¿Es suficiente reducir el astigmatismo preoperatorio en cirugía de la ca-tarata? ¿Existen técnicas que mejorando el astigmatismo pudieran propor-cionar una mejor calidad visual que otras? ¿La cirugía incisional limbarpueden condicionar la aparición de nuevas aberraciones? Estos son algu-nos de los puntos sobre los que deseamos reflexionar en este capítulo.

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones ópticas presentes en la córnea y en el cristalino con-dicionan la calidad de la imagen transmitida a la retina. Además, el ta-maño pupilar condiciona el impacto que sobre la función visual pudie-ran presentar la difracción y las aberraciones corneales. La difracción, labiomecánica y la transparencia corneal y las aberraciones pueden de-gradar la imagen y condicionar la calidad de la percepción visual.

La difracción se produce cuando la luz se enfrenta a un obstáculo yéste se comporta como un nuevo foco emisor de luz.

Los factores biomecánicos corneales son, a nuestro entender, aúnpoco entendidos; sin embargo, es cierto que los espesores corneales, laorganización intima del estroma corneal y las relaciones entre las estruc-turas corneales así como su elasticidad pudieran condicionar la calidadvisual tal y como nos enseña la cirugía refractiva actual, estando aún pordefinir los umbrales que sería imprescindible no superar para asegurar notanto una calidad óptica excelente sino una calidad visual aceptable.

La falta de transparencia de las estructuras oculares, entre las que lacatarata sería la máxima expresión clínica, hace que la luz incidentepueda reflejarse, absorberse o dispersarse.

Las imperfecciones de las estructuras implicadas en el proceso vi-sual, córnea y cristalino entre otras, hacen que la imagen de un punto deluz sea percibida como una mancha a nivel retiniano. Si la luz es consi-derada como una onda, todos los puntos con la misma energía que inter-actúan con un plano son conocidos como frente de ondas; este frente, alatravesar por medios imperfectos puede sufrir desviaciones que condi-cionarán la aparición de lo que hoy entendemos como aberraciones óp-ticas. Dichas aberraciones son expresadas a través de modelos matemá-ticos, de los que los polinomios de Zernike serían la expresión más ha-bitual, aunque también se pudieran expresar a través de códigos decolores, de forma similar a como se puede representar una topografíacorneal, con los llamados mapas aberrométricos y donde los colores son

CAPÍTULO 13

Incisiones corneales enfrentadasy aberraciones corneales

Javier Mendicute, Marta Úbeda, Eider Gutiérrez

expresión de la desviación del frente de onda aberrante en relación conel frente de onda ideal. El error cuadrático medio o root mean square(RMS) de los coeficientes de los polinomios de Zernike, da idea de lamagnitud de las aberraciones, y será uno de los parámetros que maneja-remos en el presente capítulo; el RMS del frente de ondas es el error cua-drático medio de las diferencias entre la superficie del frente de onda yel valor medio de la superficie, haciendo posible expresar el complejofenómeno de las aberraciones en un solo número, pudiendo ser calcula-do directamente a partir de los polinomios de Zernike (1).

En pupilas mióticas, la difracción es el factor más destacable que pu-diera limitar la función visual; en pupilas de mayor tamaño, la transmi-sión de la imagen es perjudicada en mayor grado por la presencia deaberraciones.

La córnea y el cristalino son modificados durante la cirugía de catara-tas; ocasionalmente, también la pupila puede presentar algunos cambios.

Nuestro objetivo actual en cirugía de cataratas no es sólo lograr unabuena agudeza visual sin corrección sino que deseamos alcanzar unaóptima calidad visual, determinada y limitada, entre otros factores, porla presencia de aberraciones dentro del dioptrio ocular. El componenteesférico, desenfoque, y el astigmatismo son las aberraciones que máscomprometen la calidad visual; sin embargo, en los últimos años, somosconscientes de que también las aberraciones de alto orden pueden con-dicionarla en menor grado. También es un hecho cierto que el compo-nente esférico y el astigmatismo pueden ser corregidos con suficiente efi-cacia y predictibilidad durante la cirugía de catarata. Con lentes intrao-culares esféricas, cuya aberración esférica es positiva, siendo máspositiva según aumenta la potencia de la lente intraocular (2), se produ-ce un fenómeno de sumación a la aberración esférica positiva de la cór-nea, pudiendo degradarse aún más la calidad visual. Aunque existen in-tentos para corregir las aberraciones de alto orden, sólo la aberración es-férica puede ser corregida con las lentes llamadas asféricas. Si, comohemos mencionado, la córnea media presenta una aberración esféricapositiva que podría ser reducida o eliminada implantando una lente conaberración esférica negativa (lente asférica), la implantación de tal tipode lentes pudiera beneficiar a la mayor parte de nuestros pacientes. Sinembargo, otros factores son igualmente importantes y deberían tenerseen cuenta a la hora de valorar los posibles beneficios de una lente asfé-rica con aberración esférica de signo contrario al de la córnea con obje-to de compensarla; entre ellos: 1) Las aberraciones corneales pueden sermodificadas por efecto de ciertas incisiones; 2) Las aberraciones de altoorden son mayores en pseudofacos, probablemente por efecto de losdescentramientos de las lentes intraoculares; y 3) La compensación de laaberración esférica lleva implícita una disminución de la profundidad defoco. Todos estos factores deben ser considerados cuando no planteamosuna cirugía de cataratas: localización y tipo de incisión, adecuada esta-bilización y centrado de las lentes intraoculares e implantación de lentesasféricas cuando, en base a la exploración preoperatoria, sea imaginableun beneficio visual para el paciente.

Las aberraciones totales del ojo pueden ser medidas con aberróme-tros (3) y las aberraciones de la superficie corneal anterior pueden ser ex-trapoladas a partir de la información proporcionada por algunos topó-grafos (4); el uso combinado de ambas tecnologías permitiría estimar, portécnicas sustractivas, las aberraciones del cristalino (5).

180 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

Del conocimiento del diferente efecto sobre las diferentes aberracio-nes corneales que pudieran presentar diferentes localizaciones, diseñosy tamaños de las incisiones corneales en cirugía de catarata, sería posi-ble establecer criterios de actuación quirúrgica para mejorar las aberra-ciones corneales preexistentes e incluso para decidir el tipo de lente aimplantar en base a las aberraciones corneales preoperatorias y a las pre-sumiblemente inducidas según la incisión corneal escogida para practi-car la facoemulsificación.

El resultado refractivo y las aberraciones totales, corneales más cris-talinianas, condicionarán la agudeza visual final, la sensibilidad al con-traste y la percepción de profundidad en nuestros pacientes, condicio-nando así su calidad de vida. Los estándares de calidad visual están su-friendo modificaciones en el presente cuando las aberraciones entrandentro de la consideración clínica de nuestros pacientes.

El objetivo de este capítulo es analizar las aberraciones de la super-ficie anterior de la córnea en pacientes con astigmatismo previo a losque, de forma asociada a la cirugía de catarata, se les practica cirugíalimbar relajante según técnica de incisiones corneales enfrentadas (6) ycomparar los cambios observados en la evolución de las aberraciones enrelación con un grupo de pacientes, también operados de cataratas, a losque no se les asocian incisiones relajantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudian tres grupos de pacientes a los que se les ha practicado fa-coemulsificación de cristalino para extracción de catarata.

Los pacientes fueron operados entre enero y febrero de 2006 por unmismo cirujano (JM), en el Hospital Donostia (San Sebastián).

El grupo A, incluyó 7 ojos de 7 pacientes a los que se les practicó fa-coemulsificación por vía temporal. En el grupo B se incluyeron 5 ojos de5 pacientes en los que se practicó facoemulsificación por vía temporalcon incisiones enfrentadas en el meridiano horizontal (nasal y temporal)por la presencia de astigmatismos en contra de la regla. En el grupo C seincluyeron 9 ojos de 9 pacientes que asociaron facoemulsificación porvía superior con incisiones enfrentadas en zonas superior e inferior porla presencia de astigmatismos a favor de la regla. Todas las incisionespracticadas fueron de 3,2 mm.

