Cáncer rectal (diagnóstico y manejo. Carmen Molina. R2 Dig)
-
Upload
francisco-gallego -
Category
Health & Medicine
-
view
1.270 -
download
1
Transcript of Cáncer rectal (diagnóstico y manejo. Carmen Molina. R2 Dig)
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE
RECTO EN HOSPITAL DE PONIENTE
Dra. Molina Villalba (R1 Ap. Digestivo). Dra Martínez Amate (FEA Ap Digestivo)
BIBLIOGRAFÍA
ESQUEMA• Epidemiología• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
EPIDEMIOLOGÍA✦3ª neo frecuencia a nivel mundial. 3ª causa muerte por cáncer en ♀ y 4ª en ♂ (2012)
✦CCR 15% de todos los tumores —>2ª neoplasia en países desarrollados (tras
pulmón ♂ y mama ♀), 1ª en frecuencia si considera ambos sexos.
✦2ª causa muerte por cáncer en España, 1ª ambos sexos. —> Mortalidad 10
casos/100000 hab/año
✦CCR proximal 31%, CCR distal 25%, Ca recto 34%.
✦ Supervivencia a los 5 años 43% (50% en Ca colon). MÁS AGRESIVO
✦ Sólo 80% Ca recto sera potencialmente curable al diagnóstico.
- Distancia margen anal
- Reflexión peritoneal: por encima no neoadyuvanciaSi mixto-> individualizar
- NO Serosa = Fascia Mesorrectal
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL RECTO
CONDICIONA EL MANEJO
METÁSTASIS A DISTANCIA
MAYOR RIESGO DEMETÁSTASIS LOCORREGIONALES
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL RECTO
CONDICIONA EL MANEJO
ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO
>50 años
PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO
• COLONOSCOPIA: COMPLETA
• Localiza -> RECTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
• Caracteriza
• Biopsia: TODOS (salvo escisión completa por endoscopia)
• Tatuaje (spot o tinta china)• Recto alto y colon
• LESIONES SINCRÓNICAS (2-4% ca, 30% pólipos)
BIOPSIA: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
- Tumores epiteliales-Carcinoma:
Adenocarcinoma. (95%-98%)Adenocarcinoma mucinoso.Carcinoma de células en anillo de sello.Carcinoma de células pequeñas.Carcinoma adenoescamoso.Carcinoma medular.Carcinoma indiferenciado.
-Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada)
-Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con enfermedades inflamatorias crónicas
-Carcinoma-adenocarcinoma mixto
-Tumores no epiteliales: lipoma, leiomioma, GIST, leiomiosarcoma, angiosarcoma, S. Kaposi, melanoma, linfomas.
COLON PROXIMALVS
RECTO (45% vs 20%)
GISTLIPOMA
PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO
• ALTERNATIVAS:
• Enema opaco
• Colonografía TC o Colonoscopia virtual
• EDB completa temprana (3-6 m tras cx)
• Estudio de extensión (TAC) detecta lesiones sincrónicas grandes
• COLONOSCOPIA: INCOMPLETA
• TACTO RECTAL
• distancia del margen anal (CONSTANTE)
• cuadrantes
• movilidad/fijación a planos profundos
• relación estructuras vecinas
• integridad esfínter anal
PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• RECTOSCOPIA RÍGIDA: localización exacta (ca no palpables).
• Indicación: TODOS
• Realizado: CIRUGÍA
CONDICIONAEL TRATAMIENTO
• ESTUDIO DE EXTENSIÓN
• RM PÉLVICA
• ECOGRAFÍA ENDORRECTAL
• TAC TÓRACO/ABDOMINAL
• ANALÍTICA (CEA) ACTOÚNICO
- OBLIGATORIAS- COMPLEMENTARAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ECO-ENDORRECTAL (T1):
• determina T (fiabilidad 64-91%), más precisa T1vsT2
• N (fiabilidad 64%)
• nº cuadrantes.
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• RM PÉLVICA (T2 o grandes):
• margen circunferencial (fiabilidad 66-91%)
• tamaño
• r/c reflexión peritoneal
• afectación ganglionar mesorrecto.
• afectación pared pélvica.
• Rpta a Neoadyuvancia y dgx precoz(difusión)
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• TAC • No posibilidad
RM/EER• - E y - S
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• TÉCNICAS DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICA:
• MCE y DSE:
• La mejor para T, grado invasión ganglionar
• No estandarizada.
• No disponibilidad
• TEM/TAMIS
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• RX/TAC TÓRAX y TAC ABDOMINAL:
• Determinar M (hígado y pulmón).
• PET/TC • NO PROTOCOLO • Clínica metastásica a otro nivel
• Mtx hepáticas candidatas a cirugía para descartar mtx extrahepáticas.
ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• CEA:
• Seguimiento (normaliza tras Cx; sino persistencia)
• valor pronóstico 5 ng/ml≧ —> INDEPENDIENTE ESTADÍO TUMORAL
ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA
EN RESUMEN…
AFECTACIÓN LOCORREGIONAL: RM -> DIGESTIVOS, EER -> CIRUGÍA
AFECTACIÓN A DISTANCIA: TC TX/ABDOMINAL -> DIGESTIVOS; OTRAS-> CX
ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
ESTADIAJE
ESTADIO I/II/III (T2 y T3): LOCALMENTE AVANZADO —>
TRATAMIENTO RADICAL
ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
IMPORTANCIA DE COMITÉS ONCOLÓGICOS EN EL CÁNCER DE
RECTO• Abordaje Multidisciplinar (oncólogos, cirujanos,
digestivos, radiólogos, patólogos).
• ¿QUÉ CASOS PRESENTAR?: TODOS, salvo paliativo.
• Reunión semanal (martes). CH Torrecárdenas. Mediante los cirujanos.
• TODOS a los cirujanos de nuestro centro
DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA
GUÍAS HOSPITAL PONIENTE
DIAGNÓSTICO COLONOSCOPIA COMPLETA + RECTOSIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA + RECTOSIGMOIDOSCOPIA (sólo
2/3 inferior)
LESIONES SINCRÓNICAS CON COLONOSCOPIA INCOMPLETA
- ENEMA OPACO- COLONOSCOPIA VIRTUAL
- EDB TEMPRANA- TAC ABDOMEN
- 1º ENEMA OPACO +- EDB TEMPRANA
ESTADIFICACIÓN- EER + RM PÉLVICA
- TAC TÓRACO ABDOMINAL- ANALITICA + CEA
- (PET)
- EER + RM PÉLVICA- TAC TÓRACO ABDOMINAL
- ANALÍTICA CON CEA- (PET -> Granada)
COMITÉS ONCOLÓGICOS ABORDAJE MULTIDISCIPLINARCOMENTAR TODOS LOS CASOS A LOS CIRUJANOS QUE ASISTEN AL
COMITÉ EN CH TORRECÁRDENAS.
ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
TRATAMIENTO SEGUN EXTENSIÓN
TRATAMIENTO:-ENDOSCÓPICO-QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO:-QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
INDIVIDUALIZAR(estadiaje, paciente…)
• RADIOTERAPIA:
• CICLO CORTO: RT 5 días y Cx. MAYOR MORBILIDAD POSTOPERATORIA
• CICLO LARGO: QT-RT 4 semanas y tras 6-8 semanas Cx.
• QUIMIOTERAPIA (5-FU): sensibiliza a RT, reduce tamaño, mejora preservación esfínter y mejora tasas respuesta completa.
• NEOADYUVANCIA: ANTES
• INDICACIONES: NO CONSENSO.
• T3, T4 ó N+ EN 2/3 INFERIOR
• T2, N0 de 1/3 inferior, permite tratarlos localmente
• T1-2 N0 en pacientes ancianos frágiles con ▲R Qco
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
• ADYUVANCIA: DESPUÉS
• QT:
• Estadíos II y III
• no beneficio (si no respondio a neoadyuvancia)
• RT:
• perforado intraoperatorio o márgenes positivos y no neoadyuvancia.
INDIVIDUALIZAR(estadiaje, paciente…)
TRATAMIENTO ADYUVANTE
• NEOADYUVANCIA
Neoadyuvancia vs adyuvancia o nada: - reducción tumor- negativización N perirrectales- MENOR TOXICIDAD
Riesgo de Recurrencia local tras QT-RT neoadyuvante —> ESTADIFICACIÓN POST-NEOADYUVANCIA:
- T0: 0%- T1: 2%- T2: 6-20%
RESPUESTA COMPLETA (30%):- Mejor control local- Menor tasa de mtx a distancia- Mayor supervivencia global a los 5 años y libre de
enfermedad
T3-4 con RT+QT: Reducción RR recurrencia local 50% (27-11%). NO afecta SUPERVIVENCIA
mejor control local < TASA RECURRENCIAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOFACTORES
- TUMOR: - localización - histología- afectación márgenes- respuesta al tto neoadyuvante -> ESTADIFICACIÓN
POST
- PACIENTE: - comorbiidades - autonomía
- TÉCNICA:- Localización relación esfínter- Infiltración del esfínter
- CIRUJANO: experiencia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTÉCNICAS
- LOCALES: - Resección transanal- Microcirugía endoscópica transanal
(TEM)- Cirugía transanal minimamente invasiva
(TAMIS)
- RADICALES - Resección anterior- Resección abdominoperineal- Intervención Hartmann
DIBUJO
** Lesiones T1 SM1 sin marcadores mal px** ≥ 1cm de margen libre y escisión completa hasta la grasa perirrectal.** DIFERENCIAS
- Convencional vs minimamente invasiva
- Altura a la que accede- Visualización y tasas resección
completa
- RADICALES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos locales
• ESCISIÓN TRANSANAL
✦ Indicaciones:1. Tumores técnicamente accesibles (máx 7cm del margen anal)2. Limitado a tumores que invaden mucosa y submucosa (pT1, SM1)3. Bien o moderadamente diferenciados 4. Afectación circunferencial < 40%.5. Tamaño inferior a 3 cm6. No infiltración linfovascular, nerviosa.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos locales
• MICROCIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL
• CIRUGÍA TRANSANAL MINIMAMENTE INVASIVA
✦ Indicaciones:1. Tumores a 18-20 cm en cara posterior o 10-12 cm en cara anterior, hasta25 cms.2. T1 SM1 sin factores mal pronóstico3. pT2 pN0, bien/moderadamente diferenciado en paciente >70 años omenores con mucho FR. (+/- neoadyuvancia)4. T2-3 N0 tras neoadyuvancia: valorar Respuesta patológica completa5. Estadíos avanzados con rechazo de cirugía -> paliativo
✦ Indicaciones:1. Tumores hasta 15-18 cm
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos locales
COMPLICACIONES: 6-30%Hemorragia, perforación peritoneo, deshicencia sutura, absceso
perirrectales.Disfunción esfínter (transitoria, >TEM)Manejo conservadorAUMENTAN si NEOADYUVANCIA.
—T1 buen pronóstico: recidiva local 0-11%—T1 mal pronósticos: recidiva hasta 33%. —> MTX GANGLIONARES
- R0 no DISMINUYE LA TASA RECIDIVA —> CX RADICAL— T2: recidiva 50%
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos locales
ESCISIÓN TRANSANAL vs TEM:
Mejor visualizaciónMejora tto tumores proximales
Resección en bloque Mayor probabilidad R0
Menor tasa de recurrencia
TEM/TAMIS vs RA+ETM:MENOR morbilidad
- T1 N0 igual tasas de recurrencia y supervivencia- T2 y T3 N0 + neoady no estudios
• RESECCIÓN ANTERIOR CON ETM
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos radicales
✦ Indicaciones:1. Mitad superior recto2. NO M+3. T3, T4 o N+4. Tras resección local, si caraterísticas desfavorables
TRATAMIENTO CURATIVO DE
ELECCIÓN
INCONVENIENTE:- Fibrosis -> mayor tasa AAP- Menor tasas de ETM completa- Sobretratamiento
✦ Técnica:1. Laparoscópica2. Abierta
NEW
✦ Complicaciones:1. Disfunción genitourinaria2. Disfuncíón esfínter anal DETERIORO CALIDAD DE VIDA
• AMPUTACIÓN ABDOMINO-PERINEAL
• INTERVENCIÓN HARTMANN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos radicales
✦ Indicaciones:
✦ Indicaciones: (poco frecuente)1. Tercio superior recto2. Alto riesgo de recidiva local (perforado)3. Incontinencia anal previa
CLASIFICACIÓN TTO QCO CA RECTO BAJO (<6 cm del esfínter anal)
TIPO I, supraanal > 1cm RAB
TIPO II yuxta-anal < 1 cmResección
interesfinteriana parcial
Tipo III intra-anal afecta EAI Resección interesfinteriana total
Tipo IV transanal Afecta EAE o músc elevador ano AAP
resección tumorcirugía en 2 tiempos
RA ó AAP + ETM vs Técnicas locales:
- REDUCCIÓN recurrencia local de 30%-40% al 5% -15% (dependiente de la técnica)
- REDUCCIÓN mortalidad 19 al 9%.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos radicales
CURATIVO:
MUCOSECTOMÍA
DISECCIÓN SUBMUCOSA
POSIBILIDAD TTO ENDOSCÓPICOPALIATIVO:
PRÓTESIS
- Temporal vs Definitivo.- Plásticas vs metálicas
- INDICACIONES:
1. Obstrucción secundaria a neo (TEMPORAL)
2. Fístulas neoplásica (DEFINITIVO)
3. 2/3 superiores (últimos 5 cms dolor, urgencia y tenesmo)
4. Junto con NEOADYUVANCIA: mayor riesgo de microperforaciones
TRATAMIENTO SEGÚN TNMPaciente con cáncer de
recto
T2NO// T1 SM2,3 ó SM1 con fct mal px
T1, SM1 sin factores mal px T3, T4 ó N+ T4 inextirpable o M1
Obstrucción: Colocar stent o derivaciónQT, RT ó ambas
Inextirpable: QT paliativa +
soporte cuidados paliativos
Extirpable: tto qco o resección
de mtx
EA,TEMS, TAMIS
Neoadyuvancia (2/3
inferior) + RA o AAP
-Neoadyuvancia (2/3 inferior) + TEM/TAMIS//- RA o AAP
DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA
GUÍAS HOSPITAL PONIENTE
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO NEOADYUVANCIA +/- ADYUVANCIA CH TORRECÁRDENAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO*2/3 INF: T1: ESCISIÓN TRANSANAL, TEO Y TAMIST,3,4 ó N+: NEOADY + RAB o AAP*1/3 SUP: RA SIN NEOADY
ESQUEMA• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento
¿CÓMO SEGUIMOS A UN PACIENTE QUE HA SUPERADO UN CÁNCER
RECTAL?• Exploración física
• CEA
• ECO/TC tóraco-abdominal/RMN
• ENDOSCOPIA
SEGUIMIENTO
• EXAMEN FÍSICO y CEA
• Cada 3 meses, 3 primeros años postQco.
• Cada 6 meses, los 2 años siguientes
80% recurrencias en los 2 primeros años
30-40% recurrenciassin aumento CEA
5 AÑOS
SEGUIMIENTO• TAC tóraco abdominal pélvico
• Cada 6-12 meses durante los 3 primeros años, en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad metastásica.
• Cada 12 meses durante otros 2 años.
• ECO abdominal mejorada contraste puede sustituir al TAC abd, pero la Rx tórax no sustituyen al TAC tórax.
• RMN:
• Alternativa a TAC si no concluyente o alergia a contraste.
• PET/TC: no recomendado. Sólo si CEA ▲ y estudio imagen normal.
80% recurrencias en los 2 primeros años
PAPEL DEL ENDOSCOPISTA EN EL SEGUIMIENTO
• PROPIO PACIENTE
1. DIAGNÓSTICO RECURRENCIA LOCAL-> TODOS cx curativa con anastomosis
• Rectosigmoidoscopia +/- EER cada 6-12 meses durante 3-5 años tras RAB; cada 6 meses si mayor riesgo de recidiva
• Rectosigmoidoscopia +/- EER cada 6 meses durante 3-5 años tras escisión local transanal.
2. DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN METACRÓNICAS
• COLONOSCOPIA completa al año; si normal, repetir a los 3 y 5 años.
• FAMILIARES DE PRIMER GRADO:
• 10 años antes de la edad de diagnóstico familiar más joven
• A partir de los 40 años
• Según los sdm hereditarios y los hallazgos
PAPEL DEL ENDOSCOPISTA EN EL SEGUIMIENTO
DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA
GUÍAS HOSPITAL PONIENTE
SEGUIMIENTOCH TORRECÁRDENAS.
EN CIRUGÍA TRAS TERMINAR EL TTO ONCOLÓGICO
EXPLORACIÓN FÍSICA + TACTO RECTAL + CEA
CADA 3 MESES 3 AÑOSCADA 6 MESES 2 AÑOS
CADA 6 MESES DURANTE 5 AÑOS
TAC TÓRACO ABDÓMINO PÉLVICO
CADA 6-12 MESES 3 AÑOSCADA 12 MESES 2 AÑOS
TAC ABD-PÉLVICOCADA 12 MESES DURANTE 5 AÑOS,
ALTERNANDO CADA 6 MESES CON ECO ABDOMINAL
RX TÓRAX ANUALMENTE 5 AÑOS
RECTOSIGMOIDOSCOPIA CADA 6-12 MESES CADA 12 MESES , tacto rectal cada 6 meses
COLONOSCOPIA AL AÑO-3 Y 5 AÑOS AL AÑO-3 Y 5 AÑOS
CONCLUSIONES• Papel del Digestivo en diagnóstico, tratamiento y seguimiento y
la necesidad de conocer la patología oncológica como parte de la especialidad.
• Particularidades anatómicas del recto condicionan tanto la clínica como las alternativas terapeúticas.
• Diversas alternativas terapeúticas para un mismo estadío tumoral, de ahí la importancia de COMITÉS ONCOLÓGICOS.
• El único tratamiento curativo es QUIRÚRGICO. Tendencia a desarrollar técnicas quirúrgicas minimamente invasivas, aunque el tratamiento endoscópico resulta prometedor en estadíos precoces.
MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN