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TABLA 10-1 Patrón linear o septal: diagnóstico diferencial

Edema pulmonar (hidrostático es el más frecuente), típicamente simétrico

Diseminación linfangítica de neoplasia, a menudo asimétricaHemorragia pulmonar crónica o recurrente y hemosiderosisFibrosis pulmonar (sarcoidosis las más frecuente)

Las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas (EPID) pueden ser agudas o crónicas, involucrando el intersticio,

espacios alveolares o ambos. Las EPID específicas están discuti-das en otros capítulos de este libro. Este capítulo revisa el diag-nóstico radiográfico y por tomografía computarizada de alta resolución de las EPID, incluyendo hallazgos importantes y el diagnóstico diferencial de varios patrones de la enfermedad. La enfermedad de vía aérea y el enfisema, aunque son enfermeda-des difusas del pulmón, no son consideradas como EPID y se discuten en los Capítulos 23 y 24.

EVALUACIÓN POR RADIOGRAFÍA SIMPLE DE LA ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA DIFUSAEn las radiografías simples, las enfermedades infiltrativas usual-mente son clasificadas de acuerdo con el patrón de anormalidad que producen. Hay seis patrones básicos:

1. Consolidación de espacio aéreo o alveolar2. Linear o septal3. Reticular4. Nodular5. Reticulonodular6. Opacidad en vidrio esmerilado

Consolidación de espacio aéreo o alveolarLos términos consolidación de espacio aéreo y consolidación alveolar se refiere a enfermedades asociadas con el llenado pa-tológico de los alvéolos (es decir, reemplazo del aire alveolar) como anormalidad predominante. Como se discutió con deta-lle en el Capítulo 2, las anormalidades radiológicas que indican la presencia de enfermedad de espacio aéreo o alveolar inclu-yen 1) opacidades confluentes u homogéneas que borran vasos, 2) broncogramas aéreos, 3) opacidades mal definidas o vellu-das, 4) alveologramas aéreos, 5) nódulos «acinares» o de espacio

aéreo, 6) volumen pulmonar preservado y 7) tendencia a que las opacidades se extiendan a las superficies pleurales.

El diagnóstico diferencial de la consolidación difusa de espa-cio aéreo se revisa en detalle en el Capítulo 2 y Tabla 2-1. El lle-nado alveolar puede ser causado por:

1. Agua (por ej., edema pulmonar)2. Sangre (por ej., hemorragia pulmonar)3. Pus (por ej., neumonía)4. Células (por ej., carcinoma broncoalveolar, linfoma, neumo-

nía eosinofílica, neumonía organizada (también conocida como bronquiolitis obliterante o BONO [bronquiolitis obli-terante neumonía organizada]), neumonitis por hipersensi-bilidad, neumonía intersticial)

5. Otras sustancias (por ej., lipoproteína en proteinosis alveo-lar, lípidos en neumonía lipoide)

Patrón linear o septalSe define como patrón linear la presencia de líneas de Kerley A o B. Las líneas de Kerley A y B resultan de engrosamiento de septa interlobulillares; este patrón puede ser denominado tam-bién como septal (Tabla 10-1).

Las líneas de Kerley B son las más frecuentes (Fig. 10-1). Son líneas horizontales de 1 o 2 cm de longitud. Se ve que hacen contacto con la superficie pleural y se ven mejor lateralmente a nivel de los ángulos costofrénicos. La apariencia característica de las líneas de Kerley B es resultado del tamaño consistente y de la organización regular de los lóbulos pulmonares en las ba-ses pulmonares.

Evaluación con radiografía simple y tomografía computarizada de alta resolución de enfermedad pulmonar infiltrativa difusaW. RICHARD WEBB

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Capítulo 10 • Evaluación con radiografía simple y tomografía computarizada de alta resolución de EPID 323

FIG. 10-1 Líneas de Kerley B. Vistas con cono bajo de los ángulos costofrénicos derecho (A) e izquierdo (B) en dos pa-cientes diferentes con edema intersticial pulmonar cardio-génico. Las líneas delgadas horizontales en la periferia del pulmón representan las líneas B de Kerley. Estas represen-tan septa interlobulillares engrosados.

FIG. 10-2 Líneas de Kerley A. Un paciente con edema pul-monar asociado con sobrecarga líquida muestra múltiples lí-neas de Kerley A. Las líneas delgadas oblicuas en la porción parahiliar del pulmón (flechas) representan las líneas A. Tam-bién se ve engrosamiento de la cisura menor.

Las líneas de Kerley A se ven con menos frecuencia. Tienen orientación oblicua, varios centímetros de longitud y se loca-lizan dentro de la porción pulmonar central o parahiliar. Las líneas de Kerley A (Fig. 10-2) también representan septa engro-sados, pero su apariencia es diferente a la de las líneas B por la diferente disposición de los lóbulos pulmonares en la porción parahiliar de los pulmones.

Las líneas de Kerley C se ven en las bases pulmonares y re-presentan septa interlobulillares de frente en lugar de hacerlo de perfil. Son resultado de un patrón reticular no específico y no son importantes para establecer un diagnóstico, porque inva-riablemente se ven también las líneas de Kerley B.

El manguito peribronquial es resultado de engrosamiento del intersticio peribroncovascular y también contribuye con el pa-trón linear. Esta anormalidad se ve en forma de engrosamien-to de bronquios terminales o como líneas radiadas hacia afuera del hilio. En algún grado, el manguito peribronquial contribu-ye con la apariencia de las líneas A de Kerley en las radiogra-fías de tórax.

Las líneas de Kerley bien definidas y fácilmente reconocibles son indicativas en enfermedad pulmonar intersticial y tienen un diagnóstico diferencial limitado. Son típicas de edema pul-monar intersticial y de diseminación linfangítica de carcinoma. El edema usualmente es simétrico. La diseminación linfangítica a menudo es asimétrica; líneas de Kerley asimétricas sugieren fuertemente diseminación linfangítica de carcinoma.

Aunque puede verse consolidación con cualquier tipo de edema pulmonar (por ej., hidrostática, permeabilidad aumen-tada con o sin daño alveolar difuso, o mixta) un patrón septal representa más a menudo edema hidrostático o edema por au-mento de permeabilidad que ocurre en ausencia de daño alveo-lar difuso (véase Capítulo 11).

Un patrón septal puede ser producido por hemorragia pul-monar crónica o recurrente y hemosiderosis.

La fibrosis pulmonar algunas veces puede producir líneas de Kerley bien definidas, pero es más típico el patrón reticular. Las

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324 Imagenología torácica

TABLA 10-2 Patrón reticular: diagnóstico diferencialNeumonía intersticial usual

Fibrosis pulmonar idiopáticaEnfermedad colágeno-vascularFibrosis relacionada con drogaAsbestosisNeumonitis por hipersensibilidad en etapa finalSarcoidosis en etapa final

Neumonía intersticial no específicaRadiaciónSíndrome de estrés respiratorio del adulto en etapa finalEnfermedad quística pulmonar

Histiocitosis de células de LangerhansLinfangiomiomatosisEsclerosis tuberosaSíndrome de Sjögren con neumonitis intersticial linfoideNeumonitis intersticial linfoideBronquiectasias quísticasNeumonía con neumatoceles (por ej., neumoquistes)Papilomatosis

FIG. 10-3 Patrón reticular en enfermedad reumatoide pulmonar. A: La radiografía de tórax muestra vo-lumen pulmonar disminuido y opacidades reticulares irregulares en las bases pulmonares. Las líneas de Kerley B se ven de manera imprecisa. Las líneas parecen delimitar espacios de 1 cm o menos de diá-metro, lo que representa un patrón reticular medio. B: La vista con cónica hacia abajo de lóbulo inferior izquierdo en el mismo paciente muestra el patrón reticular irregular.

líneas de Kerley en los pacientes que tienen fibrosis se ven más comúnmente en los pacientes con sarcoidosis.

Patrón reticular«Reticular» significa en «forma de red», lo que constituye una excelente descripción de la apariencia de este patrón. Un pa-trón reticular se caracteriza por múltiples líneas que se entre-cruzan, a menudo de apariencia irregular, delimitando espacios redondeados o irregulares (Fig. 10-3). Aunque pueden ser visi-bles unas pocas líneas de Kerley, ellas no predominan (si lo ha-cen, el patrón debería ser linear). Un patrón reticular indica la presencia de enfermedad intersticial de pulmón (Tabla 10-2).

El patrón reticular ha sido subdividido en tres subpatrones, sobre la base del tamaño de los «espacios» rodeados por las lí-neas: un patrón fino (espacios de menos de 3 mm; Fig. 10-4), patrón medio (espacios de 3 a 10 mm; Fig. 10-5) y patrón grue-so (espacios de más de 10 mm; Fig. 10-6). Sin embargo, debe mantenerse en mente que el tamaño de los espacios vistos en las radiografías de tórax no necesariamente reflejan la presencia o tamaño de los espacios presentes en anatomía patológica. La superposición de los espacios reticulares a menudo confunde el cuadro; en presencia de gran reticulación, los espacios per-filados usualmente aparecen más pequeños de lo que son en realidad (Fig. 10-4). Los patrones medio y grueso son los más frecuentes y los que se ven más fácilmente en las radiografías de tórax.

El patrón medio es típico en los pacientes que tienen fibrosis pulmonar y en «panal de abeja»; a menudo la reticulación apa-rece teniendo predominancia periférica, posterior y de lóbulo inferior (véanse Figs. 10-3 a 10-5). A menudo la anormalidad se ve mejor en la vista lateral, justo por encima del diafrag-ma, en los ángulos costofrénicos posteriores. Debido a la fibro-sis pulmonar el volumen de los pulmones usualmente aparece reducido.

El panal de abejas con un patrón reticular medio indica usualmente la presencia de neumonía intersticial usual (NIU).

Puede verse NIU en varias condiciones; sin embargo, sobre el 90% de los casos de panal de abejas es resultado de un peque-ño grupo de enfermedades, que incluyen la fibrosis pulmonar idiopática, enfermedad colágeno-vascular, fibrosis relacionada con droga, asbestosis, neumonitis por hipersensibilidad en eta-pa final o sarcoidosis en etapa final. La neumonía intersticial no específica (NINE) con menos frecuencia produce panal de abe-jas; a menudo se asocia con enfermedad colágeno-vascular. El panal de abejas puede ser el resultado de fibrosis pulmonar por radiación, así como el síndrome de estrés respiratorio agudo en etapa final y otras entidades. El volumen de los pulmones está característicamente reducido en presencia de panal de abejas.

Algunas enfermedades quísticas pulmonares (por ej., histio-citosis de células de Langerhans, linfangiomiomatosis, dan co-mo resultado un patrón reticular por la superposición de las

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Capítulo 10 • Evaluación con radiografía simple y tomografía computarizada de alta resolución de EPID 325

FIG. 10-4 Patrón reticular fino en histiocitosis de células de Langerhans. A: Vista cónica hacia abajo del lóbulo superior derecho muestra opacidades reticulares finas con mala definición de las arterias pulmo-nares. B: La TC de alta resolución muestra enfermedad quística. La superposición de las paredes quís-ticas da como resultado el patrón reticular fino que se ve en las radiografías de tórax.

FIG. 10-5 Patrón reticular medio en enfermedad reumatoidea pulmonar. A: La radiografía de tórax muestra opacidades reticulares irregulares, clasificadas mejor como de patrón medio. B: TC de alta re-solución muestra opacidades reticulares asociadas con panal de abejas en la parte anterior del pulmón.

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