CAUSALIDAD DE LA MUERTE MATERNA LOS CUATRO RETRASOS PRIMER RETRASO: Es aquel que ocurre en el hogar al no reconocer la gestante, la familia o la comunidad los signos de alarma SEGUNDO RETRASO: Se presenta cuando reconocido el signo de alarma hay demora en la toma de decisión en el hogar para la búsqueda de atención de salud, y estaría regulado por : Accesibilidad geográfica Accesibilidad económica La percepción de la calidad del servicio por las usuarias La percepción de la severidad del daño. La posición y el rol de la mujer en la familia. Nivel de instrucción de la usuaria y familiares. TERCER RETRASO: Se produce luego que la usuaria o sus familiares deciden buscar la atención de salud, y tiene que ver con la accesibilidad física a los establecimiento. La distancia y facilidades de viaje, y la disponibilidad de medios de transporte. CUARTO RETRASO: Ocurre cuando la usuaria llega al establecimiento de salud y esta vinculado con la capacidad de instalar un tratamiento oportuno y adecuado, lo que estaría relacionado con la capacidad técnica del personal, el equipamiento y la disponibilidad de insumos y medicamentos

Analizar el siguiente caso de acuerdo a los cuatro retrasos

ELENA, MUJER SIN APOYO

Elena, 25 años, muere el 23 de octubre de 2012 en su domicilio en un caserío del entorno de Moho, departamento de Puno.

Causa de la muerte: Retención de restos de placenta. Hemorragia.

Entrevistados: 4 (Viudo, cuñada, tío anciano de ambos cónyuges, enfermera del puesto de salud).

Antecedentes y situación de la madre

La señora Elena nació en una comunidad de la provincia y se mudó para vivir cerca a los familiares de su marido.Toda su familia política se dedica a la ganadería y agricultura. Cada pareja y unidad doméstica se maneja con bastante independencia habiendo entre ellas diferencias de nivel de ingreso. Es así que de vez en cuando Elena acostumbraba prestarse dinero de una cuñada. Sin embargo, la escasez de recursos no es la nota dominante en este relato.Era el tercer embarazo de Elena. Los dos primeros partos habían sido normales y ambos fueron domiciliarios. No obstante, el segundo hijo murió, al parecer al nacer. En este embarazo, Elena se hizo unos tres controles con el personal del puesto de salud de la comunidad, pero su relación con el establecimiento era distante y desconfiado.

En la información que proporcionan los entrevistados de la familia del viudo (no hay entrevistas a parientes directos de ella), aparece el tema de la planificación familiar. Una cuñada se cuida con la T de cobre. Elena y su marido tenían la intención de tener solamente dos hijos porque “la educación es carolina”. El que nacía iba a ser el último y lo iban a tener especialmente porque el mayor (de unos 4-5 años) lloraba por un hermanito.Pero se dice que Elena, como otras personas de la comunidad, no quería que la vieran acercándose al puesto porque iban a pensar que estaba practicando el control de la natalidad, tal vez con ligadura de trompas.

Su vida familiar era bastante privada. Es así que los padres y hermanos de Elena no estaban enterados de su embarazo (al parecer vivían a una distancia que hacía imposible un patrón de visitas de ida y vuelta). Algunos de los parientes del viudo solamente sospechaban, porque vivían cerca y pudieron verla.Elena insistía en que el marido atendiera el parto sin ayuda de los varones mayores que habían apoyado las dos primeras veces. La muerte se relaciona directamente con la insistencia de ambos en que el parto fuera domiciliario y, luego, la decisión de ella que sólo el esposo se encargara de la atención, como una prueba de la madurez y autosuficiencia de la pareja. Siendo Elena una mujer joven y fuerte (aunque delgada, según el tío) no había razón para pensar que el parto no fuera normal.Otro motivo de esta muerte es la soledad. El viudo insiste que no vio mucho cómo se cuidaba Elena durante el embarazo. El tenía viajes de negocios que hacer a Huancané (“Tengo que buscar platita”).

Proceso de crisis

Elena dio a luz a las 6.00 a.m. de un día martes (22 de octubre ). Aparentemente todo estaba bien. El marido le dio mate y comida y, aunque no sabía muy bien cómo hacerlo, amarró la placenta con un hilo torcido al dedo del pie.El quería llamar a su padre o algún otro familiar mayor para que lo ayudara en este procedimiento ya que reconocía que era algo que no había observado con cuidado en los anteriores partos. Elena se opuso a que buscara cualquier apoyo.Después del alumbramiento el marido salió junto con el hijo mayor de la pareja para cumplir una ronda de actividades normales. La única variante importante fue que sacrificó a un carnero para prepararle el caldo a su esposa.El marido se fue a las 9.00 a.m. y regresó a las 3.00 ó 4.00 de la tarde. En ese momento, encontró que su esposa se había indispuesto. Había dormido un rato y despertó sintiéndose mal.No hay comentario alguno sobre si estaba acompañándola la cuñada o si la había dejado sola en el día. En cualquier caso, la opinión de la comunidad, y la práctica dictada por la costumbre, es que el padre de la criatura era el llamado a estar allí.

Se avisó esa misma tarde a la familia de Elena. Parece que su padre fue el primero en llegar en algún momento del día miércoles, pero los familiares de ella no participaron en decisión alguna hasta el día jueves, cuando se planificaba el entierro.El miércoles se recurrió a los servicios de salud de la zona. Primero, en la madrugada, la

familia fue al puesto para avisar al técnico y jefe del mismo. El técnico a su vez se fue para traer al médico de otra localidad cercana, a una hora de distancia.El médico, un joven de poca experiencia según el tío, se apersonó durante las primeras horas de la tarde y, al parecer, intentó extraer manualmente los restos de placenta. Constató que había un proceso de hemorragia interna y desistió, comunicándole a la familia que no había nada que hacer. Las cuñadas de Elena no estuvieron presentes en las discusiones que se pueden haber dado en ese momento, ya que ellas tenían que preparar los alimentos para atender al médico.El médico estaba esperanzado en la llegada de su colega del centro de salud de Moho, hacia donde el técnico había ido con la intención de volver con la ambulancia. Se habló de la posibilidad de hacer una intervención en el lugar, de evacuar a la paciente a Moho o incluso hasta el hospital de Huancané.La ambulancia –en realidad una camioneta de doble cabina— estaba reparándose y recién quedó operativa a las 3.00 p.m. A esa hora salió con dos enfermeras practicantes del establecimiento de salud llegando a la comunidad a las 5.30 de la tarde.Con la movilidad presente en el escenario pero sin el médico de mayor experiencia y jerarquía del centro de salud, se produjo un cónclave entre el marido, su hermano y el médico del puesto. Presumiblemente se trataba de decidir si valía la pena hacer el traslado. La familia iba a tener que pagar por lo menos la gasolina. La decisión fue no llevar a la señora y la camioneta se retiró con el médico y el técnico de salud. Elena murió poco después, la noche del miércoles.

Después de la muerte

El día jueves estuvo dedicado a organizar y realizar el entierro. El viudo fue temprano al puesto para conseguir el certificado de defunción y lo presentó en la municipalidad. Luego, compró las maderas para hacer el ataúd. Los demás familiares se desplegaron haciendo la comida y viendo la ropa de la difunta.

El entierro se realizó al lado de la casa, igual que otros familiares, ya que la aldea no tiene cementerio. Estuvieron solamente los parientes del marido, los padres de Elena, tal vez alguno de sus hermanos, y uno que otro vecino. Cuando Elena estaba agonizando el suegro entregó el recién nacido a una de sus nueras siendo la decisión final que lo críe la mayor de ellas, Filomena. Sin embargo, habían varios comentarios en el sentido de que el viudo ahora tendría que probarse como hombre, asumiendo la crianza de sus dos hijos. De él se espera que se porte responsablemente y concentre sus esfuerzos en la educación de los niños.Dadas las circunstancias de la muerte de Elena –con elementos de descuido y posiblemente falta de empeño de varios de los actores— podía pensarse que habría rencor entre las dos familias políticas. Sin embargo, no hay rastros de eso. Todos tratan de proteger al viudo. El insiste que no le consta que ella tenía hemorragia.Cuando llegaron los familiares de Elena, no hicieron acusaciones sino asumieron una función de colaboradores menores en el funeral. Parece haber un amplio consenso en que, a fin de cuentas, todos hicieron lo que razonable- mente se podía esperar de ellos. Encontramos la sugerencia que existen múltiples vínculos de parentesco entre las dos familias extendidas. Otro elemento que podría explicar la situación es que la familia del viudo goza de un mayor status,

siendo ganadera y relativamente próspera.

Causas y justificación

En el análisis que los informantes hacen, un tema relevante es la falta de experiencia del joven marido y del médico del puesto que acudió cuando la crisis estaba en pleno desarrollo, tal vez incluso de la cuñada que quedó encar- gada de atender a Elena luego del parto. No se sabe qué es lo que hizo o no hizo la cuñada que presumiblemente tenía que quedarse al lado de la parturienta durante el día martes. Todo el mundo tiene animales que cuidar y tareas agrí- colas que atender.Los familiares mayores echan la culpa a la inexperiencia –no la falta de voluntad— del viudo por no permanecer al lado de Elena durante el día después del parto, atento a cualquier necesidad. El no esperó a que saliera la placenta, lo que va en contra de todas las buenas costumbres y el sentido de precaución.

Siendo joven el médico que llegó de la comunidad vecina, la familia no estaba muy convencida de cualquier sugerencia que él les planteaba y, además, parece que prefirió esperar el refuerzo del médico del centro de salud de Moho antes de tomar una decisión respecto a una intervención en el lugar, en Moho, o la transferencia a Huancané. Hubo la posibilidad de contratar una movilidad particular en cualquier momento de todo el proceso.