Neumonia adquirida en la Comunidad

• Prof. Dr. Yankel Plotquin• Dr. Ariel Perelzstein

• Dr Claudio Berardi

• Infección Respiratoria Frecuente con elevada morbilidad y mortalidad.

• Incidencia: 5-10 casos cada 1000 hab por año

• 6ª causa de muerte en Argentina

85% muertes por NAC ocurren en pacientes > 65 años

Epidemiología• 1ra causa infecciosa de muerte (Argentina)• 6ta causa general de muerte (Argentina)• 5ta causa general de muerte en >60 años (Argentina)• 10 a 15 casos/1000 hab/año (Mundial)• 258/100.000 hospitalizaciones jóvenes/año (Mundial)• 962/100.000 hospitalizaciones/año en >65 (Mundial)• Argentina: 200.000casos/año (80% ambulatorio)• Mortalidad

• 3% si no requiere hospitalización• Entre 13 y 24 si la requiere

• Etiología desconocida: entre 35 y 60% de los casos• Ancianos: se mueren más. Más graves, Paucisintomáticos• Geriátricos: Aumenta la mortalidad intraisntitucional,

tienen con qué (SNG)• Embarazada: Infección mortal más común

Definición• Proceso inflamatorio del pulmón que se adquiere como

consecuencia de la proliferación incontrolada de gérmenes patógenos.

• Signos y síntomas de infección respiratoria baja

• Infiltrado nuevo en RxTx

• En un paciente que en los últimos 14 días no ha residido en hospital ni en hospicio.

• No se incluyen: inmunocomprometidos, adquiridas en ambito de salud, residencia en tercer nivel, fibrosis quística.

Etiología

• La mayoría de las Neumonías Agudas de la Comunidad son causadas por el streptococo pneumoniae (65% de los casos)

• Esta frecuencia no cambia si se mejora el rédito diagnóstico

Etiología IIDistribución en la población general

• Neumococo: 42% a 65%

• Virus: 3% a 18%

• Haemophilus Influenzae –Hib–: 9% a 12%• Moraxella Catharralis: 7% a 8%

• Mycoplasma Pneumoniae: 7% - 8%• Chlamydia: 1% a 5%

• BGN: 1% - 8%• Staphylococcus Aureus: 2% a 3%• Legionella Pneumophila: 0% a 4%• TBK: 3%

Etiología IIINeumococo Resistente

• >65

• Inmunocomprometidos

• Enolistas

• Tratamiento con β lactámicos en los últimos 3 meses

• Comorbilidades: diálisis, DBT, inmunosupresión

• Expuestos a pacientes infectados a Spn-R

• Niños

• Pacientes de instituciones geriatricas

Etiología IVBGN

• Pacientes de instituciones geriátricas

• Enfermedad cardiaca

• Enfermedad pulmonar

• Comorbilidades

• Expuestos a tratamientos ATB previos

Etiología VPseudomona Aeruginosa

• Alteraciones estructurales del pulmón

• Tratamiento con glucocorticoides

• Exposición a ATB de amplio espectro

• Desnutrición

• Enolistas

• UTI

• Ventilación

Etiología VIIAcinetobacter

• >65 años

• ACV

• DBT

• Insuficiencia renal

• Insuficiencia hepática

• Enolismo

• Meses húmedos

Etiología VIIIMycoplasma

• Raro en mayores de 20 años

• Internos de bases militares, colegios o residencias

• No da brotes: se incuba 2 a 3 semanas. El caso “2” aparece cuando el “1” se recuperó

DiagnósticoDiagnósticoDI AGNÓSTI CODI AGNÓSTI CO

CLI NI CACLI NI CARADI OLOGÍ ARADI OLOGÍ A

LABORATORI OLABORATORI O

Diagnóstico • Infiltrado nuevo en RxTx en las últimas 24 a 72

horas luego del ingreso (si RxTx normal) o infiltrado no atribuible a otra causa.