A todos los pacientes, de forma preoperatoria, se les practicó una ex-ploración clínica rutinaria, para descartar patología asociada, y los estu-dios biométricos pertinentes que incluían: agudeza visual, refracción,tensión ocular, biomicroscopía de polo anterior y exploración de fondode ojo, así como biometría con IOL Master (Zeiss, Alemania) y topogra-fía corneal con el topógrafo Eye Top 6.4 (CSO, Italia).

Técnica quirúrgica

La cirugía de facoemulsificación fue practicada bajo anestesia tópi-ca en todos los casos.

En todos los pacientes se marcaron una (grupo A) o dos preincisio-nes enfrentadas (grupos B y C) de 3,2 mm en el eje más curvo con unbisturí precalibrado a 600 µm (Micro Feather 0,60 mm; ref. 7360G). En

CAPÍTULO 13. INCISIONES CORNEALES ENFRENTADAS Y ABERRACIONES CORNEALES 181

los grupos B y C, las incisiones se practicaron en la zona de entrada coin-cidente con el eje más curvo, priorizando zonas de entrada en regióntemporal o superior frente a nasal o inferior. Marcadas las preincisiones,a través de una paracentesis de servicio, se introducía viscoelástico, pro-cediendo al abordaje de la cámara anterior con lanceta de 3,2 mm (SlitKnife 3,2 mm angled; Alcon) según técnica de Langerman (7) (fig. 1). Entodos los casos se practicó capsulorrexis de 5-6 mm, facoemulsificacióne implantación de lente intraocular (Acrysof SA60AT, en todos los casos)con inyector. Finalizada la facoemulsificación y completada la implanta-ción de la lente intraocular, y antes de aspirar el viscoelástico, se proce-día a completar la segunda incisión enfrentada en los ojos de los gruposB y C según el mismo diseño (incisión de Langerman). A continuación seprocedía a aspirar el viscoelástico y se aseguraba la estanqueidad de lacámara anterior por hidratación de los bordes de todas las incisionespracticadas.

Seguimiento clínico

El seguimiento postoperatorio incluyó visitas rutinarias en los días 1y 7 y una exploración completa, incluyendo topografía y estudio de abe-rraciones corneales, en el día 30 tras la intervención quirúrgica. Todas lasvisitas incluían una exploración de rutina: agudeza visual y refracción,tensión ocular y biomicroscopía de polo anterior.

Parámetros de estudio

Hemos centrado el interés del presente estudio en el análisis de lasaberraciones corneales. Para ello, hemos utilizado la versión 6.4 del to-pógrafo CSO (CSO, Italia) que presenta un software capaz de calcular lasaberraciones corneales aplicando el análisis de Zernike a partir de losdatos altimétricos de la superficie anterior de la córnea obtenidos me-diante el topógrafo. Utilizando la ley de refracción de Snell, es posiblecalcular el frente de ondas generado por cada punto medido de la su-perficie corneal, que tras analizarlo mediante el método de Zernike pue-de calcular las aberraciones corneales del frente de ondas generado porla superficie anterior de la córnea.

RESULTADOS

En la tabla 1 quedan recogidos los datos referentes a los pacientes in-tervenidos. Se registran edad, astigmatismos preoperatorios, RMS totalpreoperatorio, RMS astigmatismo preoperatorio, RMS aberración esféri-ca preoperatorio, RMS coma preoperatorio, astigmatismo postoperatorio,RMS total postoperatorio, RMS astigmatismo postoperatorio, RMS abe-rración esférica postoperatorio y RMS coma postoperatorio.

En la figura 2 queda registrada la relación de todos los casos entre losRMS totales pre y postoperatorios; se observa que en prácticamente to-dos los casos hay una reducción del RMS total.

Si consideramos la relación entre RMS en relación con el astigmatis-mo pre y postoperatorio (fig. 3), vemos la mejoría del mismo, como era

182 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

Fig. 1: Incisión tipoLangerman. Preincisión a600 µm y tunelización amedia profundidad.

