Capítulo 6 Aspectos Clínicos de la Gripe · El impacto anual del virus de la influenza en una ......
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185 Capítulo 6 Aspectos Clínicos de la Gripe
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Capítulo 6Aspectos Clínicos de la Gripe
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Capítulo 6.- Aspectos Clínicos de la Gripe
A. Introducción: Características generales de la Gripe
B. Patogénesis de la infección gripal
C. Clínica
D. La Gripe en los niños
E. Complicaciones del proceso gripal
F. Complicaciones en los niños
G. Complicaciones en el caso de la Pandemia de Gripe A H1N1
2009.-
H. Recuperación tras la infección gripal
I. Diagnóstico de la Gripe
J. Impacto de la infección gripal
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CAPITULO 6.-
A. INTRODUCCIÓN: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA GRIPE
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A. INTRODUCCION: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA GRIPE
Cada año, un numero importante de ciudadanos, que puede oscilar entre el
5% al 20% de la población mundial, sufrirá un cuadro respiratorio agudo,
febril, que comienza de forma abrupta y progresiva con intensa afectación
del estado general, producido por la infección por el virus gripal. Este es un
virus dotado con una gran capacidad de adaptación que le convierte en un
virus en continua evolución de una forma casi perfecta, cuyo reservorio
natural son las aves silvestres y desde ahí es capaz de evolucionar y
adaptarse a otros reservorios donde se incluyen los mamíferos.
El virus de la gripe es impredecible y muy variable, esa variabilidad se
presenta en todas las formas analizables, tanto en la infección como en la
enfermedad: su forma de presentación, la duración, la intensidad, los virus
implicados y sobretodo la correlación de las cepas vacunales y gripales en
términos de eficacia.
Su aparición es generalmente estacional a finales de otoño o principios de
invierno en cada uno de los hemisferios, viéndose afectados prácticamente
todos los grupos de edad, aunque no con la misma frecuencia e intensidad.
El impacto anual del virus de la influenza en una población como la
española con unos 42 millones de habitantes es importante ya que un 5-
10% llegarían a infectarse, de los cuales el 50% desarrollarán síntomas, con
el consiguiente uso de recursos asistenciales y algunos terminarán siendo
hospitalizados y lamentablemente un numero variable de personas, entre
1.000 a 3.000, todos los años mueren por causa de la gripe estacional.
Es evidente que existe un riesgo desproporcionado en cuanto a morbilidad y
mortalidad causada por este virus, sobretodo en niños, en pacientes con
cuadros crónicos, personas de edad avanzada, pero es importante recordar
que no son los únicos que se ven afectados por esta enfermedad, ya que
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dependiendo de la naturaleza del virus, también personas sin patologías
previas puede sufrir los peores efectos de la infección gripal.
La infección por el virus gripal se trasmite por contacto directo con
secreciones, que expele la persona infectada al hablar, toser o estornudar,
en forma de partículas grandes o pequeñas; y también por contacto
indirecto, a través de las manos u objetos infectados. En cualquier caso, es
una infección altamente contagiosa. El tiempo que pasa entre el momento
del contagio al comienzo de los síntomas es breve, entre 1 a 3 días, siendo
en el caso del adulto, contagiante desde 1 día antes del comienzo de los
síntomas hasta 1 semana después, lo que da idea del potencial de
transmisión del virus gripal.
Cuando aparece una epidemia de gripe en una comunidad, lo hace de una
forma muy característica, su comienzo es súbito y de corta duración,
alcanzando el pico de mayor actividad en pocas semanas siendo su duración
total de 4 a 8 semanas. Su distribución es amplia afectando a importantes
grupos de población, y su presencia se hace notar por el rápido incremento
de cuadros de infección respiratoria aguda en la población, especialmente
en la infantil, donde puede afectar a un 30% de niños, con el consiguiente
aumento del absentismo escolar, aumento de las visitas médicas, masiva
utilización de los servicios de urgencia, servicios hospitalarios y bajas
laborales.
Uno de los puntos mas importantes a considerar en el impacto de la gripe,
es que en la gripe estacional, no todos los grupos de la población sufren de
la misma forma la presencia de la infección gripal, siendo como es conocido
mucho más frecuente la infección por virus gripal A en los grupos más
jóvenes, en quienes la tasa de ataque, es máxima (entre el 20 y el 30%) en
los niños de 0 a 4, de 5 a 9 años y de 10 a 19 años , para decaer en los
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grupos de edad de mas de 20 años (tasa de ataque de gripe inferior al
10%)
En el caso de la infección por el virus gripal tipo B, la tasa de ataque es muy
elevada entre niños hasta los 10 años, para descender posteriormente en el
resto de los grupos de edad
En el bien conocido caso del aumento de mortalidad coincidente con las
epidemias de gripe, Serflung et al, hacen un análisis de 3 epidemias en los
EEUU, comprobando que ese aumentó de la mortalidad afecta sobre todo a:
1.- Personas de mas de 75 años con una tasa de mortalidad de 70 /100.000
2.- Personas de entre 65 y 74 con una tasa de 25/100.000
3.- Niños menores de 1 año y adultos entre 45 a 64 años con una tasa de
mortalidad de 8 a 9/100.000
Si esta es la descripción de un escenario de gripe que tanto en el hemisferio
Norte como en el hemisferio Sur, aparece todos los años coincidiendo con
determinadas condiciones de temperatura y humedad, no siempre las
expectativas producidas por el virus gripal son iguales. En efecto, la historia
de la humanidad nos ha mostrado que la infección por el virus gripal
presenta otro aspecto más preocupante y es el que cada cierto tiempo, sin
poder establecer una ecuación que nos diga cuando, el virus gripal aparece
amenazante produciendo epidemias que se extienden por todos los
continentes en cortos periodos de tiempo y en sucesivas oleadas. Son las
bien conocidas pandemias que no solo aparecen fuera de la época habitual
de la gripe, sino que también lo hacen afectando preferentemente a grupos
de población distintos de los habituales en la gripe estacional. Ante esta
amenaza, surgen lógicamente muchas preguntas, que van desde el mero
escepticismo hasta el pánico no contenido, generando una alarma que
algunos podrían pensar si esta o no justificada.
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Evidentemente, el protagonista de esta situación, el virus gripal, tiene una
gran capacidad para generar una seria amenaza sobre la salud de los
ciudadanos a nivel mundial. El virus gripal presenta una estructura
organizada con una capacidad para replicarse a nivel celular que lo
convierten en un modelo de virus prácticamente único en su carácter de
generar posibles nuevas variantes, algunas de ellas con un marcado cambio
en su estructura antigénica y/o en su genio patogénico capaz de provocar
una infección a escala mundial, en el caso de que la mayoría de la población
no tuviera mecanismos de respuesta inmunológicos para hacer frente a la
infección. Por lo tanto, es la propia estructura del virus gripal y su carga
genómica, los verdaderos responsables de la generación de una variante
capaz de mantener en alerta a los servicios sanitarios del mundo,
generando una seria amenaza para el ser humano.
En el caso del virus gripal, nos enfrentamos con un virus que tiene un gran
potencial para provocar una diseminación rápida, por su capacidad
altamente contagiante, presente ya en exudados nasofaríngeos antes de la
aparición de los síntomas, relativamente resistente al medio ambiente, con
un reservorio natural que es capaz de afectar a diferentes tipos de
animales tanto silvestres como domésticos, y que en definitiva le convierten
en un virus con una gran capacidad para su rápida expansión a nivel
comunitario, regional, nacional, continental e incluso mundial siempre y
cuando se den una serie de circunstancias que favorezcan ese potencial.
Con este panorama, sin duda la percepción sobre el virus gripal ha ido
forzosamente cambiando desde una perspectiva de escasa repercusión
sobre la salud, incluso de banalidad, obviamente falsa, hasta la de
convertirse en una seria amenaza con repercusiones socio sanitarias
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extremadamente importantes que ha generado alarmas y sobre todo
preocupación entre las autoridades sanitarias y la población en general.
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B. PATOGENESIS DE LA INFECCIÓN GRIPAL
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B. PATOGENESIS DE LA INFECCIÓN GRIPAL
En los humanos, el virus gripal presenta un elevado tropismo por el epitelio
del tracto respiratorio superior, y con menor frecuencia por el tracto
inferior, gracias a la presencia de receptores celulares específicos, a los que
se adhiere la Hemaglutinina. Luego, el virus gripal, penetra en la célula
para iniciar el proceso de replicación que dará lugar a la producción de miles
de nuevas partículas virales. La liberación de estos nuevos virus desde la
célula infectada por la acción de la Neuraminidasa, sirve para iniciar un
nuevo proceso infeccioso, llegando a nuevas células o nuevos huéspedes,
diseminándose rápidamente, mientras la célula afectada muere por la
acción directa de ese proceso de replicación. Este proceso dura solamente
unas pocas horas y a las 24 horas post infección, la concentración de virus
gripales en faringe y mucosa nasal ya es elevada, aumentando la
concentración del virus en las siguientes 24 a 48 horas.
Ante esta situación, la célula que ha sido infectada por el virus gripal,
pierde su capacidad funcional, con lo que tras unos días post infección
gripal, los tejidos afectados muestran alteraciones morfológicas evidentes
con una intensa inflamación del tracto respiratorio afectado, mayor que la
producida por otros virus respiratorios distintos del virus gripal. A nivel
celular, lo más notable es la perdida de su función de motilidad, de limpieza
y eliminación de microorganismos, con lo que el riesgo de contaminación y
sobreinfección bacteriana es, por la modificación del terreno, mucho mayor,
lo que le convierte en un verdadero caldo de cultivo especialmente para
patógenos bacterianos, presentes en la zona afectada.
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Es improbable la presencia de una viremia en el trascurso de la infección
gripal.
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C. CLÍNICA
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C. CLÍNICA
Aunque dependiendo del virus gripal, puede haber casos asintomáticos, la
clínica habitual de la gripe incluye signos y síntomas bien conocidos tanto
en niños como en adultos, como fiebre elevada, intenso dolor de cabeza,
mialgia, tos, rinitis y síntomas oculares, siendo destacable la intensa
afectación del estado general. El cuadro clínico más típico, en el caso de
gripe no complicada, se suele presentar con la triada clásica de fiebre alta,
cefaleas y dolor muscular de inicio abrupto seguido de síntomas
respiratorios.
La gravedad de la infección gripal es mayor en determinados grupos de
población que globalmente considerados incluirían a:
Los muy pequeños.
Los mayores.
Los inmunocomprometidos, incluidos los pacientes con alteraciones
metabólicas, diabetes, urémicos, renales.
Enfermos crónicos.
Pacientes afectos de cuadros cardiacos y pulmonares.
Aunque sin duda los que mayor riesgo de complicaciones presentan en este
grupo serian:
Los hospitalizados por neumonía o gripe anteriores.
Edad de más de 80 años.
Los que se encuentran en edades entre los 65 y 80 años con cuadros
de cáncer, enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, los que se
encuentran en diálisis, los que presentan demencia o han sufrido
algún episodio de accidente cerebrovascular.
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El periodo de incubación es, por lo general, de 18 a 36 horas, aunque puede
llegar a ser de hasta tres días. Ocasionalmente puede aparecer un periodo
prodrómico leve, consistente en tos, malestar general y sensación de frío,
pero el comienzo brusco es mucho más característico. El síntoma inicial que
aparece con mayor frecuencia es la fiebre con temperatura de mas de
38,5ºC, acompañada o no de escalofríos, y una cefalea importante,
generalizada o frontal. En muchos casos existe una alteración del estado
general, que hace que el paciente prefiera estar en cama y aparecen
mialgias especialmente en extremidades inferiores y región lumbo-sacra.
Dentro de la evolución natural del cuadro gripal se pueden dar varias
opciones, la mas común es que los síntomas vayan gradualmente cediendo,
especialmente la fiebre y los dolores, si bien pueden persistir durante una
semana. Una variante, que se presenta con relativa frecuencia, consiste en
una disminución rápida de la temperatura después del pico inicial con una
nueva elevación al día siguiente. Lo habitual es que la gravedad de los
síntomas de la enfermedad lleven un curso paralelo a la elevación y
duración de la fiebre. Toda la sintomatología respiratoria puede estar ya
presente desde el inicio de la enfermedad, pero desde luego se hace más
prominente cuando las manifestaciones clínicas sistémicas y la fiebre
comienzan a ceder. En la mayor parte de los casos nos encontramos con
estornudos, rinorrea y obstrucción nasal, siendo menos frecuente la
aparición de ronquera. En más de las tres cuartas partes de los casos se
desarrolla tos durante el transcurso de la enfermedad, siendo de carácter
productiva en la tercera parte de los mismos. Es casi invariable la presencia
de un cierto grado de postración que, generalmente, constituye la
manifestación más prominente y alarmante. Por toda esta serie de
manifestaciones clínicas esta enfermedad repercute en la utilización de
recursos sanitarios, consultas, hospitalización, atención domiciliaria, uso de
antimicrobianos, absentismo laboral y escolar, etc.
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Algunos síntomas de la gripe son comunes a todas las edades; sin embargo
otros son más específicos de determinados grupos de edad. Por ejemplo, en
ancianos es frecuente la aparición de disnea o la producción de esputo,
mientras que en niños son síntomas frecuentes la fiebre, otitis media, las
convulsiones y las molestias abdominales. Los pacientes
inmunocomprometidos no presentan unas manifestaciones clínicas de la
gripe significativamente distintas de los sujetos sanos, aunque sí se ha
demostrado que la enfermedad puede tener una mayor duración y que el
virus puede persistir replicándose durante semanas o meses.
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D. LA GRIPE EN LOS NIÑOS
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D. LA GRIPE EN LOS NIÑOS
Los niños tienen un papel esencial en la diseminación del virus gripal,
influyendo notablemente en las peculiaridades y gravedad de las
epidemias. La enfermedad se propaga entre los más pequeños de forma
rápida dada la aglomeración de niños en guarderías y colegios; la tasa de
ataque en preescolares y escolares es superior al 30% siendo más elevada
en los que acuden a guarderías. Los niños son los mayores diseminadores
de la enfermedad debido a que excretan virus desde una semana antes y
hasta una después del inicio de los síntomas clínicos, mientras que el adulto
solo lo hace desde dos días antes hasta cinco después de iniciada la
enfermedad. También la carga viral de virus excretados es marcadamente
mayor en el niño que en el adulto.
La gripe en los niños no produce una mortalidad elevada, pero sí es motivo
de un elevado consumo de recursos sanitarios. Las consultas pediátricas
llegan a incrementarse en un 50-100% y por lo tanto crece
considerablemente el consumo de antibióticos y el número de ingresos
hospitalarios. Esta situación es especialmente frecuente en los lactantes, los
niños sanos menores de 24 meses y en los que padecen una enfermedad de
base (diabetes, nefropatías, tumores muscoviscidosis, neumopatías
crónicas, inmunodepresión).
La enfermedad en la edad infantil tiene un indudable impacto
socioeconómico porque comporta un notable absentismo escolar y faltas al
trabajo por parte de los padres que, o se contagian, o deben cuidar a sus
hijos mientras están enfermos.
En definitiva en la edad pediátrica, la presencia de gripe anual, se refleja
en que:
1.- La mayoría de los niños se tratan como pacientes ambulatorios.
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2.- Hay un aumento del absentismo escolar o de guarderías que conlleva
implícitamente un aumento del absentismo laboral de los padres.
3.- Hay un aumento considerable de las consultas médicas y de las visitas a
urgencias.
4.- No son infrecuentes las complicaciones que exigirán hospitalización,
especialmente entre los más pequeños.
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E. COMPLICACIONES DEL PROCESO GRIPAL
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E. COMPLICACIONES DEL PROCESO GRIPAL
La razón por la que los virus gripales, además de la enfermedad, tienen un
especial impacto posterior, es porque predisponen a los pacientes
infectados a un número importante de complicaciones, tanto de naturaleza
infecciosa como no infecciosa, algunas de ellas muy frecuentes como es el
caso de las otitis medias agudas en niños, o sinusitis y neumonías. Quizás
uno de los aspectos más interesantes a señalar es que los virus gripales son
capaces de desestabilizar cuadros crónicos que el paciente ya presentaba
cuando sufrió la infección gripal, es decir, provocan exacerbaciones,
complicaciones agudas de su proceso crónico, habitualmente de naturaleza
cardiaca o respiratoria. De hecho, las complicaciones cardiacas, son
probablemente la complicación mas frecuente observada tras una infección
gripal en el conjunto de la población. No hay que olvidar que en el caso de
los niños y los muy mayores, la deshidratación podría estar presente tras
sufrir un proceso gripal. También deberíamos pensar que puede que existan
algunos factores genéticos relacionados con la presencia de complicaciones
y en este sentido podrían propiciar cierta inclinación hacia el desarrollo de
esa combinación letal de virus y bacterias (gripe y S. aureus /S.
pneumoniae).
Dentro de las complicaciones observadas con ocasión de la última pandemia
en 2009, sobresalían los daños neurológicos, asociados a la infección gripal
en niños y adultos jóvenes, considerando que es una de las complicaciones
emergentes en los últimos años.
Podríamos sistematizar las complicaciones responsables del aumento de los
ingresos hospitalarios y del aumento de la mortalidad en dos grandes
apartados:
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1.- Complicaciones infecciosas.-
Dentro de las complicaciones infecciosas, las complicaciones respiratorias
son las más frecuentes y dentro de estas hay que destacar:
Crup en niños pequeños.
Otitis media aguda en niños.
Neumonía primaria por el virus gripal.
Infección bacteriana secundaria (neumonía) por:
Streptococcus pneumoniae.
Staphlyococcus aureus.
Hemophilus influenzae.
2.- Complicaciones no infecciosas
Asimismo existen otras complicaciones que sin ser infecciosas, pueden ser
responsables de un elevado número de complicaciones, y por ello tienen
una gran importancia desde el punto de vista patogénico. En la actualidad
estamos conociendo como la mortalidad asociada al virus de la gripe e
incluso al nuevo virus pandémico no tiene que ver de forma exclusiva, con
complicaciones de tipo infeccioso, ya que solamente una parte de ellos
sufren esa condición, sino que tiene que ver más con la alteración de sus
componentes crónicos entre los que destaca el hecho de que la mayor parte
de las muertes atribuibles a gripe podría ser debido a alteraciones de tipo
cardiaco. En ese sentido, es posible hacer un llamamiento a los
profesionales, en considerar la vacunación antigripal en todos aquellos
pacientes que sufran problemas relacionados con el área cardiovascular y
circulatoria, pero no solamente los enfermos cardiacos sino también los
hipertensos, a pesar de que la hipertensión no sea uno de esos elementos
que figuran en los manuales para hacer frente a la gripe mediante la
vacunación.
Se pueden enumerar como complicaciones no infecciosas, entre otras:
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a- Complicaciones de la funcionalidad cardiaca, incluyendo infarto miocardio
b.- Miositis, rara aunque mas frecuente en niños.
c.- Síndrome de Reye, afectación hepática (acúmulos grasos) y del SNC
(edema cerebral), con mayor riesgo para niños, y los que toman aspirina.
d.- Afectación sistema nerviosos periférico (Síndrome Guillan-Barré).
e.- Estudios recientes apuntan hacia la posibilidad de encefalopatía
especialmente en los menores de 21 años.
Recordar que las causas más importantes de mortalidad tras infección gripal
están asociadas con Neumonía bacteriana y Fallo cardiaco y que el 90% de
estas muertes ocurren en personas de más de 65 años, en las epidemias de
gripe estacional.
Las hospitalizaciones asociadas a gripe aumentan durante los periodos de
epidemia gripal, como refleja el trabajo de WW Thompson quien analizando
el numero de hospitalizaciones anuales por cuadros respiratorios y
circulatorios en EEUU con hospitalizaciones en épocas sin brotes de gripe,
comprobó que pueden aumentar un 40% en comparación, manteniéndose
de forma mas o menos constante a lo largo de los años desde 1979 hasta
2001 y siendo máxima entre los pacientes considerados de riesgo elevado
de sufrir complicaciones.
En el caso de hospitalización por problemas respiratorios con tasas de de
alrededor de 40/10.000, mas de la mitad de estos son considerados
pacientes de alto riesgo y especialmente en los sujetos de mas de 65 años.
Muy importante es comprobar que es lo que ocurre con los niños entre 0 a 4
años, el segundo grupo mas importante de hospitalización por enfermedad
respiratoria, en donde la tasa es de 36/10.000, pero a diferencia del grupo
anterior solamente el 10% según Glezen et al., estaría considerado como
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niños de alto riesgo para sufrir complicaciones Izurieta et al., analiza los
subgrupos etarios desde menores de 2 años hasta el de 5 a 17, reflejando
un aumento considerable en los niños menores de 2 años considerados de
alto riesgo con tasas de 1.000/100.000 para descender hasta tasas de
hospitalización por enfermedad aguda respiratoria a 300/100.000
Neuzil et al, publican las observaciones realizadas en las hospitalizaciones
por problemas cardiorrespiratorios en invierno en EEUU en adultos y
señalan que aquellos con condiciones de alto riesgo, presentan tasas muy
superiores a los pacientes sin esas condiciones en todos los grupos
estudiados, 18-49 años 6,8/1000 vs. 0,8/1000, grupo de 50 a 64 años
4/1000 vs. 1,6/1000 y en los de mas de 65 años 10,6/1000 vs. 4,8/1000
Por otra parte, aunque la mayor tasa de complicaciones, hospitalizaciones y
mortalidad se da entre los de más de 65 años, en algunas temporadas de
gripe, un impacto importante aparece en sujetos menores de 65 años.
Desde un punto de vista teórico, se podrían observar diferencias según el
virus gripal responsable de las epidemias. Tradicionalmente se ha aceptado
que el virus gripal tipo A H3N2, tiende a tener un mayor impacto en la salud
poblacional en términos de hospitalizaciones y neumonía asociada a gripe.
El virus gripal tipo B, y el antiguo virus estacional gripal tipo A H1N1
tendrían menos impacto poblacional pero afectarían en mayor medida a
personas más jóvenes que el virus H3N2.
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F. COMPLICACIONES EN LOS NIÑOS
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F. COMPLICACIONES EN LOS NIÑOS
También los niños sanos sufren las consecuencias de la infección gripal,
especialmente los menores de 2 años. Estos niños pequeños y los muy
pequeños, son la parte de la población más susceptible a la infección por el
virus gripal, por su falta de experiencias gripales anteriores, es decir no
presentan inmunidad previa a ninguno de los virus gripales. En los niños
menores de 1 año, las tasas de hospitalizaciones por complicaciones del
cuadro gripal, pueden ser similares a las de los adultos mayores. Por ello,
los niños presentan dos componentes esenciales para el virus gripal:
1.- Su elevada susceptibilidad: el virus infecta rápidamente a este grupo de
población, siendo los verdaderos centinelas de la infección gripal, a partir de
los cuales se extiende rápidamente por el efecto guardería, colegios,… a
otros niños y a la población general, por que son mas eliminadores de virus
y durante mas tiempo, dos semanas.
2.- La posibilidad en los más pequeños, de complicaciones de gripe.
Cada vez, son más las sociedades científicas instituciones que abogan por
inmunizar a los niños para limitar la circulación del virus en una
comunidad, y también para evitar en los más pequeños la aparición de
complicaciones tras la infección gripal. Un tercer elemento a considerar en
la vacunación a los niños, es limitar el absentismo no solo escolar sino
también el laboral, de sus cuidadores, los padres.
Es evidente que cualquier niño, que presenta algún problema de salud,
debe ser protegido frente a la gripe, al estar considerados como grupo de
riesgo, lo mismo que los niños entre los 6 a los 18 meses de edad que
reciben aspirina por largos periodos de tiempo, deben ser vacunados cada
año.
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Neuzil et al., analizan lo ocurrido en el aumento de hospitalizaciones por
problemas cardiorrespiratorios, en las epidemias gripales en EEUU entre
1974 a 1993, en los niños entre menores de 6 meses hasta los 15 años,
comprobando que las tasas anuales /10.000 oscilan entre 10 para los
menos de 6 meses, 45 en los comprendidos entre 6 a 12 meses, 20 en los
de 1 a 3 años, 10 entre los de 3 a 5 años y menos de 10 entre los de 5 a 15
años Recientemente, Poehling hace una llamada de atención sobre el
impacto de la infección gripal en niños, que pasa desapercibida de forma
mayoritaria, ya que muy pocas infecciones gripales en niños son
clínicamente evidentes, a pesar de que las consultas medicas de niños en
épocas de gripe son entre 10 a 250 veces mas frecuentes que las
hospitalizaciones
Las embarazadas, también están incluidos dentro del grupo de personas
que pueden sufrir complicaciones, bien por la tolerancia inmune
desarrollada durante el embarazo o bien por la mayor demanda
cardiorrespiratoria de los últimos meses de embarazo. En cualquier caso,
las embarazadas tienen un riesgo 2 a 5 veces mayor de sufrir
complicaciones que las mujeres de su misma edad no embarazadas.
Asimismo, debe contemplarse la circunstancia del posible efecto de la
infección gripal sobre el feto, aspecto no bien aclarado, pero en donde
existe una circunstancia que favorece a las mujeres embarazadas que se
vacunan frente a la gripe, y es la de la protección al recién nacido, ya que
como es bien sabido a los neonatos, no se les puede vacunar de gripe hasta
que cumplan 6 meses de edad, por tanto o se vacuna la madre embarazada
para trasferir protección de forma pasiva, que durara entre 4 a 6 meses, o
se vacunan todos los convivientes familiares del recién nacido, para generar
un entorno seguro frente a la gripe.
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G. COMPLICACIONES EN EL CASO DE LA PANDEMIA DE GRIPE A H1N1 2009
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G. COMPLICACIONES EN EL CASO DE LA PANDEMIA DE GRIPE A
H1N1 2009
Aunque dotado del mismo potencial patogénico que otros virus estaciones,
el virus pandémico, fue capaz de provocar una serie de alteraciones
diferentes a los de la gripe estacional, como es el caso de que su mayor
actividad se concentró en niños mayores y adultos jóvenes, sin afectar de
forma significativa a los mayores de 60 años, particularmente protegidos en
esa pandemia.
Los pacientes con problemas médicos cardiopulmonares, fueron
considerados grupo de riesgo al igual que en el caso de la gripe estacional.
No obstante, muchas de las complicaciones se dieron en personas
previamente sanas, adultos jóvenes con obesidad mórbida y en sujetos con
enfermedades respiratorias, que configuraron junto con embarazadas los
grupos de riesgo mas importantes para este nuevo virus pandémico. En
muchos de estos casos, las complicaciones pulmonares fueron lo mas
habitual, en forma de neumonía gripal primaria, en el caso de sujetos
adultos, que podían progresar rápidamente a un distrés respiratorio agudo,
necesitando de ventilación asistida. En el caso de niños, la infección
bacteriana secundaria era la mas frecuentemente observada, especialmente
la neumonía producida por S aureus, incluido el meticilin resistente, con una
tasa de mortalidad elevada. Asimismo, también se han descrito, aunque con
menor frecuencia las complicaciones neurológicas y cardiacas.
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H. RECUPERACIÓN TRAS LA INFECCIÓN GRIPAL
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H. RECUPERACIÓN TRAS LA INFECCIÓN GRIPAL
La presencia del virus gripal en el tracto respiratorio, provoca la aparición
de un mecanismo de defensa a nivel local, que trata de retardar los efectos
de la infección, dando tiempo a que el sistema inmunológico general
prepare sus mecanismos mas adaptados a las características del virus
gripal. En este mecanismo de respuesta participarán células y productos
que participan en varias fases:
- Inflamatoria a nivel local y general (activación del Interferón y células
NK).
- Neutralización del virus gripal (linfocitos B, producción de anticuerpos,
células memoria).
- Instauración de una mecanismo de defensa celular citolitico (linfocitos T,
producción de citoquinas, mecanismos citolíticos).
- Reparación de tejidos, que en este orden de acontecimientos, será el
ultimo en aparecer.
Sin duda, la reacción más importante en el caso de la infección gripal es la
puesta en marcha de un sistema de respuesta inmunológica general, con la
producción de un número importante de citoquinas inflamatorias, que son
responsables en gran medida de los síntomas gripales especialmente los
relacionados con fiebre, mialgia y afectación del estado general.
Habitualmente, la gripe es una infección limitada al sistema respiratorio,
siendo reconocida como una enfermedad autolimitada excepto en el caso de
una ausencia completa de inmunidad, que se da en los que nunca han sido
previamente infectados por un virus gripal, o en el de los pacientes que son
incapaces de producir una respuesta inmune adecuada, es decir en los muy
jóvenes y en los mayores, presentando una mayor tendencia a la aparición
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de complicaciones respiratorias, neumonías primarias o sobreinfecciones
bacterianas.
Un caso extremo sería el de que aparezca un nuevo subtipo de virus gripal
A, hacia el que no hay una inmunidad preexistente, como en el caso de
emergencia de una cepa pandémica, en el que incluso adultos muy jóvenes
podrían sucumbir dentro de las primeras 48 horas del comienzo de los
síntomas debido a la extraordinaria producción de una respuesta
inflamatoria que llevara a la producción de un síndrome de distress
respiratorio. Este fenómeno es lo que ha llamado la atención en la
pandemia gripal de 1918, en donde los mas afectados fueron adultos
jóvenes entre 18 y 30 años, en los que la infección gripal provoco una
reacción exagerada del sistema inmunitario, provocando lo que se ha
denominado “tormenta de citoquinas”, por lo que aquellas personas con un
sistema inmune mas potente, fueron las mas afectadas, las que mas
sufrieron los efectos letales de la infección gripal.
En el caso de la protección inmune frente a la reinfección por virus gripal,
intervienen de forma especial, los anticuerpos producidos frente a las
proteínas de superficie HA y N, siendo mas importantes los producidos
frente a la Hemaglutinina por su carácter de anticuerpos neutralizantes. Por
otra parte, las clases de Inmunoglobulina con carácter anticuerpo que
intervienen en este proceso de protección son IgA e Ig G, esta última es
menos eficiente que IgA, pero permanece durante más tiempo.
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I. DIAGNÓSTICO DE LA GRIPE
217
I. DIAGNÓSTICO DE LA GRIPE
El seguimiento adecuado de pacientes con enfermedad respiratoria depende
tanto de la precisión del diagnóstico como de su precocidad. La información
de vigilancia de la gripe y las pruebas diagnósticas pueden contribuir al
juicio clínico y a tomar las decisiones sobre el tratamiento. Por ejemplo, el
diagnóstico precoz de la gripe puede reducir el uso inapropiado de
antibióticos y considerar la opción de usar tratamiento antiviral. La precisión
del diagnóstico clínico de la gripe basándose solo en los síntomas es
limitada, aunque durante una epidemia o brote de gripe, el 70% de los
adultos sin enfermedad previa, con los síntomas típicos, tendrán gripe
confirmada por el laboratorio, sin que este diagnostico virológico modifique
las perspectivas de tratamiento. Sin embargo, la confirmación por el
laboratorio de gripe, puede ser altamente beneficiosa cuando el virus gripal,
todavía no esta circulando ampliamente en la comunidad o en el caso de
personas con problemas médicos conocidos que podrían modificar la forma
de presentación y evolución de la posible gripe o en el caso de los viajeros.
Tres aspectos hay que tener en cuenta respecto a las pruebas de
laboratorio de confirmación de gripe:
1.- Los valores predictivos negativos y positivos de las diferentes pruebas
varían con la prevalencia de gripe en la población.
2.- Las pruebas de laboratorio deben ser interpretadas conjuntamente con
la información clínica y epidemiológica.
3.- Si existe suficiente sospecha clínica para iniciar el tratamiento con
antivirales, no debe esperarse a tener la información sobre el diagnostico de
laboratorio.
Actualmente existen una gran variedad de pruebas disponibles para la gripe
que incluyen cultivo vírico, serología, prueba rápida de antígeno, PCR y PCR
218
a tiempo real, y tinciones de inmunofluorescencia. Las muestras con mejor
rendimiento para el diagnostico son las nasofaríngeas obtenidas al principio
de la enfermedad y en los niños los aspirados o frotis nasales. Hay pruebas
diagnósticas rápidas que permiten detectar virus influenza en 30 minutos,
pero de utilidad muy limitada por las importantes diferencias en la
sensibilidad (10 al 71%) y especificidad, por tanto una prueba rápida
negativa no descarta la existencia de una infección gripal, habría que
pensar entonces en el cultivo o en las pruebas moleculares, PCR y PCR a
Tiempo Real, que es sin duda la mas sensible y especifica, capaces de
diferenciar tipos y subtipos de virus gripales. Se puede disponer de
resultados a las 4-6 horas tras la recepción de la muestra en el laboratorio
Las tinciones con inmunofluorescencia, representan una buena herramienta
diagnostica, pero solo en manos de los muy expertos, permite diferenciar si
el cuadro es o no gripal e incluso si hay otros virus respiratorios distintos, la
muestra a examinar debe contener células epiteliales respiratorias.
El cultivo de virus, a través del cultivo celular convencional o el más rápido
mediante la utilización de un procedimiento denominado “shell vial”, es una
técnica que posibilita información importante sobre la presencia o no de
virus gripal y su sensibilidad a los antivirales. Requiere algunos días para
comprobarlo y es menos sensible que las pruebas moleculares.
Las pruebas serológicas, solo sirven actualmente para fines
epidemiológicos, y no clínicos.
En cualquier caso, las muestras obtenidas deben ser remitidas al laboratorio
lo antes posible y si no fuera así, mantenerlas refrigeradas pero nunca
congeladas.
219
A Quien Practicar Una Prueba De Diagnostico De Laboratorio De
Gripe Durante Un Brote Estacional De Gripe
1.- Cualquier persona inmunocompetente, perteneciente a los grupos de
riesgo conocidos, con síntomas respiratorios agudos, febril, dentro de los
primeros 5 días del comienzo del cuadro (AII).
2.- Sujetos inmunocomprometidos con cuadro febril respiratorio,
independientemente del tiempo del comienzo del cuadro (AII).
3- Sujetos hospitalizados de cualquier edad con fiebre y síntomas
respiratorios.
4. Personas mayores y niños pequeños con sospecha de fiebre o sepsis de
origen desconocido.
5.- Niños con fiebre y síntomas respiratorios que acuden a consulta.
6.- Personas de cualquier edad que han desarrollado fiebre y síntomas
respiratorios agudos durante la hospitalización.
7.- Cualquier persona con un cuadro respiratorio febril, aunque no este
incluido en grupos de riesgo, simplemente con fines de vigilancia de gripe
local.
220
J. IMPACTO DE LA INFECCIÓN GRIPAL
221
J. IMPACTO DE LA INFECCIÓN GRIPAL
Como ya se ha comentado, la infección gripal en una comunidad, supone un
aumento de la morbimortalidad global y especifica por gripe y que
invariablemente conlleva además un aumento de:
Atención en los Servicios de Urgencias Hospitalarias.
Demanda de atención domiciliaria.
Consultas médicas.
Absentismo laboral de las personas afectadas.
Absentismo laboral de los cuidadores de personas afectadas.
Absentismo escolar.
Los parámetros en cuanto a la utilización de recursos sanitarios se ven
considerablemente aumentados en caso de epidemias de gripe, como es el
caso de las consultas médicas en asistencia primaria. La frecuencia de
consultas ambulatorias oscila entre un 28% para los niños menores de
5años, 18% en los de 5 a 9 años y un 10% en el resto de los grupos de
edad entre 15 y mayores de 55 años.
En el caso de niños Neuzil et al., hace un análisis durante las epidemias de
gripe de 1974 a 1993 del aumento de consultas en asistencia primaria y
también el aumento del consumo de antimicrobianos en niños
comprendidos entre menores de 6 meses hasta los 15 años, comprobando
que:
1.- El aumento del número de consultas es mayor en los menores de 1 año.
2.- La prescripción de antimicrobianos no va en paralelo con el numero de
consultas ya que en los grupos menores la prescripción de antimicrobianos
se establece en 1 cada 2 o 3 visitas al pediatra, mientras que en edades
mayores la situación cambia considerablemente prescribiéndose
222
antimicrobianos en 2 de cada 3 visitas entre los comprendidos entre 1 a 3
años, pasando a que los que se encuentran entre los 3 a 15 años de edad
cada visita a la consulta se acompaña de una prescripción de
antimicrobianos.
En definitiva, la gripe es una enfermedad que conlleva un aumento de la
morbimortalidad especialmente entre los muy jóvenes, los muy mayores,
los que presentan problemas cardiorrespiratorios y otras enfermedades
crónicas, los inmunodeprimidos y las embarazadas.
Según la OMS, a nivel mundial existen más de 1.000 millones de personas
que presentan un riesgo especial para sufrir las complicaciones de la
infección gripal, incluida la muerte.
Cada año, la gripe provoca a nivel mundial:
- De 3 a 5 millones de personas con enfermedad grave.
- Entre 250.000-500.000 muertes por gripe. Incluso en los países
desarrollados la tasa de mortalidad relacionada con gripe es de 100 por
cada millón de habitantes.
Los más afectados por la mortalidad son los mayores de 60 años. En este
grupo de edad se producen el 95% de las muertes, que se desglosan en:
- Un 12% entre los comprendidos entre 60-69 años.
- Un 29% en el grupo de 70 a 79 años.
- Un 54% entre los de más de 80 años.
Para un futuro, y a menos de que se adopten medidas de protección y
prevención estrictas, el panorama no va a ser mejor ya que el numero de
personas de más de 80 años aumentara, como también lo hará el de
223
personas con condiciones patológicas crónicas, mayor numero de
inmunosuprimidos, con lo que tanto el numero de hospitalizaciones como el
de mortalidad asociadas a la gripe, irán en aumento, así como el de los
costos derivados del incremento de la hospitalización, pérdida de días
laborables, aumento del absentismo escolar, etc. Por ello, la vacunación
antigripal debe ser incrementada teniendo en cuenta el impacto
multifactorial sobre la población.
224
BIBLIOGRAFIA
Cañada Merino JL.- Documento gripe del GEG.- 2008.
