CCC Embarazo Multiple 2015
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EMBARAZO MÙLTIPLE
Diagnóstico y Manejo ALBERTO GONZALES, MD
Servicio Obstetricia Lima - Perú
2015
EMBARAZO MÚLTIPLE
ES LA GESTACIÓN DE MÁS DE UN
PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN
Definición- GEMELOS : dos niños - MONOCIGÓTICO : División de 1 huevo fertilizado por el mismo espermatozoide - DICIGOTICO: Fertilización de 2 huevos por dos espermatozoides
- TRIPLES: tres niños
- CUADRUPLES : cuatro niños
Tiempo Promedio de Termino de Gestación
Numero de fetos Semanas de Gestación1 40 semanas
2 35 1/2 semanas
3 33 semanas
4 29 ½ semanas
http://www.bestdoctors.com/en/conditions/g/gestation/gestation_100200.htm
Incidencia• Gemelos: 1 en 100 nacimientos
– Afro- Americanos: 1 en 70– Caucásicos: 1 en 88– Japoneses: 1 en 150– Chinos: 1 en 300
• Triples: 1 en 7,500 nacimientos• Quadruples: 1 en 650,00 nacimientos
PARALISIS CEREBRAL
Unico Gemelo Triple
Por 1000 nacidos vivos 1 4.6 16.6
Por 1000 Primer año sobrevivientes 1 4.6 17.4
Por 1000 embarazos 1 8.3 47 http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc
TASA DE MORTALIDAD(por 1000 nacidos vivos)
Infant Neonatal Postnatal
(birth to 1 year) (birth to day 28) (day 29 to 1 year)
Unico 11.2 7.8 3.4
Gemelos 66.4 55.9 10.5
Triples 190.4 168.8 21.6 calculated from the vital statistics of the US, 1998
http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc
PESO PROMEDIO AL NACER Unico Gemelos Triples
Peso promedio (g) 3357 2389 1735
% <1500g 1.1 10.12 31.88
% <2500 g 6.06 52.24 91.52
% PEG 9.38 35.63 36.57
http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc
COMPLICACIONES DEL NIÑO DE EMBARAZO MÚLTIPLE
• PREMATURIDAD50% de gemelos90% de mas de dos fetos
• Aborto espontaneo• Aumento de anomalías• Prolapso de cordon• RCIU, FETOS DISCORDANTE• Hemorragia intracerebral• Fetos engatillados• Anomalias anatómicas
AmniosAmnios
Corion
Amnios Amnios
CorionCorion
PLACENTA EN EMBARAZO GEMELAR
DIAMNIÓTICA MONOCORIÓNICA(Monocigótica) DIAMNIÓTICA DICORIÓNICA
Región vellosa común“Comunicación Arterio-Venosa”
ArteriaVena
Donante Recibidor
Placenta Monocoriónica Compartiendo Cotiledones(SINDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL)
Bernischke K. Multiple Gestation. In Maternal-Fetal Medicine (Creasy & Resnik),WB Saunders Co., 3rd Edition, USA, 1994,p.582
EMBARAZO GEMELAR
• EMBARAZO GEMELAR– Gestación simultánea de dos fetos
• EMBARAZO MÚLTIPLE– Gestación simultánea de tres o más fetos
• Frecuencia– 1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)
Incidencia de Embarazo Múltiple ( LEY DE HELLIN )
Gemelos 1 x 80 emb.
Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.
Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.
Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.
EMBARAZO TRIPLE
11
22 33
2211
44
33
Embarazo Cuádruple
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
• ANAMNESIS
– Antecedentes familiares
– Drogas
– Toxemia severa y temprana
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
• EXAMEN FÍSICO• Mayor ganancia ponderal• Altura uterina > EG estimada• Palpación múltiples partes fetales• Polihidramnios• Auscultación de dos focos de LCF• Edema / Palidez
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
• Exámenes Complementarios• Ultrasonografía• Radiografía abdomen simple• Monitorización electrónica LCF• Electrocardiografía fetal• HCG, HLP, E 3 urinario• Hematocrito
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Embarazo de mayor edad gestacional• Macrosomía Fetal• Polihidroamnios asociado a Tumor
abdominal (miomas, ovario)• Hidrops Fetal
BicigóticoMonocigótico
Bicorial Biamniótico
Monoamniótico Biamniótico
Monocorial
CIGOCIDAD DEL EMBARAZO GEMELAR
• BIVITELINO O BICIGÓTICO 66%
• UNIVITELINO O MONOCIGÓTICO 33%• Bicorial - Biamniótico 30%• Monocorial - Biamniótico 65 %• Monocorial - Monoamniótico 5%
Frecuencia del Embarazo Gemelar Según Cigocidad
FrecuenciaClasificación
BI-BI BI-BI
M-BI M-M
COMPLICACIONES DE GEMELOS MONOCIGÓTICOS MONOCORIAL
• SINDROME TRANSFUSIÓN FETO-FETAL• Gemelo transfusor o donante• Gemelo transfundido o receptor
• GEMELO ACÁRDICO
Factores Asociados al Embarazo Gemelar Bicigótico
• Raza• Herencia• Paridad• Edad Materna• Índice de Masa Corporal• Drogas
COMPLICACIONES MATERNAS
• PARTO PREMATURO• TOXEMIA
GESTACIONAL• ANEMIA MATERNA
• Crecimiento fetal discordante• Sindrome de transfusión feto-fetal• Muerte de uno de los gemelos• Malformaciones congénitas• Gemelo acárdico
COMPLICACIONES PERINATALES
MORTALIDAD PERINATAL
• Mortalidad neonatal 51 x 1000 nacidos vivos• Mortalidad fetal 28 X 1000 nacidos vivos
• Biamniótico-bicorial 10%• Biamniótico-monocorial 25%• Monoamniótico-monocorial 50%
FACTORES ASOCIADOS Y MUERTE PERINATAL
• Prematurez 15,9 x 1000 nac. vivos
• Pequeño para la edad 15,1 x 1000 nac..vivos
• Transfusión feto-fetal 11,7 x 1000 nac. vivos
• Anomalías congénitas 10,1 x 1000 nac. vivos
MANEJO DEL EMBARAZO
• Embarazo de Alto Riesgo• Prevención Parto Prematuro• Control médico cada 2-3 semanas • Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanas• Educación a la madre en cuanto a los
riesgos. Consulta precoz frente a contracciones uterinas, sangramiento, etc.
• Suplemento de Fierro, Ácido Fólico y Carbonato de Calcio
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE CORIO - AMNIOCIDAD
• Bicoriónico - biamniótico– Dos placentas claramente separadas– Fetos con sexo diferente– Membrana divisoria gruesa ( 2 capas
amnióticas y una coriónica )
Bicorial-biamniótico
Bicorial-biamniótico
placenta
placenta
Bicorial-Biamniótico
placenta
placenta
• MONOCORIAL BIAMNIÓTICO - Una placenta - Fetos del mismo sexo - Membrana divisoria delgada
( sólo 2 capas de amnios )
Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad
Monocorial Biamniótico
Monocorial Biamniótico
• Membrana divisoria de los sacos llega a la placenta en forma de T en los Gemelos monocoriales , una placenta.
• Membrana interamnios llega en forma de letra Lambda en los casos de 2 placentas fusionadas.
DIFERENCIA ENTRE UNA PLACENTA Y DOS FUSIONADAS
Lambda
T
• MONOCORIAL MONOAMNIÓTICO• Una placenta• No se observa membrana• Fetos del mismo sexo
Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad
Gemelar Monoamniótico
Gemelar Monoamniótico
Gemelar Monoamniótico
COMPLICACIONES PERINATALES
• Crecimiento fetal discordante
• Sindrome de transfusión feto-fetal
• Malformaciones congénitas
• Muerte de uno de los gemelos
• Gemelo acárdico
CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE:
Definición
Diferencia de peso ecográfico, más
del 20%del feto mayor
• Masa placentaria desigual• Anormalidades en cordón umbilical• Sindromes genéticos• Sindrome de transfusión feto –fetal• Gemelo acárdico
Factores Causales del Crecimiento Fetal Discordante
Clasificación Fetos Discordantes
• GRADO I • Discordancia del peso que varía entre
un 15 a 25% • GRADO II
• Diferencia del peso mayor a 25%
Complicaciones Perinatales
• Crecimiento fetal discordante• Sindrome de transfusión feto-fetal• Malformaciones congénitas• Muerte de uno de los gemelos• Gemelo acárdico
MUERTE DE UN GEMELO
• 3 - 4 % de todos los gemelos.• 88 % ocurre en gemelos monocoriónicos• NO TIENE EFECTO SI SON BICORIÓNICOS• Morbimortalidad del gemelo sobreviviente
de 25 % . • Necrosis en parénquima renal y cerebral
COMPLICACIONES PERINATALES
• Crecimiento fetal discordante• Sindrome de transfusión feto-fetal• Malformaciones congénitas• Muerte de uno de los gemelos• Gemelo acárdico
TRANSFUSIÓN FETO FETALDefinición
Es el desequilibrio, AGUDO O CRÓNICO ENTRE GEMELOS MONOCORIÓNICOS, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro ( donante y receptor).
TRANSFUSIÓN FETO-FETAL
• Incidencia• 5 a 17% de los embarazos monocoriónicos.
• Mortalidad– 100% sin Tx si se presenta antes de sem 26
– 55 a 80 % sin Tx si se presenta en sem 28
Anastomosis Vasculares en Placenta Única
• Superficiales Arteria - arteria 64 % Veno - venosa 19 %• Profundas Arteria - venosa 58 %
Transfusión Feto – Fetal:Criterio Diagnóstico
• Discordancia severa en el peso de los fetos
• Polihidroamnios alrededor del gemelo más grande ( receptor ) y oligoamnios alrededor del gemelo pequeño ( donante )
• Anemia en el feto donante , valores de hemoglobina mayor del 5%
• Cardiomegalia y edema en feto pequeño• Palidez en placenta del donante y
plétora sanguínea en la placenta del receptor
TRANSFUSIÓN FETO – FETAL:Criterio Diagnóstico
TRANSFUSIÓN FETO - FETALDiscordancia de pesos
TRANSFUSIÓN FETO - FETALPolihidramnios Oligoamnios
TRANSFUSIÓN FETO- FETAL
Edema
Cardiomegalia y ascitis
TRATAMIENTO DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL
• Amniocentesis evacuadora seriadas del saco con polihidroamnios
• Cirugía intrauterina endoscópica con coagulación intravascular de las anastomosis vasculares superficiales
• Ligadura endoscópica del cordón umbilical del gemelo donante
Amniocentesis Evacuadora
Cirugía Intrauterina Endoscópica
ATENCIÓN DEL PARTO• Debe realizarse en Centro terciario• Por profesionales experimentados• Prevenir complicaciones :
• Uso de antibióticos • Retractores uterinos
• Op. Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo
Complicaciones del Parto
• Cambio de presentación 2° gemelo• Inercia uterina post alumbramiento• Metrorragia
Complicaciones Post Parto
• Anemia
• Endometritis
Gracias por su atención
Víctor Alberto Gonzales Almeyda, MD, GO, MM, PhD.
CMP 12802 UNMSM RNE 6961 UPCH RNM 00133 UPCH RND 00057 U. Sao Paulo
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA-MINSASociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
Asociación Nacional Médicos MINSAFederación Médica Peruana
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