Vamos  a  ver  todo  lo  que  es  vía  aérea  superior,  cavidades  nasales,  para  nasales,  su   funcionalidad   y   su   fisiopatología.   ¿Cuándo     empieza   a   formarse   la   cara?   El  

primer  trimestre  del  embarazo  es  el  que  tiene  mayor  responsabilidad  en  el  desarrollo.  Por  lo  tanto  por  eso  se  les  pide  a  la  mama  que  eviten  los  tóxicos,  medicamentos,  que  se  vacunes,  etc.                                    

En   los   primeros   3   meses   es   cuando   se   forma   casi   toda   la  estructura   del   ser   humano.   Entre   la   segunda   y   tercera  semana   de   gestación   ya   se   empieza   a   formar   la   cara   y   su  estructura  anatómica  se  desarrolla    a  través  del  tubo  neural,  del   estemodeo,   en   donde   se   forman   algunos   procesos,   o  mamelones,  dos  procesos  maxilares,  dos  mandibulares    y  un  proceso  o  eminencia  fronto  nasal.  Entonces  a  partir  de  esas  estructuras   embrionarias   nosotros   empezamos   a   formar   la  cara.  A  partir  de  la  eminencia  fronto  nasal,  se  van  a  formar  dos   engrosamientos   o   platodas   nasales,   y   estas   a   medida  que  pasan  los  días  se  van  invaginando  con  el  desarrollo  del  

cráneo  y  se  van  a  formar  las  estructuras  nasales.  Dentro  de  las  platodas  nasales  se  van  a  formar  dos  estructuras  que  son  las  naso  mediales  y  naso  laterales.    

A  partir  de   los  naso  mediales   se  van  a   formar  3  estructuras  que   son   fundamentales,   entre   la   punta   nasal   y   el   labio  superior    hay  un  puente  nasal  que  se  llama  columela  que  es  punto   de   reparo   de   referencia   en   abordaje   quirúrgico.  También   nace   la   punta   nasal   y   el   dorso   nasal.   Son   todos  puntos   de   referencia   quirúrgico,   al   reparar   daños   ya   sea  hereditarios,  traumáticos,  etc.  

 Los   naso   laterales   van   a   formar   las   alas   nasales   que   son   lo  que  nos  permite  durante  ejercicio  dilatarlas  para  tener  mejor  respiración   nasal.   La  medida   que   avanza   el   desarrollo   estos  procesos   se   van   a   la   línea   media   y   se   van   a   fusionar   para  formar   el   paladar   superior.   Los   mandibulares   se   medializan,   se   cierran   en   forma   caudal   y   forman   el   mentón.  

 Acá   hay   un   esquema,   donde   se   ven   los   procesos   maxilares,  mandibulares   a   la   cuarta   semana   y     a   la   quinta   semana   si   se   dan  cuenta   están   las   placodas   nasales,   de   las   laterales   las   alas   nasales   y  acá  lo  que  formara  la  columelar,  punta    dorso  nasal.      

       

Acá  están  mucho  más  laterales,  acá  después  todo  lo  que  es  la  vía  orbitaria,  oftálmica  y  acá  más  abajo  se  formara  lo  que  sería  lo  auricular.  

   

 Aquí  ya  se  está  cerrando,  ni  si  quiera  dos  meses  de  gestación  y  ya  se  están   formando.  Orejas,  oídos  en   localización  más  caudal  pero  luego  se  van  desplazando.    

       

Cuando   un   niño   nace,   tiene   un   desarrollo   craneano   bastante  importante,  porque  a  medida  que  nos  vamos  desarrollando  como  ser   humano   nuestra   masa   cerebral   también   lo   hace.   Acá   les  muestro   distintas   imágenes   de   desarrollo   embrionario.   Acá   hay  una   microscopia   electrónica,   se   ve   el   estomodeo,   los   procesos  mandibulares   y  maxilares,   acá   están   las   placodas,   pero   acá   si   se  dan   cuenta   ya   no   se   esa   cerrando,   esta   patología   se   llama   labio  leporino,   labio   palatino   fisurado.   Puede   ser   unilateral,   bilateral,  sub   completa   o   completa   total,   mientras   más   completa   peor     la   rehabilitación,   pero   actualmente   con   una   buena  rehabilitación  multidisciplinaria   los   niños   llegan   a   ser   totalmente   normal.   Se   empiezan   a   operar   alrededor   de   los   3-­‐4  meses,  se  van  afrontando  los  labios    y  ayudado  del  desarrollo    muscular  del  niño  se  va  cerrando.  

A   partir   de   la   octava   semana   empezamos   a  tener   un   tejido   de   desarrollo,   en   el   área   nasal  superior   hay   un   tejido  mesenquimatico   que   se  llama  etmoido  turbinal  y  ese  es  fundamental  no  solo   del   punto   de   vista  médico   quirúrgico   sino  también   del   punto   de   vista   del   desarrollo.     A  través   de   ese   punto   de   tejido   se   forman  estructuras,   la  apófisis  unciforme,  el  aggar  nasi,  cornete  medio  y  superior.  

 La  apófisis  es  esa  estructura,  y  ese  espacio  que  se   forma   (señala   la   foto)   es   el   complejo   osteo  meatal   que   es   importante   porque   la   gran  mayoría   de   las   patologías   respiratorias   altas  

como  poliposis,  sinusitis,  tumores,  se  localizan  ahí.  El  agger  nasi,  es  una  celdilla  anterior  del  etmoides,  para  nosotros  es  también  fundamental  porque  la  gran  mayoría  de  patologías  son  en  la  región  etmoidal  y  maxilar.  Antiguamente  no  existía  la  cirugía  endoscópica  ,  por  lo  que  tenemos  que  tener  puntos  de  referencia  que  es  la  primera  celdilla  ,  o  si  no  podemos  atravesar  hacia  la  base  del  cráneo  ,  podemos  pasar  a  llevar  el  nervio  óptico    ,  etc.  por  eso  existen  estructuras  que  nos  sirven  de  guía  para  no  equivocarnos  ,  ustedes  pensaran  que  es  fácil  ,  pero  en  personas  normales  ya  que  en  enfermos  no  siempre  se  ve    ,  o  en  malformaciones  o  cuando  hay  tumores    ,  por  lo  que  necesitamos  estructuras  de  referencia  que  nos  dan  la  tranquilidad  y  nos  indican  que  vamos  por  buen  camino.  Y  el  cornete  medio  y  superior,  se  darán  cuenta  que  son  estructuras  que  son  como  turbinas  que  nos  permiten  distribuir  el  aire  de  manera  homogénea  en  toda  la  cavidad  nasal.  Bueno  ,  esta  estructura  ,  el  cornete  ,  además  de  permitirnos  repartir  el  aire  de  manera  homogénea  ,  cuando  respiramos  de  manera  espontanea  ,  lo  hacemos  de  manera  laminar  ,  pero  cuando  corremos  el  aire  entra  en  una  frecuencia  mucho  mas  torrentosa  ,  por  lo  que  los  cornetes  nos  permiten  que  ese  aire  no  entre  tan  torrentoso  y  así  poder  calentar  el  aire  ,  etc.  Entre    los  cornetes  hay  espacios  que  se  llaman  meatos    y  en  cada  meatos  hay  agujeros  de  salida  que  van  a  ser  de  las  