Bernaola Iturbe E.- Documento gripe del GEG.- 2008.
Simonsen L, Olson D, Viboud C, Miller M. Pandemic influenza and mortality: past evidence
and projections for the future. In: Forum on microbial threats. Pandemic influenza:
assessing capabilities for prevention and response. Washington, DC: Institute of Medicine,
National Academy of Sciences, 2004.
Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, Arden NH, Cox NJ, Fukuda K. Pandemic versus
epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect Dis 1998;
178:53– 60.
Serfling RE, Sherman IL, Houseworth WJ. Excess pneumonia-influenza mortality by age
and sex in three major influenza A2 epidemics, United States, 1957–58, 1960 and 1963.
Am J Epidemiol 1967; 86:433– 41.
Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 2003;362:1733–1745.
Hampson AW, Mackenzie JS. The influenza viruses. Med J Aust 2006;185 Suppl:S39–S43.
Poehling KA, Edwards KM, Weinberg GA, Szilagyi P, Staat MA, Iwane MK, et al. The
underrecognized burden of influenza in young children. N Engl J Med 2006;355:31–40.
Noble GR. Epidemiological and clinical aspects of influenza. In: Beare AS ed. Basic and
Applied Influenza Research. Boca Raton, Florida: CRC Press; 1982:11–50.
Collins SD. Excess mortality from causes other than influenza and pneumonia during
influenza epidemics. Public Health Rep 1932;47:2159–2180.
Reichert T, Simonsen L, Sharma A, Pardo S, Fedson D, Miller M. Influenza and the winter
increase in mortality in the United States, 1959–1999. Am J Epidemiol 2004;160:492–502.
Viboud C, Boelle P, Pakdaman K, Carrat F, Valleron A, Flahault A. Influenza epidemics in
the United States, France, and Australia, 1972–1997. Emerg Infect Dis 2004;10:32–39.
Rizzo C, Bella A, Viboud C, Simonsen L, Miller M, Rota M, et al. Trends for influenza-related
deaths during pandemic and epidemic seasons, Italy, 1969–2001. Emerg Infect Dis
2007;5:694–699.
World Health Organization (2009) CDC protocol of real-time RTPCR
225
for influenza A (H1N1). Available at
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/CDCRealtimeRTPCR_SwineH1
Assay-2009_20090430.pdf. Accessed 12 November 2010.
- http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/labprocedures.htm. Acces December
2010.
Pabbaraju K, Wong S, Wong AA, Appleyard GD, Chui L, Pang XL et al (2009) Design and
validation of real-time reverse transcription-PCR assays for detection of pandemic (H1N1)
2009 virus. J Clin Microbiol 47:3454–3460.
Cao B, Li XW, Mao Y, Wang J, Lu HZ, Chen YS et al (2009) Clinical features of the initial
cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. N Engl J Med
361:2507–2517.
Chowell G, Bertozzi SM, Colchero MA, Lopez-Gatell H, Alpuche-Aranda C, Hernandez M et al
(2009) Severe respiratory diseases concurrent with the circulation of H1N1 influenza. N
Engl J Med 361:674–679.
Harper S et al. Seasonal Influenza in Adults and Children—Diagnosis, Treatment,
Chemoprophylaxis,and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of
the Infectious DiseasesSociety of America CID 2009:48 (15 April).
Rothberg Michael B et al Complications of seasonal and pandemic influenza (Crit
Care Med 2010; 38[Suppl.]:e91–e97).
CDC’s influenza Web site (http://www.cdc.gov/flu), accesed September 2010.
Barry M. Anita, A29-Year-OldWomanWith Flu-like Symptoms Review of Influenza
Diagnosis and Treatment JAMA. 2010;304(6):671-678.
De Jong MD et al N Engl J Med 2005 353;:2667-72.
Fauci AS Emerg Infect Dis 2006;12:73-76.
Glezen et al Am Repir Dis 1987).
Glezen et al J Infect Dis 1987.
Izurieta et al (N England J Med 2000.
Jones TF Clin Infect Dis 2004:39 :1824-28.
Lambkin R Am J Pharmacogenomics 204;4:293-8.
Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983.
Monto A Emerg Infect Dis 2006;12:55-60.
Neuzil et al (N Engl J Med 2000).
Neuzil et al, (Clin Infect Dis 2003, 37:201-7).
Nicholson KG et al Lancet 2003;362:1733-1745.
Osterholm MT N Engl J Med 2005;5:352:1839-1842.
226
Oxford JS Rev Med Virol 2000 10:119-33.
Palese P Emerg Infect Dis 2006;12: 61-65.
Peiris et al Lancet 2004;363:617-619.
Taubenberger JK et al Emerg Infect Dis 2006;12:15-22.
Thompson WW JAMA 2004: 292:1333-40.
Kingsbury DW. Virology, IInd edition, New York; 1990. p. 1076-87.
Mammette A, Les virus Influenza en “Virologia Medicale” Presse Univ Lyon 2002, p 407-420
Keiji Fukuda et al, Vaccines, 2004.
Nicholson KG, The Lancet, 2003.
Guía de Vacunas en la Oficina de farmacia Consejo General de Colegios Farmacéuticos
Pilly E grippe, Chap 81 dans « maladies Infectueses et tropicales » 2001, p417-42 .
Hay AJ, Belshe BR, Anderson El, Gorse GJ, Uff Westblom T, “Textbook of human Virology”
1990. P 307-41.
Hannoun C, Eur J Epidemiol 1994; WHO, Wkly Epidemiol Rec 2005; Carrat F, Flahault A,
Vaccine, 2007.
