Cirugía Bucal

Principios básicos para la

exodoncia simple y a colgajo.

Freddy T. J. Rodríguez Rodríguez.

HISTORIA CLINICA

Datos Personales:

Nombres y Apellidos: básicos para el trato adecuado del paciente.

Edad: Importante debido a que existen afecciones que se presentan con mayor

frecuencia en determinadas edades y pueden ser:

Congénitas

Transmisibles (virales, bacterianas, etc.)

Ocupacionales

Drogas

Género: Enfermedades asociadas al género como por ejemplo: La hemofilia A en el

Hombre y el Lupus Eritematoso Sistémico en las mujeres.

Estado Civil: Problemas Inherentes al estado civil de la persona, que puedan

asociarse a alguna consecuencia a nivel de la salud.

Lugar de nacimiento: Asociado a enfermedades epidemiológicas.

Ocupación: referente a las posibles enfermedades y afecciones ocupacionales.

Raza: Diferenciar entre

Características fisiológicas

Enfermedades propias de la raza.

Dirección: para tener alguna forma de contacto con el paciente y además para

generar una idea de las posibles condiciones que pueda presentar la vivienda.

Datos clínicos:

Motivo de consulta: Razón por la cual el paciente acude al servicio de cirugía.

Enfermedad actual: explicar todo lo referente al motivo de consulta, que? Cómo?

Cuando? Donde? Por qué? Desde cuándo? Etc.

Hábitos psicobiológicos:

Alimentación

Tabáquicos

Alcohólicos

Drogas

Ocupación

Sueno

Sexual

Actividad física

Situación personal

Antecedentes Familiares:

Enfermedades Hereditarias

Predisposición familiar

Rasgos familiares

Agentes tóxicos (exposición)

Antecedentes del paciente:

Cardiovasculares

Alérgicos

Hematológicos

Gastrointestinales

Trastornos neurológicos

Trastornos nutricionales

Renales

Endocrinológicos

Enfermedades infecciosas

Estados particulares femeninos.

Examen Clínico:

Tensión Arterial: Sistólica = Máxima y Diastólica= Mínima

Palpación de los ganglios: Características y Localización

Ganglios linfáticos cervicofaciales:

Preauriculares

Postauriculares

Occipitales

Cervical Profundo

Cervical Superficial

Supraauricular

Infrauricular

Maxilar

Yugal

Mandibular

Submental

Submandibular

En adultos los ganglios cervicables no son palpables. En niños de hasta 12 anos máximo es

normal la palpación de ganglios cervicales de hasta 1 cm de diámetro.

Clasificación del estado físico según la sociedad americana de anestesiólogos (ASA)

ASA I: Paciente normal, sano.

ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve o factor de riesgo

significativo para la salud.

ASA III: paciente con enfermedad sistémica grave que no es incapacitante.

ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que es un riesgo

constante para la vida.

ASA V: Paciente moribundo cuya supervivencia no se espera si no hay

intervención.

ASA VI: Paciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos van a ser

retirados para ser donados.

Examen local:

Labios secos

Labios húmedos

Encía

Piso de Boca

Carrillos

Mucosa

Lengua

Paladar duro

Paladar blando

Dientes

Exámenes complementarios: Radiográficos, de laboratorio y otros

Diagnostico presuntivo

Estudios Histopatológicos

Diagnostico definitivo

Plan de tratamiento

Observaciones

Consentimiento informado firmado por el paciente.

PREOPERATORIO

Mediato: Historia Clínica.

Inmediato:

Premedicación

Preparación del paciente.

Exámenes prequirúrgicos:

PT (Tiempo de protrombina) (vía extrínseca)

PTT (Tiempo de Tromboplastina) (vía intrínseca)

VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana)

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

Urea (problemas en los riñones)

Creatinina (problemas en los riñones)

Plaquetas (coagulación)

Glicemia (diabetes)

VSG (Velocidad de Sedimentación Globular)

Hematología completa

VCM (tamaño promedio de los glóbulos rojos) (diagnostico de anemia)

HCM (cantidad de hemoglobina por glóbulo rojo) (diagnostico de anemia)

CHCM (cantidad de hemoglobina relativa al tamaño de la célula

(concentración de hemoglobina) por glóbulo rojo) (diagnostico de anemia)

CTX (Telopeptido C Terminal) (solo en casos de consumo de Bifosfonatos)

HEMATOLOGIA

Glóbulos Rojos:

Aumento: Eritrocitosis y puede relacionarse con Cardiopatias o pacientes

que viven en zonas de gran altitud, etc.

Disminución: Eritropenia y puede relacionarse con la dieta o una

hemorragia, etc.

Globulos Blancos:

Aumento: Leucocitosis relacionado a una infección aguda, leucemia o

consumo de esteroides, etc.

Disminución: Leucopenia relacionado con septicemia, mononucleosis,

radiaciones, etc.

Neutrofilos:

Aumento relacionado con infecciones, leucemia, etc.

Disminución relacionada con infecciones virales, drogas, etc.

Eosinofilos:

Aumento relacionado con alergias o enfermedades parasitarias, etc.

Disminución relacionada con estrés, uso de esteroides, etc.

Basofilos

Aumento relacionado con leucemia crónica, etc.

Disminución relacionada con estrés, consumo de esteroides, etc.

Linfocitos

Aumento relacionado con infecciones virales, tuberculosis, etc.

Disminución relacionada estrés, uso de esteroides, etc.

Plaquetas

Aumento: Trombocitosis signo de malignidad, relacionado con trauma,

hemorragia aguda, etc.

Disminución: trombocitopenia relacionado con purpura trombocitopenica,

infecciones virales, etc.

Urea en sangre:

Aumento relacionado con insuficiencia renal, deshidratación, etc.

Disminución relacionada con deficiencia proteica, sobrehidratación, etc.

Creatinina:

Aumento: relacionado con insuficiencia renal, deshidratación, etc.

Disminución: relacionado con embarazo, etc.

Factores de la coagulación

1. Lesión.

2. Respuesta del vaso: Vasoconstricción.

3. Actividad plaquetaria: Factor Von Willembrand + factor VIII.

4. Cascada de la coagulación: Vía Intrínseca + Vía Extrínseca.

5. Sistema Fibrinolitico.

Cascada de la coagulación

Vía intrínseca: Ya sea por medio de la precalicreina, el cinogeno o elementos

subendoteliales va a actuar el factor XII, este desencadena la activación en secuencia de

XIIXIIX VIII y finalmente X que a su vez activan la protrombina para que se

transforme en trombina (la trombina es la responsable del factor I) (para que el

fibrinógeno se convierta en fibrina). (examen de laboratorio PTT)

Vía Extrínseca: El factor tisular junto con el calcio y el factor VII (sin el factor VII no es

posible la Vía Extrínseca) que puede estimular directamente al factor X que es el que

convertirá la trombina, y así confluyen vía intrínseca y extrínseca para activar el

fibrinógeno ara transformarlo en fibrina. (examen de laboratorio PT)

Principios básicos de asepsia

Antisepsia:

Desinfectantes

Esterilización:

Incineración

Vapores esporicidas

Calor húmedo

Calor seco

Contaminación cruzada

Monitorización de la esterilización mediante indicadores químicos y pruebas de esporas

biológicas.

Principios básicos de la Anestesia

El bloqueo se realiza en el siguiente orden:

Dolor

Frio

Calor

Tacto

Presión

Vibración

Sensibilidad profunda

Función motora

Componentes de la anestesia

1. Anestésico

2. Vasoconstrictor

3. Agente reductor

4. Conservantes

5. Vehículo

Mecanismo de acción: Bloqueo de los canales de sodio

Acciones farmacológicas:

1. Sistema nervioso central

Preconculsiva

Convulsiva

Anula los centros bulbares

2. Cardiovascular:

Se portan como vasodilatadores

Hipotensión

3. Sistema Nervioso Autónomo: toxicidad vascular.

Farmacocinética: barrera hematoencefalica y placenta

Esteres: acido paraaminobenzoico que causa hipersensibilidad

Amidas: se metabolizan en el hígado, excreción renal

Características farmacológicas:

Potencia

Latencia

Duración

Clasificación según su duración y potencia:

Corta acción, baja potencia

Acción media, potencia intermedia (lidocaína)

Larga acción, alta potencia.

Dosis máxima de vasoconsrictor 0.2 mg, una alternativa es la felipresina

Dosis Máximas de anestésicos locales:

Reglas básicas para anestesiar

Posición del paciente

Limpieza y esterilización de la zona

Uso de anestesia tópica

Anestesia parenteral

Anestesia periapical

Anestesia troncular

Cuidado del paciente

Técnica Gow-Gates: con máxima apertura llegamos al cóndilo.

Técnica Akinosi: Técnica con boca cerrada.

EXODONCIA SIMPLE

Tipos de elevadores:

Rectos:

Planos

Acanalados

Finos

Medianos

Anchos

Angulados:

Triangulares

Apicales

Tipos de Fórceps:

Para maxilar superior:

Fórceps recto: para ser usando en dientes anteriores.

Fórceps 150: se usa en los siguientes dientes: 11-12-13-14-15 y 21-22-23-24-25

Fórceps 18R: se usa en los siguientes dientes: 16-17

Fórceps 18L: se usa en los siguientes dientes: 26-27

Fórceps 210: se usa en los siguientes dientes: 18-28

Para Mandíbula:

Fórceps 151: se usa en los siguientes dientes: 31-32-33-34-35 y 41-42-43-44-45

Fórceps 16,17,23: se usa en los siguientes dientes: 36-37-46-47

Fórceps 222: se usa en los siguientes dientes: 38-48

INSTRUMENTAL BASICO A UTILIZAR:

Espejo.

Pinza algodonera.

Jeringa de anestesia.

Sindesmostomo

Elevador

Fórceps

Cureta de lucas

MATERIAL DESCARTABLE A UTILIZAR:

Guantes quirúrgicos

Bata quirúrgica para el cirujano

Campo quirúrgico para el paciente

Gasas

Aguja corta, aguja larga.

Carpule de anestesia

Eyector

TIEMPOS DE LA EXODONCIA SIMPLE

Principios básicos de asepsia y antisepsia

Barrido mecánico peribucal

Barrido mecánico en la zona a anestesiar y a tratar

Anestesia de los nervios correspondientes con la técnica adecuada, ya sea troncular (aguja

larga) o infiltrativa (aguja corta), haciendo uso siempre del espejo para separar para asi

disminuir las posibilidades de pincharnos con la aguja.

Sindesmostomia con sindesmostomo, introduciendo el instrumento paralelo al diente a

tratar, desde mesial o distal, lo mas apical posible y realizar un movimiento continuo e

ininterrumpido en sentido contrario ( distal o mesial) para asi de este modo desprender

todas las fibras del ligamento periodontal, este procedimiento se realiza por vestibular y

por lingual o palatino.

Uso de Elevador, colocándolo entre hueso alveolar y el diente a tratar, buscando hacer

cuña firme, para luego realizar los movimientos de luxación del diente. Siempre debe

realizarse por mesiovestibular o distovestibular, nunca por lingual o palatino. Teniendo

presente evitar el contacto con dientes vecinos para no lujarlos.

Uso de Forceps, principalmente realizamos la protección de las tablas oseas con los dedos

índice y pulgar o con el índice y dedo medio según sea el caso, luego procedemos al uso

del fórceps colocando la parte activa lo mas apical posible del diente a tratar, (para evitar

fracturas de la corona) y realizar prehension, para luego los movimientos de impulsión,

luxación vestíbulo lingual o palatino ( rotación en caso de dientes monoradiculares) y por

ultimo tracción para finalmente completar la exodoncia del diente.

Revisión y curetaje del alveolo con Cureta de Lucas, teniendo presente que el uso

adecuado de la cureta es el siguiente: dirigiendo la parte activa con su concavidad hacia el

hueso alveolar y la convexidad hacia el resto del alveolo, haciendo movimientos en

sentido apical para desbridar todo el tejido que se encuentre dentro del alveolo, luego de

realizar el procedimiento por todas las paredes, usamos la cureta para recolectar todo ese

material acumulado en el fondo y retirarlo.

Colocación de gasa supra alveolar con ligera presión para detener el sangrado y favorecer

la formación del coagulo sanguíneo, durante 30 min, luego se retira dejándola caer

preferiblemente sin tocar con los dedos.

Indicaciones post exodoncia:

Mantener gasa supra alveolar con ligera presión para detener el sangrado y

favorecer la formación del coagulo sanguíneo, durante 30 min, luego se retira

dejándola caer preferiblemente sin tocar con los dedos.

No hacer buches o enjuagatorios el día de la cirugía

No tocar la herida con los dedos, lengua, servilleta o pañuelo.

No usar pitillos.

No fumar ni ingerir bebidas alcohólicas durante 72 horas luego de la intervención.

Colocar compresas de hielo sobre la zona intervenida cada 15 minutos, alternando

con 15 minutos de descanso por espacio de tres a cuatro horas.

Alimentación liquida durante las primeras 24 horas siguientes a la intervención.

En caso de hemorragia, no deberá hacer buches ni enjuagatorios, colocar una gasa

estéril sobre la herida y mantenerla bajo presión de mordida hasta que cese la

hemorragia, si la misma persiste o aumenta acudir inmediatamente al especialista.

Si hay dolor ingerir el analgésico que el profesional le indique y en la forma que se

recomiende.

TIEMPOS BÁSICOS DE LA EXODONCIA A COLGAJO

Principios básicos de asepsia y antisepsia

Barrido mecánico peribucal

Barrido mecánico en la zona a anestesiar y a tratar

Anestesia de los nervios correspondientes con la técnica adecuada, ya sea troncular (aguja

larga) o infiltrativa (aguja corta), haciendo uso siempre del espejo para separar para asi

disminuir las posibilidades de pincharnos con la aguja.

Sindesmostomia con sindesmostomo, introduciendo el instrumento paralelo al diente a

tratar, desde mesial o distal, lo mas apical posible y realizar un movimiento continuo e

ininterrumpido en sentido contrario ( distal o mesial) para asi de este modo desprender

todas las fibras del ligamento periodontal, este procedimiento se realiza por vestibular y

por lingual o palatino.

Incisión con trazo continuo.

Levantamiento del colgajo mucoperiostico con periostotomo.

Osteotomía por vestibular en sentido mesio-distal a expensas del diente a tratar, para

eliminar traba osea. (Uso de turbina y fresa quirúrgica # 702, la irrigación siempre debe ir

en dirección a la fresa.)

Odontoseccion, dependiendo de la ubicación del diente (superior, se realiza para separar

reices: mesial, distal y palatina, en forma de Y) (Inferior se realiza para separar raíces

mesial y distal por lo tanto la dirección de la fresa es vestíbulo lingual | ) (Uso de turbina y

fresa quirúrgica # 702, la irrigación siempre debe ir en dirección a la fresa.)

Uso de elevador para completar la odontoseccion, y para la luxación del diente.

Uso de fórceps para la exodoncia propiamente dicha.

Revisión y curetaje del alveolo con Cureta de Lucas, teniendo presente que el uso

adecuado de la cureta es el siguiente: dirigiendo la parte activa con su concavidad hacia el

hueso alveolar y la convexidad hacia el resto del alveolo, haciendo movimientos en

sentido apical para desbridar todo el tejido que se encuentre dentro del alveolo, luego de

realizar el procedimiento por todas las paredes, usamos la cureta para recolectar todo ese

material acumulado en el fondo y retirarlo.

Uso de limas en caso de espiculas oseas.

Reposición del colgajo mucoperiostico

Sutura con seda negra 000, tomando con la pinza de disección el colgajo móvil.

Limpieza de la zona tratada.

Colocación de gasa supra alveolar con ligera presión para detener el sangrado y favorecer

la formación del coagulo sanguíneo, durante 30 min, luego se retira dejándola caer

preferiblemente sin tocar con los dedos.

Indicaciones post exodoncia:

Mantener gasa supra alveolar con ligera presión para detener el sangrado y

favorecer la formación del coagulo sanguíneo, durante 30 min, luego se retira

dejándola caer preferiblemente sin tocar con los dedos.

No hacer buches o enjuagatorios el día de la cirugía

No tocar la herida con los dedos, lengua, servilleta o pañuelo.

No usar pitillos.

No fumar ni ingerir bebidas alcohólicas durante 72 horas luego de la intervención.

Colocar compresas de hielo sobre la zona intervenida cada 15 minutos, alternando

con 15 minutos de descanso por espacio de tres a cuatro horas.

Alimentación liquida durante las primeras 24 horas siguientes a la intervención.

En caso de hemorragia, no deberá hacer buches ni enjuagatorios, colocar una gasa

estéril sobre la herida y mantenerla bajo presión de mordida hasta que cese la

hemorragia, si la misma persiste o aumenta acudir inmediatamente al especialista.

Si hay dolor ingerir el analgésico que el profesional le indique y en la forma que se

recomiende.

Indicar cita a los 7 días para retiro de puntos y chequeo general.

Tipos de Incisiones:

Incisión festoneada o envolvente: se realiza siguiendo el contorno de la encía marginal un

diente por delante un diente por detrás del diente afectado.

Incisión triangular o media Newman: se realiza siguiendo el contorno de la encía marginal

un diente por delante un diente por detrás del diente afectado, con la diferencia que se

realiza una descarga mesial oblicua.

Incisión trapezoidal o Newman: se realiza siguiendo el contorno de la encía marginal un

diente por delante un diente por detrás del diente afectado, realizando descargas oblicuas

en mesial y distal.

Incisión semilunar o arco de Partsch: se realiza en mucosa libre, en el límite con la encía

adherida, con concavidad superior en maxilar y concavidad inferior en mandíbula (Usada

normalmente para tratamiento de quistes)

Incisión lineal: se realiza en línea recta. (Tratamiento y drenaje de abscesos)

Puntos de sutura:

Sutura simple discontinua

Sutura continua

Sutura subcuticular

Puntos colchonero vertical

Puntos colchonero horizontal

Punto en X

Complicaciones postoperatorias:

Secuelas debidas a la herida:

Hemorragia

Equimosis

Hematoma

Debidas al trauma:

Edema

Dolor postoperatorio

Debidas a la anestesia:

Trismos

Necrosis de los tejidos

Mordedura de labios

Parestesia

Causalgia

Prescripción de antibióticos.

Amoxicilina de 500mg cada 8 horas por 7 dias.

Clindamisina capsulas de 300 mg cada 6 horas

Azitromicina cap 500 mg 1 cada 24 horas durante 5 días.

Prescripción de Analgésicos

Ibuprofeno de 600 mg uno cada 8 horas por 3 días.

Acetaminofen de 650 mg cada 6 horas por 3 días.

Ketorpofeno tabletas de 100 mg 1 cada 8 horas durante 3 días.

Ketorolac Trometamina Tabletas sublinguales de 30 mg cada 8 horas durante 3 días.

Pacientes alérgicos a los AINES

Ibuprofeno + Codeína (Cofen)

Acido acetilsalicilico + Codeina (Cafenol)

Acetaminofen + Cafeína (Saridon)

Rama sensitiva del nervio trigémino

Nervio Oftalmico

Nervio Maxilar Superior:

Vestibular:

Nervio Dentario Anterior: inerva dientes de 1 a 3.

Nervio Dentario Medio: inerva dientes 4, 5 y raíz mesial del 6.

Nervio Dentario Posterior: inerva raíz distal y palatina del 6, e inerva

7 y 8 completos.

Palatino:

Nervio Nasopalatino: inerva mucosa de dientes 1 al 3. (Emerge por

el Agujero incisivo.)

Nervio Palatino Anterior: inerva mucosa de dientes 4 al 8. (Emerge

por conducto palatino posterior)

Nervio Palatino Posterior: inerva mucosa del velo del paladar

(emerge por los agujeros accesorios.)

Nervio Maxilar Inferior:

Nervio Dentario Inferior (alveolar Inferior): Inerva dientes del 1 al 8.

(Emerge por el conducto dentario inferior)

Nervio Incisivo: inerva diente del 1 al 3. (Rama terminal del Dentario

inferior)

Nervio Mentoniano: Inerva mucosa del labio inferior y piel del mentón.

(Agujero Mentoniano) (rama terminal del dentario inferior)

Nervio lingual: Inerva mucosa lingual y glándula sublingual

Nervio Bucal: Inerva mucosa Vestibular y parte posterior del vestíbulo

bucal.

Músculos inervados por la rama motora del nervio trigémino

Temporal (Eleva la mandíbula, Retruye la mandíbula)

Masetero (Eleva la mandíbula, Retruye la mandíbula)

Martillo (Tensor del tímpano)

Periestafilino externo (Tensor del velo del Paladar)

Milohioideo (Desciende y protruye la mandíbula)

Pterigoideo Medial (Eleva la mandíbula)

Pterigoideo lateral (Protruye la mandíbula)

Vientre Anterior del digástrico. (Desciende y protruye la mandíbula)

PARES CRANEALES

I. Nervio Olfatorio

II. Nervio Óptico

III. Nervio Óculomotor (Motor Ocular Común)

IV. Nervio Troclear (Patético)

V. Nervio Trigémino

VI. Nervio Abducente (Motor Ocular Externo)

VII. Nervio facial

VIII. Nervio Vestíbulococlear (Estatoacústico)

IX. Nervio Glosofaríngeo

X. Nervio Vago (Neumogástrico)

XI. Nervio Accesorio (Espinal)

XII. Nervio Hipogloso (Mayor)

BIBLIOGRAFÍA

Guillermo Raspall. Cirugía Oral e Implantologia. Segunda Edición.

James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R Tucker. Cirugía Oral y Maxilofacial

contemporánea. Quinta Edición.

Martha Espinoza. La Anatomia Orientada En el Diagnostico y Tratamiento de las

Complicaciones Locales en Cirugia Bucal.

Leonardo Berini Aytes, Cosme Gay Escoda. Técnicas Anestésicas en Cirugía Bucal.

Latarjet-Ruiz Liard. Anatomia Humana. Tercera Edición Volumen I.

Mary Carmen González de Palmero. El aparato bucal y su relación con las regiones

de la cara, desarrollo, estructura y función. Tercera Edición.

Spilva. Especialidades Farmacéuticas. XXXII Edición.

Eduardo Dias De Andrade. Terapéutica Medicamentosa en Odontología. Segunda

Edición.