DISCUSIN DE CASOS CLNICOS DE SISTEMA NERVIOSO

UNIVERSIDAD LATINA/FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS.CURSO DE FISIOLOGIA PARA MEDICINA PARTE A.CASOS CLINICOS DE NERVIOSO1- Paciente, Masculino de 46 aos de edad con historia de trauma craneoenceflico severo. Presenta un Glasgow de 4/15 (Respuesta Verbal: 1, Apertura Ocular: 1, Respuesta Motora: 2). Reflejo corneal: + +. Reflejo farngeo: + +, pupilas midriticas arreflxicas, hiperreflexia, clono y babinski bilateral. Al girarle la cabeza hacia un lado presenta extensin del miembro superior del lado que gira la cabeza y flexin del lado contrario. Presenta datos clnicos de descerebracin ante estmulos dolorosos. Tiene diagnsticos de TCE severo y hemorragia subaracnoidea traumtica.a- Qu es la Escala de Glasgow? Cul es su utilidad clnica? Interprete los resultados del paciente

La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada respuesta se punta con un nmero, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los nmeros que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala. Ha sido ampliamente utilizada en traumatismos craneoenceflicos y se ha aplicado a otros cuadros neurolgicos (ictus, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea) y comas de etiologa no traumtica. En el contexto de lesin traumtica, su uso ha ido ms all de las intenciones originales y est siendo utilizada como instrumento de triaje y predictor pronstico. Incluso, se est utilizando como criterio estndar para la validacin de nuevas escalas y mtodos para cuantificar el nivel de conciencia, as como, en numerosos proyectos de investigacin. Interpretacin de resultados:

Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuacin 1.

Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1.

Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotacin interna del brazo y pronacin del antebrazo. Puntuacin 2.

Puntuacin Total: 1+1+2= 4 (grave)

Paciente presenta un TCE grave con signos de descerebracinb- En base a los signos clnicos descritos a qu nivel podra estar la lesin de este paciente? La lesin de este paciente estar a nivel o por debajo del ncleo rojo.c- que el paciente presenta ante estmulos dolorosos. Basndose en sus conocimientos de neuroanatoma y fisiologa a qu se debe esta postura? Postura de descerebracin: extensin de las extremidades superiores e inferiores, incluyendo pronacin del antebrazo.

Pupilas midriticas arreflexicas confirma lesin a nivel del mesencfalo.

Lesin que involucra al ncleo Edinger Westhpal; (Ubicado detrs del ncleo motor somtico del III par craneal, a nivel de los colculos sueperiores y ncleo rojo y por eso se podra decir que la lesin es a nivel o por debajo del ncleo rojo); interrupcin de las fibras preganglionares al msculo constrictor de la pupila.

d- En que se diferencia la postura de este paciente de la del paciente decorticado? Cual es la base neuroanatmica de la diferencia?

Postura de Paciente Decorticado - flexin moderada de los brazos y extensin de las piernas. Se conservan las vas y reflejos que integran de la cpsula interna. Se conserva el haz rubro espinal.

Nuestro paciente (descerebrado -lesin a nivel del ncleo rojo) - extensin de extremidades superiores e inferiores.

Lesin del haz rubro espinale- Qu le indica el hecho de que los reflejos corneal y farngeo se encuentran en + + ? En este caso tenemos un paciente descerebrado donde la lesin se localiza por debajo o a nivel del ncleo rojo, el cual se encuentra ubicado en el mesencfalo.

Uno de los datos del paciente nos informa que los reflejos corneal y farngeos se encuentran + +, lo que nos quiere decir es que los reflejos en el paciente se encuentran en normorreflexia. Los reflejos corneal y farngeo, reflejos superficiales, tienen su centro en el puente (corneal) y en el bulbo (farngeo) y la bibliografa nos explica fisiolgicamente que los reflejos ausentes son los que se integran por arriba de la lesin y los reflejos presente en el paciente son los que se integran por debajo de la lesin. Por lo tanto estos reflejos no se vern afectados.f- Por qu las pupilas se encuentran arreflxicas? El paciente descerebrado presenta pupilas midriticas arreflxicas. Debido a este y otros sntomas, se sospecha que la lesin est probablemente afectando al rea mesenceflica, y que est especficamente a nivel del Ncleo Rojo. Por esta rea pasan las fibras nerviosas del III Par Craneal, el par encargado de la visin. Si esta lesin esta comprimiendo las fibras, o incluso si fue capas de golpearlas y averiarlas, va a haber interferencia en su decusacin, y por ende, no se dar el reflejo de las pupilas.

g- Por qu el paciente presenta hiperreflexia? Cules reflejos se encontrarn en + + + +? Mencione por lo menos cuatro. El paciente presenta hiperreflexia debido a una lesin en el ncleo rojo o por debajo. Hay una lesin el haz corticoespinal. En condiciones normales, el haz corticoespinal se encarga de la activacin de las interneuronas inhibitorias de Renshaw las cuales estn a cargo de inhibir a la motoneurona alfa. Como resultado de la lesin, la comunicacin entre el haz corticoespinal y las interneuronas inhibitorias de Renshaw se corta y causa que la motoneurona alfa sea menos inhibida. Tambin debido a la lesin, la motoneurona gamma es menos inhibida. Esto se debe a que la corteza extrapiramidal y los ganglios basales no son capaces de excitar eficientemente a la formacin reticular bulbar para inhibir gamma. Por ende, gamma se inhibe en menor cantidad. Esto trae como consecuencia un estiramiento en el huso y la facilitacin de TAE.

Los reflejos que se encontraran en + + + + son lo profundos. Alguno de ellos pueden ser:

1. Bicipital C5 y C6; Nervio musculo cutneo

2. Tricipital C6 y C7; Nervio radial

3. Periostriorradial C6, C7, C8; Nervio radial

4. Flexor de la mueca C6, C7, C8; Nervio mediano

5. Extensor de la mueca C7 y C8; Nervio Radial

6. Tendn de Aquiles S1 y S2; Nervio tibialh- Por qu el paciente presenta clono? Explique.

El paciente presenta Clono porque tiene hiperreflexia debido a los brotes axonales (plasticidad neuronal).

i- Qu le indica la presencia de Babinski en este paciente?

La presencia de Babinski se indica por la hiperreflexia que nos indica que hay una lesin del haz corticoespinal. Tambin se nos indica que el paciente presenta datos de clnicos de descerebracin lo cual incluye el reflejo de Babinski.

j- Mencione el normbre del reflejo que se explora al girarle la cabeza hacia un lado al paciente? Qu le indica la presencia de este reflejo? El reflejo que se explora al girarle la cabeza hacia un lado al paciente es el reflejo inico del cuello.

La presencia de este reflejo indica la presencia de la lesin supramedular.

Este reflejo se presenta tanto en pacientes con decorticacin como en los que tienen descerebracin, porque se integra debajo de estas lesiones (bulbo raqudeo).

2- Paciente Masculino de 25 aos de edad con historia de trauma medular torcico hace cinco das. El paciente de la tetilla hacia abajo est paralizado, no siente y sus reflejos superficiales y profundos se encuentran abolidos.

a- Qu tipo de lesin tiene este paciente? De motoneurona inferior

superior? El trauma medular torcico est caracterizado por la rpida perdida de sensibilidad y de sus reflejos tanto superficiales como profundos, y es por este motivo que el paciente sufre de parlisis flcida a nivel de T4 La lesin es de motoneurona inferior solo a nivel de T4. La lesin es de motoneurona superior por debajo de T4

b- Por qu el paciente tiene abolidos los reflejos profundos por debajo de la tetilla? D ejemplos de reflejos que se encuentren abolidos.

Presenta arreflexia (shock espinal); por consiguiente no tiene reflejos por debajo de la lesin, la arreflexia se debe a una hiperpolarizacin de las neuronas por debajo de la lesin ya que estas no reciben sbitamente excitaciones o inhibiciones. Se piensa que la falta de influencia de los haces excitadores corticoespinales, reticuloespinales y vestibuloespinales es su causa.

Ejemplos de los reflejos abolidos se encuentran: reflejos profundos mandibulares, bicipital, tricipital, periostiorradial, flexor de la mueca, extensor de la mueca, tendn de Aquiles. c- Por qu el paciente tiene abolidos los reflejos superficiales por debajo de la tetilla? D ejemplos de reflejos superficiales que se encuentran abolidos.

Los reflejos superficiales abolidos seran: Adbominal superior Abdominal inferior Cremastrico Plantar Anal

El paciente presenta reflejos superficiales abolidos porque el trauma seccion completamente la medula espinal a nivel del segmento T4, que corresponde al area torcica en donde esta situada la tetilla. En traumas en donde haya seccin completa de medula, los reflejos superficiales tanto en el area como por debajo del area de la lesion quedan ausentes permanentemente debido a lesin del haz corticoespinal.d- En qu etapa se encuentra este paciente que ha presentado trauma medular? Cunto tiempo puede durar el paciente en esta etapa?

El paciente se encuentra en la etapa de shock espinal (arreflexia) porque solo han transcurrido 5 das. Puede que la vejiga e intestino se encuentren neuropticos segn el nivel y la extensin de la lesin medular.

Puede durar varias semanas (2 a 3 semanas)e- Cmo cree Ud que se encontrar en este momento el reflejo de miccin de este paciente?

El reflejo de miccin se produce cuando la vejiga alcanza a tener un volumen de orine mayor de 150 ml, en estos momentos la persona sentir deseo de orinar. El sistema de miccin esta inervado por fibras parasimpticas que nacen de los segmentos medulares S2-S4 y estos controlan el esfnter interno y la vejiga. Tambin hay fibras somticas provenientes de nervios pudendos que inervan al esfnter externo. Para que un individuo pueda orinar, se requiere una contraccin del msculo detrusor de la vejiga a la vez que se da una relajacin del esfnter uretral. Al tener una lesin en el dermatoma T4 (nivel de la tetilla), nuestro paciente tendr su reflejo de miccin alterado ya que los nervios que inervan a la vejiga se encuentran por debajo de la lesin medular. Esto causa una patologa conocida como vejiga refleja. La vejiga refleja ocurre cuando los segmentos medulares sacros se mantienen intactos pero hay una lesin medular en algn segmento por encima de la regin sacra. Esta patologa va a causar que el paciente tenga los reflejos miccionales normales pero el encfalo no los controla, es decir que habr una falta de control voluntario del esfnter externo. f- Qu cambios en la esfera refleja presentar este paciente dentro de tres meses? Explique. Los reflejos profundos estaran hiperreflxicos a los 3 meses debido a la plasticidad neuronal, por los brotes axonales ya que las vas quedan seccionadas permanentemente y los reflejos superficiales estaran completamente ausentes debido a la lesin del haz corticoespinal que se encarga del movimiento voluntario que sera el movimiento muscular que va desde la corteza cerebral hasta la motoneurona.g- Por qu el paciente no siente de la tetilla hacia abajo? Explique Al tener una lesin medular afecta a todas las sensibilidades que estn presentes por debajo de la lesin, en este caso, al no tener sensibilidad por debajo de la tetilla significa que el rea afectada es desde el dermatoma T4 hacia abajo. Esto es porque las vas ascendentes estarn afectadas; es decir, el tracto espinotalmico, el fascculo grcil y cuneiforme y la va modulador del dolor se vern interrumpidas, ya que la informacin conducidas por los nervios sensitivos no podrn llegar a la corteza somatosensorial (rea de brodman 3,1,2) por la presencia de la lesin. Podemos ver que en elsndrome del cordn anterior, una lesin incompleta de la mdula espinal y por debajo de la lesin, la sensacin de dolor y la sensacin de la temperatura se pierde. Y en elsndrome del cordn posterior, la lesin afecta a la sensibilidad del tacto fino y a la propiocepcin ipsilateral (mismo lado que el de la lesin).h- Por qu el paciente se encuentra paralizado de la tetilla hacia abajo? Explique. A nivel de T4, es decir al cuarto espacio intercostal, se produce una lesin de tipo sensitiva por debajo debajo de la lesin. Por lo que hay prdida de todas las modalidades sensoriales.Se toma como punto de referencia anatmica la tetilla. Segn la clasificacin de Franklel el paciente tiene una lesin de tipo completa, es decir tantas las vas acescentes como descendentes estn afectadas. Los cordones posteriores tambin se encuentran afectados. Lesin completa se produce cuando por debajo del nivel de lesin no existe funcin motora ni sensitiva alguna, incluyendo los niveles sacros.

Encontraremos lesiones en los tractos ascendentes de la medula espinal como la tacto espinotalmico lateral, anterior, cuneiforme y de grcil, la tracto cuneocerebloso y espinocerebeloso. Tambin en los tractos descendentes como los corticoespinales, reticuoloespinales, tectoespinal, rubroespinal, vestibuloespinal, olivoespinal.