estructuras  que  deben  drenar  por  ahí.  Ustedes  saben  que  tanto  el  cornete  superior  como  el  cornete  medio  son  de  las  masas  laterales  del  etmoides,  de  ahí  se  originan,  pero  el  cornete  inferior  no,  y  es  fundamental  porque  es  el  que  nos  da  la  válvula  nasal,  válvula  que  va  a  permitir  que  el  aire  entre  con  una  cierta  resistencia  y  eso  se  forma  a  partir  de  otro  tejido  mesenquimatico   que   se   llama  maxilo   turbinal   que   es   el   que   forma   el   cornete   inferior.   Ahora   haremos   un   ejercicio,  respiren  con  toda  la  capacidad  que  tengan  por  la  nariz  y  boten,  cual  es  su  sensación?  De  expansión  normal  y  relajada,  ahora  háganlo  por   la   boca   y   se  darán   cuenta  que  no  es   lo  mismo,   hay   estructuras   que   tienen  diferente   resistencia   y  después  veremos  porque  incluso  respirar  por  la  boca  puede  alterar  estructuras  normales,  ya  que  no  le  estamos  dando  la  funcionalidad  que  debiese  tener.    

Con   respecto   a   las   cavidades   para   nasales,   también   debemos  saber  cuándo  se  desarrollan,  porque  muchas  veces  los  pediatras  nos  piden  evaluar  y  existen  elementos  que  a  una  cierta  edad  no  existen,   por   ejemplo   un   niño   de   6  meses   con   fiebre   y   piensan  que  puede  ser  una  sinusitis  frontal  y  el  seno  frontal  aparece  a  los  3   años.   Este   es   un   esquema   donde   sale   una   relación   entre   la  aparición   embriología   y   relacionada   con   su   aparición   en   la  radiografía.  

 Estas  son  imágenes  para  que  vean  los  senos,  frontales,  nasales,  etmoidales   en   diferentes   planos.   Aparecen   los   cornetes  superior  medio   e   inferior,   ahora   a   partir   del   cornete   superior,  de   la   parte   de   las   colas,   ahí   está   el   ostium   de   salida   del   seno  esfenoidal   y   de   las   celdillas   etmoidales   posteriores.     Ahí   en   la  flecha   está   indicado   el   cornete   medio.   Ahí   está   el   ostium   de  salida  de   todo  el   seno  maxilar   ,  por  ahí   tiene  que  caer   toda   la  secreción   que   uno   forma   acá   ,     y   por   eso   aparecen   tantas  patologías   en   el   seno   maxilar   ,   porque   por   un   sistema   muco  ciliar   ,   que   empieza   acá   ,   los   cilios   de   la  mucosa   de   los   senos  maxilares   tienen   que   llevar   la   mucosa   formada   acá   por   esta  salida  ,  de  inferior  a  superior    y  por  eso  a  medida  que  aparecen  procesos  inflamatorios  de  rinitis  ,  tumores  que  tapan  ,  se  forma  un  cuadro  infeccioso.  

 Dentro   de   la   estructura   nasal,   la   pirámide   nasal  está   dividida   por   dos   porciones,   la   porción   ósea  que  está  formada  por  los  huesos  propios  en  azul    y  por  la  apófisis  ascendente  del  maxilar,  una  parte  de  lo  rojito.  También  está  la  porción  cartilaginosa,  que    habitualmente   nombramos   los   dos   tipos   de  cartílagos   principales,   pero   también   están   los  sesamoideos  que  son  chicos.  Los  principales  son  los  laterales   superiores   y   acá   esta   el   borde   distal   que  para  nosotros  es  importante  por  la  formación  de  la  válvula  nasal,    y  el  alar  inferior.  

     

Hablando  de   la   famosa   válvula  nasal   ,   es   importante  porque  muchas  veces  hay  cirujanos  plásticos  que  son  consultados  por  alguna   razón   y   le   da   indicación  de   rinoplastia   ,   pero  muchas  veces   los   cirujanos   no   tienen   bien   claro   el   punto   de   vista  funcional   de   la   nariz   y   lo   ven   como   un   tema   netamente  estético   y   lamentablemente   durante   la   cirugía   alteran   la  válvula  nasal  ,  y  nose  si  se  han  percatado  de  algunos  pacientes  que  cuando  respiran  en  vez  de  abrirse  las  alas  nasales  ,  estas  colapsan  y  eso  ocurre  porque    le  dañaron  la  válvula  nasal   ,   la  cual   es   super     importante   ya   que   el   80%   del   aire   inspirado  tiene  cierta  resistencia  en  la  válvula  y  es    para  realizar  un  buen  intercambio   gaseoso   .   La   válvula   nasal   está   formada   por   las  

estructuras   que   aparecen   en   la   diapo   y   nos   permiten   tener   una  mejor  inspiración.    

En  las  fosas  nasales  tenemos  4  paredes  y  2  orificios.  Dentro  de  la  pared   medial   tenemos   que   esta   el   septum   o   tabique   que   está  formado  por  3  estructuras,  la  lamina  perpendicular  del  etmoides,  el  cartílago  cuadrangular  que  está  en  azul  y  por  el  vómer.  Cuando  hay  una  desviación  septal,  uno  se  introduce  por   la  cólmela,  hace  una   incisión   se   mete   por   el   pericondrio   y   separa   pericondrio   y  periostio  de  las  estructuras  mas  macizas  y  empieza  a  trabajar  con  el   cartílago   desviado   para   que   tenga   una  mejor   respiración.   De  repente  son  tan  severas  que  producen  una  alteración  externa.  

       Tenemos   la   pared   lateral,   formada   por   las   masas   laterales   del  etmoides,   por   el   cornete   superior   y   medio.   Acá   tenemos   las  estructuras  que  drenan  en  cada  meato.  Cuando  uno  llora,  la  gran  mayoría  dren  en  el  meato  inferior.  

 

       

La  pared  superior  está  formada  por  los  huesos  propios,  la  espina   nasal   del   frontal,   la   lámina   cribosa   y   la   cara  anterior   del   esfenoides.   La  pared   inferior   por   la   apófisis  palatina    y  la  lámina    horizontal  del  palatino.  Los  orificios  son  muy   importantes,   los  anteriores  que  son   las  narinas  o  vestíbulo  nasal  y  los  posteriores  que  son  las  coanas.  Las  coanas   son   importantes,   ¿sabían   que   los   lactantes   son  respiradores   nasales   obligados?   Cuando   nasen,   las  matronas   los   pescan   y   les   hacen   sondeo   nasal   además   de   para   aspirar   lo   que   pudo   caer   adentro   durante   el   parto,  meconeo  o   liquido  amniótico,   etc.   y   cuando  meten   la   sonda  para  hacer  aspiración  y   se  dan   cuenta  que  hay  un   tope,  puede  haber  una  estenosis  de  las  coanas  y  se  pueden  morir  ya  que  son  respiradores  nasales  obligados,  por  lo  que  hay  

que  puncionar  para  que  quede  permeable  o  intubar,  de  lo  contrario  se  mueren.  Es  muy  poco  frecuente  pero  aparecen,  pueden  ser  estenosis  de  coana  o  incluso  atresias.    

     Acá  mas  imágenes  para  que  vean.  Se  ven  las  cavidades  maxilares,   etmoidales,   etc.     Aquí   esta   engrosada   la  mucosa   nasal   normal.   No   se   imaginan   la   cantidad   de  pacientes  que   llegaran  con  cuadros   respiratorios  altos,  acá   hay   un   corte   coronal,   axial   y   sagital     y   aparecen  imágenes  de  lo  que  hemos  hablado  de  pacientes  sanos.  

 La   vascularización   para   nosotros   es   importante   ,   y   para  nosotros  desde  el  punto  de  vista  de  hemorragias  ,  el  más  relevante  es  el  carotideo  externo  ,  ya  que  tiene  una  rama  terminal   de   la   arteria   maxilar   interna   ,   que   cuando  atraviesa   una   estructura   anatómica   que   es   el   agujero  esfeno  palatino  da   la  arteria  esfeno  palatina  que  cuando  se   rompe   sale   la   epistaxis   posterior   que   es   una  hemorragia  masiva   y   es   una   emergencia  médica   y   debe  ser  abordada  de  inmediato  ,  en  minutos  se  puede  morir  y  no  es  un  cuadro  tan  poco  frecuente  ,  llegan  pacientes  en  shock  hipovolemico  solo  al  pasar  el  tiempo  desde  su  casa  al  hospital.    

 El   sistema   carotideo   interno   también   tiene   terminales   que   nos  interesan   ,   tiene   la   oftálmica   que   da   las   etmoidales   anterior   y  posterior  que  se  ubican  en  el  cartílago  cuadrangular   ,  que  es   la  zona   más   habitual   de   epistaxis   anterior   donde   hay   que  cauterizar   ,   pero   recuerden   la   arteria   esfeno   palatina   que   es  terminal  del  sistema  carotideo  externo.  

 

 

 

Una  de  las  funciones  de  la  vía  respiratoria  es  la  olfatoria.  

         

Otra   función   es   la   respiratoria,   ya   hablábamos   algo   de   lo   de   la  inspiración.   La   mucosa   nasal   está   dividida   histológicamente   en  dos  tipos,  el  epitelio  plano  pluri  estratificado  en  el  tercio  distal  de  la  nariz,  que  es  necesaria  por  su  posición  pero  la  más  importante  desde   el     punto   de   vista   funcional   es   el   que   está   en   los   dos  tercios    posteriores  que  es  un  epitelio  plano  pseudo  estratificado  ciliado,   que   tiene   un   rol   fundamental   en   la   limpieza     y   en   el  movimiento  del  moco.  Y  dentro  del    pseudo  estratificado  ciliado  hay   distintos   tipos   de   células   y   las   más   fundamentales   son   las  ciliadas,  las  caliciformes  y  las  totipotenciales.  

       

Acá   les   muestro   distintas   imágenes,   cada   célula   ciliada  tiene   entre   50   y   100   cilios,   que   nos   permite   poder  transportar  el  moco  hacia  atrás,  nosotros   formamos  cada  15  minutos  moco  nuevo  y  ese  lo  tragamos,  no  nos  damos  cuenta   hasta   que   tenemos   un   cuadro   respiratorio,   ahí  recién   nos   damos   cuenta   porque   esta   alterado   este  mecanismo.  Cada  cilio  de  la  célula  ciliada  tiene  9  pares  de  micro   túbulos,   hay   alteraciones   por   ejemplo   la   fibrosis  quística,   que   tienen   alterado   eso   y   hacen   cuadros  repetitivos,   además   tiene   un   par   central.   Hay   unas  proteínas   que   se   llaman   dineinas   que   permiten   el  movimiento   ciliar.   Acá   salen   los   diferentes   epitelios.      Se   acuerdan   cuando   hablábamos   de   la   respiración,   hace   calor   y  nosotros   igual   tendremos  una  adecuada  adaptación  al  aire  para   tener  una   respiración   adecuada.   Cuáles   son   los   sitios   anatómicos   de  mayor  importancia   para   eso,   la   válvula   nasal   ,   las   alas   nasales   ,   en   ejercicio  sobre   todo   ,   los   plexos   vasculares   de   cornetes   ,   a   veces   hay   cornetes  obstructivos  porque  hay  hipertrofia  debido  a  híper  funcionalidad  de  las  mucosas   nasales   y   hay   dificultad   respiratoria   ,   además   de   la   mucosa  nasal  propiamente  tal  ,  el  80%  es  gracias  a  la  válvula.  

Otra   función   es   la  defensiva,   porque   si  estamos   respirando   un   ambiente   contaminado   tendríamos   los  pulmones   comprometidos,   hay   partículas   que   son   tan   pequeñas   que  aun  así  puede  superar  eso.  Uno  de  los  sistemas  defensivos  es  el  moco,  por   eso   aumenta   cuando  nos   enfermamos,   porque   hay   un   daño   de   la  mucosa  nasal  y  esta  empieza  a  hacer  mas  moco  a  través  de   las  células  caliciformes.   La   cubierta   mucociliar   está   compuesta   por   dos   capas,   la  capa  gel  de  alta  resistencia  y  la  capa  sol  de  baja  resistencia,  por  lo  tanto  cuando   les  digo  que  el   sistema  de   limpieza  es   a   través  de   los   cilios   es  

verdad  porque  tienen  un  sistema  de  propulsión  unidireccional,   la  capa  sol  es  desplazada  por  la  capa  gel.    

Esta   fisiología   normal   se   puede   ver   alterada   por    muchos   factores,   tenemos  funcionales   que   pueden   ser   ambientales   o   sistémicos,   un   ejemplo   de  ambiental   es   el   cigarro,   la   mucosa   se   ve   diferente,   es   seca,   agrietada   y  eritematosa,  dañada  por  factores  externos,  o  los  que  trabajan  en  calderas  o  en  empresas   químicas.   Dentro   de   lo   sistémico   como   enfermedad   tenemos   la  fibrosis   quística,   con   alteración   de   las   proteínas   y   de   los   cilios.   Tenemos  farmacológicos,   los   simpático   miméticos.     Tenemos   mecánicos   (los   lee).  Infeccioso,   principalmente   los   resfríos.   Y   como   podemos   evaluar   la  funcionalidad   de   la   membrana   muco   ciliar,   a   través   de   estos   test,   el   de   la  sacarina   que   es   el   más   sencillo   y   con   isotopos   radiactivos.    Preguntas:   ¿cómo   se   aborda   un   sangrado   masivo?   Antes   de   todo   debemos  

