Enfermedades Autoinmunes Sistmicas Dra Mara virginia PaoliniUnidad InmunlogaHospital carlos G. Durand

Espectro de la enfermedades autoinmunesEnfermedades organoespecficas

Autoanticuerpos dirigidos contra un organo en particular

Enfermedades no organoespecficas

Autoanticuerpos que no se dirigen contra ningn rgano en particular y pueden afectar a varios

No rgano especificidad de anticuerpos y lesiones

Superposicin de LES, AR y otras colagenopatas

Colagenopata familiar

Lesiones debidas al depsito de inmunocomplejos antgeno anticuerpo

Tratamiento: inhibicin de la inflamacin y de la produccin de anticuerpos

Tendencia a la aparicin de neoplasias linforreticularesENF. NO ORGANOESPECIFICASENF. ORGANOESPECIFICASrgano especificidad de anticuerposy lesiones

Superposicin clnica y serolgica (tiroiditis, adrenalitis, gastritis)

Tendencia familiar a la autoinmunidad rgano especfica

Invasin linfoide, destruccin parenquimatosa por hipersensibilidadmediada por anticuerpos o por clulas

Tratamiento: controlar el dficit metablico

Tendencia a la aparicin de neoplasias en el rgano afectado

Lupus Eritematoso Sistmico

Enfermedad autoinmune sistmicaSe asocia con la presencia de anticuerpos patognicos que resultan en formacin de inumnocomplejos y dao tisular mediado por complementoCaracterizada por remisiones y recadasCurso y pronstico variablesLupus Eritematoso Sistmico

EpidemiologaPrevalenciatotal28/100,000femenina 50/100,000 = 1/2000Mujeres:Afro-Carib1/500; Asiticas 1/1,000; Caucsicas 1/2,500 Incidencia: total 4/100,000 aofemenina 7/100,000

Epidemiologa

Relacin mujer / hombre: 9 :1

Edad promedio al inicio de los sntomas: 29-32 aos.

Sobrevida : 5 aos 93%, 10 aos 85%15 aos 79%

Caractersticas generales

Fatiga Fiebre LinfadenopataPrdida de pesoMialgias

Artritis

Artralgias

Sinovitis simtrica, no-erosiva

Artropata de Jacouds (deformidades reductibles )

Compromiso pulmonar Pleuritis, derrame pleural

Neumonitis/fibrosis Hemorragia alveolar

Considerar tambin infeccin

Hipertensin pulmonar

PLEURITIS

Se presenta en un 40-50% de los pacientesGeneralmente bilateralSe manifiesta con dolor pleurtico y derrame pleural

Compromiso Cardaco

Pericarditis

Miocarditis

Endocarditis de Libman-Sacks

d)Enfermedad Coronaria (ATC prematura)

Formas de presentacinAsintomtica.GNRE.Sndrome nefrtico.Proteinuria Sndrome nefrtico.Sndrome nefrtico-nefrtico (caracterstico)Compromiso renal

Proteinuria > 0.5 g/24 hsCilindros en el sedimento urinarioGR dismrficos, leucocitos Deterioro de la funcin renal

PBR Clasificacin OMSClase I: NL mesangial mnima.Clase II: NL mesangial proliferativa.Clase III: NL focalClase IV: NL segmental difusa.Clase V: NL membranosa.Clase VI: NL esclerosante avanzada

Enfermedad Renal

Compromiso Neurolgico

CefaleasConvulsiones PsicosisDisfuncin cognitivaPolineuropataMononeuropata (simple/mltiple)Enfermedad Cerebrovascular

Laboratorio GeneralAnemiaHemoltica De trastornos crnicoPrdidas hemticasLeucopenia linfopenianeutropeniaTrombocitopenia ESR/CRP elevadasSedimento UrinarioFuncin Renal

Laboratorio InmunolgicoFRANAAnti-DNAENA Anti Sm, RNP, Ro, LaC3, C4Proteinograma EFCrioglobulinas ACLAs

Autoanticuerpos en LESAnti DNA60% de los pacientesRelacionado con nefritis

Sm30%

HistonasLupus inducido por drogas

Anti- Ro and La20-60% and 15-40% CutneoLupus neonatal y bloqueo cardaco congnito

RNP10-30%

ACLAS10-30%

Tratamiento del LES Proteccin Solar, educacin, infeccin, fertilidad

AINES

Corticosteroides - topicos, baja dosis o alta dosis (oral/IM/IV)

Antimalricos (hidroxicloroquina)

Inmunosupresores - ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, metotrexate

Sndrome Antifosfolpidico

Es reconocido como una causa de hipercoagulabilidad adquirida

Puede ser primario o secundario

Ocurrencia de trombosis venosas, arteriales y/o prdidas fetales recurrentes.Presencia de Anticuerpos Antifosfolpidos:Anticuerpos AnticardiolipinasAnticoagulante Lpico

Sndrome Antifosfolpidico

Trombosis venosa recurrenteTrombosis venosa profundaTromboembolismo pulmonar

Trombosis arterial recurrente Infarto de miocardio Stroke (accidente cerebro-vascular)

Morbilidad en el embarazoPrdidas fetales tempranas o tardas

Sndrome Antifosfolpidico

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAP

Para su clasificacin definitiva se requiere la presencia de un criterio clnico y un criterio de laboratorio

1) CRITERIOS CLINICOSMORBILIDAD EN EL EMBARAZOTres o ms abortos espontneos consecutivos y no justificados por otros mecanismos y excluidas causas cromosmicas maternas o paternas u hormonales o anatmicas maternasUna o ms muertes fetales (10 o ms semanas) inexplicables con fetos normalesUno o mas Nacimientos prematuros en la semana 34 o anteriores por I) eclampsia o preeclampsia severa o II) insuficiencia placentaria

TROMBOSIS VASCULAR 1 o ms eventos clnicos de trombosis arterial, venosa o de pequeos vasos en cualquier rgano o tejido ( confirmado por estudios por imgenes o histopatologa) Para la confirmacin histolgica debe haber trombosis sin inflamacin de la pared vascular

2) CRITERIOS DE LABORATORIO

ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS IgG o IgM (ttulos altos o moderados, >40 GPL, MPL en dos o ms ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado

ANTICUERPOS ANTI- B2 GPI IgG o IgM ( ttulo > percentilo 99 en dos o ms ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado

ANTICOAGULANTE LPICO (en dos o ms ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinado segn la Sociedad Internacional de trombosis y hemostasia.

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAP

TRATAMIENTO del SAPPACIENTES ASINTOMTICOS

a) Disminuir los factores de riesgo de enfermedad vascular: (mantener peso ideal , niveles de colesterol , actividad fsica adecuada , evitar anticonceptivos orales , controlar presin arterial , no fumar)

b) Antiagregantes ?: AAS 75-150 mg/da En pacientes asintomticos con niveles altos de anticardiolipinas clase Ig G o con actividad de anticoagulante lpico persistente , especialmente en aquellos con otros factores de riesgo agregados

d) Heparina de bajo peso molecular subcutnea En pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga, reposo en cama por largo tiempo y/o durante el puerperio

Tratamiento del Evento TrombticoHeparina sdica EVAcenocumarol VO. 1 comp./daTratamiento de por vida

Tratamiento luego de un Evento TrombticoTratamiento con anticoagulantes orales a largo plazo(RIN 2-3 o 3-4 ?)

Rosove y Brewer (Ann of Intern Med 1992) Seguimiento de 70 pacientes, luego de un evento trombtico.Se comprob que el resultado con Warfarina es mejor que con AAS.Con RIN >2,6 no se registraron eventos trombticos recurrentes.Derksen y Col. (Ann of Rheum Dis 1993) 19 pacientes con SAF y trombosis venosa. Seguimiento de 93 meses con 32perodos con anticoagulacin y 23 perodos sin anticoagulacin. Pacientes anticoagulados: a 8 aos 100% de probabilidad de NO recurrencia.Pacientes con anticoagulacin suspendida: 50% recurrencia a 2 aos 78% recurrencia a 8 aosKhamashta y Col. (N Engl J Med 1995)147 pacientes con eventos recurrentes.El tratamiento intensivo conWarfarina, con o sin AAS es ms efectivo que tratamiento de baja intensidad conWarfarina

TRATAMIENTO DE LA PACIENTE EMBARAZADAAAS baja dosis(50-100mg/da) Heparina de bajo peso molecular Interrumpir ACO !!!

Esclerodermia

Criterios para clasificacin de esclerosis sistmica (SSc)Segn el ACR un paciente tiene SSc si presenta:

Un criterio mayor 2 de los criterios menores

Criterios para Esclerosis SistmicaCRITERIO MAYORESCLERODERMIA PROXIMALCRITERIO MENORESCLERODACTILIALESIONES DIGITALES (SACABOCADO)INFILTRADO INTERSTICIAL (RX TX)

Elementos de valor adicional para diagnosticar SSc

Fenmeno de Raynaud (ms ambas):Capilaroscopa con alteraciones compatiblesAnticuerpos especficos de SSc (anti-centrmero, anti-SCL-70, anti-PM-Scl)

Compromiso Gastrointestinal

Orofaringe Esfago

Int. Delgado Int. Grueso

PulmonarFibrosis intersticialHipertensin pulmonar

CardacoICC, arritmias

RenalHTA acelerada Crisis renal

ANA, anti- ENAFuncin Renal Tests de funcin pulmonar EFR, DLCOECG Diagnstico por imgenes TAC de trax, SEGD, ecocardiograma doppler

Estudio y monitoreo en Esclerosis Sistmica

Autoanticuerpos en esclerodermiaANA90% pacientesScc limitada +difusaAnti-Centrmero10-20%limitada con compromiso esofgico e HTPAnti-Scl-70 (Topoisomerase)15-25%difusa con compromiso GI extenso

Anti-RNA polymerasa20%difusa con comp. renalU1RNP5-35%limitadaPM-Scl4%limitada con miositis

Tratamiento de la EsclerodermiaRaynaudMedidas de evitacin del frovasodilatadores tpicos (nitratos), orales (bloqueantes de los canales de calcio, parenterales (prostaciclina)Enfermedad cutneaMedidas cosmticas, inmunosupresin, antifibrticosCompromiso orgnicoTratamiento especfico dirigido al rgano comprometidoPrevenir crisis renal con IECA

Pronstico

Sobrevida a 5 aos70-90%Sobrevida a 10 aos 50-70%

Causas de muerte:crisis renalhipertensin pulmonarisquemia miocrdica

Evaluacin de compromiso pulmonarEFRDLCORX TORAXTAC de alta resolucinBALANATOMIA-PATOLGICA

TERAPIAAlveolitis:Corticosteroides CiclofosfamidaTerapia antibitica de sobreinfeccin bacterianaOxigenoterapia

HTPBloqueantes clcicosAntagonista no-selectivo de la endotelina 1 (Bosentan)Prostaciclina

Bosentan Therapy for Pulmonary Arterial HypertensionLewis J. Rubin, M.D., for the Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist Therapy Study Group Rubin et al; N Engl J Med 2002 21; 346: 896-903

VASCULITIS

GENERALIDADESSe comprenden bajo esta denominacin varios cuadros clnicos diferentes

Pueden comprometer desde slo uno hasta varios rganos; as como vasos de un tipo predominante o varios vasos distintos.

Las vasculitis se caracterizan por la presencia de inflamacin en la pared de los vasos sanguneos.

Esto ltimo lleva a estrechamientos, trombosis y/o ruptura de los mismos, lo que en definitiva provoca dao isqumico en los tejidos irrigados por esos vasos.

PATOGENIA Modelo por Inmunocomplejos Modelo por ANCAModelo de un proceso dirigido especficamente contra componentes del tejido vascularInflamacin granulomatosa

Vasculitis Primarias

Vasculitis Secundarias Enfermedades del tejido conectivo: AR, LES, S. SjogrenInfeccin, drogas, malignidad VASCULITIS : Clasificacion

NOMENCLATURA DE VASCULITIS SISTEMICAS Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill

VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS(vnulas capilares, arteriolas y arterias distales intraparenquimatosas que se conectan con la arteriolas) VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS ASOCIADAS A ANCA:Granulomatosis de WegenerSindrome de Churg-StraussPoliangetis microscpica (poliarteritis microscpica)Vasculitis asociada a ANCA inducida por drogasVASCULITIS DE PEQUEOS VASOS POR INMUNOCOMPLEJOSVasculitis por hipersensibilidadPrpura de Henoch-Schnlein Vasculitis crioglobulinmica esencialAngeitis leucocitoclstica cutneaVasculitis urticarianaEnfermedad de BehetSindrome de GoodpastureVASCULITIS DE VASOS MEDIANOS(principales arterias viscerales) Poliarteritis nodosa Enfermedad de KawasakiVASCULITIS DE GRANDES VASOS (Aorta y ramas grandes dirigidas hacia las regiones principales del cuerpo) Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu

VASCULITIS: Son enfermedades poco frecuentesEpidemiologaIncidencia: global 43 / 106Vasculitis Sistmicas reumatoideas 12.5 /106Granulomatosis de Wegener 8,5 /106Polyangeitis Microscpica 2,4 /106PAN 2,4 /106Edad: 60 aos (16-82)Relacin masculino: femenino 1,3:1

Comienzo:agudo o insidioso Sntomas sistmicos: Fiebre, anorexia, prdida de peso

Manifestaciones cutneas: Rash vasculticoInfartos digitales/ gangrenaVASCULITIS

Pulmn y VASdolor, hemoptisis, asma, disnea

GastrointestinalDolor abdominal, diarrea +/- prdida sangunea

Debilidad, artalgias , mialgias,prdida de masa muscular

VASCULITIS

EpiescleritisEscleritis EscleromalaciaUvetis

VASCULITIS: Manifestaciones Oftlmicas

Cardiopulmonar

Hemoptisisdisnea, tos, expectoracin,rales, sibilancias

Infiltrados, ndulos, cavitaciones,pericarditis

Signos neurolgicos

Neuropata perifrica

Mononeuropata

Mononeuritis mltiple

Como estudiar las vasculitis

HemogramaGB aumentados, eosinfilos elevadosESR aumentadaSedim. orina activoFuncin renal urea, creatinina elevadasClearance creatinina proteinuria de 24 hrInmunolgicoANACrioglobulinasANCA P y C (Anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos)AMBGDosaje de C3 y C4

Como estudiar las vasculitisMicrobiologa

Hemocultivos, cultivo de esputoSerologias: Hep B/C

Diagnstico por imgenesRX de senos paranasalesTAC, RMN, Angiografa

Biopsia (para confirmar el diagnstico)

Vasculitis de pequeos vasos asociadas a ANCA

IgG ANCA por IF indirecta o ELISA

ANCA contra proteinasa 3 tiene un patrn citoplasmtico o c ANCA ANCA contra mieloperoxidasa tiene un patrn perinuclear o p ANCA

ANCA en VasculitisANCAc +90% Wegener

ANCAp +15% WG (MPO/elastasa)60% PAM50% SCS (MPO/PR3)

CASO CLINICO N 1

Paciente de 34 aos de edad, sexo femenino. Lesiones urticarianas de ms de 24hs. de duracin, urentes en miembros y con extensin progresiva al resto del cuerpo, incluyendo cara y cuero cabelludoAngioedema en cara y manos. Biopsia de las lesiones: Urticaria Vasculitis. Artralgias generalizadas y artritis de pequeas articulaciones. El laboratorio inmunolgico FR (-); FAN (+) 1/1280 Patrn Homogneo; a/DNA (+) IFI; ANCA P y C (-); C3: 42 mg%; C4: 10 mg%; Crioglobulinas (+) tipo III; Hipergamaglobulinemia policlonal. Evaluacin nefrolgica normal.

CASO CLNICO N 2Paciente de 60 aos

Insuficiencia renal crnica( Glomeruloesclerosis focal y segmentaria diagnosticada por PBR) en tratamiento dialtico

Hemorragia pulmonar masiva por lo que debe ser internada en UTI . Laboratorio inmunolgico: ANCA p + ttulo 1/320, MPO >150 (+).

Se realiza diagnstico de Poliangeitis Microscpica y comienza tratamiento con deltisona 1 mg/kg/da Y ciclofosfamida por va oral 100 mg/da La paciente presenta mejora clnica con descenso de los valores de ANCA p y MPO ( valor hallado: 60)

CASO CLINICO N 3

Paciente de 56 aos, sexo masculino.

Presenta bronquitis que es medicada con antibiticos El paciente evoluciona subfebril con astenia, prdida de peso

Poliartritis migratriz de grandes articulaciones a lo que se agrega edema en miembros inferiores.

Falla renal aguda (urea:257 mg%) con hematuria macroscpica con cilindros, (glomerulonefritis rpidamente progresiva)

El paciente evoluciona con deterioro del estado general, disnea y crepitantes bilaterales, lceras en el tabique nasal, epistaxis y cada del hematocrito 26%.

Laboratorio Inmunolgico: FR (+) 1/160, ANCA c (+); PR3 (ELISA) 110 U, ANCA p (-); MPO (ELISA) dentro de lmites normales. C3 179 mg%, C4 29 mg%Puncin biopsia renal que informa: glomerulonefritis focal necrotizante. IF incubacin con sueros antihumanos marcados con fluorescencia contra Ig G, Ig A, Ig M, Ig total,C3 y fibringeno. Todos fueron negativos.

CASO CLINICO N 4

Paciente de 21 aos, sexo femeninoAntecedentes de internacin en servicio de Clnica Mdica en 1999 para estudio de anemia y sndrome febril prolongado. La paciente es dada de alta sin diagnstico etiolgico, refiriendo mejora clnica durante los meses subsiguientes. Comienza en junio de 2001 con registros febriles diarios a predominio vespertino, acompaados de sudoracin nocturna, prdida de peso sin hiporexia (3kg. en tres meses) y dolor intermitente en regin interescapular. Anemia y aumento de eritrosedimentacin (80 mm/hr.); En Agosto de 2001, presenta soplo eyectivo de intensidad 3/6 con irradiacin a cartidas, diferencia de TA entre MMSS der e izquierdo, HTA, ausencia de puslo radial izquierdo Laboratorio inmunolgico, general Prot. C reactiva 17.9 mg/dl (V.N. 0 0.5 mg/dl); ASTO 1047 UI; hipergamaglobulinemia policlonal: 3,.3 gr/dl;FAN (-);anti-DNA (-) ; FR (-).Se solicita nueva TAC de Trax, abdomen y pelvis que muestra: aumento de dimetro de aorta ascendente con halo hipodenso en toda su extensin as como tambin a nivel de A. Cartida interna izquierda.

PFV: