Autores - Pan American Health OrganizationCursos de administración de servicios de salud en la...

Artaza B. Osvaldo. Médico Pediatra. MBA de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile. Ex Ministro de Salud de Chile. Director del hospital de autogestión en red Dr. Luis Calvo Mackenna. Secretario Ejecutivo de la Sociedad Chilena de Administradores de Hospital.

Castro A. Rodrigo. Ingeniero Comercial, Universidad Internacional SEK. M. Sc. Economía de la Salud, Universidad de York, Inglaterra. Actualmente cursando un Master e-Health, Universidad de Flensburg, Alemania. Fue Jefe Departamento Gestión Tecnologías de la Información, FONASA.

González O. Daniela. Geógrafa. Diplomado en Política Social: Pobreza y Desarrollo. Asistente de investigación del CELADE-División de Población de la CEPAL de Naciones Unidas.

Kuhn B. Lucy. Economista y Magíster en Políticas en Públicas de la Universidad de Chile. Se ha desempeñado como investigadora en la Facultad de Economía de la Universidad de Chile y coordinó el proyecto “Caracterización de la Exclusión Social en Salud en Chile”, OPS-FONASA 2008-2010.

Madrid Sandra. Médico Cirujano, Universidad de Chile. Jefa de estudios FONASA 2007-2010. Master en Economía de la Salud y Gestión Sanitaria. IDEC, Universidad Pompeu Fabra. Barcelona, España. 2001. Magíster en Salud Pública, mención Epidemiología Universidad de Chile, Escuela de Salud Pública. 1993.

Marconi R. Salvador. Coordinador de la Unidad de Estadísticas Económicas y Ambientales de la División de Estadística de la CEPAL. Doctor en Ciencias Políticas y Economista. Director de Investigaciones Económicas y luego de Estadísticas Económicas del Banco Central del Ecuador. Ex Decano de la Facultad de Economía de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Neira R. Jaime. Medico Salubrista, Magister en Medicina Social. Ex Director Servicio de Salud Araucanía Sur.

AAutores

Portocarrero G. Augusto Economista la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima. Director General de la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto del Ministerio de Salud Diploma en Economía de la Salud por la Universidad del Pacífico de Lima, Conduce el equipo técnico de la Unidad Funcional de Estudios Económicos en Salud responsable del sistema nacional de cuentas de salud.

Suárez, Julio. Doctor en Medicina por la Universidad de La Habana, Cuba. Especialista en Psiquiatría, Master en Salud Pública. Cursos de administración de servicios de salud en la Facultad de Salud Pública de La Habana; epidemiología en la Universidad del Sur de la Florida y gerencia de servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública. Actualmente asesor para el desarrollo de sistemas y servicios de salud en la Representación de OPS/OMS en Chile.

Urriola U. Rafael. Economista. Universidad de Chile y Master en Economía Pública y Planificación Universidad de París X (Nanterre). Ha sido profesor de Economía en las Universidades de Santiago de Chile y en la U. Central y Católica de Ecuador. Fue Jefe Departamento Planeamiento Institucional del Fondo Nacional de Salud (Fonasa-Chile). Encargado de la Secretaría Técnica Iberoamericana de la Red de Protección Social.

Zúñiga F. Alejandra. Doctora en Derecho por la Universidad Autónoma de Madrid, académica de la Universidad de Valparaíso y de la Universidad Diego Portales. Coautora - con Pablo de Lora- del libro “El derecho a la asistencia sanitaria. Un análisis desde las teorías de la justicia distributiva”. Editorial IUSTEL. Madrid. 2009. Investigadora responsable del proyecto FONDECYT Nº 11080005, “Teorías de la justicia y Reforma Sanitaria AUGE”.

INDICE

Presentación: José Antonio Pagés Representante OPS-Chile 11

Capitulo 1: Economía y Salud 15Economía de la Salud: Aproximaciones al Debate Actual en América Latina Rafael Urriola U. 15

Ambito de la economía de la salud 16Financiamiento: prioridades y niveles 17El aseguramiento 21Indicadores y Cuentas de Salud 22Copagos en salud 25

Capitulo 2: Sistemas de Salud y Demandas de la Poblacion 31Sistemas de Salud Universales en América Latina. El Desafío de la Segmentación y Fragmentación. Julio Manuel Suarez. 31

Segmentación y fragmentación 33Hacia Sistemas Universales de Salud 34

El Rol de los Consensos Políticos para Construir Aseguramiento Universal en Salud en el Perú. Augusto Portocarrero G. 39

El acceso a la salud y la agenda regional 39La experiencia peruana 40Los acuerdos políticos 41Algunos logros del consenso político por la salud 44

Transición Demográfica y Cambios en la Estructura por Edad de la Población de América Latina. Daniela González O. 47

La transición demográfica 47El descenso sostenido y persistente de la mortalidad y la fecundidad 51La población de América Latina avanza rápidamente a un envejecimiento acentuado 56Los cambios demográficos que experimentan los países de la región conllevan enormes retos y desafíos en diferentes ámbitos. 58

Cambios Epidemiológicos: Impacto Sobre Costos y Estructura de la Oferta de los Sistemas de Salud. Sandra Madrid F. 63

Impactos de los cambios epidemiológicos 69

Prestaciones de Salud en Zonas Indígenas Mapuches. Resumen de Algunas Experiencias. Jaime Neira R. 75Contexto histórico 75Descripción general del modelo y prácticas de salud del Pueblo Mapuche 76Interacción cultural en el campo de la salud. 77Experiencias de Salud Intercultural 80

a) Hospital Makewe 81b) Hospital Intercultural de Nueva Imperial 83c) Boroa Filulawen 85

Breve Discusión 87

Una Medición Econométrica de la Exclusión Social en salud. Estimaciones para Chile. Lucy Kuhn B. 91

1. Introducción 912. Del concepto de exclusión social en salud 92

a. Exclusión social y exclusión social en salud 92b. Exclusión y Autoexclusión en salud 92

3. Metodología de estimación de la exclusión social en salud 93i. Identificación de indicadores de exclusión social en salud 93ii. Cálculo del Head Count (tasa de recuento): Integración de indicadores y umbrales de exclusión 94iii. Aplicación de métodos econométricos 95iv. Cálculo del Índice Compuesto de Exclusión (o indicador continuo de exclusión) 96

4. Resultados y conclusiones del estudio de la exclusión social en salud en Chile 98

Capitulo 3: Financiamiento, Cuentas de Salud y Mecanismos de Pago 105Indicadores Macroeconomicos de Salud. Rafael Urriola U. 105

a) acerca de la importancia de construir indicadores 106b) Los indicadores macroeconómicos de salud 107A. FUENTES DE LOS RECURSOS DE SALUD 107

1. Gasto en salud como proporción del PIB 1081a. Gasto per cápita total en salud 109

2.- Gasto Público en salud 1102.a. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en salud 1112 b.- Financiamiento Municipal o de Gobiernos Locales en Salud 111

3) Distribución del gasto público en Salud 1123 a) Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria / la atención hospitalaria. 1123 b) Porcentaje de la asignación presupuestaria de salud del gobierno según gastos fijos y variables 113

4.- Inversiones como proporción del gasto en salud 1135. Proporción del gasto en salud cubierto por donaciones sobre el gasto total en salud 1156. Gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud 115

Cuentas de la Salud: Una Aproximación

Cuantitativa. Salvador Marconi 117

1. La galaxia y los satélites 117

2. Una perspectiva mesoeconómica del sector de la salud 120

3. La ingeniería y el camino recorrido 121

4. Hacia una arquitectura “antisísmica” 122

Gobernanza y Financiamiento para Hospitales en Redes Osvaldo Artaza B. 125

1. Introducción 1252. Sistemas Integrados como una respuesta a la fragmentación y segmentación 1263. Aspectos esenciales para hospitales articulados en RISS en LA 128

3.1. Gobierno para hospitales en red 1303.2. Financiamiento para hospitales en red 132

4. Conclusiones 134Recuadro Paraguay: Cómo optimizar recursos escasos. R. Núñez 136

Mecanismos de Pago y Capitación Ajustada por Riesgo en la Atención Sanitaria Pública Chilena Rodrigo Castro A. Et. Al. 139

1. Estado de Situación 1391.1.- Antecedentes 1391.2.- Descripción de los mecanismos de pago actuales 140

2. Marco Conceptual para la Asignación de Recursos en el Sistema Público de Salud 142

2.1.- Marco teórico de los mecanismos de pago y los incentivos de los proveedores 1432.2.- Mecanismo de pago prospectivo 1452.3.- Mecanismo de pago retrospectivo 1452.4.- Mecanismo de pago mixto 146

3. Capitación Ajustada por Riesgo 1483.1.- Justificación de la utilización de sistemas de ajuste de riesgo 1483.2.- Simulación de ajuste de riesgo poblacional (edad y sexo) 1493.3.- Encaminando el ajuste por riesgo con mayores niveles de explicación de la utilización de servicios sanitarios por morbilidad. 152

4.- Conclusiones y Futuros Desarrollos 1565.- Bibliografía 157

Politicas de Medicamentos: Una Prioridad Compleja. Rafael Urriola U. 159

A) GASTOS EN MEDICAMENTOS 159B) DIFICULTADES PARA MEDIR COSTOS Y EFECTIVIDAD 161C) POLÍTICAS PARA PALIAR COSTOS 162a) uso de genéricos 162

a1) Objetivo del Milenio: acceso a medicamentos esenciales a precios asequibles 165

b) Controles de precios 166c) tasa de beneficio de las empresas 167d) Financiación selectiva 167e) desregulación de las exigencias para la venta 167f ) la institucionalidad para importar 170g) Reducciones de precios 170Conclusiones 171Recuadro Red de farmacias solidarias, Farmasol, un proyecto de la Alcaldía de Cuenca-Ecuador 173

Capitulo 4: La Salud Como Derecho en la Reforma de la Salud En Chile 175

La Cuestión Constitucional del Derecho a la Protección de la Salud en Chile Alejandra Zúñiga F. 175

Introducción 175El derecho a la protección de la salud en la Constitución de 1980 antes del AUGE. 175El derecho a la protección de la salud después de la Reforma sanitaria 181Recuadro Ecuador: La constitución y las reformas de salud.María Elena Rojas 185

El Plan Auge y la Reforma en Chile. Sandra Madrid F. 189

La priorización sanitaria 193Ventajas de un régimen de garantía explícitas 194Los resultados 194La percepción de la población 195La vigilancia del cumplimiento de garantías 195Perspectivas de avance 196Aspectos a considerar para avanzar en la profundización del Plan 198AUGE.Recuadro es posible reducir las listas de espera no ges de consultas e intervenciones quirúrgicas, basándose en los resultados exitosos obtenidos en el manejo de las patologías ges. Marisol Rebolledo 199

Biblioteca de la Oficina de OPS/OMS en Chile - CatalogaciónSBN: 978-956-8246-10-5

Urriola, Rafael, comp.; Suárez, Julio; Madrid, Sandra; et al. ECONOMÍA Y SALUD: APORTES Y EXPERIENCIAS EN AMÉRICA LATINA. Santiago, Chile: OPS/OMS, 2011

(N°2 Documentos OPS/OMS en Chile)

1. SISTEMAS DE SALUD2. ECONOMÍA DE LA SALUD3. SISTEMAS NACIONALES DE SALUD 4. REFORMA EN ATENCIÓN DE LA SALUD5. DESARROLLO SOSTENIBLE6. AMÉRICA LATINA

Este documento no es una publicación oficial de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). En todo caso, la OPS/OMS se reserva todos los derechos. Sus contenidos no pueden ser reseñados, resumidos, reproducidos o traducidos totalmente o en parte, sin autorización previa de la OPS/OMS.

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse al Centro de Información y Conocimiento, Oficina de la Representación OPS/OMS en Chile, Santiago, Chile, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.

José Antonio Pagés. Representante OPS-Chile

La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) “Es la responsable de desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales”(www.who.int). En este contexto, es parte de sus funciones “determinar las líneas de investigación y estimular la producción, difusión y aplicación de conocimientos valiosos”.

Con este mandato en América Latina siguiendo la decisión de 20021 que estableció que “La extensión de la protección social en salud (EPSS) es una poderosa herramienta de política pública destinada principalmente a combatir la exclusión en salud. Se estima que en América Latina y el Caribe unos 100 millones de personas no están cubiertas por los sistemas de salud existentes y unos 240 millones de personas no están protegidas por esquemas de seguridad social o por seguros privados de salud.

La EPSS es la garantía que la sociedad otorga, por conducto de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, mediante el adecuado acceso a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”.

Así, desde 2007, en Chile se han desarrollado diplomados de capacitación en el ámbito de la protección social y el enfoque de la relación entre economía y salud. En años anteriores se realizaron estas actividades conjuntamente con la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal) y el Fondo

PPresentación

Nacional de Salud de Chile. Este 2011 se organizó el Diplomado Economía y Salud conjuntamente con la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso).

La maduración de las ideas y de las capacidades de la propia OPS para sistematizar conocimientos que se inscriben en el marco de la disciplina conocida como de economía de la salud inspiraron la idea de condensar en un texto las síntesis de las principales materias que fueron abordadas en este diplomado.

Las razones de este esfuerzo son múltiples. En primer lugar, facilitar las actividades de “difusión y aplicación de conocimientos valiosos” que, sin duda, entregaron los expertos que se desempeñaron como profesores en ese Diplomado. En segundo lugar, hacer una síntesis de temas que pueden ser replicados y por cierto, readecuados, a las experiencias de otros países de la región; en tercer lugar, sistematizar el orden de preocupaciones en economía de la salud en nuestra Región que, como podrá observarse, tiene similitudes y diferencias con respecto a los problemas y alcances de los debates en países de mayor desarrollo relativo; en cuarto lugar, estimular la producción de ideas y soluciones para los problemas que enfrentan los sistemas de salud de la Región; para este efecto, se incluyeron resúmenes muy sucintos pero estimulantes de las experiencias que se están desarrollando en algunos países aprovechando la presencia en el Diplomado de directivos de los sistemas de salud de varios países de América Latina. Por último, pero no menos importante, esperamos que este texto sea de utilidad para quienes realizan actividades pedagógicas tanto en el ámbito el sector público como privado de la salud.

El texto está dividido en cuatro capítulos que son complementarios y que se retroalimentan al momento de tomar decisiones. El capítulo I que contiene, además de esta presentación, una suerte de introducción al tema de Economía y Salud. Rafael Urriola, que además tuvo la tarea de organizar y editar este documento, se encarga de dar una visión de conjunto que, de una parte, explicita los temas principales de la discusión en la región pero además intenta darle una lógica a los temas que son tratados en el texto. En efecto, organización de los sistemas, financiamiento, aseguramiento son los temas que van a ocupar cada uno de los capítulos siguientes.

El capítulo II se orienta a definir los debates que permiten clarificar los sistemas de salud que mejor responden a las demandas de la población. Julio Manuel Suárez explicita que los sistemas de salud con mayor segmentación y fragmentación tienden a ser menos eficientes y excluyentes con los sectores más vulnerables y, por su parte, Augusto Portocarrero explicita una arista con poco trabajo en nuestras naciones. En efecto, los consensos políticos para construir aseguramiento universal en salud en el Perú es quizás una de las experiencias más innovadoras para las autoridades regionales y que vale la

pena destacarla.

No cabe duda que los cambios demográficos y epidemiológicos están cambiando aceleradamente el perfil de oferta que se le exige a nuestros sistemas de salud. Daniela González entrega con precisión los impactos en lo que antes era la “pirámide poblacional” y que hoy se ha adelgazado nítidamente en la parte baja a causa del descenso de la fecundidad pero también se ensancha en la parte superior porque por diversas razones la esperanza de vida aumenta.

Por su parte, siguiendo con la lógica de la oferta de los sistemas Sandra Madrid revisa con detalles los cambios epidemiológicos que trasladan las causas de morbilidad y mortalidad hacia enfermedades no transmisibles, lesiones y accidentes lo cual pone en jaque a los sistemas puesto que debe redefinirse no sólo la oferta sino las capacitaciones que necesitan en la actualidad los funcionarios de salud.

Un ejemplo imprescindible de la necesidad de adecuación de la oferta es entregado por Jaime Neira quien con impecable criterio sanitario, sociológico y antropológico describe las exclusiones a las cuales se somete a las etnias originarias imponiéndoseles frecuentemente sin alternativas métodos que no le son adecuados. La interculturalidad abordada en el texto de Neira será, seguramente, útil en varios países de las Américas.

El capítulo III se encarga de explicitar los problemas relacionados con el financiamiento, las cuentas de salud y los mecanismos de pago. El primer artículo, referido a los indicadores macroeconómicos, intenta simplemente destacar que si no se tiene indicadores no se puede evaluar los resultados y, por lo tanto, mejorarlos. En realidad, estos indicadores permiten medir el desenvolvimiento del gasto público y privado pero, esencialmente, el gasto llamado “de bolsillo” que, como se sabe, tiene una connotación de inequidad porque, obviamente sólo puede ser usado por quienes disponen de recursos. El artículo de Salvador Marconi, desde una visión de Cuentas Nacionales, destaca la importancia de hacer cuentas específicas sean éstas satélites u otras y que, son tan necesarias para los policymakers de la salud.

El artículo de Osvaldo Artaza cubre tanto temas de sistemas e integración de redes como el de financiamiento. Lo importante es que es una síntesis que muestra un fino conocimiento de cómo dirigir y gestionar hospitales complejos.

Habiendo cubierto una óptica macro (las cuentas de salud) era ciertamente necesario incursionar en el nivel microeconómico de la salud que, al parecer, corresponde a los mecanismos de pago. Rodrigo Castro y sus colaboradores hacen una descripción general –útil para un documento con fines pedagógicos como éste- de las alternativas existentes y los incentivos que se presentan. Un aporte adicional se refiere a la simulación de ajuste de riesgo poblacional y

cuáles podrían ser los componentes para definirlo.

No cabe duda que los costos de la salud y los de los medicamentos son una historia que se retroalimenta. Rafael Urriola examina el trasfondo de esta aseveración destacando las dificultades para medir costos y efectividad y para definir políticas para paliar costos.

El capítulo IV, que bien podría haber sido puesto al comienzo no oculta una aspiración muy generalizada. Esto es considerar a la salud como derecho. Puesto que en este caso los casos nacionales pueden ser muy diversos solo se ha ejemplificado con el caso de Chile. En primer lugar con el artículo de Alejandra Zúñiga sobre la cuestión Constitucional del derecho a la protección de la salud en Chile. Para ejemplificar el sentido de los derechos en salud Sandra Madrid explicita el Plan Auge y la Reforma en Chile.

En fin, estamos satisfechos porque la reacción de los participantes del diplomado ha sido acorde con las expectativas y esperamos que este texto estimule a los profesionales de la salud a considerar estos aspectos que vinculan economía y salud en su cotidianeidad. Ofrecemos este texto para ser un apoyo a las discusiones y experiencias académicas que se repitan en diversas latitudes pero, sobre todo esperamos que sea útil para quienes toman decisiones para hacer sistemas de salud más eficientes, equitativos y reconocidos por la población.

Aportes Y Experiencias En America Latina / 15

Economía de la salud:Aproximaciones al debate actual en América Latina.

Rafael Urriola U.

En el transcurso de 2011 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso) realizaron un Diplomado en Economía y Salud en Santiago de Chile. El interés de un enfoque integrado de ambas disciplinas se ha manifestado en varias oportunidades pero lo decisivo, en esta ocasión, era seleccionar los elementos principales de la discusión a fin de actualizar los conocimientos en un ámbito en que, por lo demás, Chile tiene un déficit mayor1. La mayoría de los trabajos recientes se han concentrado, especialmente, en dos campos. La evaluación del Programa de Garantías Explícitas de Salud (GES) más conocido como AUGE por las siglas de Acceso Universal de Garantías Explícitas y, en segundo lugar, recopilaciones estadísticas de costos que tenían por objeto, desde elaborar cuentas de salud nacionales hasta establecer mecanismos de contabilidad y pago a proveedores.

Sin perder de vista los objetivos de protección social (especialmente equidad, solidaridad y universalidad) cabe incorporar nuevas preocupaciones al análisis de los sistemas de salud (la eficiencia para mejorar el uso de los recursos) la calidad (para asegurar la satisfacción del usuario). Todo parece indicar que estos objetivos podrían lograrse más rápidamente si se avanza en un complejo “marco óptimo” de asociación entre sector público y privado de salud en cuanto a ganancias normales, formas de distribución de las prestaciones y métodos de pago, criterios compartidos de eficiencia y equidad, etc. Una esperanza similar surge de Naciones Unidas cuando, para cumplir los Objetivos del Milenio, llama a “Incentivar a las empresas farmacéuticas para que apliquen prácticas

1 No existen ni cursos de Economía de la salud en las Facultades de Medicina y ningún posgrado en esta área.

1Capítulo 1Economía Y SaLUD

16 / Economía y Salud:

de diferenciación de precios a fin de reducir el precio de los medicamentos esenciales en aquellos países en desarrollo que no dispongan de equivalentes genéricos” (31).Ambito de la economía de la salud

Se sostiene que la obra pionera de 1963 de Arrow (1) dio origen a la disciplina de la economía de la salud en cuanto distinguió especificidades en el área de los mercados de la salud tales como la creciente intervención gubernamental en el sector, la incertidumbre de los eventos, la asimetría de información y la presencia de externalidades. Otros, sitúan el verdadero despegue de la disciplina en 1972, cuando el senador Edward Kennedy llamó la atención de que 39 millones de ciudadanos no tenían seguridad social y que 39% de los hogares reportaba problemas moderados o severos a causa de los costos de la salud. Hasta un 21% de las familias de EE. UU. reconocían haber tenido problemas de pago ocasionados por atenciones de salud (5). Es decir, la disciplina se fortalece en el momento en que el carácter sostenido y más que proporcional del crecimiento de los gastos en salud en relación a los del Producto Interno Bruto preocupaba a los más altos niveles gubernamentales.

No es fácil acotar el ámbito de la economía de la salud. Parece posible coincidir con la recopilación del Programa Flagship (22) que incluye Eficiencia, equidad, mercados (de proveedores de servicios e insumos, seguros), financiamiento, asignación de fondos y cuentas de salud. Esto es próximo a la definición de Culyer (23) en que “Health Economics” es la aplicación de la teoría económica a los fenómenos y problemas asociados con la salud. Entre otros tópicos incluye el significado y medida de los estados de salud; la producción de los servicios de salud; la demanda por salud y por servicios de salud; análisis de costo efectividad y de costo beneficio; salud territorial; seguros de salud; mercados de servicios de salud; financiamiento; costeo de enfermedades; evaluación de opciones en los servicios de salud; planeamiento de recursos humanos; la oferta de las industrias conexas; equidad y determinantes de inequidad en el uso de servicios de salud; gestión económica de hospitales; presupuestos; asignación territorial de recursos; métodos de remuneración al personal y análisis comparativo de sistemas.

No obstante, otros autores (2) destacan que los problemas que trata esta disciplina son abordados con mucha anterioridad como costo-efectividad, financiamiento, asignación de recursos. Lo concreto es que prácticamente todas las reformas de los últimos años tienen como centro del debate asuntos de economía de la salud y especialmente de financiamiento puesto que, aparentemente, existe un trade off entre financiamiento (variación de los gastos) y extensión de las coberturas sanitarias. Como sea -siguiendo el diagrama de Williams (24)- hay una dimensión microeconómica y otra macroeconómica en la economía de la salud. Lo importante es establecer


una línea de seguimiento argumental que vincule los temas. En los últimos años, en América Latina, el incremento de la protección social fue un objetivo generalizado –aunque no el único- entre las autoridades. La OPS (25); la Cepal (26) y Fonasa en Chile (27) priorizaron esta meta estratégica.

En cambio, hay menos claridad en cuanto a identificar las metodologías que contribuyen a una mayor eficiencia sectorial adecuando los mecanismos de pago desde el sector público a los prestadores privados según especificidades -por patologías o diagnóstico- de costos, disponibilidad de recursos e infraestructura y, sin lesionar la estructura de redes de la oferta y la equidad en el acceso.

En esta óptica, se entiende como posible una colaboración entre sector público y privado. Parece necesario entender que “En lugar de ver a unos y otros como competidores, el sector privado puede trabajar en el marco de políticas públicas para reducir las brechas en el acceso a atención médica” (15). Asimismo, “la literatura requiere un importante grado de estudios empíricos antes de hacer prescripciones de política sanitaria, a nivel general y al de los casos concretos, y con el mantenimiento de un anclaje importante de los componentes más normativos y estructurales de la combinación del seguro público y privado para la mejora del bienestar conjunto” (20).

Financiamiento: prioridades y niveles

Hay diferencias entre los países desarrollados y los emergentes, por ejemplo, en cuanto a las prioridades. Los primeros, gracias a su nivel de ingresos y el desarrollo de los sistemas de salud han universalizado las coberturas, por tanto, centran la preocupación en la contención o racionalización de costos; mientras que los segundos, están obligados a mejorar las coberturas y redes de atención aunque no pueden soslayar las restricciones presupuestarias para estos logros.

En efecto, hay una tendencia a medir el gasto en salud como proporción del PIB pero ello es obviamente insuficiente porque las diferencias en los valores absolutos impacta en las capacidades de oferta general de los servicios de salud. En este sentido, crecimiento económico y cobertura de la salud de las personas están íntimamente correlacionados porque, además, los bienes y servicios de salud pueden ser catalogados como bienes públicos globales en los cuales la provisión es central para asegurar el bienestar de la población en un mundo globalizado(3). Empero, adicionalmente, los gastos de salud de los hogares aumentan conjuntamente con el incremento de los ingresos. Esto tiene justificación porque las personas, cuando pueden, prefieren vivir más pero, además, saludablemente.

Los debates y documentos recientes que abordan los problemas del


financiamiento de la salud son numerosos. Valga citar el Informe sobre la Salud en el Mundo 2010 de la OMS (43) que ofrece orientaciones prácticas sobre la forma de financiar la atención sanitaria. En él se plasman las medidas que pueden adoptar los países para modificar los sistemas de financiación de modo que puedan aumentar la cobertura sanitaria y mantener los logros ya alcanzados.

Hoy en día -señala el Informe de la OMS- el gasto sanitario mundial es de unos US$ 5,3 billones al año. Los países de la OCDE sólo representan el 18% de la población mundial, pero constituyen el 86% del gasto sanitario del mundo. Con la carga de las enfermedades transmisibles (que siguen siendo persistentemente elevadas en algunas partes del mundo) y la prevalencia de las enfermedades no transmisibles (como las enfermedades coronarias, el cáncer y los trastornos crónicos como la obesidad, que está aumentando en todas partes), el gasto sanitario no hace más que aumentar. Esta tendencia se verá agravada por los medicamentos y procedimientos cada vez más avanzados que se están desarrollando para su tratamiento.

Como consecuencia de lo anterior, los sistemas públicos de salud reciben críticas aparentemente contradictorias. De una parte, se dice que el sistema es demasiado oneroso y, por otra parte, que no hay suficiente inversión. Las autoridades de salud – a veces reforzadas por los encargados de las cuentas fiscales- reclaman que los costos de salud aumentan más que la tasa de crecimiento económico general lo cual provoca endeudamiento. Pero, simultáneamente, se critica a los servicios públicos por no otorgar servicios de calidad. Esta situación -que ha sido recurrentemente citada por las autoridades de salud de Chile durante el año 2010- es exactamente la percepción que tienen analistas en numerosos países, incluso de mucho mayor desarrollo relativo como lo explicita Burnett (2008) para Canadá.

Si el objetivo de incorporar nuevos procedimientos, bienes y equipos a la oferta de servicios de salud es mejorar la calidad de vida y/o la satisfacción usuaria entonces es imprescindible disponer de los instrumentos que permitan esta medición. Existen algunos criterios y modelos “objetivos” como los QALY, DAILY, etc. y otros “subjetivos” como las encuestas de autopercepción de salud. Será necesario revisar las propuestas al respecto, por ejemplo Reich (8) Bridges (4), Pinto y Martínez (19) para evaluar la factibilidad de aplicación en países que no disponen de la suficiente información.

En todo caso, los criterios para decidir sobre las opciones de gastos deben considerar simultáneamente los factores técnicos (efectividad y calidad) y los sociales porque los indicadores generales de salud son mejores en sociedades con mayor equidad. Wilkinson (21) muestra con estadísticas robustas que numerosos indicadores presentan correlación con la equidad. Entre ellos, la esperanza de vida; los rendimientos de niños en pruebas de lenguaje


y matemáticas; las tasas de mortalidad infantil; las tasas de homicidios; proporción de la población en prisión; nacimientos con madre adolescente; confianza; obesidad; movilidad social; enfermedades mentales, entre otros. Hay quienes creen que la equidad es sólo un factor ideológico, sin embargo, La Veist et al. (12) hicieron cálculos econométricos para costear los efectos de las disparidades en salud en EE. UU. usando tres indicadores (costos médicos directos; costos indirectos y costos de muertes prematuras) concluyendo que un 30% de los costos en grupos vulnerables podrían ser atribuidos solamente a las desigualdades.

Asimismo, es posible evaluar costos usando mecanismos que combinan el método de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG’s por sus siglas en inglés) con otros que ha desarrollado desde hace años la OPS, como el programa WinSig que hoy lo ha perfeccionado en el programa PERC, es decir, análisis de la Producción, Eficiencia, Recursos y Costos (16). Si bien, no todos los establecimientos (ni públicos ni privados) disponen de estos procedimientos, una comparación de costo efectividad entre las unidades de mayor especialización daría las pistas de selección entre oferta pública y contratación a privados; y, generaría un efecto demostración que podría estimular la innovación tanto intra como intersectorial (referido a lo público y privado). Pero, no cabe duda, que para arribar a estadísticas confiables es necesario mejorar los mecanismos generales de gestión de los establecimientos de salud.

En Chile, fue necesario avanzar en un sistema de costeo después de la reforma de 2005 ya que se establecen transferencias desde el presupuesto de la Nación al Ministerio de Salud según prestaciones valoradas. El Estado debió disponer de un monto para financiar la reforma que hoy incorpora 69 problemas de salud con garantías explícitas. En efecto, cada tres años debe reactualizarse los costos de estos problemas (17) lo cual debe servir de base para las comparaciones que desean hacerse. Asimismo, existe el estudio de costo-efectividad de intervenciones en salud (18) para 44 intervenciones que son ciertamente útiles para evaluar la efectividad del sistema en general.

Ellos son decisivos para evaluar los cambios en los estados de salud de las poblaciones aunque ya es sabido que el impacto de determinantes sociales que no provienen de la medicina ayudan decisivamente a la mejoría de los estados de salud (28).

Más recientemente ha surgido un análisis complementario acuñado con el concepto de “value for money” (29) (30) que diferencia gastos y costos y que tiene por objeto: hacer el mejor uso de los recursos disponibles para la prestación de servicios de salud; privilegiar acciones que maximicen la utilidad de salud de la población (la cantidad adecuada/ calidad /mezcla de actividades con los recursos disponibles); y, usar los insumos (personal, suministros y activos) de una manera que maximice los resultados, es decir, no pagar más


de lo necesario para los insumos esto es precisar la relación entre utilidad marginal y costo marginal (por ejemplo, un medicamento que sustituye a productos anteriores). Todo lo cual se expresa en el diagrama siguiente.

Ciertamente que los cálculos que implica la puesta en práctica del modelo son engorrosos y sujetos a polémica por los intereses en juego, pero los policymakers deben disponer de algún criterio para aceptar, postergar o rechazar la incorporación de las innovaciones a los sistemas porque ellas implican gastos crecientes.

Ahora bien, los sistemas de salud en la Región (América Latina) son notoriamente segmentados y fragmentados lo que exacerba la exclusión (6) (7). En algunos casos la segmentación es extrema, es decir, prácticamente no hay vasos comunicantes entre prestadores o aseguradores públicos y privados; en otros, hay mecanismos de contacto y de asociación pública privada. Este fenómeno exige a las autoridades públicas de salud desarrollar metodologías de asignación de recursos.

Es necesario, disponer de metodologías, tanto para definir qué y cuánto se debe cubrir con los prestadores públicos; como para establecer mecanismos de desarrollo del sector público que aseguren redes de derivación intersectoriales evitando los “cuellos de botella” sanitarios que suelen surgir cuando las unidades se rigen por criterios de mercado, independiente de la cobertura y necesidades de la población. Y, en tercer lugar, metodologías para establecer mecanismos de pago a los prestadores privados.

Estudios recientes desarrollados en países de la OCDE, tienden a mostrar que no existen argumentos suficientes para zanjar la supuesta superioridad en eficiencia del sector privado sobre el público. Para estas comparaciones


se usan métodos de benchmarking que han sido aplicados en otras latitudes como para el caso del cáncer en Holanda (9) o en estudios comparativos de seis países en que se usaron criterios como calidad, acceso, eficiencia, equidad y vida saludable (11) para evaluar el desempeño de los sistemas sin perjuicio de otros criterios que puedan ser útiles (13).

En Chile, hay algunos trabajos empíricos que calculan costos (41) (42) pero no hay consenso en cuanto a los criterios para efectuar comparaciones de costos entre la oferta pública y privada, puesto que debe incluirse criterios de calidad, oportunidad y frecuencia en la atención. En efecto, los costos para atender zonas rurales en que no existen unidades privadas podrían distorsionar los resultados en detrimento del sector público. Es decir, hay que comparar unidades similares y evaluar los mecanismos de asignación a los sectores poblacionales que, especialmente por razones geográficas, tienen costos mayores. En general, el sector de prestadores privados responde al criterio de instalación de unidades según optimización por escalas de demanda lo cual no puede permitirse el sector público. Aun así, transparentar los costos, diferenciando de acuerdo a la heterogeneidad de la estructura de demanda será útil para las autoridades sanitarias y económicas.

El aseguramiento

No cabe duda que el aseguramiento en salud es decisivo para evitar las “cascadas” catastróficas de la desprotección. Asimismo, no será lo mismo que los pacientes cubiertos por el seguro público elijan libremente sus prestadores privados, a que ellos puedan optar entre los prestadores que previamente han establecido convenios de pagos con el asegurador; también pueden o no compartirse riesgos marginales entre asegurador público y prestador privado sobre patologías precisas o DRG’s; o pueden compartirse prestaciones en que el sector público aporte infraestructura subutilizada y los profesionales privados sus servicios para potenciar el uso y costo de la inversión en equipamiento. Elegir una u otra alternativa en cada caso, tendrá influencias decisivas sobre el costo general de las atenciones de salud. Un exceso de liberalismo conduce inexorablemente a una escalada de costos.

La reciente reforma planteada por el Presidente Obama para EE. UU es un excelente ejemplo. El diagnóstico arrojaba como resultado divergencias profundas entre resultados y gastos en salud que ya se empinan por sobre el 16% del PIB (la proporción más alta del mundo): acceso inequitativo a los servicios sanitarios e ineficiencia de cobertura y costos en las pólizas de seguros privados y de los seguros públicos (10). Así, se propuso esencialmente avanzar a la cobertura universal y mejorar la eficiencia en cuanto a mecanismos de pago en el programa Medicare.


De otra parte, la transparencia de los costos y su conocimiento público son, por cierto, útiles para que la sociedad defina los recursos que se necesitan para mejorar la salud de la población. Sin embargo, las comparaciones pueden ser completamente erróneas si no se incluyen los factores de equidad y universalidad.

Asimismo, puede ser útil incorporar los términos de la agenda de desarrollo de la Cepal (32) basada en seis pilares que en el área de la salud podrían resumirse en: i) Política de salud inclusiva, universal y que mitigue la volatilidad de quienes solo cotizan por períodos parciales del año; ii) superar –recortar brechas- la heterogeneidad estructural entre subsectores de salud segmentados y fragmentados mejorando la inversión en el sector público; iii) reducir las brechas territoriales que afectan las capacidades de atención, institucionales y de desarrollo social y que inhiben capacidades de derivación en el sistema; iv) redefinición de las calificaciones necesarias de los trabajadores y profesionales de la salud para afrontar el cambio demográfico, tecnológico y epidemiológico; v) asegurar que el gasto social en salud reduzca las brechas que expresa la desigualdad social desarrollada ampliamente en este documento y; vi) Construir pactos sociales y fiscales así como definir el nuevo rol del Estado con especificaciones para el área de la salud.

Indicadores y Cuentas de Salud

Ahora bien, si se tienen objetivos que se espera cumplir en un plazo dado es necesario disponer de los indicadores que identifiquen y permitan asegurar que la organización hace lo que quiere hacer. En consecuencia, usar buenos indicadores es imprescindible para medir objetivos explícitos y nutrimos esto con los mejores datos disponibles.

Los indicadores son medidas sucintas que intentan describir un sistema con los menos aspectos posibles. Nos ayudan a comprender un sistema, compararlo y mejorarlo. En general, los usos más frecuentes de los indicadores son: comprender como funciona el sistema y cómo puede ser mejorado; evaluar desempeño, es decir, monitorear el comportamiento del sistema en relación a estándares acordados; dar cuenta (accountability): permite a los funcionarios, los usuarios, el gobierno y los contribuyentes tener información de lo que se hace con los recursos destinados a la organización y sus resultados (36).

Si bien, los indicadores jamás captan la totalidad de la complejidad y riqueza de un sistema real, permiten identificar sus aspectos relevantes por lo que incentivan a ser claros y explícitos con lo que se trata de hacer y sobre todo ser una síntesis de esa totalidad. El Indice de Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), por ejemplo, con tres


indicadores simples2 sintetiza un concepto complejo y permite evaluar y comparar los desempeños de los países. Otro ejemplo notable se manifiesta en EE. UU. en que en 2008 la National Academy of Sciences (34) hizo una consulta a expertos para identificar indicadores principales colocando como marco de referencia: resultados de salud (impactos sobre estados de salud); comportamientos de las poblaciones (prevención y promoción); sistemas de salud (estructura de la oferta y de los incentivos) y el entorno social y ambiental.

El Comité de expertos recomendó solamente ocho indicadores en tres categorías (mortalidad, morbilidad y condiciones de salud) que se distribuyeron de la siguiente manera:

Mortalidad1) Expectativa de vida al nacer: número de años que se espera que un recién nacido sobreviva, si las actuales tasas de mortalidad se mantuvieran vigentes.

2) Mortalidad infantil: muertes de niños menores de un año por cada 1000 nacidos vivos

3) Expectativa de vida a los 65 años: número de años de vida remanente de una persona de 65 años si se mantienen vigentes las actuales tasas de mortalidad.

4) Mortalidad relacionada con accidentes: tasa de mortalidad ajustada por edad debido a lesiones intencionales y no intencionales.

Calidad de vida relacionada con salud (Morbilidad)5) Estado de salud autoreportado: porcentaje de adultos que reportan regular o mala salud.

6) Días enfermos por causas físicas o mentales: Promedio de días enfermo por causas mentales o físicas en los últimos 30 días.

Resultados asociados a condiciones de salud específicas7) Prevalencia de enfermedades crónicas: porcentaje de adultos que presentan una o más de seis enfermedades crónicas (diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica –bronquitis crónica y enfisema- asma, cáncer y artritis)

8) Angustia sicológica severa: porcentaje de adultos con angustia sicológica severa, considerado como la que alcanza un puntaje > 13 en la escala K6.

Lo más decisivo del recuento anterior es que es posible encontrar pocos indicadores para identificar situaciones tan complejas como la salud de los

2 El IDH es un indicador social estadístico compuesto por tres parámetros: Vida larga y saludable (medida según la esperanza de vida al nacer); Educación (medida por la tasa de alfabetización de adultos y la tasa bruta combinada de matriculación en educación primaria, secundaria y superior, así como los años de duración de la educación obligatoria); y Nivel de vida digno (medido por el PIB per cápita PPA en dólares).


norteamericanos.

Por otra parte, en el marco de los indicadores financieros en la salud es posible encontrar las cuentas de salud y las cuentas satélites de salud. Desde 1964 -una de las series más antiguas sobre gasto nacional en salud- se publican las Cuentas Nacionales de Salud de los Estados Unidos (USNHA) que son pioneras en este campo. Se trata de un sistema matricial bidimensional que separa el gasto total en salud según sus fuentes y los servicios comprados con ellas y que puede ampliarse si es necesario (usos).

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) llevó cuentas de salud después de la segunda guerra mundial pero, sólo a partir de la crisis del petróleo a mediados de los años setenta, surge el interés por analizar con mayor profundidad las causas subyacentes del gasto que, por lo demás, en salud creció enormemente a partir de la década de los 70 (35). Los primeros trabajos sobre CNS se basaron en un desglose del sistema de cuentas nacionales estandarizados que se había prácticamente homogeneizado en los años 803. Sin embargo, en el transcurso de la elaboración de las CNS se detectaron serios problemas conceptuales y metodológicos.

Por su parte, las cuenta satélites permiten: aportar un punto de vista complementario a aspectos de carácter funcional o que sobrepasan los límites de un sector específico; utilizar cuadros contables, conceptos y nomenclaturas complementarios o sustitutos con respecto a las cuentas nacionales; introducir nuevos agregados, valores o indicadores guardando los principios básicos contables; asociar de mejor manera cantidades físicas a la contabilidad monetaria; en definitiva, juegan el doble rol, de instrumento de análisis a la vez que un medio de coordinación estadística (38).

En efecto, las cuentas de salud permiten evaluar el comportamiento macroeconómico de la salud y la distribución de las fuentes y usos de los fondos de salud. Los indicadores principales presentados en (33) con detalles para Chile se refieren a los siguientes aspectos: gasto total en salud con relación al producto interno de los países; gasto público y privado en salud; aportes fiscales y de los demás agentes a la salud; gasto privado directo (de bolsillo) e indirecto (seguros complementarios). Asimismo, con esta cuentas es posible identificar los usos de tales fondos de tal modo que el gasto puede ser absorbido por el sector público o privado; por atención primaria, secundaria o terciaria y, por cierto, el gasto en medicamentos.

Como sea, estos indicadores generales han sido cuestionados en los últimos

3 El primer estudio sistemático de gasto en salud en países en desarrollo parte de los es-tudios iniciales de Abel-Smith para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Abel-Smith, 1963, 1967). Estos estudios consistieron en un cuestionario sobre gastos de salud tanto en países desarrollados como en desarrollo. El sondeo de 1963 incluyó dos países en desarrollo, Chile y Sri-Lanka, mientras que el sondeo de 1967 incluyó a 21 países.


tiempos (39) porque se refieren esencialmente a promedios que no reflejan, ni el bienestar general de la población ni las formas en que se distribuyen los beneficios de los cambios en la inversión y en la oferta de nuevos servicios de salud.

De cualquier modo, hay consenso en que la proporción de los gastos de bolsillo está directamente relacionada con la inequidad. Empero, algunos países europeos después de haber avanzado hacia una cobertura universal y gratuita para la mayoría de las prestaciones hoy, con la intención de reducir costos, proponen (40): Moderar el uso de medicamentos; Estimular el uso de genéricos; Desincentivar las consultas múltiples; Orientar a los pacientes por medio de médicos de familia; Orientar a que se usen los prestadores de menores costos y mejor calidad; y, promover menos duración en las hospitalizaciones.

Grafico.- Relación entre el gasto de bolsillo y el gasto público en salud.

Copagos en salud

Si bien es cierto que todos los países de la UE tienen sistemas de copagos cuyos objetivos son esencialmente, racionalizar el acceso a las prestaciones; reducir la demanda de servicios de salud y ajustar los déficits del sector público, es necesario colocar los límites o mecanismos compensatorios que evitan efectos nocivos de los copagos. Entre ellos destacan: tasas reducidas para grupos vulnerables, exenciones por cargas, descuentos a los prepagos, tasas subsidiadas sobre gastos privados, límites sobre el gasto anual de los hogares; sustitución por genéricos.

Cabe notar que un aumento de los copagos mal administrados arriesga empeorar los estados de salud de la población. El experimento de Newhouse de 1993 -mencionado por Smith(40)-, con copagos diferenciados para saber la influencia en los estados de salud muestra que el incremento del


copago, reduce el uso de servicios de salud; pero se comprobó, también, que la hipertensión era peor controlada en el grupo de menores ingresos y que la probabilidad anual de muerte había aumentado en este grupo en 10 por ciento.

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Sistemas de salud Universales en América Latina: El desafío de la Segmentación y Fragmentación.

Julio Manuel Suárez

Contar con un sistema de salud universal es un anhelo compartido y un objetivo sanitario en prácticamente todos los países. Universalidad en salud significa acceso a la salud “para todos”, es decir, inclusión social en salud. Implica acceso a acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades y riesgos y atención a las personas en sus necesidades y problemas de salud. El acceso a los servicios de salud es el componente cardinal de la universalidad, aunque no suficiente. Para lograr universalidad plena, el acceso debe lograrse con equidad, integralidad de las acciones y pertinencia cultural según cada realidad. La entrega de un paquete mínimo o básico de servicios de salud, aún cuando alcance a toda la población, es una versión cercenada de la universalidad.

Los valores de universalidad y equidad están consagrados en la mayoría de los textos constitucionales de los países y han sido ratificados por resoluciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en muchos países una proporción significativa de la población carece de cualquier tipo de protección social en salud. La OPS estima que en América Latina y el Caribe cerca de 200 millones de personas (20-25%) no tienen acceso permanente a servicios de salud. Según la CEPAL, la tasa de informalidad laboral en la Región de Las Américas es de 52% a pesar de avances en este sentido en años anteriores hoy amenazados por la crisis económica. Es decir, más de la mitad de los trabajadores de la Región no tiene empleo formal y por tanto carece de protección de la Seguridad Social, quedando automáticamente excluidos de la protección en salud por esta vía.

Los sistemas universales requieren de un financiamiento suficiente, entre otros factores clave. El gasto mínimo necesario por persona y por año para proveer

2SISTEmaS DE SaLUD Y DEmanDaS DE La PoBLacIÓnCapítulo 2


servicios “básicos” de salud es de 35 a 50 dólares de los Estados Unidos según la OMS, pero sesenta y cuatro países no alcanzaban esta cifra en 2004, uno de ellos Haití. Cuatro países de América Latina: Bolivia, Honduras, Nicaragua y Paraguay tenían en 2005 un gasto per-cápita anual en salud menor a 100 USD.

La solvencia económica de los países es un factor que puede favorecer la protección social universal en salud al favorecer que estos dediquen una parte suficiente para proteger a su población a través de un modelo de aseguramiento universal. Contar con un presupuesto público suficiente para salud -también para educación y cuidado del ambiente- es defender el futuro y la viabilidad de nuestras naciones. Sin embargo, los recursos financieros dedicados a la salud siempre serán insuficientes ante la demanda creciente de los servicios de salud. Envejecimiento poblacional, incremento de la prevalencia de condiciones crónicas, introducción acelerada y creciente de tecnologías costosas para el diagnóstico y el tratamiento médico incluyendo los fármacos, son factores que escalan continuamente el costo de los servicios de salud, lo que ha generado tensiones tremendas aún para los países ricos.

Los informes sobre la salud en el mundo de la OMS en 2008 y 2010 identifican un grupo de problemas y desafíos que atentan contra la universalidad y la equidad, a la vez que recomiendan procesos de reforma destinados a implementar la Estrategia Renovada de Atención Primaria (APS) y alternativas para lograr un financiamiento sostenible y reducir el gasto directo o de bolsillo de las personas en servicios de salud.

El gasto público en salud en los 10 países con mayor IDH es proporcionalmente mayor que el privado excepto en los Estados Unidos de América. En estos países salvo en EEUU, el 70% o más del gasto es público. Esta relación se invierte paradójicamente en la mayoría de los países de “Desarrollo Humano Bajo”, entre los que predomina el gasto privado sobre el público. El gasto de bolsillo, considerado el más regresivo, es aún muy alto especialmente en la adquisición de medicamentos. En algunos países, el gasto de bolsillo en salud llega a ser más del 95% de todo el gasto privado, el gasto en medicamentos supera el 60% del gasto total de bolsillo y familias enteras caen en la pobreza por tener que asumir privadamente el pago de los servicios de salud. La OMS estima que 150 millones de personas sufren catástrofes financieras por la enfermedad y el pago de los servicios médicos, 100 millones de personas caen en la pobreza y más del 50% de la población carece de protección formal en salud. En algunos países 11% de la población tiene dificultad financiera grave y 5% de la población cae en la pobreza por este motivo.

En general, los países que cuentan con sistemas universales obtienen mejores resultados y una distribución más equitativa del gasto en salud. Estos países han logrado el aseguramiento universal mediante sistemas nacionales de servicios


de salud a los que se accede por derecho ciudadano (sin mediar un seguro) o mediante sistemas de seguros públicos con cobertura efectiva universal. La otra cara de la moneda son los países que aún mantienen sistemas segmentados y fragmentados, que por su propia esencia excluyen a una parte de la población de cualquier acceso a los servicios, y discriminan a los que logran algún acceso en función de su pertenencia a uno u otro segmento social. Este es el caso de una buena parte de los países de América Latina.

Segmentación y fragmentación.

La segmentación y fragmentación de los sistemas de salud es un obstáculo mayor para la universalidad y la equidad (conceptos en Salud en Las Américas 2007 y publicaciones de OPS de la serie sobre renovación de la APS). La existencia de sub-sistemas de salud paralelos e incomunicados genera exclusión de grupos de población e inequidad al clasificar a los usuarios de acuerdo con su pertenencia a uno u otro segmento. Junto al segmento privado presente en casi todos los países, típicamente se identifica dos grandes segmentos públicos. El segmento de los que están protegidos por la Seguridad Social y el segmento de los que no tienen dicha protección. Este último constituye más del 50% de la población en varios países y habitualmente queda a cargo de los Ministerios de Salud o sus equivalentes, que a través de servicios propios, de estados o provincias y municipios, complementados por hospitales privados -con o sin fines de lucro- brinda atención, generalmente pobre, para pobres. En resumen, segmentación y fragmentación generan exclusión social e inequidad al limitar el acceso de unos y discriminar el acceso de otros

Los sistemas fragmentados tienen serias limitaciones para organizar redes integradas de servicios de salud, condición imprescindible para brindar una atención continuada, integral y de calidad. La OPS ha lanzado una iniciativa para impulsar la construcción y desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) basadas en la Estrategia de Atención Primaria de la salud. El propósito de la iniciativa de OPS sobre RISS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS en los que se preste servicios que sean más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer realidad varios de sus elementos esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atención integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organización y gestión óptimas; y la acción intersectorial, entre otros.

La descentralización de los sistemas de salud fortalece los espacios intermedios y locales a la vez que beneficia la participación comunitaria, aspectos estos


deseables para mejorar la universalidad. No obstante, la descentralización puede ser un problema cuando el sistema no esta estructurado sobre valores y principios compartidos y carece de una buena gobernanza, coordinación y gestión en función de necesidades y no de los intereses de los prestadores de servicios y su capacidad de oferta. Cuando esto ocurre el sistema se fragmenta y se lesiona la universalidad y la equidad además de la eficiencia en el uso de los recursos.

Otra expresión de la fragmentación es la existencia de programas verticales de atención a enfermedades que privilegian esta lógica sobre la integración y el trabajo en red. En los países de bajos y medios ingresos, es frecuente que estos programas reciban apoyo de organismos internacionales desequilibrando el sistema y dañando la integralidad de las acciones.

Otro factor que influye en la fragmentación es la preeminencia de un modelo de atención con eje en el hospital y en la atención médica curativa a eventos agudos en unidades desarticuladas. Este modelo no atiende efectiva y eficientemente las necesidades de la población y mucho menos con equidad.

La fragmentación en el financiamiento se expresa a través de la existencia de fondos de financiación múltiples. Ello conspira contra la universalidad y la equidad y agrega un problema de macro ineficiencia al multiplicar los costos de transacción e infraestructura pública. La OMS recomienda mancomunar los fondos de financiamiento destinados a la salud, idealmente mediante la creación de un fondo público único. El gasto en salud no solo debe ser suficiente para alcanzar la atención universal e integral sino también equitativo y eficiente para que los recursos empleados se justifiquen socialmente. Es decir, el financiamiento suficiente debe acompañarse de un gasto de calidad.

Hacia Sistemas Universales de Salud

Construir sistemas universales de salud requiere un consenso de la sociedad que coloque a la salud entre las prioridades nacionales. De ahí que la universalidad y equidad de los sistemas de salud debe acompañarse de un compromiso o pacto social para utilizar los recursos con oportunidad, calidad y eficiencia, maximizando la inversión pública en salud. El pacto social deberá establecer una agenda estratégica de salud que contemple entre sus objetivos la garantía del financiamiento público suficiente para sostener un sistema universal, integración de los fondos públicos, y gestión eficiente y transparente de los recursos para maximizar el costo-efectividad de las acciones que realiza el sistema. Un problema prácticamente omnipresente es la pobre calidad del gasto en salud, es decir, la ineficiencia y opacidad con que se emplean los recursos públicos en las acciones y servicios de salud, lo que da espacio a la reticencia de grupos sociales y políticos para destinar recursos a la salud.


Se trata de desarrollar sistemas de salud que superan la segmentación y fragmentación al colocar en primer plano el derecho ciudadano a la salud a partir de sus necesidades, y subordinan a este objetivo la oferta de servicios y los intereses particulares de las instituciones y actores sociales que participan en el sistema. La construcción de sistemas integrados de salud es un proceso eminentemente político en el que participan varios actores y fuerzas sociales amalgamados por el objetivo común. Se trata de un proceso de mediano y largo plazos, conflictivo y complejo. Actores significativos son los ministerios de salud e instituciones de la seguridad social, agencias reguladores y de vigilancia sanitaria, fondos y aseguradores públicos y privados, prestadores de servicios, universidades, institutos de investigación, sociedades científicas, colegios médicos, trabajadores de la salud y grupos de usuarios organizados. Estos actores utilizan su poder y capacidad de movilizar voluntades e intereses a favor o en contra del objetivo de la universalidad.

Es importante disminuir la distancia entre sistema de salud y sociedad, entre gestores de los servicios y quienes los usan, entre demanda y oferta. Se trata de una pertenencia de doble vía. De un lado, cuanto una sociedad aprecia, se apropia y defiende como conquista su sistema de salud. De otro lado, cuanto un sistema de salud responde a las necesidades de su población y tiene a ésta en el centro de su quehacer. Dicho de otra forma, cuánto quieren y aprecian a su sistema de salud la población y sus representantes y cuán sensible y consecuente es el sistema de salud con su sociedad.

El sentido de pertenencia debe reflejarse en las políticas prioritarias de país más allá de las fronteras de los sistemas de salud. El peso específico de la salud y su prioridad en la agenda social expresa cuán importante y apreciado es este asunto para la sociedad y sus representantes. La historia, estructura, calidad y financiamiento del sistema de salud, indican de alguna forma este sentido de prioridad y pertenencia social.

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EL ROL DE LOS CONSENSOS POLÍTICOS PARA CONSTRUIR ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚ.

Augusto Portocarrero Grados

El proceso de construcción del acceso a la salud en los países de la región no ha sido un camino fácil. En todos los procesos se han ido produciendo avances, retrocesos y ajustes durante su implementación. En cada caso las apuestas han partido de la situación histórica particular y su expresión institucional, sin embargo, los retos que tenemos que enfrentar son similares: crecimiento del precio de los medicamentos, aumento de las enfermedades no transmisibles, fraccionamiento de la oferta sanitaria, etc.

Por ello, es necesario ir compartiendo nuestras experiencias para facilitar los procesos en cada uno de nuestros países. El presente artículo relata los logros de la experiencia de construcción del consenso político que ha permitido y sostenido los avances en la implementación de la política del aseguramiento universal en salud como política central del Ministerio de Salud del Perú, en la cual participan diferentes actores.

El acceso a la salud y la agenda regional

La necesidad de garantizar el acceso universal a la salud a la población es un consenso en la región que se ha expresado en los planes de trabajo del Organismo Regional Andino de Salud (ORAS-CONHU) y de la Unión de Naciones Sudamericanas en Salud (UNASUR Salud). Ese consenso muestra la preocupación de los líderes responsables de las políticas sanitarias en cada país por mejorar los sistemas que se vienen implantando, desarrollando y fortaleciendo.

En cada país la búsqueda del acceso universal a los servicios de salud ha tomado formas diferentes producto de la historia previa que ha tenido cada país. Mientras en Colombia y en Brasil se ha disuelto la seguridad social en el sentido bismarckiano, en el Perú la sola posibilidad que la institución a cargo de la seguridad social (EsSalud) cambie su relación de dependencia con el Ministerio de Salud ha causado grandes protestas y la propuesta ha desaparecido.

A pesar de las diferencias que se pueden encontrar entre una y otra experiencia todas enfrentan problemas similares. Los altos precios de los medicamentos, la falta de especialistas para responder al crecimiento de la demanda y la necesidad de crecimiento racional de la infraestructura sanitaria con lo que ello implica para poner esa nueva construcción en funcionamiento (personal, equipos, etc.), son problemas que hemos encontrado con mayor o menor intensidad en nuestros países.


Las posibilidades de implementar exitosamente las políticas de acceso universal y superar los retos que tienen que enfrentar no depende únicamente de la capacidad de los equipos profesionales para elaborar una buena propuesta técnica, sino además requiere que haya las posibilidades financieras para financiar esas propuestas y obtener el respaldo político del Estado y la sociedad para que se decida llevarlas a cabo. Sin embargo, como se aprecia en el gráfico 1, esta no es la única lectura de las relaciones entre las tres viabilidades que requiere una política pública (política, técnica y económica), las relaciones entre cada uno de estos temas no es unilateral sino de interacción. Los recursos públicos deben responder a las prioridades que el Estado y la sociedad pongan en la agenda; las propuestas técnicas deben servir para resolver los problemas que enfrenta la población y garantice los derechos sociales. Hay diversas lecturas posibles para estas relaciones pero, finalmente, dependerá de la agenda que se acuerde la que le de sentido a estas relaciones.

Gráfico 1: Qué requiere una Política pública para ser viable

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Dada esta complejidad y la variedad de actores, individuales y colectivos, que intervienen en la construcción de una política pública hay que reconocer, como lo plantea el informe del Banco Interamericano de Desarrollo (BID 2006), que estas dinámicas son importantes para darle sostenibilidad en el tiempo.

La experiencia peruana

Un problema histórico no resuelto es el de la exclusión de grandes grupos de población que no han sido incorporados a la ciudadanía con plenos derechos. Esta exclusión se expresa de manera clara en el acceso a los servicios de salud ya que importantes sectores de la población se han visto impedidos de atenderse, principalmente, por falta de dinero y/o porque los establecimientos están lejos. Como se aprecia en el cuadro 1 esta situación es más dramática si se es un poblador de las zonas rurales.


Cuadro 1: Perú Urbano y Rural: Razones por las cuales la población no acude a realizar consultas a un establecimiento de salud 2004 – 2010

Año Falta de dinero

Queda lejos / falta confianza/

demoranRemedios caseros 1/ No fue necesario Otros 2/

Urbano

2004 23.4 9.4 39.6 34.7 13.0

2005 21.3 9.2 37.6 37.0 15.2

2006 19.2 8.4 37.3 37.1 15.5

2007 20.3 9.8 34.0 35.8 18.5

2008 18.8 11.5 31.0 36.4 22.7

2009 13.8 13.3 29.9 40.1 24.4

2010 P/ 12.4 14.3 31.1 39.8 28.4

Rural

2004 33.4 22.0 45.0 24.8 10.4

2/ Incluye “No tiene seguro, falta de tiempo, por maltrato personal salud”Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2004 – 2010. Condiciones de Vida en Perú. Octubre - Noviembre – Diciembre, 2010Elaboración: Oficina General de Planeamiento y Presupuesto – Ministerio de Salud

Adicionalmente a la exclusión, la enfermedad y los accidentes ponen en riesgo la estabilidad económica de las familias que para solventar necesidades de salud se sienten obligadas a buscar dinero a través de préstamos, o dejando de destinar recursos a la alimentación y el consumo, o acudiendo a pequeños ahorros que pudieran haber acumulado, quedando sumergidas de una u otra manera en la pobreza o a que se compliquen sus posibilidades de desarrollo.

En el Perú, la pobreza se ha ido reduciendo y así lo demuestran los indicadores, sin embargo, para que el éxodo de la situación de pobreza sea sostenible en el tiempo se requiere que las familias acumulen año tras año y puedan adquirir vivienda, educación y mejores condiciones de vida. Para sostener el proceso de salida de la pobreza es necesario proteger a las familias frente al impacto de la enfermedad y los accidentes.

Los acuerdos políticos

Como sucede en todos los casos en que las políticas públicas logran amplio respaldo, su lanzamiento no es el inicio de un proceso sino el resultado de una acumulación de múltiples voluntades y acciones que empiezan a coincidir. Un hito importante en este proceso se produce el 22 de julio de 2002 con la firma del “Acuerdo Nacional” donde participaron los principales partidos políticos del país con el fin de poder establecer políticas públicas que puedan ser implementadas teniendo un horizonte mayor al de un periodo presidencial. Entre esos acuerdos se encuentra la décimo tercera que está referida al Acceso


Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social. En este punto los partidos acuerdan el siguiente compromiso:

“Nos comprometemos a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concentración de pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Nos comprometemos también a promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud.

Con este objetivo el Estado: (a) potenciará la promoción de la salud, la prevención y control de enfermedades transmisibles y crónico degenerativas; (b) promoverá la prevención y el control de enfermedades mentales y de los problemas de drogadicción; (c) ampliará el acceso al agua potable y al saneamiento básico y controlará los principales contaminantes ambientales; (d) desarrollará un plan integral de control de las principales enfermedades emergentes y re-emergentes, de acuerdo con las necesidades de cada región; (e) promoverá hábitos de vida saludables; (f) ampliará y descentralizará los servicios de salud, especialmente en las áreas más pobres del país, priorizándolos hacia las madres, niños, adultos mayores y discapacitados; (g) fortalecerá las redes sociales en salud, para lo cual garantizará y facilitará la participación ciudadana y comunitaria en el diseño, seguimiento, evaluación y control de las políticas de salud, en concordancia con los planes locales y regionales correspondientes; (h) promoverá la maternidad saludable y ofrecerá servicios de planificación familiar, con libre elección de los métodos y sin coerción; (i) promoverá el acceso gratuito y masivo de la población a los servicios públicos de salud y la participación regulada y complementaria del sector privado; (j) promoverá el acceso universal a la seguridad social y fortalecerá un fondo de salud para atender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes; (k) desarrollará políticas de salud ocupacionales, extendiendo las mismas a la seguridad social; (l) incrementará progresivamente el porcentaje del presupuesto del sector salud; (m) desarrollará una política intensa y sostenida de capacitación oportuna y adecuada de los recursos humanos involucrados en las acciones de salud para asegurar la calidad y calidez de la atención a la población; (n) promoverá la investigación biomédica y operativa, así como la investigación y el uso de la medicina natural y tradicional; y (o) restablecerá la autonomía del Seguro Social.”

Es sobre la base del Acuerdo Nacional que en el 2005 los equipos de salud de los partidos políticos se agrupan en lo que se autodenominó el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud (APPS). El grupo de trabajo inicia su trabajo para tomar acuerdos específicos en materia de salud pública priorizando 8 ejes: salud infantil, salud materna, enfermedades transmisibles, aseguramiento universal, acceso y disponibilidad de medicamentos, financiamiento, descentralización y participación ciudadana en salud . Producto de las reuniones publican un primer documento en el que destaca el compromiso respecto al aseguramiento


universal (punto 4) y el de aumentar el gasto nacional en salud desde el 4 por ciento del Producto Bruto Interno actual al 7%, que es el promedio latinoamericano (punto 5.1) (APPS, 2005; pp. 3-4)

De otro lado, el Ministerio de Salud en el 2007 aprobaba el Plan Nacional Concertado de Salud del Ministerio de Salud y en su Tercer Lineamiento de Política se estableció implementar el aseguramiento universal en salud otorgando prestaciones con garantías de oportunidad y calidad. Las metas de este lineamiento se establecieron para el año 20

Autores - Pan American Health OrganizationCursos de administración de servicios de salud en la...

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