+ Uno o más de los siguientes

• Tos• Fiebre• Expectoración• Leucocitosis

Fiebre• 69% a 79%• Alrededor de 40°C en las neumocóccicas• Declinación en crisis en las neumocóccicas• Febrícula en las virales• Notoria y sostenida• A menudo acompañada de escalofríos (44% a

48%)• Afebriles

• >60 años• Alcohol• Inmunodeprimidos

Tos

• 78% a 88%

• Seca, repetida y molestavirus – MycP

• Elemento jerárquico independientemente de la expectoración

• Suena a patología infecciosa BACTERIANA (si clínica compatible)

Clínica NAC IVExpectoración

• 56% a 71%

• A veces el esputo orienta la etiología• Rojo oscuro – herrumbrosa (óxido)Spn

• Sanguinolento viscosoKlebsiella• RojoStaph / TBK

Clínica NAC VDolor torácico

• 30 a 36%

• Comienza con síntomas respiratorios

• Localización vesicular / submamario (adulto) y apendicular (niño)

• Punzante

• Aumenta con inspiración y tos

Clínica NAC VIDisnea

• 60%

• Más notoria si es Staph (por mayor compromiso bilateral por esta etiología)

• Compromiso instersticial y puntada de costado pueden ser causa de disnea

Clínica NAC VIIConfusión

• 18% a 33%

• Más frecuente en ancianos

• 48% si se toma la serie mayor a 65 años

Clínica VIIIDerrame Pleural

• 36% a 57%. • Exudados / trasudados / Empiema• Parámetros de Light para orientar conducta• Tubo pleural si:

• pH<7

• Glu<40

• ATB sólo y expectación• pH>7,2

• LDH <1000

Clínica NAC IXHallazgos al exámen físico

• Síndrome de condensación en la semiología pulmonar

• Disminución de excursión • Aumento de las VV• Matidez con columna sonora• MV reemplazado por broncofonía o pectoriloquia• Se pueden escuchar crepitantes señal de exudado

alveolar

• Síndrome de derrame pleural • Disociación clínico radiológica

LaboratorioRutina

• Hemograma

• Ionograma

• Función renal (UREA!!)

• Función hepática

• Serología HIV

Laboratorio IIEsputo

• Muestra significativa

• 35 a 45% muestras aceptables

• S/E:62/85%

• Discutido el cultivo

Laboratorio IIIHemocultivos

• Siempre que se interna

• Si + Dx

• Bacteriemia= 6 a 30%

Laboratorio IVLíquido pleural

• Toracocentesis diagnóstica

• Si + Dx (Ojo piel)

Radiología

Radiología II

• Infiltrado nuevo ¡GOLD STANDARD!• Cuidado RxTx normal si hay sospecha clínica• Cuidado cavidades Sospecha de etiología• Infiltración difusa vía hematógena• Debe resolver en 6 semanas • Mayor vigilancia radiológica a: Staph, BGN,

anaerobios, DP al ingreso, no respondedores clinicamente

Radiología: Infiltrado nuevo

¿qué proponen los diferentes consensos?

1. Jerarquizar cuál es el riesgo de morir en el primer mes.

2. Definir el lugar del tratamiento: hogar, sala, UTI.

3. Elegir el tratamiento empírico inicial.

Hospitalización en pacientes con NAC

“La decision de hospitalizar a un paciente o manejarlo en forma ambulatoria, es quizás, la más importante decisión clínica hecha por el médico en todo el curso de la enfermedad ”

Bartlett JG et al. CID 2000

Entre el 86% y 94% de los gastos generados en el tratamiento de NAC que se interna, son generados por la hospitalización

Estadificación de la NAC

• Existen varias escalas de clasificación de la severidad de la NAC.

• Algunas están validadas

• Tienen en cuenta 3 criterios básicos• Clínica y antecedentes• Laboratorio

• Radiología

Pneumonia Severity Index (PSI)

PSI: Mortalidad a los 30 días y lugar de tratamiento.

CURB - 65

Thorax 2003; 58: 371-72, 377-82

CURB -65: Mortalidad a 30 días y sitio de tratamiento

Diferencias entre las escalas consideradas

¿Cuál es el mejor criterio?

NAC: Algoritmo de evaluación de severidad

Pacientes con NAC• ¿Tiene el paciente más de 50 años? NO¿Tiene el paciente historia previa de alguna de las siguientes condiciones?• Enfermedad neoplásica.Insuficiencia cardíaca.Enfermedad cerebrovascular.Enfermedad renal.

Enfermedad hepática. NO¿Tiene el paciente alguna de las siguientes anormalidades en el examen

físico?Estado mental alteradoPulso ≥125/minFrecuencia respiratoria ≥ 30/minPresión sistólica <90 mmHg

Temperatura <35ºC o ≥ 40ºC NO

¿Asignar al paciente la clase de Riesgo I

NAC: Algoritmo de evaluación de severidad IIPacientes con NAC• ¿Tiene el paciente más de 50 años? SI¿Tiene el paciente historia previa de alguna de las siguientes condiciones?Enfermedad neoplásica.Insuficiencia cardíaca.Enfermedad cerebrovascular.Enfermedad renal.

Enfermedad hepática. SI¿Tiene el paciente alguna de las siguientes anormalidades en el examen

físico?Estado mental alteradoPulso ≥125/minFrecuencia respiratoria ≥ 30/minPresión sistólica <90 mmHg

Temperatura <35ºC o ≥ 40ºC SI

Asignar al paciente a la clase de Riesgo II-V basado

en el modelo predictivo del sistema de clasificación.

• Fine. NEJM. 1997;336:243-250

Score de FineCaracterística Puntos asignados asi

• Fact. demográficos

Edad: Hombre Edad (años)

Mujer Edad (años) - 10

Residente en centro de cuidado +10• Enfermedad coexistente

Enf. neoplásica +30

Enf. hepática +20

Insuf. cardíaca congestiva +10

Enfermedad cerebrovascular +10

Enfermedad renal +10• Hallazgos físicos

Estado mental alterado +20

Frec. respiratoria >30/min +20

TAS <90 mm Hg +20

Temperatura <35ºC o ≥40ºC +15

Pulso ≥125/min +10

Score de FineCaracterística Puntos asignados

Laboratorio y est.complementarios

pH arterial <7.35 +30

BUN ≥30 mg/dl +20

Na+ <130 mmol/l +20

Glucosa ≥250 mg/dl +10

Hematocrito <30% +10

pO2 arterial <60 mm Hg +10

Derrame pleural +10• Fine. NEJM. 1997;336:243-250

NAC: cálculo del score de riesgo de muerte

Categoría Score Mortalidad Tratamiento (%)

I 0,1 Ambulatorio

II (≤70) 0,6 Ambulatorio

III (71-90 2,8 Ambulatorio/

Hospitalización

IV (91-130) 8,2 Hospitalización

V (≥130) 29,2 Hospitalización

Fine. NEJM. 1997;336:243-250

Otros criterios de internaciónJustifican 25-50 % de las internaciones

• Falta de acceso oportuno del paciente a la atención médica

• Inadecuado soporte familiar en el hogar

• Alta probabilidad de no complacencia con el tratamiento

• Falta de acceso a otros sistemas prestacionales de atención (internación domiciliaria)

• Existencia de enfermedades concurrentes que requieren internación por sí mismas (Diabetes mellitus, EPOC, ICC, IRC)

CRITERIOS DE INTERNACIÓN EN UCI

• Shock/requerimiento de vasopresores• Frecuencia respiratoria > 35 en la admisión (corregida la

fiebre)• Falla respiratoria severa (PaO2 / FiO2 < 250; PaO2 ≤ 50

mmHg; saturación de O2 ≤ 90 %)

• Progresión de infiltrados > 50 % en 48 hs• Secreciones abundantes con tos inefectiva• Oliguria (diuresis < 20 ml/h o < 80 ml/4 hs)• Insuficiencia renal aguda con requerimiento de diálisis• Descompensación aguda de enfermedades preexistentes

(acidosis diabética, EPOC, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática)

• Alteración de la conciencia

Principios del tratamiento antimicrobiano en NAC

• Optimizar el diagnóstico, evitando el uso de ATB en infecciones respiratorias virales

El tratamiento ATB habitualmente es empírico, considerando :

• Elementos clínicos: presentación, severidad, comorbilidad

• Elementos epidemiológicos: exposición factores de riesgo

• Gram del esputo• Patrones locales de resistencia

Tratamiento de la NAC

• Precoz

• Dirigido

• Empírico

Tratamiento las NAC

• Tratamiento no farmacológico– Oxígeno complementario para pO2<60mmHg– Drenaje postural– De las comorbilidades

– Broncodilatadores si alteración en elim. Secreciones

• Tratamiento farmacológico– Indicaciones basadas en normas SADI 2003– Precios basados en CONAMED 2003

Tratamiento Farmacológico

USO APROPIADO DE ANTIBIOTICOS

• Prescripción sólo cuando sea necesaria, utilizando el agente más adecuado (focalizado), el cual es utilizado en la dosis adecuada y por el tiempo correcto. Emmer CL, Infect Med 2002; 19:160

• USO INAPROPIADO DE ANTIBIOTICOSUSO INAPROPIADO DE ANTIBIOTICOS• Demasiados pacientes recibiendo innecesariamente Demasiados pacientes recibiendo innecesariamente

antibióticos de amplio espectro por la vía equivocada, antibióticos de amplio espectro por la vía equivocada, en la dosis incorrecta o por demasiado tiempoen la dosis incorrecta o por demasiado tiempo Gould IM, Curr Opin Infect Dis 2002; 15:395

Proceso de Selección de Antimicrobianos

EFICACIA SEGURIDAD COSTO/EFECTIVIDAD

AMOXICILINA-AMOXICILINA-CLAVULANICOCLAVULANICO

CEFTRIAXONACEFTRIAXONA

AMOXICILINAAMOXICILINA

AZITROMICINAAZITROMICINACLARITROMICINACLARITROMICINA

AMOXICILINA-AMOXICILINA-CLAVULANICOCLAVULANICO

CEFTRIAXONACEFTRIAXONA

AMOXICILINAAMOXICILINA

AZITROMICINAAZITROMICINACLARITROMICINACLARITROMICINA

AMOXICILINA-AMOXICILINA-CLAVULANICOCLAVULANICO

CEFTRIAXONACEFTRIAXONA

AMOXICILINAAMOXICILINA

AZITROMICINAAZITROMICINACLARITROMICINACLARITROMICINA

LEVOFLOXACINALEVOFLOXACINA

Selección de antimicrobianosRecomendaciones generales

• Diagnóstico etiológico (cultivo)

• Evaluar necesidad de trat. empírico

• Conocer perfil de sensibilidad local

• Guías de tratamiento empírico

• Proceso de selección: Eficacia - Seguridad - Costo/Efectividad

• Modificar selección de acuerdo al cultivo

Duración del tratamiento ATB

Sugerido (no hay estudios controlados): DIAS• NAC bacteriana no complicada 7-10 • NAC por M. pneumoniae 10-14 • NAC severas ± 14

Tratamiento Empírico Guía Argentina(medicina 2003;63:319-343)

¿Cuál es el mejor antibiótico?

Tratamiento Empírico de la NAC

Tratamiento Empírico de la NAC

Parenteral Oral

Criterios de Ramírez:

• Mejoría de la tos y disnea.

• Normalización del recuento de leucocitos.

• Tolerancia por vía oral.

• Disminución de la temperatura (apirexia >8 horas).

• Ramírez JA et al. Ramírez JA et al. Arch Intern MedArch Intern Med 1995;155:1273. 1995;155:1273.

Parenteral OralNo aptos

• Infección por Pseudomona Aeriginosa u otras

• Bacteriemiapor Staphylococcus Aureus

• Streptococo extrapulmonar

• Legionella

Beneficios pasaje a VO

• Beneficios Paciente – Menos EA locales– Más conveniente– Movilización temprana– Disminuye la estadia

Beneficios pasaje a VO II

• Farmacoeconomía– Menos equipos de perfusión requeridos– Más barato– Disminuye costos de almacenamiento– Aumenta giro/cama

– Menos staff para controlar droga

CLÍNICA GÉRMENES MAS FRECUENTES

PLAN TERAPÉUTICO NAC• leve o moderada, no fumador, sin comorbilidadEn

general menor de 60 añosS.pneumoniae, M.pneumoniae, virus respiratorios, C.pneumoniae, H.influenzae Otros: Chlamydia psittaci, Coxiella burnettiDomicilio, por v/o:

• Fuerte sospecha de etiología bacteriana: amoxicilina O cefalosporina II G

• Menor de 40 años, sospecha de gérmenes "atípicos": asociar macrólido o doxiciclina

• Alternativa: sólo en enfermedad leve: monoterapia con claritromicina o azitromicina

• NAC leve o moderada, con comorbilidad leve y estable (diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca o renal, alcoholismo, desnutrición) o fumadorMenor de 60 añosIguales agentesAumenta el riesgo de H.influenzae, Staphylococcus spp. y enterobacilosDisminuye la importancia de: M.pneumoniaeSistema Internación Domiciliaria, v/o o i/v:Aminopenicilina/IBL O cefalosporina II G Asociar macrólido (o doxiciclina) si hay sospecha de gérmenes “atípicos”

titulo

• NAC a cualquier edad. Con criterio de internación sanatorial **GERMENES MAS FRECUENTESPLAN TERAPÉUTICO parenteral (i/v)Sin criterios de gravedad (Mayor de 60 años, con enfermedad coexistente)S. pneumoniae, H.influenzae, enterobacilos, C.pneumoniaeAminopenicilina/IBL + macrólido (o doxiciclina)O cefalosporina III G + macrólido (o doxiciclina)O últimas FQ (levofloxacina o moxifloxacina)Con criterios de gravedad (CTI) ***(en general < 50 años) Igual + otros bacilos Gram neg., S. aureus (post-influenza), M. pneumoniae, Chlamydia spp.Cefalosporinas III G con acción antipseudomonas o imipenem o nuevas quinolonas + macrólidos

Dosis antibióticos más usados• Aminopenicilinas:

• amoxicilina 500 mg. c/ 8 horas v/o o 1 g c/8 h

• Aminopenicilinas /IBL:• amoxicilina/clav 500/125 mg a 1g/250 mg c/8 h

amoxicilina/sulb 500/500 mg v/o o 1500 i/m o i/v c/8 hampicilina/sulb 1,5 c/6 h iv

• Cefalosporinas II G:

• cefuroxime axetil 500 mg c/ 12 h v/ocefuroxime 750 a 1.500 mg c/8 h i/v

• Cefalosporinas III G:• ceftriaxone 2 g/día iv

cefotaxime1 g c/6 h iv

• Tetraciclina:• doxiciclina 100 mg c/12 h v/o

Dosis antibióticos más usados

• Macrólidos:• eritromicina 500 mg c/6 h (v/o o i/v)

claritromicina 500 mg c/12 h (v/o o i/v)azitromicina 2500 mg/d v/o fraccionado en 5 días

roxitromicina 300 mg c/12 h v/o. Fluoroquinolonas:

• ciprofloxacina 200 a 400 mg c/12 h i/v o 250 a 500 mg c/12 h v/olevofloxacina: 500 mg/d v/o o i/vmoxifloxacina: 500 mg/d v/o o i/v

Influenza Porcina A H1 N1

• Familia Orthomyxoviridae

• Virus ARN segmentado envuelto

• Influenza A

(humanos y animales de sangre caliente)

• Influenza B y C

(pátogenos humanos)

• Antígenos de superficie :

Hemoaglutininas (H)

Neuroaminidasas (N)

Influenza Porcina A H1 N1

• Los cambios antigénicos que se acumulen en las H y N por reclasificación genética producen virus diferentes, no cubiertos por las vacunas actuales

• La influenza porcina es una enfermedad respiratoria de cerdos causado por virus de influenza A.

• Habitualmente no infecta al hombre, pero cuando ocurre hay transmisión hombre-hombre.

• El virus contiene 4 fragmentos genéticos de 4 tipos de influenza diferentes:

Porcina de Norte AméricaAviar de Norte América

Humana de Norte AméricaPorcino Euroasiática

1976 EEUU brote de gripe porcina causo más de 200 casos

Influenza Porcina AH1 N1

Definición de caso sospechoso• Toda persona con enfermedad aguda febril (>38º C) en un espectro

que va de enfermedad tipo influenza a neumoníaCaso confirmado• Caso sospechoso + PCR positiva para Influenza A H1N1 y/o cultivo

viral.Período de contagio:• Desde 1 día antes a7 días de iniciados los síntomas (10 días en

niños, adolescentes, embarazadas e inmunosuprimidos) Si permanece sintomático luego del 7º día debe considerarlo

potencialmente contagiosos hasta que reviertan los síntomas.

Influenza AH1 N1

Transmisión:• Persona a persona por grandes gotas• Por contacto directo e indirecto• Transmisión por microgota (aerosolización)

Sobrevive 24 a 48hs en superficies no porosas, 8 a 12hs en

telas y papel y 2hs en las manos.

Influenza AH1 N1

Muestras diagnósticas:• Hisopado nasal y/o faríngeo

Tomar las muestras lo más precozmente posible antes de iniciar tratamiento antiviral. Las muestras se trasladan en doble envase y se conservan entre 4 a 8º C por máximo 4 días.

Diagnóstico virológico:

• IFI-IFD• RT-PCR• Cultivo viral

Influenza AH1 N1

• IFI-IFD

Permite distinguir entre Influenza A y B. No diferencia al

nuevo virus de la A estacional. Requiere y evalúa la calidad

de la muestra.

Influenza AH1 N1

• RT-PCR

Es la prueba recomendada para la confirmación del nuevo

virus. El tiempo aproximado para el resultado es de 24hs. Las

pruebas negativas requieren confirmación. Una de las

limitaciones es la calidad del material obtenida en la muestra

clínica.• Negativo: No detecta genoma viral. Se informa a las 72 hs.

No excluye la posibilidad que el virus este presente.• Positivo: detecta genoma para virus Influenza A H1N1.

No identifica el estadio de la infección.

Influenza AH1 N1

• Cultivo viral

Es diagnóstico de infección por Influenza A H1N1/09.

Los resultados se obtienen entre 7 a 10 días.

Influenza AH1 N1

Evaluación de caso sospechoso:• Evaluación del estado general• T > 38º C• Mecánica respiratoria

• Auscultación ventilatoria• Evaluación de contactos

Influenza AH1 N1

Criterios de internación:• T <38º C• Disnea o dificultad respiratoria

• Precordalgia• Sat O2 < 90%. Embarazadas < 95%• Alteración de los signos vitales • Inestabilidad de su patología de base• Alteración del nivel de conciencia

• Deshidratación

• Factores sociales

Influenza AH1 N1

Grupos de riesgo:• Adultos y niños con enfermedades crónicas cardiopulmonares

( EPOC, asma, ICC, cardiopatía isquémica- excluye HTA)• Enfermedades metabólicas (DBT)

• Insuficiencia renal• Hemoglobinopatías• Inmunosupresión• Embarazo • Niños < de 5 años, especialmente 6 meses a2 años

Influenza AH1 N1

Tratamiento antiviral

El nuevo virus Influenza H1N1 es sensible a los inhibidores de

la neuroaminidasa, oseltamivir y zanamivir. A la fecha se han

registrado sólo 3 casos de resistencia. El virus estacional

Influenza A H1N1 muestra un alto porcentaje de resistencia a

estos antivirales.

Influenza AH1 N1

FarmacocinéticaSe absorbe el 80% de la droga. A nivel hepático se metaboliza a su principio activo (oseltamivir carboxilato)Tiene una vida media de 6 a 10 horas. Excreción renal. Si ClCreat <30ml/min se recomienda utilizar una dosis diaria. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática de leve a moderada.Efectos adversos:Gastrointestinales (náuseas y vómitos)

Indicaciones de tratamiento:• Todo paciente considerado caso sospechoso, preferentemente dentro de las 48 hs de iniciados los síntomas.Indicaciones de quimioprofilaxis:• Personas con factores de riesgo y contacto estrecho con casos sospechosos o confirmados dentro del período de contagio.• Personal de salud que ha tenido contacto sin protección con caso

sospechoso o confirmado dentro del período de contagio. A los contactos asintomáticos se les indicará que continúen con sus actividades diarias, con pautas de alarma en los siguientes 7 a 10 días. De presentar síntomas realizar consulta médica precoz.En pacientes con inmunosupresión grave se considerará profilaxis durante todo el período de la pandemia.

TratamientoTratamiento ProfilaxisProfilaxis

ADULTOSADULTOS 75mg C/ 12h x 5 75mg C/ 12h x 5 díasdías

75mg/d x10 días75mg/d x10 días

Niños <15kgNiños <15kg 45mg c/12h45mg c/12h 45mg/d45mg/d

16-23kg16-23kg 60mg c/12h60mg c/12h 60mg/d60mg/d

24 -40kg24 -40kg 75mg c/12h75mg c/12h 75mg/d75mg/d

Bibliografía: Documento por infección virus de Influenza H1N1 swl.

SADI-SAP Junio 2009 Comité de Emergencias Biológicas de la red de hospitales e instituciones de la

Universidad de Buenos Aires. Nueva gripe A H1N1 causada por el virus pandémico Influenza A H1N1/09. Julio 2009

Pandemia de Influenza 2009. Alerta Nº8

Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación Considerations and interim recommendations for the clinical manegement of human

with new Influenza A (H1N1) virus. PAHO/ WHO expert consultation Emergence of a Novel Swine_Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans

Virus Investigation Team- NEJM 2009 Neuraminidase Inhibitors for Influenza.

NEJM 353;13 september 29, 2009