estabilizar    ,  con  vía  venosa    y  volumen  ,  se  tranquiliza  al  paciente  ,  obviamente  no  es  un  trabajo  que  se  haga  solo  ,  luego  pones   tapones  con  adrenalina  o   lo  que  sea  para  detener  el   sangrado   ,   luego  se   solicita  una  sonda  Foley   ,  14  o  16   ,   y  cuando  ya  tienes  las  vías  venosas  manejadas  ,  se  saca  el  tapón  nasal  que  habíamos  puesto  y  se    introduce  la  sonda  Foley  y  se   infla   ,   se  empieza  a   traccionar  y  cuando  sientes  resistencia  se   infla  mas   ,  porque  ahí  se  supone  que  choco  con   la  coana   y   es   ahí   donde   se   ubica   la   arteria     ,   esos   pacientes   deben   quedar   hospitalizados.   Típico   paciente   75   años,  hipertenso   y   diabético,   con   sangrado   toda   la   semana,   se   cauteriza   pero   vuelve   a   sangrar   porque   tiene   una   híper  vascularización  de  la  zona,  yo  le  pongo  un  tapón  de  gaza  con  algo  que  detenga  el  sangrado,  ¿cuánto  tiempo  piensan  que  debe  quedar  con  el  tapón?  2-­‐3  días,  con  eso  basta,  se  regenera  todo.  En  cambio  si  es  de  la  esfeno  palatina  es  una  zona  poco  accesible  y  debemos  asegurarnos  con  7  días  y  se  le  deja  solo  la  Foley  ¿o  algo  más?  Si  le  dejo  un  vasoconstrictor  por  7   días   le     hago   una   necrosis,   cuidado   con   eso       ,     entonces   además   de   eso   hay   que   dejar   antibióticos   porque   estoy  tapando  una  zona  donde  hay  moco  y  pueden  haber  infecciones  ,  hay  pacientes  que  incluso  se  descomponen  ,  sale  olor  a  muerto.  

Por  lo  tanto  hemos  visto  toda  la  parte  de  la  embriología,  anatomía  y  fisiología.  Ahora  vamos  a  ver  fisiopatología.    

Dentro   de   la   fisiopatología,   una   de   las   patologías   más  prevalentes   es   la   rinitis.   Todos   la   hemos   tenido   en  nuestra   vida,   todos   alguna   vez   hemos   tenido   algún  cuadro  infeccioso  de  la  vía  aérea  tanto  alta  o  como  baja.    Por   tanto   la   dividiremos   en   un   esquema   para   nuestro  proceso  de  aprendizaje,   la  podemos  dividir  en  alérgica  y  no  alérgica.    

Dentro  de   la  alérgica  (la  más  fácil  de  manejar,   junto  con  la   infecciosa),   están   las   famosas   rinitis  estacionales,  que  son  las  de  primavera  u  otoño,  la  perennes  están  durante  todo  el  año,  y   la  ocupacional  (si  trabajamos  todo  el  año,  toda   la   semana   en   un   ambiente   que   nos   produzca  

irritación  de  las  mucosas,  también  se  podría  considerar  perenne).  

Las   rinitis   alérgicas   están   mediadas   por   IgE,   las   no   alérgicas   no   lo   están.   Las   rinitis   no   alérgicas   se   subdividen   en    infecciosas  y  no  infecciosas.    

¿Qué  es  la  rinitis?  Es  una  infección  de  la  mucosa  nasal.  Este  es  un  cuadro   que   desde   el   punto   de   vista   epidemiológico   compromete  entre  un  20-­‐25%  de  la  población.    

¿Cómo  se  genera  la  fisiopatología  en  este  caso?    Hay  dos  fases.  La  de   sensibilización,   donde   supongamos   que   inspiramos   una  sustancia   que   para   nosotros   es   considerada   un   alérgeno,   por   lo  tanto   esta   sustancia   alérgeno   es   captada   por   una   célula  presentadora   de   antígenos,   que   en   este   caso   podría   ser   el  macrófago.   Este  macrófago   se   lo   presenta   a   las   células   T,   y   estas  

comienzan  a  producir  una  citoquina  (que  puede  ser  una  IL,  o  algún  otro  mediador,   que   hará   que   los  linfocitos   B   generen   un   anticuerpo    IgE   específico   para   ese   antígeno).  Este   IgE   se   adhiere   a   la   superficie  de   las  células  cebadas,  que  en  este  caso   son   los   mastocitos   de   la  mucosa  nasal.    

Acá   el  medio   interno   representa   la  cavidad   nasal.   Esto   otro   seria   el  epitelio   plano   pseudoestratificado  ciliado.   La   materia   prima   acá   sería  un   acaro,   que   paso   y   fue   captado  por   la   célula   presentadora   de  antígenos,   que   lo   presenta   al    linfocito   T     y   este   se   estimula  

produciendo  la  citoquina.  Esta  citoquina,  estimulan  al   linfocito  B  para  formar  el   IgE  específico  para  este  tipo  de  acaro.  Esta  es  la  fase  de  sensibilización.  

Luego  viene  la  fase  clínica,  que  se  presenta  en  dos  formas,  la  rápida  y  tardía.  Nuevamente  este  paciente  se  expone  a  los  ácaros,  este    ingresa  y  es  captado  por  la  IgE  específica  para  ese  antígeno.  Pero  lamentablemente  en  este  caso  la  IgE  ya  está  en   la   superficie  de  este  mastocito,   y   cuando  ya   se  activan   se   revientan  están  células,   y   llegan   las  histaminas,   las  citoquinas,  los  mediadores  químicos.  

¿Que   otros   mediadores   químicos   aparte   de   la   histamina  existen?   Interleuquina,   prostaglandina,   hay   varios.   Heparina,  prostaglandina,  factor  activador,  etc.  

La   fase   clínica   está   compuesta   por   dos   sub-­‐etapas,   la   fase  rápida  y  la  fase  tardía.    

La   fase   rápida  es  cuando  se  manifiesta   todo  el   cuadro  clínico  de   estornudo,   rinorrea,   descarga   posterior,   prurito   nasal   y  ocular,  etc  

En   cambio   la   fase   tardía   es   netamente   inflamatoria,   y   comienza   a   aparecer   a   las   12hrs-­‐15   hrs   hrs   post   exposición   al  antigeno,  y  se  exacerba  más  con  factores  externos.    

Dentro  de   la  sintomatologia  esto  es  muy  habitual,  porque  el  diagnóstico  de   la  rinitis  alergica  es  clinico.  Si  un  paciente  entra  a  su  consulta  y  les  dice,  dr  desde  septiembre  que  paso  estornudando,  me  pican  los  ojos,  se  me  caen  los  mocos,  hay  rinorrea  serosa  (aguita),  prurito  nasal,  congestión  nasal  (sensación  de  que  no  hay  buena  ventilación),  los  estornudos  en  salva,  compromiso  bronquial.En  el  examen  fisico  habitualmente  la  mucosa  es  palida,  eso  más  toda  la  historia,  haces  el  diagnóstico  facilmente.    

El  test  cutaneo,  o  prick  test  nos  permite  ver  con  que  antígeno  el  paciente  es  sensible.  

Pregunta  :  Cuando  salen  costras  en  la  rinitis?  Eso  no  corresponde  a  rinitis  alergica,  esta  tiene  secreción  serosa.  La  que  tiene   costras   de   mal   olor,   se   llama   rinitis   atrófica,   esta   no   es   alergica,   y   habitualmente   se   acompaña   de   cuadros  infecciosos.  

Con  respecto  al  Test  cutaneo,  yo  habitualmente  no  lo  pido,  a  menos  que  el  paciente  me  pregunte  a  que  es  alergico.  Por  que   por   ejemplo   al   paciente   le   ponen   25   sustancias,   y   sale   negativo.   Pero   en   el   ambiente   no   hay   25   sustancias,   hay  miles,  por  lo  que  puede  que  no  le  hayan  puesto  el  antigeno  al  cual  el  es  alergico,  o  este  nisiquiera  exista  para  hacer  el  estudio.  

Por   lo   tanto   si   la   historia   y   el   examen   fisico   son   concordantes   con   una   rinitis   alergica,   yo   lo   tratare   como  una   rinitis  alergica.    

 

 

 

 

 

 

 

Al   paciente   lo   trataremos   manejando   su   entorno  ambiental.   Las   nuevas   construcciones   ya   no   estan  poniendo   cubrepiso   o   alfombra,   porque   este   es   un  importante   foco   de   contaminación.   Entonces   como  medida   tengo   que   airear   y   ventilar   la   casa   abriendo   las  ventanas   por   lo   menos   una   media   hora,   quitando   los  peluches,   y   cualquier   factor   que   contribuya   a   que  empeore  este  cuadro  clinico.    

La   farmacoterapia     ,   con   antihistaminicos,   inyecciones,  corticoides  etc.      

Yo   actualemente   nunca     indico   inmunoterapia.     Porque  es   super   engorrosa,   es   de   largo   aliento,   y   super  

esclavizante,    y  sus  resultados  no  son  más  efectivos  que  el  control  de  ambiente  y  la  farmacoterapia.  

Dentro  de  la  farmacoterapia  tenemos  los  antihistaminicos,  los  de  primera  y  segunda  generación.  La  clorfenamina  es  el  más  habitual   que   nosotros   ocupamos,   este   es     un   muy   buen  antihistaminico,   pero   su   problema   es   que   provoca  somnolencia   ,sedación   ya   que   atraviesa   la   barrera   hemato  encefalica,    y  es  de  corta  vida  media   ,  por   lo  que  para   tener  efecto   real   debemos   administralo   3   veces   al   día   (   los  comprimidos  son  de  4mg).  La  ampolla  de  clorfenamina  tiene  10mg,   y   se   usa   en   shock   anafilactico,   donde   se   administra  junto  a  betametasona  en  altas  dosis.    

La   clorfenamina   es   de   primera   generación.   Hay   otros   de  segunda   generación   como   la   loratadina,   ceterizina,  

desloratadina,  levoceterizina.  Y    estos  son  muy  buenos,  sobre  todo  la  loratadina,    porque  no  atraviesan  la  BHE  y  son  de  una  toma  diaria.  Estos  se  pueden  dar  perfectamente  de  forma  permanente,  dependiendo  si  esta  es  una  rinitis  perenne  o  estacional.    

El   otro   tratamiento   que   nosotros   le   agregamos     son   los   esteroides   nasales,   como   lo   son   la   metasona,   budesonida,  fluticasona,  etc.   lo  bueno  de   los  esteroides  nasales  es  que  son  de  aplicación   local,   son  dos   inhalaciones  por  cada  fosa  nasal,  una  vez  al  dia,  y  lo  más  importante  es  que  no  tienen  efecto  sistemico,  solamente  local.  De  hecho  puede  indicarse  a  niños  de  muy  corta  edad  como  3  años,  y  mantenerlos  por  mucho  tiempo.  

En   el     grupo   de   las   rinitis   no   alergicas  estan   las   infecciosas   y   las   no  inflamatorias.   Estan   no   estan   mediadas  por  IgE.  

Lo   más   importante   es   que   se   pueden  dividir   en   las   no   alergicas   inflamatorias  que   pueden   ser   infecciosas   (viral   o  bacteriana)     y   no   infecciosas   (NARES,  polipisis  nasal,  y  rinitis  atrofica),  y    las  no  alergicas   no   inflamatorias,   donde   estan  todas  las  que  se  ven  en  la  diapo.  

Hay   embarazadas   que   sufren   de   rinitis  hormonal.  Hay  rinitis  medicamentosa.    

Para  mi  la  rinitis  de  mayor  dificultad  en  el  tratamientos  es  la  vasomotora.  La  patologia  vasomotora  es  comandada  por  el  sistema  autonomo,  y  por  esto  hay  muchos  factores  que  pueden  influir  en  este  cuadro  clinico.  Todos  en  el  transcurso  de  nuestras   vidas   hemos   tenido   alguna   pena,   se   da   mas   en   las   mujeres,   que   cuando   lloran   se   comienzan   a   obstruir.  Tambien   ocurre   con   cuando   van   a   comer   algo   muy   picante,   algo   caliente   como   una   cazuela,     con   el   cambio   de   un  ambiente  seco  a  uno  con  aires  acondicionados.  Todos  estos  son  factores  externos  que  influyen  en  el  comportamiento  del  sistema  autonomo  del  cuadro.  Esto  es  de  etiologia  desconocida,  por  lo  que  es  de  dificil  manejo,  hay  medicamentos  pero  no  son  muy  efectivos.  En  cambio  en    la  rinitis  alergica  ,  una  buena  historia  clinica,  un  buen  examen  fisico,  y  ademas  con  test  cutaneo  positivo,  yo  a  ese  paciente  le  doy  un  antihistaminico  y  es  100%  normal.    Con  la  vasomotora  basta  con  

que  la  persona  este  estresada  por  la  prueba  de  otorrino  para  que  se  congestione,  hay  muchos  alumnos  que  llegan  a  dar  la  prueba  y  empiezan  a  toser  o  estornudar.    

Ahora,  en  la  vasomotora  a  diferencia  de  la  rinitis  alergica  el  paciente  te  habla  de  dos  sintomas.  En  la  alergica  el  paciente  refiere   descarga   nasal,   estornudo,   prurito,   rinorrea.   El   paciente   con   rinitis   vasomotora   dira,   doctor   me   siento  congestionado,  no  siento  olor  (hiposmia)  ,  y  referira  descarga  posterior.  Con  eso  tienes  la  mitad  del  diagnostico  hecho.    Y  preguntas    te  pican  los  ojos  y  la  nariz?  no  doctor,  estoy  congestionado  y  cuando  voy  a  comer  cazuela  donde  mi  polola  me  da  vergüenza  porque  se  me  caen  los  mocos.  Entonces  tu  con  cosas  minimas  puedes  hacer  un  buen  diagnóstico.  Esto  se  los  recalco  porque  esta  es  una  patologia  bastante  frecuente.    

Con  respecto  al  tratamiento  consiste  principalmente  en  evitar  factores  desencadenantes,  como  el  aire  acondicionado.  El  problema  es  que  hay  rinitis  que  no  son  puras,  hay  pacientes  que  pueden  tener  alergicas  y  vasomotoras,  por   lo  que  tu  habitualmente  tambien  lo  dejas  con  los  antihistaminicos  y  los  esteroides;  y  a  pesar  de  no  ser  inflamatoria  disminuira  esa  sensación  de  congestión.    

Cuadro   clinico   provocado   por   tumores   benignos  pedunculados,   de   etiologia     desconocida.   A   pesar   de   que   se  traten   quirurgicamente   de   forma   correcta,   tienden   a   la  recidiva.    

Es   una   masa   tumoral   de   tipo   benigna,   donde   predomina   el  edema   y   celulas   inflamatorias   donde   predominan   los  eosinofilos,  pero  tambien  neutrofilos  y  celulas  cebadas.  

La  etiologia  como  les  decia  es  desconocida  ,  pero  si  se  sabe  de  factores  que  contribuyen  a  esto  como  una  rinitis  cronica.  

 

Aquí   pueden   ver   las   masa   tumorales,   vean   la  cavidad  etmoidal.  

La  prevalencia   se  cree  que  es  del  1-­‐4%,  pero  no  hay  una  estadistica  muy  clara.  

Si   nosotros   vemos   a   un   niño   que   tiene   una  poliposis,   debemos   considerar   que   el   tiene   una  fibrosis   quistica   hasta   que   se   demuestre   lo  contrario.  

Estos   pacientes   en   general   refieren   anosmia,  estan   completamente   congestionados,   es   como  

que   tuvieran   un   cuerpo   extraño   a   nivel   nasal.   Y   como   les  mencione   antes,   lo   dificil   de   estos   casos   es   que   la  mayoria  vuelve  a  recidivar,  y  el  error  de  los  pacientes  es  creer  que  la  cirugia  es  una  solución  definitiva.  

Cuando   tenemos   un   paciente   con   estas   caracteristicas,  tenemos   que   hacer   el   diagnóstico   diferencial   y   estos   son  

cualquier   tipo   de   tumor.   El   papiloma   invertido   (   que   es   de   gran   preocupacion   porque   un   porcentaje   de   estos   se  maligniza,  y  si  esto  ocurre  no  existe  tratamiento,  es  infrecuente  pero  si  te  da  es  como  el  de  cabeza  de  pancreas  muy  mal  pronóstico).  

Con  respecto  al  tratamiento  se  debe  abordar  tanto  del  punto  de  vista  médico  como  quirurgico.    

Hay   muchos   pacientes   que   solo   con   el   tratamiento   médico   tienen   una   muy   buena   respuesta,   este   tratamiento   es  principalmente   corticoides,   ATB,   en   algunos   casos   con   antihistaminicos,   y     lavados   nasales.   Y   con   esto   pacientes   que  tienen  un  compromiso   importantes  a   los  pocos  meses  estan   super  bien.  Pero  hay  otros  que  aunque   tu   le   indiques  el  medicamento  más  sofisticado  no  hay  vuelta  atrás,  y  hay  que  operar.      

Los   objetivos   del   tratamiento   son   de   todas   maneras   disminuir   el   tamaño   de   los   polipos,   esto   permite   una   mejor  ventilación  nasal.  Eliminar  los  sintomas  ,  restablecer  la  respiración  y  olfato,  y  prevenir  la  recurrencia.    

El   tratamiento   médico   es   el   que   ya   les   dije.   Lee  diapo.  

El   tratamiento   quirurgico   consiste   en   extirpar   el  polipo.   Esta   tecnica   es   muy   antigua   (polipectomía  con   asa),   se   las   comento   como   conocimiento  general.   En   esta   uno   ponia   el   asa   alrededor   del  cuello   del   tumor,   y   despues   uno   acortaba   el   asa  hasta  que  se  cortaba  el  tumor.  El  problema  de  esto  es  que  arrasabas  con  cornete  superior  y  medio,  por  lo   que   en   vez   de   hacer   una   buena   cirugía,   hacias  una  iatrogenia.    Por  eso  esa  tecnica  ya  no  se  ocupa.  

En  la  tecnica  de  Caldwell  Luc  uno  levanta  el  labio  e  infiltra  con  un     vasoconstrictor,   simpatico   mimetico   como   la   epinefrina,  con   esto   generas   una   buena   hemostasia,   haces   la   incisión.  Luego   pones   la   pared   anterior   del   seno   maxilar,   haces   una  separación  del  hueso  y    extirpas  el  polipo,  y  limpas  adentro.        

La  tecnica  más  actual  es  la  CEF  (cirugia  endoscopica  funcional).  Se   introduce   el   endoscopio   por   la   fosa   nasal.   Ahí   en   la  

imágenes  vemos   la  pantalla,   las  pinzas,  y  el   cornete  medio.  Este  uno  lo  medializa,  lo  tira  hacia  donde  esta  el  tabique,  y  expone  al  tumor  y  uno  lo  saca.    

 

 

Como   les   decia   la   poliposis   es   de   etiologia  desconocida.   No   es   habitual   que   presenten   prurito  nasal   estornudos   o   conjuntivitis,   esto   es   lo   que   es  

habitual  en  rinitis  alergica.  En  la  poliposis,  congestion  nasal  con  descarga  posterior.    

Los   sintomas   decencadenantes   contribuyen   a   que   ocurra   engrosamiento   de   estas  mucosas,   y   se   llegue   a   formar   una  lesion  de  tipo  polipodal.  

 

Otro   cuadro   clinico   muy   importantes   es   la   rinosinusitis.  Son  procesos   inflamatorios   de   la   via   aerea   superior,   que  comprometen  no  solo  la  cavidad  nasal,  sino  que  tambien  la  cavidad  paranasal.    

Se   calcula   que   entre   el   1-­‐5%   de   las   infecciones  respiratorias  agudas  derivan  en  una  sinosinusitis  aguda.    

Forma  de  presentacion  clinica.  Lee  diapo.  

Las  

podemos   clasificar   no   solamente  por   el   tiempo  de  evolución.   Hay   que   considerar   además   como   se   dañan  las  estructuras,  por  ejemplo  en  la  rinitis  crónica  que   es  cuadro   de   más   de   tres   meses   de   duración   donde   hay   un  compromiso   clinico   evidente,   debe   ser   estudiado   con  imagenologia.    En  el  caso  que  sea  una  rinosinusitis   aguda,  se   le   pide   una   radiografía,   pero   si   esto   ya   es   algo  crónico,  se  pide  un  TAC  de  cavidades  perinasales.  El   TAC  me   permite   saber   si   ha   existido   un   proceso   de  remodelación  osea,  y  de  existir  debe  ser  abordado  del  punto  de  vista  quirurgico,  además  del  tratamiento  médico  que  deben  recibir.  Lee  diapo.  

Recuerden   que   no   todas   las   rinosinusitis   son   de   tipo   bacteriana,   la   gran  mayoría   son   infecciosas     virales,   y   tambien  pueden  haber  de  tipo  inflamatoria.  

 

 

 

 

Los   hechos   mayores   y   menores   se   utilizan   para   realizar   el  diagnóstico.Lee  diapo.  

Dolor   y/o   presión   facial,   mucho   pacientes   refieren   que   sienten   como  que   algo   les   estuviera   presionando   la   cara,   o   dolor   en   la   región   del  cigomático  al  tocarse.  

Estos  son  elementos  complementarios  o  de  apoyo  para  hacer  un  buen  diagnóstico.    

 

 

 

 

En   climas   frios   o   lluviosos   los   cuadros   infecciosos   bacterianos  son  mucho  más   habituales   que   en   los   climas   calidos   como   el  norte.    

Sospechamos   que   una   rinosinusitis   es   bacteriana   cuando   el  paciente  vuelva  a  consultar  por  empeoramiento  despues  de  5  dias.     Si   persisten   los   sintomas   por  más   de   10   dias   (   cefalea,  

rinorrea,  sensación  febril,  secreción  purulenta,  etc).  Aquí  decimos  que  el  cuadro  se  esta  empeorando  y  hay  que  dar  ATB.  Y   la   severidad   desproporcionada   de   los   sintomas.   No   es   lo   decir,   dr   tengo   un   dolor   de   cabeza,   que  me  molesta  mi  desempeño,   que   un   paciente   que   tiene   alteración   de   su   desempeño   fisico,   incluso   el   paciente   mismo   refiere   estar  decaido,  con  astenia,  sensación  febril.    El  paciente  aquí  no  quiere  engrupir,  viene  por  que  tiene  un  cuadro  complejo,  y  se  esta  comprometiendo.    

Si  UDs.  se  dan  cuenta,  la  gran  mayoria  de  los  agentes  de  esta  area,  son  los  mismos  que  comprometen  la  via  aerea  baja.  Com  el  neumococo,  y  el  H.influenzae  ya  tienen  más  del  50%  de  los  agentes.      

Los   factores   causantes   .   Estan   los   del   huesped,   como   la  hipertrofia  adenoidea  en  los  niños.    

Compromiso  del   sistema   inmune,   como   los  pacientes   con  cancer,   alteraciones   metabolicas   como   DM2   mal   tratada  IR,  pacientes  en  quimio  y  radioterapia  etc.  

Alteraciones  anatomicas:  gran  desviacion  septal,  poliposis,  sinequias  etc.  

Las  de  origen  odontogena  no  son  infrecuentes,  aquí  hay  un  transficción  de  la  raiz  del  diente  a  la  cavidad,  y  cuando  los  dentistas  extraen  los  molares  queda  una  fistula.  

 

RGE,   neoplasias,   y   factores   genéticos   como   la   fibrosis  quistica  y  la  disquinesia  ciliar.  

Factores   ambientales.   Agentes   infecciosas   ,   las   personas  que   trabajamos   en   salud   por   estar   en   este   ambiente  somos   factor   de   riesgo.   Traumaticas,   cuerpos   extraños   (  donde   se   forma   un   rinolito,   piedra   en   la   cavidad   nasal,  que  es  obstructiva).    Aguas  termales  etc.  

El  diagnósticos  con  la  historia,  el  examen  fisico,  y  un  estudio  complementario  (radiografia  de  cavidades  perinasales,  TAC  de  CPN,  o  el  nasofibrolaringoscopio).  

Tratamiento.   ATB   si   hay   un   cuadro   infeccioso   bacteriano,   donde   se   utiliza   amoxicilina,   siempre   partan   con   eso   sobre  todo  si  es  un  paciente  de   la  comunidad,  sin  comorbilidad.  En  estos  casos  partir   siempre  con  un  tipo  de  penicilinico,  y  mínimo  10  dias(10-­‐14  dias).  

Descongestionantes  nasales.  Corticoides.  Mucolíticos.  

En  mi  experiencia  uno  de  los  elementos  que  contribuyen  a  una  muy  buena  evolucion  son  los  lavados  nasales  con  suero  fisiologico.  Y  si  son  personas  de  muy  escasos  recursos,  uds  le  dicen  que  en  una  tasa  de  te  la  llenen  con  agua  tibia,  más  media   cuchara   de   sal,   la   disuelvan   y   con   una   jeringa   de   10   se   laven.   Les   prometo   que   en   5   dias   toda   la   secreción  desaparecera.  Esto  es  un  coadyudante,  al  igual  que  los  ATB  (  lo  que  mata  es  el  sistema  inmune).  

La   rinosinusitis   cronica   como   les   comentaba   antes   es   un  proceso  que  compromete  las  cavidades  perinasales,  pero  no  es  algo   que   sea   solo   por   el   tiempo,   el   diagnóstico   lo   hacemos  cuando   nosotros   pedimos   las   placas   de   TAC   y   vemos   que  ademas   del   compromiso   de   mucosa   hay   una   remodelación  osea  de  la  cavidad.    

Si   nosotros  encontramos  esto  no   solamente  debemos   tratarlo  del   punto   de   vista  médico   con   antibioticos,   sino   que   tambien  del  punto  de  vista  quirúrgico.      

El   diagnóstico   tambien   con   2   hechos   mayores,   1   mayor   y   2  menores,  y  rinorrea  purulenta.  

 

Etiopatogenia.  El  por  que  nosotros  llegamos  habitualmente  a  una   cronicidad   de   este   cuadro   clinico,   es   porque  habitualmente  se  obstruye  el  drenaje  de  salida.  Ya  sea  por  un  edema,   un   proceso   inflamatorio,   en   enfermedades   como   la  disquinesia  ciliar,  o   la  fibrosis  quistica,  que  contribuye  a  que  no  haya  una  buena  limpieza  de  esa  zona.  

 

 

Otras  causas  de  rinosinusitis  crónica.    

Se  dan  en  pacientes  que  consultan  por  patologias  de  la  via  respiratoria   alta,   y   el  médico   insiste   en   darle   tratamiento  muy  abreviados,  menos  de  7  dias.  

Otros  casos  son  pacientes  con  inmunodeficiencias,  y  cuando  hay  una  coinfeccion  por  hongos.    

El  diagnóstico  como  en  cualquier  otra  patologia,  anamnesis,  examen  fisico,  y  estudio  imagenológico.    

 

 

Tratamiento.   Desde   el   punto   de   vista   de   Uds   como   medico   general,  derivarlo   en   forma  oportuna  al  especialista.  

La   ATB   se   da   en  estos  casos  por  un  mes  ,  un  mes  y  medio.  A  diferencia  de   la   aguda   que  con  10  dias  andan  bien.  

En   este   caso   lo  más  importante  es  la  duración  de  la  terapia,  cuando  ya  la   hemos   completado   de   buena   forma   podemos   realizar   el   tto  

quirúrgico.Abrir   mayormente   el   complejo   para   que   esa  cavidad  se  airee  en  forma  correcta.    

