Autocontrol del T.A.O. : Autocontrol del T.A.O. : ¿una opción o una necesidad?¿una opción o una necesidad?

VIII Edición VIII Edición

Congreso NacionalCongreso Nacional

Educación sanitaria para pacientes Educación sanitaria para pacientes anticoaguladosanticoagulados

Córdoba, 14 y 15 de octubre de 2011Córdoba, 14 y 15 de octubre de 2011

Dra. Rosario Butrón VilaDra. Rosario Butrón Vila

IntroducciónIntroducción

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) El tratamiento anticoagulante oral (TAO) con antivitaminas K (AVK) ha demostrado con antivitaminas K (AVK) ha demostrado su utilidad y eficacia desde hace más de 60 su utilidad y eficacia desde hace más de 60 años en la prevención de la enfermedad años en la prevención de la enfermedad tromboembólica, ya sea de origen arterial tromboembólica, ya sea de origen arterial como venoso, mejorando la calidad de vida como venoso, mejorando la calidad de vida de los pacientes con estas patologías.de los pacientes con estas patologías.

IntroducciónIntroducción Desde su introducción, se constató la Desde su introducción, se constató la

necesidad de individualizar y monitorizar la necesidad de individualizar y monitorizar la dosis adecuada para cada paciente, dada la dosis adecuada para cada paciente, dada la variabilidad en su respuesta, por la gran variabilidad en su respuesta, por la gran cantidad de factores individuales que cantidad de factores individuales que influyen en el efecto de las AVK:influyen en el efecto de las AVK:

GenéticosGenéticos

DietaDieta

Medicaciones concomitantes, etc.Medicaciones concomitantes, etc.

IntroducciónIntroducción

• El objetivo fundamental de los controles es El objetivo fundamental de los controles es mantener a los pacientes anticoagulados mantener a los pacientes anticoagulados dentro de un márgen terapéutico , mediante dentro de un márgen terapéutico , mediante el ajuste de dosis con la técnica INR.el ajuste de dosis con la técnica INR.

• Para evitar los posibles efectos adversos Para evitar los posibles efectos adversos secundarios a ésta variabilidad individual.secundarios a ésta variabilidad individual.

Cascada de la coagulaciónCascada de la coagulación

Hirsh, J. et al. (2001); Deitcher, S. R. (2005)

F actores identificadosF actores identificados

La versión actual (simplificada)

CoagulaciónCoagulación

• Ratio normalizado internacional (INR)Ratio normalizado internacional (INR)

TP pacienteTP paciente

TP controlTP control

isiisi

Permite comparar los resultados entre distintos laboratorios

INR

Rango terapéutico HemorragiasTrombosis

Trombosis < 2 - 2,5 – 3 - 3,5 < Hemorragias

Evolución del control del TAOEvolución del control del TAO

• Control en unidades clínicas especializadas (70 y 80)Control en unidades clínicas especializadas (70 y 80)

• Incorporación del INR con definición de los intervalos Incorporación del INR con definición de los intervalos terapéuticos para las distintas indicaciones (90)terapéuticos para las distintas indicaciones (90)

• Informatización de las unidades clínicas para el Informatización de las unidades clínicas para el procesamiento estadístico y médico del TAO (90)procesamiento estadístico y médico del TAO (90)

• Aparición de coagulómetros portátiles (1987)Aparición de coagulómetros portátiles (1987)

• Descentralización de las unidades hospitalarias hacia Descentralización de las unidades hospitalarias hacia los centros de asistencia primaria (90 y 2000)los centros de asistencia primaria (90 y 2000)

• Desarrollo de programas de Autocontrol (2000) Desarrollo de programas de Autocontrol (2000)

Modelos asistenciales para el control del TAO:Modelos asistenciales para el control del TAO:

• Centro especializado en anticoagulación (CEA):Centro especializado en anticoagulación (CEA):Muestra: sangre venosa ó capilar Muestra: sangre venosa ó capilar Frecuencia: cada 4 a 6 semanasFrecuencia: cada 4 a 6 semanas

• Centro de asistencia primaria (CAP): Centro de asistencia primaria (CAP): Muestra: sangre capilar ó Muestra: sangre capilar ó venosa venosa Frecuencia: cada 4 a 6 semanasFrecuencia: cada 4 a 6 semanas

• Autocontrol: Autoanálisis y dosis por CEA ó CAP Autocontrol: Autoanálisis y dosis por CEA ó CAP Autoanálisis y autodosificación por el Autoanálisis y autodosificación por el paciente . paciente .

Muestra: sangre capilarMuestra: sangre capilarFrecuencia: cada 1 ó 2 semanasFrecuencia: cada 1 ó 2 semanas

Razones para el AutocontrolRazones para el Autocontrol

1.1. Argumentos clínicosArgumentos clínicos

2.2. Argumentos de mejora de la Argumentos de mejora de la calidad de vidacalidad de vida

3.3. Argumentos económicosArgumentos económicos

1.- Argumentos clínicos:1.- Argumentos clínicos:• La mayoría de los pacientes son capaces de La mayoría de los pacientes son capaces de

realizarse el control por sí mismos, mediante realizarse el control por sí mismos, mediante programas pedagógicos sencillos.programas pedagógicos sencillos.

• Un porcentaje adicional puede tener familiares Un porcentaje adicional puede tener familiares responsables. responsables.

• Se ha comprobado la edad avanzada ó el bajo nivel Se ha comprobado la edad avanzada ó el bajo nivel educativo no son motivos de exclusión por sí educativo no son motivos de exclusión por sí mismos: tan solo se considera el deterioro del nivel mismos: tan solo se considera el deterioro del nivel cognitivo. cognitivo.

1.- Argumentos clínicos:1.- Argumentos clínicos:

• Se dispone de la tecnología necesaria para el uso a Se dispone de la tecnología necesaria para el uso a domicilio: Coagulómetros portátiles, lo cualesdomicilio: Coagulómetros portátiles, lo cuales

a.- Poseen una precisión analítica comparable a.- Poseen una precisión analítica comparable con las técnicas de INR en plasma del laboratorio.con las técnicas de INR en plasma del laboratorio.

b.- Su uso es muy sencillo y la muestra de b.- Su uso es muy sencillo y la muestra de sangre capilar necesaria se obtiene fácilmente por sangre capilar necesaria se obtiene fácilmente por punción en la yema del dedo.punción en la yema del dedo.

NCCLS (1991)

Instrucciones para realizar la Instrucciones para realizar la medición medición

E legir el dedo para E legir el dedo para la punciónla punción

Instrucciones para realizar la mediciónInstrucciones para realizar la medición

La punción debe realizarse La punción debe realizarse en los laterales del dedo y en los laterales del dedo y nono en las huellas dactilares en las huellas dactilares

E legir el lugar de E legir el lugar de punciónpunción

Instrucciones para realizar la mediciónInstrucciones para realizar la medición

M asajear el lugar de punción M asajear el lugar de punción para formar una gota de sangrepara formar una gota de sangre

Cómo manejar el dispositivo para el Cómo manejar el dispositivo para el autocontrol autocontrol

•Insertar el chip de lote codificación

•Insertar la tira reactiva

•Comparar números de código

•Realizar la punción en la punta del dedo

•Aplicar la sangre •Comprobación automática de control de calidad (CC)

•Leer el resultado

DocumentaciónDocumentaciónD iario de la coagulaciónD iario de la coagulación

1.- Argumentos clínicos:1.- Argumentos clínicos:

• Los pacientes en programas de autocontrol están Los pacientes en programas de autocontrol están mejor formados e informados que el resto: los mejor formados e informados que el resto: los Programas de Autocontrol incluyen un curso Programas de Autocontrol incluyen un curso educacional y así se obtiene una mejor adherencia educacional y así se obtiene una mejor adherencia al tratamiento y mayor grado de satisfacción del al tratamiento y mayor grado de satisfacción del paciente. paciente.

• Están más tiempo en rango terapéutico que los que Están más tiempo en rango terapéutico que los que se controlan en CEA ó en CAP, es decir, en se controlan en CEA ó en CAP, es decir, en términos analíticos, la eficacia del autocontrol es términos analíticos, la eficacia del autocontrol es superior al control convencional: se debe al superior al control convencional: se debe al aumento de la frecuencia de éstos. aumento de la frecuencia de éstos.

Hasenkam, J. M. (1997); Horstkotte, D. et al. (1998); Ansell, J. (2004); imagen: Hasenkam, J. M. (1997);

Razones para un control frecuente:Razones para un control frecuente:

• El ajuste individual y frecuente de la dosis reduce:El ajuste individual y frecuente de la dosis reduce:

– El riesgo de una dosis excesiva/insuficiente de anticoagulantesEl riesgo de una dosis excesiva/insuficiente de anticoagulantes

– Las complicaciones hemorrágicas y tromboembólicasLas complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas

• El control frecuente y continuo es un requisito previo para el ajuste El control frecuente y continuo es un requisito previo para el ajuste adecuado de la dosisadecuado de la dosis

Cannegieter, S. C. et al. (1995)

Cómo se evalúa la eficaciaCómo se evalúa la eficaciaV alores I N R crV alores I N R crííticos (zonas de peligro): ticos (zonas de peligro): 22

1.- Argumentos clínicos:1.- Argumentos clínicos:• Los pacientes anticoagulados tienen menos riesgos Los pacientes anticoagulados tienen menos riesgos

de complicaciones graves: este punto es una de complicaciones graves: este punto es una consecuencia directa de los puntos anteriores.consecuencia directa de los puntos anteriores.

Hay estudios que demuestran hasta un 50 % Hay estudios que demuestran hasta un 50 % de reducción en estas complicaciones graves: éste de reducción en estas complicaciones graves: éste es, en definitiva el principal argumento para es, en definitiva el principal argumento para indicar el autocontrol en los pacientes candidatos.indicar el autocontrol en los pacientes candidatos.

• El autocontrol disminuye la mortalidad: en estudios El autocontrol disminuye la mortalidad: en estudios recientes no solo se ha demostrado la menor recientes no solo se ha demostrado la menor incidencia de eventos adversos graves, sino la incidencia de eventos adversos graves, sino la disminución de la mortalidad por cualquier causa, disminución de la mortalidad por cualquier causa, en pacientes comparables, respecto a los que se en pacientes comparables, respecto a los que se realizan controles convencionales. realizan controles convencionales.

Comparación de complicaciones entre modelos:Comparación de complicaciones entre modelos:Autor/año

Nº Indic Auto T

Auto H

AutoT/H

CEA T

CEA H

CEA T/H

CAP T

CAP H

CAP T/H

Poller,2008

6447 Todas 1.1 1.1 2.2

Heneghan,2006

855 Todas 3.0 1.4 4.4

Heneghan,2006

774 Todas 0.6 1.2 1.8

Christense,2007

1357 Todas n.r. n.r. 6.6

Christense,2007

1367 Todas n.r n.r. 3.7

Koertke2010

1137 VCM 0-0.6 0.6-1.2

1.1-1.7

Gitter,1995

261 Todas 7.4 5.3 12.7

Claes,2005

834 Todas 5.9 4.9 10.9

Prome-dio

0.3-0.5

1.1-1.3

2.1-2.2

1.7-2.8

1.4-3.0

4.3-5.2

7.9 4.7 12.7

2.- Argumentos de calidad de vida:2.- Argumentos de calidad de vida:

• Se evitan las punciones en vena.Se evitan las punciones en vena.

• Se evita la necesidad de acudir regularmente a las Se evita la necesidad de acudir regularmente a las unidades de control.unidades de control.

• Aumenta la autonomía y tranquilidad de los Aumenta la autonomía y tranquilidad de los pacientes en viajes, vacaciones etc.pacientes en viajes, vacaciones etc.

• Aumenta la confianza y responsabilidad de los Aumenta la confianza y responsabilidad de los pacientes: mejora su adherencia al tratamiento.pacientes: mejora su adherencia al tratamiento.

2.- Argumentos de calidad de vida:2.- Argumentos de calidad de vida:

• Se evita el desplazamiento de los enfermos desde Se evita el desplazamiento de los enfermos desde localidades lejanas a los centros de control, localidades lejanas a los centros de control, evitándose así no solo el uso de transporte privado evitándose así no solo el uso de transporte privado ó público, sino los medios “extraordinarios”, que se ó público, sino los medios “extraordinarios”, que se utilizan no infrecuentemente, con el consiguiente utilizan no infrecuentemente, con el consiguiente ahorro de tiempo y dinero.ahorro de tiempo y dinero.

• En ocasiones especiales, como descompensación En ocasiones especiales, como descompensación cardiaca, inicio de nuevas medicaciones, otras cardiaca, inicio de nuevas medicaciones, otras enfermedades intercurrentes, se precisa realizar el enfermedades intercurrentes, se precisa realizar el INR más frecuentemente, para reajuste de dosis, INR más frecuentemente, para reajuste de dosis, que se puede realizar más cómodamente, evitando que se puede realizar más cómodamente, evitando distorsiones en la rutina diaria del centro.distorsiones en la rutina diaria del centro.

F recuencia de determinaciF recuencia de determinacióón del I N R en los modelos n del I N R en los modelos asistenciales tradicionalesasistenciales tradicionales

3.- Argumentos económicos:3.- Argumentos económicos:• Pacientes en edad laboral: el absentismo laboral, a veces Pacientes en edad laboral: el absentismo laboral, a veces

durante una mañana al mes supone pérdidas económicas durante una mañana al mes supone pérdidas económicas personales ó para la empresa.personales ó para la empresa.

• Aproximadamente 25 % de los pacientes precisan acudir Aproximadamente 25 % de los pacientes precisan acudir acompañados al Centro de control, con perjuicio para el acompañados al Centro de control, con perjuicio para el acompañante, si está trabajando.acompañante, si está trabajando.

• Costes sociales indirectos derivados del transporte utilizado, Costes sociales indirectos derivados del transporte utilizado, desde lugares alejados de los centros. desde lugares alejados de los centros.– En estudios realizados, el conste indirecto promedio en España es En estudios realizados, el conste indirecto promedio en España es

de 28.00 €. de 28.00 €. Jowett, S, 2008Jowett, S, 2008

3.- Argumentos económicos:3.- Argumentos económicos:

• El autocontrol del TAO supone un ahorro de los El autocontrol del TAO supone un ahorro de los costes sanitarios globales, secundario al ahorro costes sanitarios globales, secundario al ahorro debido a la disminución de los efectos adversos: debido a la disminución de los efectos adversos: ahorro en los costes directos.ahorro en los costes directos.– En Alemania se ha estimado que esta reducción es de En Alemania se ha estimado que esta reducción es de

unos 360.00 € /paciente y año: en dicho país los pacientes unos 360.00 € /paciente y año: en dicho país los pacientes en Autocontrol son más de 400.000 (sobre una población en Autocontrol son más de 400.000 (sobre una población anticoagulada de 1.500.000). anticoagulada de 1.500.000). Pradelli 2010Pradelli 2010, , SchulmanSchulman 20082008

Excepciones para el AutocontrolExcepciones para el Autocontrol• Paciente en tratamiento con AVK temporal: p.e., FA Paciente en tratamiento con AVK temporal: p.e., FA

pendiente de cardioversión (2 meses) ó 1º episodio de TVP pendiente de cardioversión (2 meses) ó 1º episodio de TVP (6 meses).(6 meses).

• Paciente incapaz de garantizar la seguridad del proceso y Paciente incapaz de garantizar la seguridad del proceso y que no disponga de familiar responsable (senilidad, pérdida que no disponga de familiar responsable (senilidad, pérdida de memoria, etc.).de memoria, etc.).

• Paciente inseguro, en el que el Autocontrol le cause Paciente inseguro, en el que el Autocontrol le cause ansiedad.ansiedad.

• Impedimentos económicos: esto no representa una Impedimentos económicos: esto no representa una contraindicación, sin embargo, hoy por hoy, en nuestro contraindicación, sin embargo, hoy por hoy, en nuestro medio es el factor limitante más importante para la práctica medio es el factor limitante más importante para la práctica del Autocontrol: compra del coagulómetro, tiras reactivas y del Autocontrol: compra del coagulómetro, tiras reactivas y educación para garantizar su eficacia.educación para garantizar su eficacia.

AUTOCONTROL EN MÁLAGAAUTOCONTROL EN MÁLAGA• En Málaga se desarrolló un “Programa de Descentralización En Málaga se desarrolló un “Programa de Descentralización

del TAO” en el año 2001, puesto en marcha desde el 2006, del TAO” en el año 2001, puesto en marcha desde el 2006, realizándose el INR con coagulómetros portátiles en los CAP, realizándose el INR con coagulómetros portátiles en los CAP, tras los correspondientes programas educativos en ellos, y al tras los correspondientes programas educativos en ellos, y al mismo tiempo se puso en marcha un proyecto piloto de mismo tiempo se puso en marcha un proyecto piloto de Autocontrol.Autocontrol.

• Este proyecto contó con la colaboración inestimable de la Este proyecto contó con la colaboración inestimable de la A.P.A.M. que ha actuado como CAP para los pacientes en A.P.A.M. que ha actuado como CAP para los pacientes en Autocontrol, consiguiendo descuentos significativos en el Autocontrol, consiguiendo descuentos significativos en el coagulómetro.coagulómetro.

• Además se están dando 4-6 cursos educativos /año a los Además se están dando 4-6 cursos educativos /año a los pacientes que se van introduciendo en el Programa .pacientes que se van introduciendo en el Programa .

AUTOCONTROL EN MÁLAGAAUTOCONTROL EN MÁLAGASexo Sexo M…. 84M…. 84

F … 94F … 94

Edad Edad < 35 ….. 12< 35 ….. 12

35 – 65 …. 92 35 – 65 …. 92 19-8519-85

> 65 …. 72> 65 …. 72

Patología:Patología:Prótesis Valvulares cardiacas….. P.C.Prótesis Valvulares cardiacas….. P.C.

Enf. Tromboembólica venosa …. E.T.E.V.Enf. Tromboembólica venosa …. E.T.E.V.

Fibrilación Auricular …………….. F.A.Fibrilación Auricular …………….. F.A.

Acc. Cerebro Vascular ………… A.C.V.Acc. Cerebro Vascular ………… A.C.V.

Trombofilia ……………………… E.A.I.Trombofilia ……………………… E.A.I.

TOTAL 178TOTAL 178

0

10

20

30

40

50

60

P.C. E.T.E.V. F.A. A.C.V. E.A.I.

< 35 35-65 > 65

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:• A la luz de las actuales evidencias científicas, clínicas, A la luz de las actuales evidencias científicas, clínicas,

sociales y económicas, el autocontrol del TAO debería sociales y económicas, el autocontrol del TAO debería considerarse de elección ante cualquier paciente que considerarse de elección ante cualquier paciente que precise AVK, teniendo en cuenta las excepciones ya precise AVK, teniendo en cuenta las excepciones ya reflejadas.reflejadas.

• El autocontrol es compatible con cualquiera de los El autocontrol es compatible con cualquiera de los modelos asistenciales actualmente existentes.modelos asistenciales actualmente existentes.

• Debe existir un especialista tutelando todo el proceso: Debe existir un especialista tutelando todo el proceso: adiestramiento al paciente, seguimiento clínico y adiestramiento al paciente, seguimiento clínico y asistiendo en caso de complicaciones ó pautas asistiendo en caso de complicaciones ó pautas especiales (cirugía, extracción dental, interacciones especiales (cirugía, extracción dental, interacciones farmacológicas, etc.). farmacológicas, etc.).