CIRUGÍA PERIAPICALCIRUGÍA PERIAPICAL

OTROS NOMBRESOTROS NOMBRES Cirugía endodóntica.Cirugía endodóntica.

Endodoncia quirúrgica.Endodoncia quirúrgica.

DEFINICIONDEFINICION

Procedimiento quirúrgico de eliminación de una lesión Procedimiento quirúrgico de eliminación de una lesión periapical, conservando el diente causal.periapical, conservando el diente causal.

Procedimiento que se realiza en los tejidos Procedimiento que se realiza en los tejidos periapicales y en el ápice del propio diente para periapicales y en el ápice del propio diente para eliminar tejidos afectados y obtener un buen sellado eliminar tejidos afectados y obtener un buen sellado del conducto radicular que evite filtraciones y paso de del conducto radicular que evite filtraciones y paso de bacterias y toxinas desde el diente a su entorno.bacterias y toxinas desde el diente a su entorno.

TÉCNICAS BÁSICASTÉCNICAS BÁSICAS

1.1. Legrado apical.Legrado apical.

2.2. Apicectomía.Apicectomía.

3.3. Obturación retrógrada.Obturación retrógrada.

OBJETIVOS DE LA CX OBJETIVOS DE LA CX PERIAPICALPERIAPICAL

Eliminación de tejido patológico

Sellado apical

ApicectomíaCuretaje Obturación retrógrada

Obturación ortógrada

La cirugía es una técnica radical que La cirugía es una técnica radical que se convierte en un esfuerzo se convierte en un esfuerzo conservador para evitar la conservador para evitar la exodoncia.exodoncia.

La endodoncia y la cirugía La endodoncia y la cirugía endodóntica son distintas pero se endodóntica son distintas pero se complementan para evitar la complementan para evitar la extracción de un diente.extracción de un diente.

INDICACIONES POR INDICACIONES POR TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA

1.1. LEGRADO / CURETAJE APICAL:LEGRADO / CURETAJE APICAL:

- Relleno de un conducto radicular que ha Relleno de un conducto radicular que ha sobrepasado el ápice, irritando los tejidos sobrepasado el ápice, irritando los tejidos periapicales.periapicales.

- Cuando se ha forzado un instrumento más allá Cuando se ha forzado un instrumento más allá del ápice, dentro de los tejidos periodontales.del ápice, dentro de los tejidos periodontales.

- Habiéndose realizado una terapéutica Habiéndose realizado una terapéutica conservadora, la lesión no se reduce, aumenta conservadora, la lesión no se reduce, aumenta o persiste la sintomatología periapical.o persiste la sintomatología periapical.

- Cuando no se puede eliminar el dolor periapical Cuando no se puede eliminar el dolor periapical por procedimientos conservadores.por procedimientos conservadores.

2. RESECCIÓN APICAL / APICECTOMÍA:2. RESECCIÓN APICAL / APICECTOMÍA:

- Instrumento roto en tercio apical con Instrumento roto en tercio apical con manifestaciones patológicas.manifestaciones patológicas.

- Cuando un instrumento perfora la raíz y la Cuando un instrumento perfora la raíz y la terapéutica conservadora ha fallado.terapéutica conservadora ha fallado.

- Fractura del tercio apical de la raíz con Fractura del tercio apical de la raíz con manifestaciones patológicas.manifestaciones patológicas.

- Curvatura del tercio apical del conducto que Curvatura del tercio apical del conducto que no permite la instrumentación y relleno.no permite la instrumentación y relleno.

3. OBTURACIÓN RETRÓGRADA:3. OBTURACIÓN RETRÓGRADA:

- Obliteración del conducto radicular por depósitos de dentina Obliteración del conducto radicular por depósitos de dentina secundaria que impiden la instrumentación.secundaria que impiden la instrumentación.

- Cuando en los 2 tercios oclusales / incisales del conducto se ha Cuando en los 2 tercios oclusales / incisales del conducto se ha atascado un instrumento roto que no es permeable.atascado un instrumento roto que no es permeable.

- Cuando no podemos retirar una obturación radicular defectuosa y Cuando no podemos retirar una obturación radicular defectuosa y hay patología periapical.hay patología periapical.

- Diente con corona de porcelana en el que repetir el tratamiento Diente con corona de porcelana en el que repetir el tratamiento endodóncico puede producir fractura de la prótesis.endodóncico puede producir fractura de la prótesis.

- Ápice muy abierto de difícil obturación / que no haya funcionado la Ápice muy abierto de difícil obturación / que no haya funcionado la apicoformación.apicoformación.

- Perforación de la raíz y el conducto no puede tratarse Perforación de la raíz y el conducto no puede tratarse coronalmente.coronalmente.

INDICACIONES por INDICACIONES por FrankFrank

1. CIRUGÍA CORRECTORA POR 1. CIRUGÍA CORRECTORA POR ERRORES DE TÉCNICAERRORES DE TÉCNICA

Presencia de instrumentos rotos dentro del conducto.Presencia de instrumentos rotos dentro del conducto.

Perforación de la raíz.Perforación de la raíz.

Falsa vía.Falsa vía.

Cuando la endodoncia ha fracasado.Cuando la endodoncia ha fracasado.

Obturación radicular incorrecta que no puede eliminarse.Obturación radicular incorrecta que no puede eliminarse.

Diente con gran reconstrucción, con espiga o muñón colado.Diente con gran reconstrucción, con espiga o muñón colado.

Sobreinstrumentación.Sobreinstrumentación.

Sobreobturación.Sobreobturación.

Patología periapical persistente.Patología periapical persistente.

2. CIRUGÍA POR ANOMALÍAS 2. CIRUGÍA POR ANOMALÍAS ANATÓMICASANATÓMICAS

Dens in dente.Dens in dente.

Gran curvatura del ápice.Gran curvatura del ápice.

Anomalías radiculares.Anomalías radiculares.

Peligro de fractura dentaria.Peligro de fractura dentaria.

Extrusión del ápice.Extrusión del ápice.

Conductos accesorios no accesibles por vía Conductos accesorios no accesibles por vía ortógrada.ortógrada.

3. CIRUGÍA POR PATOLOGÍA 3. CIRUGÍA POR PATOLOGÍA DENTARIADENTARIA

Conducto radicular obliterado por depósitos Conducto radicular obliterado por depósitos secundarios de dentina calcificados.secundarios de dentina calcificados.

Ápice muy abierto.Ápice muy abierto.

Fractura horizontal del tercio apical.Fractura horizontal del tercio apical.

Patología periapical persistente.Patología periapical persistente.

Reabsorción del ápice en forma de cráter.Reabsorción del ápice en forma de cráter.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES Pacientes con boca séptica.Pacientes con boca séptica. Abscesos agudos.Abscesos agudos. Estomatitis ulcerosa.Estomatitis ulcerosa. Enfermedad periodontal grave, con destrucción Enfermedad periodontal grave, con destrucción

ósea hasta tercio apical de la raíz.ósea hasta tercio apical de la raíz. Lesión peri apical extendida a 2 tercios de la raíz Lesión peri apical extendida a 2 tercios de la raíz

o furca.o furca. Reabsorción ósea importante por lesiones Reabsorción ósea importante por lesiones

periodontales y apical combinadas.periodontales y apical combinadas. Vecindad de estructuras anatómicasVecindad de estructuras anatómicas Oclusión traumática con sobrecarga funcionalOclusión traumática con sobrecarga funcional

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES Rizólisis o destrucción de más de un tercio de la Rizólisis o destrucción de más de un tercio de la

raíz.raíz.

Dificultad en el acceso periapical.Dificultad en el acceso periapical.

Diente que no sea restaurable.Diente que no sea restaurable.

Consideraciones estéticas.Consideraciones estéticas.

Por enfermedades sistémicas.Por enfermedades sistémicas.

DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES PREOPERATORIOSPREOPERATORIOS

EXAMEN CLÍNICO:EXAMEN CLÍNICO:- Tejidos blandos.Tejidos blandos.- Diente:Diente:

Cambio de coloración/ mucosaCambio de coloración/ mucosa Restauraciones y obturaciones.Restauraciones y obturaciones. Líneas de fractura / fisura.Líneas de fractura / fisura. Facetas de desgaste.Facetas de desgaste. Movilidad dentaria.Movilidad dentaria. Pruebas de vitalidad pulpar.Pruebas de vitalidad pulpar. Apiñamiento dentario.Apiñamiento dentario. Presencia de abscesos o fístulasPresencia de abscesos o fístulas Dolor espontáneo o provocado.Dolor espontáneo o provocado.

EXAMEN RADIOLÓGICO:EXAMEN RADIOLÓGICO:- Lesión periapical.Lesión periapical.- Raíz.Raíz.- Periodonto.Periodonto.

EXÁMENES DE LABORATORIO.EXÁMENES DE LABORATORIO.- Los de siempre (BH, QS, TP, TPP)Los de siempre (BH, QS, TP, TPP)

OTROS EXÁMENES:OTROS EXÁMENES:- Estudio cardiológico.Estudio cardiológico.- Pruebas respiratorias.Pruebas respiratorias.

CONSIDERACIONES:CONSIDERACIONES: ANATÓMICAS.ANATÓMICAS.

BIOLÓGICAS:BIOLÓGICAS:- Epitelización más rápida que formación de colágeno.Epitelización más rápida que formación de colágeno.- Hueso sin periostio al descubierto = REABSORCIÓN.Hueso sin periostio al descubierto = REABSORCIÓN.- Aporte sanguíneo adecuado a todas las áreas del colgajo.Aporte sanguíneo adecuado a todas las áreas del colgajo.- Suturar colgajo sobre hueso sano.Suturar colgajo sobre hueso sano.- Cicatrización por 1ª intención.Cicatrización por 1ª intención.- No es posible la curación en presencia de tejido patológico.No es posible la curación en presencia de tejido patológico.

OTRAS:OTRAS:

- Periodontales.Periodontales.- Protésicas.Protésicas.- Estéticas.Estéticas.

TÉCNICATÉCNICA Anestesia.Anestesia.

Incisión:Incisión:

- Surco gingival.Surco gingival. Colgajo gingival, interpapilar o Neumann.Colgajo gingival, interpapilar o Neumann. Colgajo de Neumann modificado (OchsenbeinLuebke).Colgajo de Neumann modificado (OchsenbeinLuebke). Colgajo trapezoidal.Colgajo trapezoidal. Colgajo triangular.Colgajo triangular.- Encía adherida.Encía adherida.- Semilunar modificada.Semilunar modificada.- Semilunar (Partsch).Semilunar (Partsch).- Colgajo palatino.Colgajo palatino.

• Despegamiento del colgajo.Despegamiento del colgajo.

• Trepanación de la cortical externa.Trepanación de la cortical externa.

LEGRADO / CURETAJE LEGRADO / CURETAJE PERIAPICALPERIAPICAL

OBJETIVO: eliminación completa del tejido patológico alrededor del OBJETIVO: eliminación completa del tejido patológico alrededor del ápice dentario y raspado del cemento apical.ápice dentario y raspado del cemento apical.

Material hístico remitido al anatomopatólogo (completo – Material hístico remitido al anatomopatólogo (completo – disección).disección).

La exposición de la raíz facilita la eliminación del tejido patológico La exposición de la raíz facilita la eliminación del tejido patológico y la zona afectada queda accesible para la apicectomía y y la zona afectada queda accesible para la apicectomía y obturación retrógrada.obturación retrógrada.

Cucharillas rectas / acodadas, y excavadores de dentina.Cucharillas rectas / acodadas, y excavadores de dentina.

El defecto ósea posterior al legrado puede comunicar con bolsas El defecto ósea posterior al legrado puede comunicar con bolsas periodontales = regeneración ósea guiada con técnica de barrera periodontales = regeneración ósea guiada con técnica de barrera (membrana de exclusión epitelial).(membrana de exclusión epitelial).

Eliminar materiales endodónticos lanzados al área periapical.Eliminar materiales endodónticos lanzados al área periapical.

APICECTOMÍA / RESECCIÓN APICECTOMÍA / RESECCIÓN APICALAPICAL

Eliminación de porción final de la raíz dentaria.Eliminación de porción final de la raíz dentaria.

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

- Eliminar conductos radiculares accesorios a nivel apical.Eliminar conductos radiculares accesorios a nivel apical.- Acceso a parte lingual / palatina de la raíz.Acceso a parte lingual / palatina de la raíz.- Eliminar una porción de la raíz no obturada por vía Eliminar una porción de la raíz no obturada por vía

ortógrada hasta el nivel donde el material de obturación ortógrada hasta el nivel donde el material de obturación esté íntegro.esté íntegro.

- Evaluar el conducto radicular y calidad de sellado, y Evaluar el conducto radicular y calidad de sellado, y eliminar excedente.eliminar excedente.

- Preparación radicular para obturación retrógrada.Preparación radicular para obturación retrógrada.- Eliminar ápices fenestrados en cortical externa.Eliminar ápices fenestrados en cortical externa.- Buen sellado.Buen sellado.

Resección apical 2mm, sin sobrepasar un tercio de la Resección apical 2mm, sin sobrepasar un tercio de la raíz.raíz.

Fresas redondas / de fisura.Fresas redondas / de fisura.

Corte perpendicular al eje longitudinal del diente.Corte perpendicular al eje longitudinal del diente.

Observar superficie radicular, 2º conductos.Observar superficie radicular, 2º conductos.

Fácil exéresis de tejido patológico.Fácil exéresis de tejido patológico.

Mejor visión de zona palatina o lingual.Mejor visión de zona palatina o lingual.

Tx de conductos a cielo abierto.Tx de conductos a cielo abierto.

CAVIDAD / OBTURACIÓN CAVIDAD / OBTURACIÓN RETRÓGRADARETRÓGRADA

Supone la preparación de una caja Supone la preparación de una caja de obturación apical clase I que será de obturación apical clase I que será rellenada por un material de rellenada por un material de obturación para conseguir su cierre o obturación para conseguir su cierre o sellado, impidiendo la filtración sellado, impidiendo la filtración bacteriana al conducto radicular y la bacteriana al conducto radicular y la colonización del ápice.colonización del ápice.

Realizar cavidad retentiva en extremo apical Realizar cavidad retentiva en extremo apical seccionado de 3x1.5mm (prof. x diám).seccionado de 3x1.5mm (prof. x diám).

Hemostasia del campo operatorio.Hemostasia del campo operatorio. Obturación retrógrada.Obturación retrógrada. Buen curetaje y legrado de la lesión.Buen curetaje y legrado de la lesión. Relleno en pérdidas óseas marginales alveolares Relleno en pérdidas óseas marginales alveolares

y lesiones amplias de las corticales.y lesiones amplias de las corticales. Regeneración ósea.Regeneración ósea. Láser quirúrgico.Láser quirúrgico. Revisión.Revisión. Sutura.Sutura. Control postoperatorio 6,12,24 meses.Control postoperatorio 6,12,24 meses.

COMPLICACIONES por mala COMPLICACIONES por mala técnica.técnica.

Hemorragia.Hemorragia.

Lesión del colgajo.Lesión del colgajo.

Lesión nerviosa.Lesión nerviosa.

Apertura de cavidades.Apertura de cavidades.

Lesión de dientes vecinos.Lesión de dientes vecinos.

Lesión del propio diente.Lesión del propio diente.

Sección apical incorrecta o amputación excesiva.Sección apical incorrecta o amputación excesiva.

Perforación de la cortical interna.Perforación de la cortical interna.

Técnica defectuosa.Técnica defectuosa.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES postoperatoriaspostoperatorias

Dolor, edema, hematoma, trismo.Dolor, edema, hematoma, trismo.

Absceso, osteístis, sinusitis, fístulas.Absceso, osteístis, sinusitis, fístulas.

Dehiscencia, retracción gingival, tatuaje.Dehiscencia, retracción gingival, tatuaje.

Parestesia, anestesia.Parestesia, anestesia.

Necrosis de dientes vecinos.Necrosis de dientes vecinos.

Movilidad del diente.Movilidad del diente.

Persistencia del área radiotransparente.Persistencia del área radiotransparente.

Recidiva de la lesión periapical (fracaso).Recidiva de la lesión periapical (fracaso).

COMPLICACIONES de la cx COMPLICACIONES de la cx periapicalperiapical

Endodoncia defectuosa.Endodoncia defectuosa.

Filtración por sellado insuficiente.Filtración por sellado insuficiente.

Lesiones no identificadas Lesiones no identificadas (perforaciones y fracturas).(perforaciones y fracturas).

Enfermedad periodontal.Enfermedad periodontal.

RESULTADOSRESULTADOS

70-90% éxito.70-90% éxito. Hasta 2 años de cementogénesis, Hasta 2 años de cementogénesis,

osteogénesis y restablecimiento del osteogénesis y restablecimiento del ligamento periodontal.ligamento periodontal.

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Favorable 59-81%.Favorable 59-81%.

REPARACIÓN DE PERFORACIONES REPARACIÓN DE PERFORACIONES RADICULARESRADICULARES

Con obturación retrógrada con amalgama de plata.Con obturación retrógrada con amalgama de plata.

NO SE REALIZA cuando:NO SE REALIZA cuando:- Cementado del poste en el conducto radicular.Cementado del poste en el conducto radicular.- Uso de postes colados.Uso de postes colados.- Amalgama o hidróxido de calcio introducidos en el Amalgama o hidróxido de calcio introducidos en el

conducto radicular por vía ortógrada.conducto radicular por vía ortógrada.

DX:DX:- CLÍNICO: dolor sin anestesia, mayor sangrado en la CLÍNICO: dolor sin anestesia, mayor sangrado en la

endodoncia, persiste sintomatología.endodoncia, persiste sintomatología.- Localizador apical endodóncico.Localizador apical endodóncico.- RX: con o sin angulaciones.RX: con o sin angulaciones.

CONSIDERAR:CONSIDERAR:

Localización de la raíz perforada.Localización de la raíz perforada. Nivel y localización de la perforación.Nivel y localización de la perforación. Tamaño de la perforación.Tamaño de la perforación. Tiempo transcurrido.Tiempo transcurrido.

TÈCNICATÈCNICA

Si la perforación es alta o media se desgasta Si la perforación es alta o media se desgasta parte del poste (si hay), se hace la cavidad y se parte del poste (si hay), se hace la cavidad y se obtura con amalgama de plata.obtura con amalgama de plata.

Si la perforación fue después del cementado del Si la perforación fue después del cementado del poste, se retira éste y se confecciona uno nuevo poste, se retira éste y se confecciona uno nuevo antes de la reparación de la perforación.antes de la reparación de la perforación.

CICATRIZACIÓNCICATRIZACIÓN

Hay casos que necesitan 10 años o Hay casos que necesitan 10 años o más para su resolución radiológica más para su resolución radiológica completa.completa.

Pero se debe esperar a más tardar 1 Pero se debe esperar a más tardar 1 año posterior a la cirugía, o se año posterior a la cirugía, o se considera como fracaso.considera como fracaso.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

M. Donado. CIRUGÍA BUCAL, M. Donado. CIRUGÍA BUCAL, Patología y Técnica. 3ª edición. Patología y Técnica. 3ª edición. Elsevier Masson. España, 2005.Elsevier Masson. España, 2005.

Cosme Gay Escoda. CIRUGÍA BUCAL. Cosme Gay Escoda. CIRUGÍA BUCAL. España.España.

No patológico

Patológico

Ausencia

Identificación

-Margen gingival (solo si presenta cambios de estructura ve en rojo)

-Línea mucogingival (mediciones en anteriores, PM, M y se unen las líneas)

-Inserción de frenillos

-Restauraciones

-Malposición o giroversión

-Grado de movilidad

-Furcación

-Lesiones cariosas

-Diastemas

-Calculo dental

-Extracción

- Sondeos + de 4 Nota: fracturas, erosiones, abrasiones, obturaciones provisionales, perdida de esmalte, surcos de desarrollo, también van

en rojo.