Clculos biliares sintomticos

Clculos biliares sintomticosColecistitis crnica (clico biliar)Alrededor de dos tercios de los pacientes con enfermedad por clculos biliares presenta colecistitis crnica que se caracteriza por crisis recurrentes de dolor.El dolor aparece cuando un clculo obstruye el conducto cstico y da por resultado un incremento progresivo de la tensin en la pared de la vescula biliar.

Al inicio la mucosa es normal o hipertrofiada, pero luego se atrofia y el epitelio sale hacia la capa muscular, lo que da lugar a la formacin de los llamados senos de Aschoff-Rokitansky.

DiagnsticoEl diagnstico de clculos biliares sintomticos o colecistitis calculosa crnica depende de la presencia de los sntomas tpicos y la prueba diagnstica estndar para clculos biliares es la ecografa abdominal

Tratamiento

En personas con clculos biliares sintomticos se recomienda una colecistectoma laparoscpica electiva.

COLECISTITIS AGUDAInflamacion de la Vesicula Biliar, resultado de:

Obstruccion del conducto cistico por litos (80 - 90% )Alitiasica (10 - 20% )

EPIDEMIOLOGIAExiste una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos pases en 10:1 mujeres: hombresEn la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas 20-40 aos.

Distensin de la vesculaPared vesicular edematosa Conducto csticoLito impactado en el saco de HartmanDistensin de la vesculaSecrecin de fluidosSecrecin de Prostaglandina I2 y E2Aumento en la presin intraluminalObstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula sntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoriaInfeccin bacteriana secundaria con organismos entricos ocurre en 20% de los casos.La vescula biliar muestra congestin, el engrosamiento de la pared por edema y ulceracin de la mucosa

PATOGENESIS9Los mecanismos subyacentes en el desarrollo del clico biliar y las colecistitis tienen como factores desencadenantes a la obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico y/o a la lesin de la mucosa vesical. (4,10) (Figura 1)El drenaje vesicular puede obstruirse por un lito o por lodo biliar que es un material precursor de microlitiasis y que en caso de persistir es asiento de clculos biliares. Por lo tanto, los sujetos con riesgo de litognesis, como por ejemplo mujeres y en particular multparas, obesos o con rpida prdida de peso, bajo nutricin parenteral total o recibiendo frmacos litognicos como estrgenos, son tambin susceptibles de presentar un bloqueo en el vaciamiento vesicular. La obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y distensin de la vescula que puede manifestarse como un sndrome de clico biliar. El factor intraluminal que de acuerdo a estudios experimentales y clnicos parece ser el responsable de la cascada inflamatoria que lleva a la colecistitis aguda es la lisolecitina, normalmente ausente en la bilis y que es un producto de la accin de la fosfolipasa A sobre la lecitina, un componente normal de la bilis. La fosfolipasa A se encuentra en la mucosa vesicular y es liberada a la luz de la vescula cuando hay un trauma. La lisolecitina per se es capaz de producir colecistitis aguda y produce mayor secrecin de protenas, menor absorcin de agua, infiltracin de leucocitos y mayor produccin de prostaglandinas como la E y F1a. Los prostanoides pueden mediar la distensin producida por la secrecin mucosa de agua y la contraccin de la vescula en la colecistitis aguda, estos cambios inflamatorios pueden prevenirse con el uso de inhibidores ciclooxigenasa. Una vez que la respuesta inflamatoria inicia se liberan otros mediadores de la inflamacin. En general, durante los episodios de colecistitis la bilis puede estar contaminada por bacterias entricas (E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus faecalis) en 20-50% de todos los casos, que es un porcentaje similar al encontrado en otras patologas vesiculares y en pacientes de colelitiasis sin evidencia de colecistitis, sin que tampoco la presencia de bacterias se haya relacionado con los sntomas. El riesgo de tener una bilis infectada aumenta en ancianos que son ms susceptibles a presentar mayor dao como gangrena vesicular, lo que se ha atribuido a deficiencias en la respuesta inmune o en el flujo sanguneo Los organismos ms comunes cultivadas durante la colecistitis aguda son Escherichia coli, Klebsiella, enterococos, Bacteroides fragilis, y Pseudomonas.

CLASIFICACION PATOLOGICAEDEMATOSANECROTICASUPURATIVAENFISEMATOSACRONICACOLECISTITIS AGUDA ALITIASICAColecistitis aguda sin clculos biliares puede ocurrir en una variedad de condiciones que pueden ser debido a:

Deshidratacin Ayuno prolongado Enfermedad sistmicaSepsis generalizadaTrauma Retorcimiento o fibrosis de la vescula biliarLa trombosis de la arteria csticaEsfnter espasmo con la obstruccin de los conductos biliares y pancreticosEnfermedad del colgeno vascular, DM, inmunosuprimidos12Patognesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosaCOLECISTITIS ACALCULOSAOclusin microvascular e hipercoagulabilidadDeshidratacinChoqueBMJ 2002;325:639-43SepsisTransfusin masivaComorbilidad (cncer, DM, enfermedad vascular)13En la colecistitis aguda acalculosa no se ha establecido algn factor especfico que desencadene el proceso inflamatorio, puede ser un mecanismo multifactorial, pero la isquemia de la mucosa vesical (secundaria a deshidratacin, choque, sepsis o enfermedad vascular) y el dao por reperfusin o los efectos de mediadores pro-inflamatorios juegan un papel central en su desarrollo. Se ha descrito con frecuencia en pacientes que requieren cuidados intensivos, estn en ayuno prolongado y la vescula no se ha contrado ni vaciado, por lo tanto contiene una bilis estancada que fcilmente puede producir un dao qumico al epitelio vesicular isqumico. Adicionalmente, existen intervenciones relacionadas con la gravedad de estos pacientes como la ventilacin asistida con presin positiva que disminuye la perfusin portal y produce estasis biliar, la nutricin parenteral y el uso de frmacos opiceos. (5,12) Adems, tambin se ha presentado en casos de infecciones sistmicas bacterianas, micticas, virales y parasitarias.(13-16) Estas dos ltimas (p.ej. citomegalovirus y criptosporidium) son causas comunes en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), sin que los pacientes se encuentren en un estado de gravedad o falla orgnica como ocurre en otros enfermos. (13,14) Tambin existen parsitos que pueden producir irritacin y/o obstruccin en vescula biliar que llevan al desarrollo de colecistitis en sujetos sin factores predisponentes, tal es el caso de los scaris en lugares endmicos. (15) Cada vez se han informado con ms frecuencia casos de colecistitis aguda acalculosa en pacientes externos, sobre todo en ancianos o sujetos con enfermedad vascular principalmente ateroesclerosis, diabetes mellitus o insuficiencia renal. MANIFESTACIONES CLINICASEdad 30-60 aosprincipalmente Dolor sbito en HD, a menudo irradia a travs de la parte posterior de la punta de la escpulaEl dolor es continuo > 6 horasExacerbado por el movimiento y la respiracinOrina oscura, picazn en la piel en caso de ictericia obstructiva.14SIGNOS Y SINTOMASSignos y Sntomas Locales:

DolorMasa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Sntomas Sistmicos:

Nuseas y VmitosFiebre Moderada (>38,5C) Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la explica por comprensin de la va biliar principal por la vescula tumefacta.Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000

Diagnostico de Colecistitis AgudaDolor constante > 6 horasDolor (Con o sin Murphys y con o sin masa palpable)Respuesta inflamatoria(indicada por fiebre, leucocitosis, proteina C reactiva elevada, eritrosedimentacion16Ulcera Peptica PerforadaInfarto MiocardioPancreatitisHernia del HiatoNeumonia DerechaApendicitisHepatitisDIAGNOSTICO DIFERENCIAL17ANALISIS DE LABORATORIOLeucocitosis DIHiperbillirubinemia AST, ALT, ALPModerado Lipase & Amilasa

18DIAGNOSTICO POR IMAGENESECOGRAFIA

Vesicula Biluar distendidaPared Vesicular de grosor aumentado por la inflamacin agudaClculos o barro biliar en su interior.Fluido perivesicularMurphys ecografico ( + in 98% of pts)

19

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN

ESCANOGRAFA GAMAGRFICA (HIDA,acido hidroximinodiacetico)

COMPLICACIONESFormacion de Fistula Colecistoenterica

Perforacin (puede causar abscesos localizados o peritonitis generalizada despus de 3 das del inicio, formacin Bilioma)

Ilio Biliar

Empiema de la vescula biliar.