CAPÍTULO 13. INCISIONES CORNEALES ENFRENTADAS Y ABERRACIONES CORNEALES 183

Fig. 2: Relación entre RMStotal pre y postoperatorio.

Fig. 3: Relación entre RMSen relación con elastigmatismo pre ypostoperatorio.

Tabla 1. Datos generales

RMS RMS RMS RMS RMS RMS RMS RMSAstigmatismo total astigmatismo aberrac. coma Astigm. total astigmatismo aberrac. coma

Caso Edad Ojo Técnica pre pre pre esf pre pre post post post esf post post

1 80 OD Temporal (–)0,64 117º 0,98 0,43 0,36 0,58 67º (–)0,29 143º 1,23 0,62 0,19 0,77 159º2 79 OD Temporal (–)0,22 55º 1,11 0,69 0,15 0,66 66º (–)0,63 180º 1,09 0,8 0,05 0,31 96º3 83 OI Temporal (–)0,42 90º 1,22 0,35 0,67 0,72 179º (–)0,43 85º 0,98 0,14 0,54 0,61 173º4 83 OI Temporal (–)0,35 110º 0,8 0,25 0,44 0,44 173º (–)0,28 176º 1,04 0,47 0,6 0,39 134º5 71 OD Temporal (–)0,40 143º 0,87 0,44 0,51 0,28 7º (–)0,67 165º 0,95 0,59 0,46 0,11 22º6 72 OD Temporal (–)0,3 8º 1,56 0,99 0,78 0,4 234º (–)0,55 72º 1,33 0,7 0,67 0,34 225º7 77 OI Temporal (–)1,43 cyl 154 1,20 0,93 0,32 0,44 114º (–)1,85 160º 1,12 0,83 0,22 0,44 124º8 80 OD OCCI N+T (–)1,34 cyl 90 1,71 1,54 0,15 0,44 59º (–)1,55 cyl 128 1,49 0,96 0,13 0,37 57º9 86 OI OCCI N+T (–)2,01 cyl 87 1,55 1,40 0,29 0,34 141º (–)1,50 57º 1,21 0,69 0,35 0,29 103º

10 75 OD OCCI N+T (–)2,08 cyl 96 1,49 1,07 0,76 0,32 339º (–)0,37 168º 2,66 1,7 1,14 0,97 275º11 75 OD OCCI N+T (–)3,09 cyl 123º 2,8 2,66 0,41 0,46 7º (–)0,42 49º 2,12 0,42 0,68 0,4 57º12 77 OI OCC N+T (–)2,24 cyl 64 1,88 1,61 0,59 0,5 250º (–)1,61 20º 1,68 1,02 0,41 0,33 278º13 41 OI OCCI S+I (–)1,70 cyl 140 2,53 2,35 0,39 0,73 64º (–)0,63 129º 1,06 0,73 0,31 0,45 82º14 73 OD OCCI S+I (–)1,70 cyl 141º 1,97 1,78 0,36 0,19 337º (–)0,57 150º 0,95 0,51 0,37 0,19 62º15 76 OI OCC S+I (–)3,81 cyl 141 3,67 3,64 0,46 0,28 166º (–)1,0 cyl 130 1,84 0,87 0,75 0,39 18916 85 OD OCCI S+I (–)1,62 cyl 8 2,13 2,03 0,55 0,33 57º (–)0,28 73º 1,3 0,41 0,77 0,75 71º17 69 OD OCCI S+I (–)1,88 cyl 4 1,86 1,63 0,60 0,55 317º (–)0,44 176º 1,82 1,14 0,54 0,82 304º18 79 OD OCCI S+I (–)1,95 cyl 172 2,76 2,63 0,69 0,25 9º (–)1,49 169º 1,6 1,32 0,51 0,48 307º19 84 OI OCC S+I (–)2,92 cyl 13 2,73 2,57 0,13 0,43 236º (–)2,42 cyl 95º 1,86 1,2 0,09 0,23 177º20 75 OD OCCI S+I (–)1,18 cyl 25 1,24 1,14 0,33 0,11 336º (–)1,12 cyl 47º 1,29 1,11 0,44 0,24 273º21 72 OI OCCI S+I (–)1,57 cyl 153º 1,95 1,83 0,34 0,5 103º (–)0,88 174º 1,08 0,36 0,17 0,56 124º

de esperar al practicar cirugía para corrección del astigmatismo, en loscasos de los grupos B y C, mientras prácticamente no existen cambios enlos casos del grupo A.

En relación con la aberración esférica (fig. 4) y el coma (fig. 5), no seobservan grandes cambios en ninguno de los tres grupos.

El resumen de las medias de los tres grupos queda recogido en latabla 2.

Si analizamos casos particulares de los tres grupos, podemos obser-var gráficamente algunos de los cambios observados. Es evidente que enprácticamente todos los casos se obtiene mejoría de los astigmatismo

184 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

Fig. 4: Relación entre RMSde aberración esférica pre y

postoperatoria.

Fig. 5: Relación entre RMSde aberración comática prey postoperatoria.

Tabla 2. RMS de los grupos A, B y C

Grupo A Grupo B Grupo Cp p p

Pre Post Wilcoxon Pre Post Wilcoxon Pre Post Wilcoxon

RMS Total 1,11± 0,26 1,11± 0,14 0,865 1,89± 0,50 1,83± 0,57 0,5 2,32± 0,79 1,42± 0,36 0,015*RMS Astigmatismo 0,58± 0,29 0,59± 0,23 0,866 1,66± 0,55 0,96± 0,48 0,225 2,18± 0,82 0,85± 0,36 0,008*RMS Aberración esférica 0,46± 0,21 0,39± 0,24 0,176 0,44± 0,24 0,54± 0,39 0,345 0,43± 0,17 0,44± 0,23 0,953RMS Coma 0,50± 0,16 0,42± 0,21 0,249 0,41± 0,08 0,47± 0,28 0,5 0,37± 0,20 0,46± 0,22 0,327

preoperatorios, aunque en algún caso (caso 19) se obtuvo una sobreco-rrección, efecto no deseado a priori cuando pretendemos corregir el as-tigmatismo preoperatorio.

En las figuras 6, 7 y 8 se puede ver la evolución del mapa topográfi-co de los casos 3 (grupo A), 11 (grupo B) y 16 (grupo C). Y en las figuras 9,10 y 11, la evolución de los mapas aberrométricos de los mismos casos.

Del estudio de los resultados y de las representaciones gráficas de-ducimos que, en general, las incisiones temporales o las incisiones en-

CAPÍTULO 13. INCISIONES CORNEALES ENFRENTADAS Y ABERRACIONES CORNEALES 185

Fig. 6: Caso 3 (incisión temporal). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio.

Fig. 7: Caso 11 (incisión temporal y nasal). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio.

Fig. 8: Caso 16 (incisión superior e inferior). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio.

frentadas no inducen aberraciones corneales relevantes de alto orden. Síque observamos que en un caso (caso 10) del grupo B (incisiones en-frentadas nasal y temporal) se ha producido una evolución inesperada dela aberración esférica y de la aberración cromática con un aumento no-table de las RMS que definen tales parámetros.

186 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

Fig. 9: Caso 3 (incisión temporal). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio.

Fig. 10: Caso 11 (incisión temporal y nasal). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio.

Fig. 11: Caso 16 (incisión superior e inferior). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio.

DISCUSIÓN

Aberraciones corneales y cirugía de la catarata

Es un hecho conocido que, en el ojo normal, la córnea presenta unaaberración esférica positiva que suele ser parcialmente compensada porla aberración esférica negativa del cristalino. Mientras la aberración es-férica positiva de la córnea permanece, en general, estable a lo largo dela vida, las aberraciones del cristalino cambian a lo largo de la vida, sien-do más notables tales cambios a partir de lo 40 años (8,9). A partir de lasmencionadas premisas se ha postulado la posibilidad de implantar len-tes intraoculares con aberración esférica negativa con la pretensión decompensar la aberración esférica positiva de la córnea; esto es lo quepretenden las llamadas lentes asféricas que incorporan una superficie an-terior modificada con patrón prolato para tal fin, logrando mejores re-sultados visuales (10). Dichos resultados visuales se lograrían si se cum-plieran las siguientes premisas: 1) Aberración esférica positiva en todaslas córneas de pacientes sometidos a cirugía de cataratas; 2) Inalterabili-dad de las aberraciones corneales a lo largo del tiempo; 3) Cirugía de ca-taratas que no alterara las aberraciones de la córnea; y 4) Lente estableen la posición deseada. Los puntos 1, 2 y 3 sin ser verdades universalesse cumplen en la mayor parte de los casos; es necesario identificar aque-llos pacientes en los que tales criterios puedan no ser ciertos. El punto 3debe ser comprobado.