La   meatotomía   media   permite   hacer   un   buen   drenaje  de  la  cavidad.  

La  rinusinusitis  fúngica  es  infrecuente,  pero  se  da.  Acá  lo  más   importante   es   que   los   agentes   etiologicos   son   la  mucormicosis,  aspergillosis,  alternaria,  etc.  Pero  el  más  grave  de  todos  es  la  mucormicosis.  

En   la   mucormicosis   aparte   de   ser   tratado   con  antifungicos   IV,   el   tratamiento   debe   ser   si   o   si  quirurgico.   Entonces   Antimicotico   IV+   hosp+   tto  quirurgico,  sino  el  paciente  se  muere.    

Los   pacientes   que   se   infectan   con   hongos   son   los   que  estan  inmunodeprimidos.    

La  gracia  de  la  imagen  es  que  se  ven  unas  fibras  blanquecinas,  esas  son  la  hifas.  

Yo   con   este   paciente   quedo   tranquilo     si   me   lo   derivan   como   obs  micetoma,   sinusitis   fungica,   porque   hay   distintas  formas  de  presentacion   ,   la   fungica   invasiva,   fungica  crónica   invasiva,  micetoma.  Distintas   formas  en  que  se  presenta,  pero  ya  con  una  derivacion  obs  bola  fungica  o  micetoma,  eso  para  mi  ya  es  un  buen  diagnótico,  bien  derivado.  

 

 

La   complicación   más   importante   desde   el   punto   de   vista   de  otorrino  es  la  orbitaria.    

Estas  complicaciones  se  dan  frecuentemente.  

 

La   mayoría   de   estas   complicaciones   se   dan   en   los  niños.  Dentro  de   las   complicaciones   intracraneanas,  el  50%  tiene  compromiso  orbitario.  

En   la   complicación   orbitaria,   la   clasificación   de  Chandler  nos  permite  dividir,  en  5  grupos.  El  más  sencillo  de  tratar,  diagnósticar  y  derivarlo  es  la  celulitis  preseptal.    

En  la  celulitis  preseptal  la  caracteristica  más  habitual  es  que  tienen  enrojecidos  los    parpados,  con  una  imagen  como  que  tuvieran  una  conjuntivitis,  en  un  niño  que  es  escolar  o  pre-­‐escolar.  Y  consulta  su  mamá  diciendo,  doctor  sabe  que,  mi  hijo  ayer  amanecio  con  el  ojito  así,  y  ha  ido  aumentando.  Y  ahí  uno  pregunta  si  le  duele,  y  te  dicen  no,  le  molesta.    Y  ahí  tu  te  das  cuenta  que  no  es  una  conjuntivitis,  porque  esta  nunca  tiene  compromiso  de  los  parpados,  ahí  tu  te  das  cuenta  que   es   una   celulitis,   y   hay   que   inmediatamente   al   especialista.   Porque   progresa   a   una   celulitis   orbitario,   que   es   de  mucho  cuidado,  aquí  el  niño  puede  perder  el  ojo.  

 

 

 

La   celulitis   preseptal,   se   caracteriza   por   ser   la  más   frecuente   .  Hay  un  compromiso  de  los  parpados,  y  edema  infraorbitario.    El  50-­‐80%  es  gatillado  por  una  sinusitis  o  por  una  picadura  o  por  un  golpe.  

Los   niños   de   bajos   recursos   a   veces   no   tienen   las   condiciones  higienicas  más  adecuadas.  El  impetigo  es  causado  por  el  strepto,  y  estos  niños  cuando  se  rascan  se  autoinfectan.  

Hay   edema,   eritema,   secreción   purulenta   conjuntival,   sin  compromiso   de   la   agudeza   visual.   Presión   intraocular   normal.  Puede  existir  quemosis.  

 

 

 

La   celulitis   orbitaria   es   un   estado  mucho  más   avanzado  de  compromiso  orbitario  donde  la  diferencia  de  que  sea  

preseptal   u   orbitaria   es   porque   nosotros   en   la   estructura   anatómica   del   ojo   tenemos   un   septum   que   es   el   septum  orbitario  y  cuando  se  traspasa  es  donde  empieza  a  haber  mayor  riesgo.  Acá  ya  hay  un  cierto  grado  de  compromiso  de  agudeza   visual,   también   es   más   frecuente   en   niños,   varones,   acá   sí   o   sí   hay   que   hacer   un   estudio   imagenológico   e  idealmente  una  RNM  de  la  órbita.  

Entre   las   masas   laterales   del   etmoides   hacia   la   órbita   hay  una   lámina  muy  delgadita   (lámina  papirácea)  que   se  puede  fracturar   fácilmente  y  ahí  de  repente  hay   fisuras  que  hacen  que   por   diseminación   traspasen   las   bacterias   y   entren   a   la  órbita  propiamente  tal.  

(Lee  diapo)  

En   la   medida   que   vaya   avanzando   en   esta   clasificación   el  riesgo  es  mucho  mayor  y  de  mayor  emergencia  médica.  Esto  es  una  urgencia  ya  que  hay  que  tratarlo  con  medicamentos  endovenosos,  bi  o  triasociados,  hacer  drenajes,  etc.  

Acá   ya   se   han   pasado   todas   las   barreras.   Frente   a   los   tres  elementos   clínicos   sin   duda   estamos   frente   a   un   absceso  subperióstico.  (Lee  lo  demás)  

 

Aquí  se  ve  un  absceso,  acá  uno  puede  ver  como  se  protruye  el  ojo.  

Acá   hay   que   hacer   un   drenaje   con   un   penrose   para   botar  todo  el  pus.  

 

 

El  absceso  orbitario  es  más  avanzado.  

 Lo   más   grave   de   todo   es   la   trombosis   del   seno  cavernoso,  ¿cómo  se  llega  eso?  Hay  una  acumulación  de  bacterias   en   el   lecho   venosos   acompañado   de   proceso  inflamatorio   de   las   cavernas   y   de   los   vasos   y   por   la  creación   de   trombos   o   coágulos   en   esa   zona.   (lee   lo  demás)  

 

 

Todo   paciente   que   llega   en   este   estado   es   porque   está  abandonado.  

 

Ahora   veremos   el   mucocele,   es   una   enfermedad   muy  infrecuente   pero   que   también   tiene   que   ver   con   las  cavidades  paranasales  y  esto  se  genera  a  raíz  de  que  hay  un  proceso  inflamatorio  donde  se  obstruye  el  osteum  de  drenaje   de   ese   seno   paranasal   y   que   se   empieza   a  acumular   líquido   o   secreción   con   una   lentitud   en   el  tiempo   que   lamentablemente   provoca   que   haya   una  remodelación   ósea   del   seno   comprometido,   ahora   la  diferencia   entre   un   mucosele   y   un   quiste   es   que   este  último  no  produce  remodelación  ósea.  (Lee  diapo).  

(Lee  diapo)  

El  único  tto.  definitivo  es  el  quirúrgico.  

 

Lee  diapo  

 

Lee  diapo