Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
Transcript of Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
1/62
DRA. SONIA HERMOZA DELPOZO
TERMO-REGULACIÓN
TRANSPORTE DEL RECIÉNNACIDO DE RIESGO
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
2/62
25.10.07DR. Sergio Ruiz Tello
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
3/62
Después delrest!le"#$#e%t& de lResp#r"#'%( l Re)ul"#'%
Tér$#" "&%st#tu*e el+"t&r $,s "rt#"& pr lsuper#e%"# del Re"#é%
N"#d&
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
4/62
25.10.07DR. Sergio Ruiz Tello
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
5/62
I%tr&du""#'%
/"#l#dd pr e%+r#rse del RN.Espe"#l$e%te l&s Pre$tur&s * 01& pes&.
234567 P. 0ud% RNPrT 8 3955)rs. :ue se
e%+r#!%
; $&rtl#dd
234. S#ler$% I$p&rt%"# del $!#e%tetér$#"&
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
6/62
DEFINICIONES:
TERMORREGULACIÓN? E:u#l#!r#& e%trepr&du""#'% * pérd#d de "l&r.
T@ CORPORAL PRO/UNDA? T@ #%ter% & "e%trl (l "ul es re)uld e% +&r$ pre"#s. Re+ere%"#?
T@ re"tlT@ CUTNEA? T@ eBter%. Se $#de trés del
se%s&r "ut,%e&TERMORREGULACION /ETAL?
Estabilidad térmica (L.A.) No requiere utilizar su cetro termorre!ulador "# de$ede de la tem$eratura matera (%. m's)
arto "ermorre!ulaci Ambiete térmico ADEC*ADO
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
7/62
E el +N:
L "p"#dd de pr&du"#r "l&r esl#$#td.
L&s $e"%#s$&s de pérd#dspuede% estr u$e%td&s 2se)%EG7 *
L&s "u#dd&s e% el $&$e%t& del%"#$#e%t& * el per&d& dedpt"#'%.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
8/62
FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA TR!I"A #EO#ATAL
Controlado por hipotálamo
Estímulos térmicos provienen de:
Receptores en piel, receptorestérmicos profundos y receptores enárea preóptica del hipotálamo.
Regulador central:
Hipotálamo la información de latemperatura corporal se comparacon punto de set del sistema Control
térmico.emperatura corporal se modifica:
Respuesta al frío:!asoconstricciónEscalofríosermogénesis no por escalofríosComportamiento
Respuesta al calor "udoración!asodilataciónComportamiento
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
9/62
+OD*CCION DE CALO+
ara que la "# cor$oral sea estable, la $roducci de calor debe ser i!ual a la $érdida.
Se lo!ra $or tres mecaismos:
a. Acti-idad muscular -olutaria
b. Acti-idad muscular i-olutaria(escalor/o ausete)
c. "ermo!éesis o de$ediete de laacti-idad muscular.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
10/62
+OD*CCION DE CALO+
E el +N la acti-idad muscular-olutaria es limitada 0 la
acti-idad musculari-olutaria es iadecuada1
$or ello, de$ede de la !rasa
$arda $ara la termo!éesis.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
11/62
GRASA PARDA
"e2ido metablicamete mu0 acti-oCo !ra catidad de -acuolas de !rasa
E3tesamete -ascularizado
E el +N: +e$reseta el 4567 de su $eso cor$oral total
Distribuci: Cuello
8ediastio $osterior 9oa iteresca$ular 9oas erirreales, alrededor de las !l'dulas
su$rarreales
roduce 4.& cal.!r.mi.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
12/62
TERMOREGULACION EN EL RECIEN NACIDO
Distribución de la grasa parda.
Región interescapular
Rodeando los vasos y musc. del cuello
Axila
Rodeando los Riñones
Mediastino (entre elesófago y traquea )
En el neonato a término constituye aproximadamente el 5 % del peso corporal total.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
13/62
FISIOLO;IA DEL CON"+OL "E+8ICO EN LOS +N
El RN #p&tér$#"& "&%su$e )lu"&s *&B#)e%& pr pr&du"#r "l&r * p&%e l RN e%s#tu"#'% de r#es)& de #p&B# e#p&)lu"e$#.
Cu%d& u% RN de!e pr&du"#r "l&r p&r $ed#&del $et!&l#s$& de l )rs prd( p&%e e%+u%"#&%$#e%t& $e"%#s$&s :ue e% el "&rt&
pl& l& ller,% #p&ter$# * l&s r#es)&s:ue est& #$pl#".
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
14/62
MECANISMOS DE PRDIDA ! TRANSMISI"N DE CALOR
Conducción:
Entre dos cuerpos en contacto con diferente temperatura (los campos, colchón,Rx, Balanza…)
Convección:
Entre una superficie sólida (niño) un fluido, aire o li!uido, (Corriente de aire,o durante el "año)
Radiación:
Entre dos superficies sólidas !ue no est#n en contacto (paredes fr$as de laincu"adora)
Evaporación
%&rdida de calor en la conversión de a'ua del estado l$!uido al 'aseoso (piel respiración sudoración)
Es el intercambio de calor entre sólidos
Transmisión de energía térmica entre dos cuerpos a distancia a
través de una onda del espectro electromagnético.
Es el intercambio de calor entre un sólido y un fluido ó
entre fluidos
Es el cambio de estado material de líquido a gaseoso
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
15/62
MECANISMOS DE PÉRDIDA Y TRANSMISIÓN DE CALOR
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
16/62
EFUILI0RIO TERMICO AL COMIENZO DE LA IDA
C#n$ ección%&'() (Dif. Tem 10 C)
E$ap#ración %*+()(0.58 Kcal/ml- 0.5 a 1C/min)
C#nducción %,()
Radiación %,&()
(30 !"0#cal$m%$&' 33 o 3 ! %#cal$m%$&)
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
17/62
/ISIOLOGIA DE LA ADAPTACION AL /RIO
%ostura de flexión (disminue el #rea de p&rdida de
calor)Reducción del flu*o san'u$neo de piel por
vasoconstricción perif&rica, disminue p&rdida de calorpor conducción convección
+ncremento de actividad simp#tica, li"eración decatecolaminas (noradrenalina) !ue estimula la lipólisisde la 'rasa parda
a maor parte de #cidos 'rasos li"res sonreesterificados u oxidados- am"as reacciones producen
calor (la hipoxia el "lo!ueo Beta adren&r'icodisminue esta respuesta)
.e incrementa la ventilación captación de oxi'enopara 'licólisis lipólisis
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
18/62
Las respuestas del RN al estrés por frío son la aso!onstr"!!"#n per"fér"!a $ la ter%o&énes"s 'uí%"!a (%eta)ol"s%o de la &rasa parda*+
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
19/62
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
20/62
AM0IENTE TERMICO NEUTRO 2ATN7Es :uel :ue per$#te l RN $%te%er
su te$pertur "&rp&rl "&% u%$%#$& "&%su$& de &B)e%& * $e%&r
)st& $et!'l#"&.
E% el estd& de ter$&%eutrl#dd el %#& est e%e:u#l#!r#& tér$#"& "&% el $!#e%te. Est,%
re"&$e%dd&s e% =
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
21/62
IMPORTANCIA DE LA -UMEDAD
Es mu importante la humedad relativa del aire circulantepara aminorar las p&rdidas insensi"les por evaporación a!ue las caracter$sticas anatómicas del R/ lo predisponen aestas p&rdidas (del'adez de la piel, falta de estrato córneo, 0$ndice .C1peso en relación al adulto)
En los R/2 en un am"iente /eutral la p&rdida de calor porevaporación es m$nima
En los R/%2 de 3 45' as p&rdidas pueden exceder suproducción de calor 6fectando tam"i&n el B7E
( $or cada ml de a!ua e-a$orada del cuer$o del +N se $uede $erder%.&Bcal de calor )
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
22/62
PREENCION EN EL NACIMIENTO
Al %"er se"rl& de #%$ed#t& "&% u% t&ll"l#e%te.
Ate%"#'% e% u% ,re ",l#d 2t'rB( !d&$e%
de l $dre K "&%t"t& p#el p#el7 prpree%#r pérd#ds p&r "&%du""#'%.Cu!r#r el RN "&% u% se)u%d t&ll
pre"le%td * "&l&"r )&rr& pr e#trperd#ds de "l&r p&r "&%e""#'%.
M%te%er l RN "u!#ert& 1u%t& l $dre.I%#"#r LM de%tr& de l &r de %"#$#e%t&.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
23/62
8ane*o de la termorre'ulación: aplicaciones pr#cticas:
.66 9E %6R2.:
a temperatura recomendada es de ;< =C >;
.ecado r#pido
?uente de calor o contacto piel a piel
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
24/62
ALORES NORMALES DE TEMPERATURA EN ELRECIÉN NACIDO A TÉRMINO 2OMS 34467
Tº Corporal
Central Normal
• Tº Axilar • Tº Rectal
alor Normal!
"#.5 $"7.5
2= de la %iel• Tº A%&ominal alor Normal!
"#.0 $"#.5
HIPOTERMIA
LE,E T$ "or%oral &6'&6.( $"T$ Piel &).)'&).*$"
MODERADAT$ "or%oral &+'&).*$"T$ Piel &1.)'&).($"
-RA,E T$ "or%oral , &+ $"T$ Piel , &1.)$"
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
25/62
INCU0ADORA
Elemento de uso mas com@n Calienta el aire(convección)
os R/ !ue han estado severamente estresados
por fr$o de"en ser calentados lentamente paraevitar hipotensión o acidosis
R/ desnudo
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
26/62
INCU0ADORA DE CALOR RADIANTE
También de uso común.
La principal ventaja es la accesibilidad alpaciente para procedimientos de enfermería,
médicos o de diagnósticos, sin interrumpir lafuente de calor directa al niño.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
27/62
INCU0ADORAS DE DO0LE PARED
6're'a una superficie para interponer otra "arrera !ue pueda evitar las p&rdidas porconvección radiación utilizando una paredcon un 'radiente de temperatura menor
7acen pasar la columna de aire entre lasdos paredes calentando en forma activa la;da,pared permiten !ue las radiacionest&rmicas fluan al cuerpo del R/
%roporcionan una temperatura deoperación de la pared maor !ue las desimple pared
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
28/62
Incubadoras de doble pared
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
29/62
TRANSPORTE NEONATAL
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
30/62
DE/INICION
Sistema organizado paratrasladar al recién nacido
enfermo a la unidadespecializada o de mayorcomplejidad de atención, paraque se le pueda brindar una
atención y cuidadosespecializados.
(diagnóstico y tratamiento)
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
31/62
MODOS DE TRANSPORTE
MATERNO ?
NEONATAL
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
32/62
EL MEOR TRANSPORTE ES LA MADRE
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
33/62
O0ETIO GENERAL
D#s$#%u#r l $&r!#-$&rtl#dd%e&%tl Ate%"#'% &p&rtu% * espe"#l#d del RN
)re$e%te e%+er$&( s#% d#)%'st#"&pre%tl de r#es)&.
L&s d#)%&st#"d&s %tes del prt& de lt&r#es)&( se de!er% trsldr e% +&r$&p&rtu%.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
34/62
O0ETIO ESPEC/ICO
Rel#r el trsld& del RN e% +&r$?Ópt#$ 2s#% deter#&r& d#"#&%l de su
"&%d#"#'% pt&l')#" pre-eB#ste%te7
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
35/62
TRANSPORTE NEONATAL
.9R severa o 722% sin capacidad de daradecuado mane*o%atolo'$a !uir@r'ica ('astros!uisis,
onfalocele, mielomenin'ocele, herniadiafra'm#tica con')8B%/ A prematuridad extremaCardiopat$a con'&nita comple*as9epresión severa A asfixia severa7i*o de madre dia"&tica
Convulsiones neonatales
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
36/62
TRANSPORTE NEONATAL
.ospecha de sepsis 'rave omenin'oencefalitis
Enfermedad hemol$tica
.ospecha de shoc
6cidosis persistente
7ipo'licemia recurrente
R/ con mala evolución sin causa
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
37/62
DIRECCIÓN DEL TRANSPORTE
9+REC2
+/ER.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
38/62
DIRECCION DEL TRANSPORTE
HOSPITALNIVEL 1
HOSPITAL NIVEL 2
HOSPITAL NIVEL 2-….
HOSPITAL NIVEL 3-I, 3-II
-ial %ara el /0io el ra2s%ore3 ce2ro e coori2aci425 +( horas5 sisema ei2ormaci42 7 regisro eicie2e.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
39/62
TIPOS DE TRANSPORTE
+/2R67.%+266R+ 9e 6tención inmediata a DC+/ 9e DC+/ a Centro uir@r'ico
9e DC+/ a 6uda dia'nóstica
EF2R67.%+266R+ 9e centro de menor a centro de maor nivel
6 servicios de auda dia'nóstica
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
40/62
REFUISITOS PARA UN 0UEN TRANSPORTE
PERSONAL ENTRENADO 8&dico con experiencia m$nima de ; años Enfermera experta
2erapista respiratorio
EFUIPAMIENTO ADECUADO
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
41/62
CLASI/ICACION DE LOS PACIENTES
PRIORIDAD I ?.oporte ventilatorio
8B%/ ó EB%/+nesta"ilidad hemodin#micaR/ asfixiado
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
42/62
CLASI/ICACION DE LOS PACIENTES
PRIORIDAD II ? B%/ .9R no ventilación mec#nica
Ries'o de E87
PRIORIDAD III ?
R/ esta"les
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
43/62
TRANSP. NEONATAL - ESTA0ILIZACIÓN
A0Cs
STA0LE
AC&RN
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
44/62
A#r*
0ret#%)
C#r"ult#&%
# ére
Resp#r"#'%
C#r"ul"#'%
TRANSPORTE A0Cs?
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
45/62
TRANSPORTE STA0LE?
Su)r Glu"&sTe$perture Te$pertur Art#+#"#l !ret#%) Resp#r"#'% rt#+#"#l0l&&d pressure Pres#'% rter#lL!&rt&r* &rQ EB,$e%es de
l!&rt&r#&
E$&t#&%l supp&rt Ap&*& e$&"#&%l
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
46/62
STA0LE
.u'ar 1 GlucosaDn reci&n nacido enfermo !ue necesita transporte
normalmente no puede tolerar alimento por "oca necesita l$!uidos intravenosos
Recien nacidos enfermos estresados (prematuros,RC+D, 789 …) son mas suscepti"les de hipo'lucemia .uero 'lucosado 4HI
8antener la 'lucosa por encima de JHKH m'1dl 2ratar la hipo'licemia con un "olo de ; cc1' de 'lucosado al4HI
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
47/62
Te$perturJ Pérd#d de Cl&r
8ecanismo Conducción
Convección
Evaporación
Radiación
+ntervención
%roveer surpeficies decontacto calientes+ncu"adoras de do"le pared
.ecar al "e"e, humidificaciónCalentadores radiantes,calentar la ha"itacion
ST A0LE
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
48/62
ST A 0LE
6rtificial "reathin' 1 Respiracion artificialEvaluar el esfuerzo respiratorio, retracciones, color ,
perfusion, necesidad de ;
+ntu"ar si %resencia de distres respiratorio 'rave %ersite la cianosis a pesar de la ventilación con am"u .i se prolon'a la necesidad de ventilación con am"u
En caso de hernia diafra'm#tica .i el p7 es 3 L;
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
49/62
STA 0LE
Blood pressure 1 %resion arterialas causas mas frecuentes de hipotensión son
hipovolemia shoc carcino'&nico o s&ptico
+ntervencion: 7ipovolemia M anemia transfundir san're entera o 'ló"ulos→
ro*os 7ipovolemia M no anemia .uero salino fisioló'ico→ .hoc Carcino'&nico volumen, /a7CN, dopamina o→
do"utamina .hoc .&ptico lo anterior mas anti"ióticos→
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
50/62
STA0LE
a"orator Oor 1 Ex#menes de la"oratorio
+ntervención: PJ BsQ
Blood culture 1 Cultivo de san'reBlood count (CBC) 1 7emo'rama
Blood su'ar 1 Glucosa en san're
Blood 'as 1 Gasometr$a
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
51/62
STA0LE
Emotional support 1 6poo emocional
Enseñarle a los padres el "e"e antes del transporte,animarlos a tocarlo, usar el nom"re propio, comentar
so"re las caracter$sticas f$sicas del "e"e%re'untarle a los padres si entienden o si tienen al'una
pre'unta
2omar una foto del "e"e para d#rsela a los padres
%re'untar so"re lactancia materna+nformarles de como se pueden comunicar con el
hospital receptor
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
52/62
FUÉ ES AC&RN
2he 6cute Care of atRis/eO"orns (6CoR/)
(E CD+969 9E R/ 9ER+E.G)
Dna prioridad "asada, orientadocl$nicamente en el enfo!uemediante la recopilación deinformación, el esta"lecimiento
de prioridades, la intervenciónapropiada para los "e"&senfermos o en situación de ries'o
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
53/62
PROCESO AC&RN
9iseñado para ser @til,
independientemente de la
comple*idad del "e"&, de su
condición, o la frecuenciade la necesidad del cuidadode la salud
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
54/62
Los pasos !ue "odo #$d%co debe se&u%r'
4 +dentificar el "e"& en ries'o
; 9eterminar si re!uiere reanimación inmediata
N Realizar una evaluación primaria
J Considere infecciónK Generar una lista de pro"lemas priorizados
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
55/62
(ONSE)OS P*+(TI(OS'
6ntes del transporteEsta"ilizar al paciente (6BCs, .26BE, 6CoR/)
lamar al hospital receptor, al directormedico a la unidad de coordinación
Enseñarle el "e"e a la madre
"tener el consentimiento de los padres
9arle a los padres direcciones de comoo"tener posteriormente información
+
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
56/62
(ONSE)OS P*+(TI(OS'
9urante el transporte"servar al paciente continuamente
8onitorizar anotar las constantes vitales
la saturación de ;8onitorizar las presiones del ventilador la
?i ;
8antener el am"iente t&rmico neutral
9ar los l$!uidos intravenosos lamedicación
+
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
57/62
(ONSE)OS P*+(TI(OS'
9espu&s del transporte+nformar de la historia del estado del
paciente
Comunicar a los padres al hospital dereferencia
%reparar el e!uipo para el si'uiente
transporte
Plan%%cac%n
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
58/62
Plan%%cac%n
Solicitar cupo a Unidad de Neonatología y confirmar elmomento preciso en que se espera al neonato
Coordinar telefónicamente el momento en que se inicia eltraslado, señalando el tiempo estimado, ruta del traslado y
medio de transporte Seleccionar al equipo humano según el riesgo que el
traslado implica
Anticipar posibles complicaciones inherentes a la patología
y sus soluciones Seleccionar el equipamiento y los insumos, según la
anticipación de riesgos
!erificar que dicho equipamiento e"ista y est# en
funcionamiento
E % % "
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
59/62
E!u%pa#%en"o
Incubadora de transporte equipada con:
Ventilador Monitores: C-R, Sat. de O2, PA no invasiva.Coneiones para !uente el"ctrica de pared # de a$bulancia%o$bas de in!usi&n con bater'as
Siste$a de aspiraci&n%olsa de reani$aci&n (autoin!able)Mascarillas para R* pre$aturo # de t"r$ino+arinoscopio (2) con oas / # 2 (pilas # l0$para de
repuesto)1stetoscopioCilindros de aire co$pri$ido # oieno+interna
Pera de aspiraci&n $anual
MEDIOS DE TRANSPORTE
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
60/62
MEDIOS DE TRANSPORTE
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
61/62
HOA DE TRANS/ERENCIA
A%te"ede%tes &!stétr#"&s de #$p&rt%"#.T#p& de prt& * "r"terst#"s del l:u#d&
$%#'t#"&. APGAR l $#%ut& * l&s "#%"& $#%ut&s./e" * &r del %"#$#e%t&.SeB&.Dt&s %tr&p&$étr#"&s 2pes&( tll( PC( PT7.
Pr&"ed#$#e%t&s * %,l#s#s uB#l#resrel#d&s e% el RN.Presu%"#'% d#)%'st#".Pers&% :ue te%d#' el prt&.
-
8/19/2019 Clase 9-Termorregulacion y Transporte Neonatal
62/62
8ucas ;racias