Ha sido comunicado que la cirugía de cataratas a través de inci-siones de 3,5 mm sólo produce un mínimo efecto sobre las aberracio-nes corneales (11). La cirugía de catarata por facoemulsificación pue-de inducir cambios en las aberraciones corneales como el astigmatis-mo, el coma y el trefoil (11). Los menores cambios tras la cirugía seproducen sobre la aberración esférica, lo que justificaría el posible be-neficio de las lentes asféricas para corregir la aberración esférica de lacórnea, dado que si la propia cirugía modificara notablemente la abe-rración esférica de la córnea pudieran perder parte de sus indicaciones.La cirugía de catarata, sin embargo, puede inducir cambios en otrasaberraciones corneales tanto de bajo orden, como el astigmatismo,como en algunas de alto orden; no obstante, conociendo que la mani-festaciones clínicas de las aberraciones de alto orden son pupilo-de-pendientes, sería necesario conocer como pudieran impactar las mis-mas en la calidad visual de nuestros pacientes especialmente sabiendoque con la senilidad la reactividad pupilar disminuye. Además, preme-ditadamente, intentamos corregir los astigmatismos previos con cirugíaincisional, bien corneal o limbar, todo en aras de lograr la mejor agu-deza visual sin corrección postoperatoria; también es necesario evaluarclínicamente el impacto que sobre las aberraciones corneales pudierantener las diferentes aproximaciones quirúrgicas para la corrección delastigmatismo.

Arquitectura de incisiones y aberraciones corneales

La combinación de avances en las técnicas de cirugía de cataratasy la introducción de novedades en el diseño de las lentes intraoculareshan contribuido a mejorar los resultados visuales. La reciente intro-

CAPÍTULO 13. INCISIONES CORNEALES ENFRENTADAS Y ABERRACIONES CORNEALES 187

ducción de las lentes asféricas contribuyen a tal fin, pudiendo mejorarla función visual, tal y como hemos mencionado. Pero también es ne-cesario prestar atención a la cirugía propiamente dicha; la búsqueda deincisiones anastigmáticas y la corrección de los astigmatismos preexis-tentes se encuentran en la mente de todos. Sin embargo, lograr inci-siones anastigmáticas, en general reduciendo su tamaño, y corregir as-tigmatismos previos practicando incisiones, bien corneales, limbares oenfrentadas, parecen ser situaciones enfrentadas aunque, probable-mente, deban convivir. Las incisiones menores de 2,5 mm pueden serconsideradas como anastigmáticas (12) pero deberían permitir practi-car cirugía de facoemulsificación con mínimo riesgo de alterar la ar-quitectura de la incisión dado el riesgo de provocar efectos indeseablesen los procesos de reparación, entre los que la inducción de aberra-ciones pudiera ser uno de ellos, con el compromiso que sobre la fun-ción visual pudieran presentar. Por otro lado, si deseamos corregir as-tigmatismos preexistentes debemos recurrir a incisiones corneales rela-jantes (queratotomías arqueadas) (13), incisiones limbares relajantes(14) o a incisiones enfrentadas (6). Todas, en mayor o menor grado, jun-to a la mejora esperada del astigmatismo, pueden inducir más o menosaberraciones, siendo cierto que cuanto más se acerquen al eje visual,mayor será tal riesgo. Así, es razonable pensar, y la experiencia lo de-muestra, que las queratotomías arqueadas con zonas ópticas inferioresde 7 mm además de inducir aberraciones pueden comprometer la fun-ción visual con efectos ópticos indeseables (13). Dichos efectos no sonnotables con incisiones limbares o incisiones enfrentadas en córneaclara, pero su efecto sobre las aberraciones corneales ha sido, hasta elpresente, poco estudiado. También, es evidente pensar que las aberra-ciones inducidas por incisiones limbares en córnea superior, inferior onasal, al estar más próximas al eje visual, pudieran comprometer enmayor grado la función visual que las incisiones en córnea temporal.