Gangrena

21TRATAMIENTOMomento de la colecistectoma

Temprano" ha sido definido como variable en cualquier lugar desde 24 horas a 7 das despus de que cualquiera de la aparicin de los sntomas o el momento del diagnstico.Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son tratados durante la fase aguda con antibiticos y fluidos intravenosos y NPO.

La terapia con antibiticos

Las guas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomiendan que la terapia antimicrobiana debe ser instituido si se sospecha una infeccin en la base de datos de laboratorio y clnicos (WBC> 12500/mm3 o temperatura> 38,5 C) y los hallazgos ecograficos o radiogrficos que muestren afectacion de la VB.

COLEDOCOLITIASISgeneralidades y epidemiologa-- Relacin colelitiasis- coledocolitiasis: 8-15% -- Ms comn en mujeres 2:1-- Prevalencia en aumento con la edad: hasta 10% en los adultos >60 a.

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil El origen del clculo puede ser:

Primario*: Cuando se origina en la va biliar principal (coldoco, conductos hepticos o el heptico comn). Asociado a los llamados clculos pardos.

Secundario: Cuando se origina de la vescula biliar. Sern clculos de composicin similar al clculo vesicularCOLEDOCOLITIASISfisiopatologa

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil ExploracinIctericia y hepatomegalia blanda y dolorosa.En caso de abscesos pigenos septicemia.Huellas de rascado por el contacto de los pigmentos biliares con la piel.Datos de insuficiencia heptica o hipertensin portal si existe cirrosis.

COLEDOCOLITIASIScuadro clnicoDolor intenso y continuo en el epigastrio o CSDIctericia ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil COLEDOCOLITIASISdiagnsticoROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASISESTUDIOS DE IMAGEN

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil COLEDOCOLITIASIStratamientoROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil COLANGITISDefinicinInflamacin de la va biliar secundaria a una infeccin bacteriana, asociada con una obstruccin habitualmente mecnica del flujo biliar Fiebre Intermitente con escalofrosDolor en Hipocondrio derechoIctericia Pentada de ReynoldsHipotensinAlteraciones neurolgicasJ Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24INTRODUCCINLa colangitis aguda es una infeccin biliar asociada con una obstruccion parcial o completa del de la via biliar por cualquiera de sus etiologias, incluyendo coledocolitiasis etc.La infeccin biliar por si sola no causa colangitis con manifestaciones clnicas al menos que la obstruccin del tracto biliar eleve la presin lo suficientemente alto como para causar reflujo colangiolinfatico o colangiovenoso.

La aparicin de la colangitis aguda precisa de dos elementos: La existencia de bacterias en bilis y un aumento de la presin intrabiliar debida a la obstruccin.29COLANGITISCLASIFICACINJ Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24En realidad, la mayora de las veces se tratara de fases de un mismo proceso en relacin con el tiempo de evolucin de la enfermedad y/o presencia de obstruccin subyacente.30COLANGITISETIOLOGIAJ Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24Medicine 2004; 9(10): 633-637

El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100% Bacteriemia asociada en 20-80% El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo en 33-84%Las bacterias pueden llegar a la va biliar por dos caminos: a) De forma ascendente desde el duodeno y b) por via portal por translocacion bacteriana.31COLANGITISEPIDEMIOLOGIAFACTORES DE RIESGO

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.Prevalencia de colelitiasis en EUA y Europa es del 10-15% de la poblacin. Solo el 1% presentar un clico biliar

32COLANGITISFISIOPATOLOGIA

Esterilidad: Esfnter de OddiFlujo antergradoActividad bacteriosttico sales biliares. IgAFactores inmunolgicos hepticos

Colonizacin bacteriana por siembra hematgena Sistema Venoso portalLinfticos periductales Presin de la VB REFLUJO COLANGIO-VENOSOCOLANGITISMANIFESTACIONES CLNICASANTECEDENTES: Historia previa patologa biliarAntecedente de colangitis Edad media del Px. 50-60 aos M=HTriada de Charcot 50%Pentada de Reynolds 3-14%

COLANGITISCRITERIOS DIAGNSTICOS

COLANGITISDIAGNSTICOPRUEBAS DE LABORATORIOMs del 90% de los pacientes con CA se presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevacin de fosfatasa alcalina.

En estadios precoces puede encontrarse un aumento desproporcionado de transaminasas.

La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarn elevados

COLANGITISDIAGNSTICOTCNICAS DE IMAGENECOGRAFIAEs la tcnica de eleccin inicial.

Aunque su sensibilidad para el diagnstico de litiasis vesicular es muy elevada.

La eficacia de la ecografa para la deteccin de la presencia de obstruccin biliar es del 96%.

COLANGITISDIAGNSTICOTCNICAS DE IMAGENCOLANGIORESONANCIA MAGNTICALa CRM es superior en la deteccin de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localizacin de la obstruccin de las vas biliares.

Con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%. Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prtesis metlicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la va biliar.

La CPER es el procedimiento ms sensible, tanto para el diagnstico de la presencia de obstruccin (97%) como de litiasis coledocal (98%). Dado que es un procedimiento invasivo. Complicaciones: el propio riesgo de colangitis hemorragia digestivaperforacin y pancreatitis.

No muy recomendable como tcnica diagnstica.COLANGITISDIAGNSTICOTCNICAS DE IMAGENColangio - Pancreatografa Retrograda Endoscpica (CPRE):

COLANGITISTRATAMIENTOestabilizar el paciente.

iniciar tratamiento antibitico.

definir el momento de la intervencin para el drenaje de la va biliar.OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:TRATAMIENTO MDICO INICIALRehidratacin.

correccin de alteraciones hidroelectrolticas.

correccin de coagulopatas.

monitorizacin de signos vitales y diuresis.

inicio de tratamiento antibitico y reevaluacin permanente.

COLANGITISTRATAMIENTOAmpicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)Piperacilina/Tazobactam.Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)Quinolonas y Carbapenmicos. Todos los esquemas antibiticos se deben ajustar segn el resultado de cultivos. En cuanto a la duracin del tratamiento, es de mnimo 5 a 7 das yhemocultivos positivos por 10 a 14 das.TERAPIA ANTIBITICA:

COLANGITISTRATAMIENTODRENAJE DE VIA BILIARmediante 3 procedimientos:

por va endoscpica

sistema de acceso percutneo transheptico.

ciruga abierta biliar.

DRENAJE BILIAR ENDOSCPICOCPRE:

permite tomar cultivos y muestras de tejidos y el tratamiento definitivo.

El objetivo del procedimiento es lograr una canulacin adecuada del coldoco que permita la descompresin, adems de establecer un mtodo de drenaje de la va biliar.

Para establecer el drenaje de la VB se dispone de dos elementos: la prtesis biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB). COLANGITISTRATAMIENTO

COLANGITISTRATAMIENTODrenaje biliar transheptico con acceso percutneo. (DBTP)consiste en la colocacin de un catter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intraheptico y/o en el coldoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. 90% de xito para la desobstruccin del rbol biliar, en especial si se encuentra dilatado.COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotrax y pancreatitis.

COLANGITISTRATAMIENTODrenaje biliar quirrgico:En este tipo de ciruga se realiza una coledocotoma y se inserta un tubo en T para la descompresin del rbol biliar.

Su realizacin de emergencia est reservada a pacientes con fracaso de las tcnicas de drenaje biliar previas.

Pancreatitis biliar

La obstruccin del conducto pancretico por un clculo impactado o la obstruccin temporal por un clculo que pasa a travs de la ampolla pueden ocasionar pancreatitis.

Colangiohepatitis

Afecta a ambos sexos por igual y ocurre con mayor frecuencia en la tercera y cuarta dcadas de la vida. La colangiohepatitis se debe a contaminacin bacteriana (por lo general, E. coli, especies de Klebsiella, Bacteroides o Enterococcus faecalis) del rbol biliar y a menudo se vincula con parsitos biliares como Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides Se forman estenosis biliares como resultado de colangitis recurrente y originan la formacin adicional de clculos, infeccin, abscesos hepticos e insuficiencia heptica