Clase Choque Septico Lista Yap
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CHOQUE SÉPTICO
Equipo 3: Dra. Guadalupe Espinoza Zúñiga
R3UMQDra. Reyna A. Hernández Tehuitzitl R2UMQ Dr. Luis M Galaviz Galaviz
R1UMQ
CHOQUE SÉPTICO
• Conocer escalas de valoración y pronóstico
de choque séptico.• Conocer las principales
líneas de manejo del choque séptico.
• Conocer los objetivos de optimización de manejo de choque
séptico.
OBJETIVOS
CHOQUE SÉPTICO
• 1680, Leeuwenhoek, animálculos
• 200 años, fundadores de la microbiología moderna, Koch, Pasteur, Semmelweis y Lister.
• 1914, Schottmueller.– Los gérmenes patógenos en el torrente sanguíneo;
responsable para los síntomas y signos sistémicos, comprensión del término "sepsis".
HISTORIA
CHOQUE SÉPTICO
• 1991, American College of Chest Physicians y Society of Critical Care Medicine– Reunión de consenso, con la finalidad de unificar
criterios en relación a la terminología empleada para designar a la sepsis y sus complicaciones.
Members of the American Collage of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
Crit Care Med 1992;20:864-74
HISTORIA
CHOQUE SÉPTICO
• 2003, Internacional Sepsis Definitions Conference publicó una versión revisada de las definiciones originales.
– SIRS.• Respuesta inflamatoria sistémica frente a diferentes
injurias infecciosas o no infecciosas.– Temperatura > 38º C o < 36º C.– Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.– Taquipnea > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mm Hg.– Leucocitosis > 12.000 cel/mm3 o leucopenia < 4.000 cel/ mm3 o
más de 10% de formas inmaduras.
Levy M, Fink M, Marshall J, Abraham E, Angus D, Cook D et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29:530-8
HISTORIA
CHOQUE SÉPTICO
• París 2006 – Conferencia de consenso internacional – Desarrollar directrices para el manejo
hemodinámico de los pacientes con choque y las implicaciones de su manejo.
Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
HISTORIA
CHOQUE SÉPTICO
• Surviving Sepsis Campaign– objetivo es estandarizar el cuidado de los
pacientes, pero a la vez permitir un manejo individualizado
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327.
HISTORIA
CHOQUE SÉPTICO
• Surviving Sepsis Campaign– Fase I (2002)
• Declaración de Barcelona
– Fase II (2004)• “Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock”
– Fase III (2005 – 2009)• Difusión de las “Guidelines” y evaluación de su
impacto en los resultados • Promover cambios en el proceso asistencial
Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
HISTORIA
CHOQUE SÉPTICO
• Promovida por:– European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM)– Internacional Sepsis Forum (ISF)– Society of Critical Care Medicina (SCCM)– Baxter Healthcare Corporation, Edwards
Lifesciences y Eli Lilly and Company
Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
HISTORIA
CHOQUE SÉPTICO
• Patologías de incidencia creciente en el mundo.– Cada año 500,000 nuevos casos de sepsis; se
incrementó en 139% durante la última década.
• Anualmente en EUA mueren más de 200.000 personas.– Decimo tercera causa de muerte en EUA.– Principal en las unidades de terapia intensiva
Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-50.
Epidemiologia
CHOQUE SÉPTICO
• Mortalidad asociada a la sepsis severa es de al menos un 20%, pudiendo elevarse hasta un 80% en formas severas de shock séptico.
• Prevalencia de sepsis severa en pacientes críticos de un 40%, con una mortalidad asociada de un 27%
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Epidemiologia
CHOQUE SÉPTICO
• Admisiones en la UCI por shock séptico
– Varia entre 6,3% y el 14,7% de los ingresos.
– Incidencia que parece estar aumentando.
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Epidemiologia
CHOQUE SÉPTICO
• Choque cardiogénico – Incidencia de choque que complica el infarto
agudo de miocardio entre 6% y 9%
– SHOCK trial, el 18% de los pacientes con choque cardiogénico desarrollan sepsis.
• Px con trauma; incidencia de shock séptico fue de 20,2% y el choque sin sepsis 9,3%
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Epidemiologia
CHOQUE SÉPTICO
• México – 18 unidades de terapia intensiva
– Sepsis fue una de las tres primeras causas de ingreso.• Neumonía (44%)• Pancreatitis aguda grave (11%) • Infecciones de heridas quirúrgicas (11%).
– El choque séptico fue la primera causa de defunción.
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Epidemiologia
CHOQUE SÉPTICO
• UCI del HR 1º de Octubre, 2005.– Sepsis y choque séptico; primer lugar en
diagnóstico de ingreso, egreso y defunción.– Mortalidad de 27%.
• Abdominal fue la principal causa, seguida por la neumonía.
• 5 a 10 mil millones de dólares anuales
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Epidemiologia
CHOQUE SÉPTICO
• Sepsis con hipotensión a pesar de la adecuada resucitación con líquidos, asociada con alteraciones de la perfusión.– TAS < 90 mm Hg o disminución de > 40 mm Hg del
valor basal– Lactato (> 2 mmol/l) – Uresis (< 0,5 ml/kg/h 1h ó < 30ml/2h)– Alt. edo. mental (Glasgow 11).
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Definición
CHOQUE SÉPTICO
• Resultado final de complejas interacciones entre los organismos infecciosos y varios elementos de la respuesta del huésped
– Desequilibrio de la respuesta del huésped a la intensidad de los estímulos patógenos dando lugar a una lesión o disfunción de órganos.
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Definición
CHOQUE SÉPTICO
• [SIRS] - Perfil inmunológico proinflamatorio
• [MARS] - Síndrome mixto de respuesta antagónica
• [CARS] – Síndrome compensatoria anti-inflamatoria.
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Definición
CHOQUE SÉPTICO
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Definición
CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOMEDS
• Escala de Mortalidad por Sepsis en el Departamento de Emergencias (MEDS),
• Predisposición.– Edad mayor de 65 años.– Reside en casa para
ancianos– Enfermedad terminal
• Infección– Vías respiratorias bajas.
• Respuesta inflamatoria– Bandas >5%
• Disfunción orgánica.– Taquipnea o hipoxemia– Choque séptico– Plaquetas < 150,000– Estado mental alterado. Nathan I. Shapiro, MD; Richard E. Wolfe, MD; Richard B. Moore, MD; Mortality in
Emergency Department Sepsis (MEDS) score: A prospectively derived and validated clinical prediction rule; Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3
CHOQUE SÉPTICO
• Agente patógeno
• Disfunción inmunoinflamatorias– Reconocimiento de patógenos– Señalización/transducción de señales pro-y anti-
inflamatorias.– La disfunción de células efectoras inmunes y no inmunes – La disfunción cardiocirculatoria con resultado progresión a
shock séptico
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CHOQUE SÉPTICO
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CHOQUE SÉPTICO
Evaluación MEDS Mortalidad al añoÍndice de Riesgo.
Riesgo Bajo 5-7 puntos. 2.2
Riesgo Moderado 8-12 puntos.
3.5
Riesgo Elevado 13-15 puntos
6.7
Riesgo Muy Elevado >15 puntos
10.5
PRONÓSTICOMEDS
Nathan I. Shapiro, MD; Richard E. Wolfe, MD; Richard B. Moore, MD; Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: A prospectively derived and validated
clinical prediction rule; Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3
CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOAPACHE II
ESCALAS DE VALORACIÓN
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classificationsystem. Crit Care Med 1985; 13:818-829.
CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOAPACHE II
• Escalas de Valoración.– APACHE II.– 2 Componentes Agudo
y crónico.– Permite evaluar
mortalidad.– Válido en las primeras 24
horas.– Mortalidad importante
con 55 puntos o más.
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classificationsystem. Crit Care Med 1985; 13:818-829.
CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOAPACHE III
Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, Sirio CA, Murphy DJ, Lotring T, Damiano A. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;
100:1619-1636.
CHOQUE SÉPTICO
• Escalas de Valoración.– APACHE III– Valoración ácido base,
edad, estado de salud crónico y neurológico.
– Software para predicción de mortalidad.
PRONOSTICOAPACHE III
Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, Sirio CA, Murphy DJ, Lotring T, Damiano A. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;
100:1619-1636.
CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICOSOFA
Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ disfunction failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of
Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-10
CHOQUE SÉPTICO
– Falla orgánica relacionada a sepsis.– Permite valoración dinámica sin tomar
tiempos en especial (24 hr, 48 hr, etc.)– Describe secuencia de complicaciones.– Posteriormente relacionado con
mortalidad.– SOFA Máximo.
PRONOSTICOSOFA
Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ disfunction failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of
Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-10
CHOQUE SÉPTICOPRONOSTICO
VALORACIÓN DE LESIÓN CELULAR
PUNTAJE
PARAMETRO 0 1 2 3
AKBR >0.71 0.70-0.41
0.40-0.26 < 0.25
OG(mOsm/kg*H2O) < 2.2 2.3-10.0 10.1-20.0 >20.1
Lactato (mg/dL) < 16 17-25 26-50 >51
Oda S, Hirasawa H, Sugai T, et al. Cellular injury score for multiple organ failureseverity scoring system. J Trauma 1998;45:304-11.
CHOQUE SÉPTICO
– Valoración dinámica.
– Relación arterial de cuerpos cetónicos (acetoacetato a beta hidroxibutirato).
– GAP de osmolalidad (osmolalidad predictiva – osmolalidad sérica)
– Lactato sérico.
PRONOSTICOVALORACIÓN DE LESIÓN CELULAR
Oda S, Hirasawa H, Sugai T, et al. Cellular injury score for multiple organ failureseverity scoring system. J Trauma 1998;45:304-11.
CHOQUE SÉPTICOPRONÓSTICO
El aclaramiento del lactato se define
como la línea base o el lactato en
hora 0 menos el lactato a las 6
horas dividido por la línea base
18-25%
Rivers E., Coba V., Visbal A., Whitmill M., Amponsah D. Management of Sepsis Early Resuscitation. Clin Chest Med . 2008; 29; 689-704
CHOQUE SÉPTICO
Antes de iniciar una terapia antimicrobiana, se deben obtener al menos dos hemocultivos
Al menos uno obtenido por vía percutánea
Al menos uno obtenido a través de cada dispositivo de acceso vascular, si se encuentran colocados desde hace más de 48 horas
Grado 1C
Grado1C
DIAGNOSTICO
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CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTOMETAS DE
RIVERS
Rivers E., Coba V., Visbal A., Whitmill M., Amponsah D. Management of Sepsis Early Resuscitation. Clin Chest Med . 2008; 29; 689-704
CHOQUE SÉPTICO
Rivers e., Nguyen b., Havstad s., Ressler j., Muzzin a., Knoblich b. et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine;2001: 345 (19): 1368-1377.
TRATAMIENTO POR METAS DE RIVERS
CHOQUE SÉPTICO
500 - 1000 ml de cristaloides
durante 30 minutos
300 - 500 ml de coloides durante
30 minutos
TRATAMIENTOREANIMACIÓN INICIAL
TERAPIA CON LÍQUIDOS
Los cristaloides tienen un volumen de
distribución mucho mayor que los
coloides
Los cristaloides tienen como resultado mayor edema
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CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTOTERAPIA CON
LÍQUIDOS
COMPARACIÓN ENTRE SOLUCIONESTHIDROXIETILALMIDON
GELATINA DEXTRAN PENTALMIDON TETRALMIDON
Concentración usual (%) 3-3.5 6 6-10 6
Peso molecular promedio 35 000 70 000 200,000 130,000
Efecto del volumen inicial (%) 80 120 100-145 100
Vida media (hr) 2-3 6 3-6 3-6
Eliminación total Muy rápida Rápida Prolongada (+) Rápida
Reacción anafilactoide Posible Posible Rara Rara
Coagulopatía Rara Posible Rara Rara
Otros efectos Tipificación sanguínea
Hiperamilasemia Hiperamilasemia
Rivers e., Nguyen b., Havstad s., Ressler j., Muzzin a., Knoblich b. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine;2001: 345 (19):
1368-1377.
CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTO
EFECTOS ANAFILACTICOS
Rivers e., Nguyen b., Havstad s., Ressler j., Muzzin a., Knoblich b. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine;2001: 345 (19):
1368-1377.
CHOQUE SÉPTICO
Probabilidad de sobrevida
Días
SobrevIda
TRATAMIENTOREANIMACIÓN INICIAL
The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247
Choi PTL, et al. What is the best fluid: crystalloids vs colloids? Crit Care Med 1999; 27:200-10; Cook D, et al. Ann Intern Med 2001; 135:205-8
CHOQUE SÉPTICO
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TRATAMIENTOREANIMACIÓN INICIAL
CHOQUE SÉPTICO
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TRATAMIENTOREANIMACIÓN INICIAL
CHOQUE SÉPTICO
• Para corregir la hipotensión en el choque séptico los agentes de primera línea son norepinefrina o dopamina
– Pacientes con función sistólica comprometida, pero puede resultar más arritmogénica
TRATAMIENTOVASOPRESORES
Grado 1C
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CHOQUE SÉPTICO
En pacientes de choque refractarios a la reanimación con fluidos y vasopresores a altas dosis se
puede considerar vasopresina
Régimen de infusión de 0,01 a 0,04 unidades/min en adultos
Grado 2C
TRATAMIENTOVASOPRESORES
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CHOQUE SÉPTICO
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TRATAMIENTOVASOPRESORES
Grado 2C
Grado 2B
Grado 1A
Grado 1D
CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTO
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CHOQUE SÉPTICO
En pacientes con bajo gasto cardiaco se puede utilizar dobutamina
Se debe combinar con terapia con vasopresores en presencia de hipotensión
Grado 1C
TRATAMIENTOINOTRÓPICOS
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CHOQUE SÉPTICO
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TRATAMIENTOINOTRÓPICOS
CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTOESTEROIDES
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CHOQUE SÉPTICOTRATAMIENTOESTEROIDES
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1A Hidrocortisona ≤ 300 mg / día
2CFludrocortisona
50 mg vo/día
CHOQUE SÉPTICO
Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
ANTIBIÓTICOS
CHOQUE SÉPTICO
Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
ANTIBIÓTICOS
CHOQUE SÉPTICO
Dellinger, et. al. Intensive Care Med 2008, 34: 17-60
TRATAMIENTOPROTEINA C ACTIVADA
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CHOQUE SÉPTICO
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44%
31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
PlaceboDrotrecogin alfa (activado)
Reducción del Riesgo
Absoluto= 13%
PROWESS: Mortalidad de 28 días – Pacientes de alto riesgo de muerte*
* definido por APACHE II 25
Tasa
de M
ort
ali
dad
*rhAPC es drotrecogin alfa (activado)
TRATAMIENTOPROTEINA C ACTIVADA
CHOQUE SÉPTICO
Reducir volumen corriente sobre 1–2 hrs a 6 ml/kg peso ideal
Mantener presión plateau < 30 cm H2O
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VENTILACIÓN MECÁNICA
Grado 1 C
CHOQUE SÉPTICO
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VENTILACIÓN MECÁNICA
Grado 1 C
CHOQUE SÉPTICO
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VENTILACIÓN MECÁNICA
Grado 1 C
CHOQUE SÉPTICO
Protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecánica con uso de una escala subjetiva estándar.
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SEDACIÓN
Grado 1 C
CHOQUE SÉPTICO
Infusión contínua con monitorización de neuroestimulador
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BLOQUEADORES MUSCULARES
Grado 1 B
CHOQUE SÉPTICOCONTROL DE GLUCOSA
CHOQUE SÉPTICOCONTROL DE GLUCOSA
Peberdy M.A. Callaway C., Neumar R. Geocadin R., Zimmerman J. Donnino M., Part 9 Post Cardiac Arrest Care: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care: 2010; October;122(3): 768-786.
CHOQUE SÉPTICO
NDE II B
REEMPLAZO RENAL
HEMODIALISIS: Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal crónica en pacientes hemodinámicamente estables
PRISMA:FOM con IRAInsuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen
CHOQUE SÉPTICO
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TROMBOPROFILAXIS
Grado 1A
CHOQUE SÉPTICO
William H Geerts, et.al. Prevention of Venous Thromboembolism. ACCP CHEST 2008; 133: 381S-453S
TROMBOPROFILAXIS
Se recomienda evaluar de rutina el riesgo de tromboembolismo
RIESGO MODERADO Heparina bajo peso molecular
• Heparina no fraccionada
RIESGO ALTO Heparina No fracciondaALTO RIESGO DE Tromboprofilaxis mecánica• SANGRADO
CHOQUE SÉPTICO
Bloqueadores de receptores H2
inhibidores de la bomba de protones
• Grado 1 A, 1 B
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PROFILAXIS ULCERAS POR ESTRÉS
CHOQUE SÉPTICO
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HEMODERIVADOS
Grado 1 B
CHOQUE SÉPTICO
Plasma Fresco Congelado
No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos.
Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
HEMODERIVADOS
Grado 2D
CHOQUE SÉPTICO
Plaquetas
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HEMODERIVADOS
Grado 2 D
CHOQUE SÉPTICO
No se revéló diferencia alguna en los requisitos de
vasopresores ni en las variables hemodinámicas entre el bicarbonato y la solución salina normal en el tratamiento de la acidemia inducida por hipoperfusión
No se han estudiado los efectos de la terapia con bicarbonato a niveles de pH < 7.13
Terapia con Bicarbonato
Grado 1B
No se recomienda la terapia con bicarbonato a fin de mejorar la hemodinamia o de reducir los requisitos de vasopresores para el tratamiento de la acidemia láctica inducida por la hipoperfusión con un pH 7,15
Dellinger, et. al. Intensive Care Med 2008, 34: 17-60
CHOQUE SÉPTICO
• Las decisiones para utilizar un soporte menos agresivo o para retirar el soporte deben ser en el mejor interés del paciente
Consideración para la Limitación del Soporte
Grado 1DLa planificación por adelantado de la atención médica, la cual incluirá la comunicación de los resultados posibles y de los objetivos realistas del tratamiento, se debe discutir con los pacientes y familiares
Dellinger, et. al. Intensive Care Med 2008, 34: 17-60