La incisión corneal en bisagra de Langerman es una incisión cornealtunelizada y autosellable y que no filtra cuando se ejerce presión sobresu borde posterior, hecho que la diferencia de otras incisiones cornea-les (7,12). Inicialmente, el autor sugería que la preincisión podía pro-fundizarse 0,75 mm y que, posteriormente, la tunelización se iniciaríaa 0,50 mm de profundidad con lo que los 0,20 mm profundos serviríana modo de bisagra (7). Es un tipo de incisión que venimos practicandohace años y con la que, además de encontrarnos confortables, hemosobservado mínima posibilidad de complicaciones tanto intra como pos-toperatorias; ya hace unos años adoptamos el uso de cuchilletes preca-librados para la práctica de la preincisión y actualmente marcamos unapreincisión de 600 µm, con una tunelización posterior a mitad de es-pesor (300 µm). Al iniciarnos con las incisiones enfrentadas en córneaclara para corrección del astigmatismo, adoptamos la reproducción dela incisión tipo Langerman, que hemos descrito, tanto en la zona de en-trada en cámara anterior como en la zona enfrentada sobre el eje máscurvo. En nuestras series observamos mayor efecto sobre la correccióndel astigmatismo cuando practicamos incisiones enfrentadas sobre elmeridiano vertical (astigmatismos a favor de la regla) que cuando lo ha-cemos sobre el meridiano horizontal (astigmatismo en contra de la re-gla), probablemente en relación con la menor distancia del eje visualdel limbo superior e inferior y por efecto de la gravedad y el parpadeoque pudieran tener cierta tendencia a entreabrir las incisiones localiza-

188 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

das en el meridiano vertical (11); será necesario comprobar si, al estarmás cerca del eje visual, tales incisiones pudieran inducir más aberra-ciones.

También se ha sugerido que la inducción de aberraciones pudieraser diferente en relación con el tipo de bisturí utilizado para la tuneli-zación del trayecto intraestromal de la incisión corneal; con bisturís ar-queados no se produce inducción de aberraciones de alto orden tras in-cisiones en córnea clara temporal; por el contrario, con bisturís planosconvencionales la posibilidad de inducir aberraciones de alto orden au-menta (15). El bisturí arqueado (patente USA, n.º 5797397) es diferentede los planos convencionales en cuanto tiene un perfil arqueado, conuna elevación del arco de 0,5 mm y 2,9 mm de anchura, y permite prac-ticar incisiones también arquedas, no en su diseño sobre el borde cor-neal sino en su trayectoria intraestromal; y diseñar una incisión en tresdimensiones, evitando riesgos sobre la incisión cuando en su trayecto seintroduce el instrumental quirúrgico. Existe un modelo comercializadode tal lanceta en 3,2 mm (BD Xstar slit knife; KOJO BD OphthalmicSystems, NJ, 3,2 mm).

Lentes intraoculares y aberraciones corneales

El tipo de lente implantada también puede condicionar la presenciade aberraciones totales del ojo; las lentes de PMMA implantadas a travésde incisiones esclerales inducen menos aberraciones que las lentes acrí-licas hidrófobas implantadas por el mismo tipo de incisión y éstas mis-mas lentes inducen más aberraciones si son implantadas por vía cornealque si lo son por vía escleral (16). Es lógico pensar, en este último su-puesto, que siendo la misma lente, las modificaciones que pueda sufrirla córnea sean las que condicionen las modificaciones en las aberracio-nes totales.

CONCLUSIONES

Es evidente que el mejorar el astigmatismo preoperatorio lleva im-plícito una mejoría de la agudeza visual espontánea tras cirugía de cata-ratas. No es menos cierto que diferentes técnicas de corrección del as-tigmatismo pudieran tener un diferente impacto sobre las aberracionescorneales y que éstas condicionan la calidad visual. Del adecuado co-nocimiento de la inducción de aberraciones de las diferentes técnicasquirúrgicas para corrección de astigmatismo se derivará la selección dela técnica que mejores resultados visuales pueda ofrecer no sólo desdela perspectiva de mejoría del astigmatismo sino también desde el puntode vista de la mejoría de las aberraciones corneales preexistentes o de lano inducción de nuevas aberraciones.

De lo analizado en este capítulo deducimos que las incisiones cor-neales enfrentadas constituyen una buena opción para la corrección delastigmatismo preoperatorio y que, en general, no inducen aberracionesindeseables. La bondad de tal técnica tal vez sea debida a que las inci-siones se practican alejadas del eje visual, hecho que por otro lado li-mita su capacidad correctora sobre el astigmatismo preexistente a 2-3dioptrías.

CAPÍTULO 13. INCISIONES CORNEALES ENFRENTADAS Y ABERRACIONES CORNEALES 189

BIBLIOGRAFÍA

1. Bille JF. The development of wavefront technology and its application to oph-thalmology. En: Bille JF, Harner CFH, Loesel FH, ed. Aberration-free refracti-ve surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003.

2. Barbero S, Marcos S, Jiménez-Alfaro I. Optical aberrations of intraocular len-ses measured in vivo and in vitro. J Opt Soc Am A 2003; 20: 1841-1851.

3. Liang J, Grima B, Goelz S, Bille JF. Objective measurement of the WA´s abe-rration of the human eye with the use of a Hartmann-Shack sensor. J Opt SocAm A 1994; 11: 1949-1957.

4. Guirao A, Artal P. Corneal wave aberrations from video-keratography: accu-racy and limitations of the procedure. J Opt Soc Am A 2000; 17: 955-965.

5. Artal P, Guirao A. Contributions of the cornea and lens to the aberrations ofthe human eye. Opt Lett 1998; 23: 1713-1715.

6. Lever J, Dahan E. Opposite clear corneal incisions to correct pre-existing as-tigmatism in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 803-805.

7. Langerman DW. Architectural design of a self-sealing corneal tunnel, single-hinge incision. J Cataract Refract Surg 1994; 20: 84-88.

8. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howard HC. Changes in corneal wave-front aberrations with aging. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 1351-1355.

9. Alió JL, Schmchak P, Negri HP, Montes-Micó R. Crystalline lens opticaldysfunction through aging. Ophthalmology 2005; 112: 2022-2029.

10. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Piers PA. Prospective randomized trial of ananterior surface modified prolate intraocular lens. J Refract Surg 2002; 18:692-696.

11. Guirao A, Tejedor J, Artal P. Corneal aberrations before and after small-inci-sion cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 4312-4319.

12. Mendicute J. Incisiones en facoemulsificación. En: Mendicute J, Cadarso L,Lorente R, Orbegozo J, Soler JR, eds. Facoemulsificación. CF Comunicación,Madrid, 1999.

13. Akura J, Matsuura K, Hatta S, Otsuka K, Kaneda S. A new concept for the co-rrection of astigmatism: full-arc, depth-dependent astigmatic keratotomy.Ophthalmology 2000; 107: 95-104.

14. Muller-Jensen K, Fischer P, Siepe U. Limbal relaxing incisions to correct as-tigmatism in clear corneal cataract surgery. J Refract Surg 1999; 15: 586-589.

15. Kojima T, Kaga T, Watanabe M, Uda K, Naito N, Saito Y, Ichikawa K. Clinicalevaluation of the arched blade for cataract surgery. Acta Ophthalmol Scand2005; 83: 306-311.

16. Pesudovs K, Dietze H, Stewart OG, Noble BA, Cox MJ. Effect of cataract sur-gery incision location and intraocular lens type on ocular aberrations. J Ca-taratac Refract Surg 2005; 31: 725-734.

190 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO