Aspectos Generales de La Gerontopsiquiatria 2012

ASPECTOS GENERALES DE LA GERONTOPSIQUIATRIA

UPT - 2011

GERONTOPSIQUIATRIA ALTERACIONES MAS FRECUENTES

1. EXAMEN PSIQUIÁTRICO EN EL PACIENTE ANCIANO2. TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN EL ANCIANO.

Demencia / Delirium Trastornos sicóticos Trastornos depresivos Trastornos Bipolares Trastornos de Ansiedad Trastornos del Sueño Suicidio

3. TRATAMIENTOS EN EL ANCIANO Antidepresivos Antipsicóticos Ansiolíticos Eutimizantes TEC psicoterapia


INTRODUCCIÓN La senectud influye en:

La presentación clínica y El tratamiento de la enfermedad psiquiátrica.

La depresión del anciano, frecuentemente, se acompaña de trastornos cognoscitivos y

La esquizofrenia de síndromes persecutorios. Asímismo,

La parafrenia, El síndrome de Cotard (delirio de negacion), La llamada parasitosis delirante, El síndrome de Charles Bonnet (alucinaciones visuales en ancianos

con alteraciones visuales) y Las alucinaciones musicales,

Son más comunes en la tercera edad.


INTRODUCCIÓN Relacionada al:

ENVEJECIMIENTO CEREBRAL y al

Aumento de la PATOLOGÍA CEREBRAL de todo tipo. Adicionalmente:

El metabolismo lentificado del anciano causa dificultades terapéuticas: por ejemplo:

Los neurolépticos con más frecuencia producen diskinesia tardía;

Los benzodiacepínicos, déficit cognoscitivo; Los antidepresivos (aquellos con efecto antimuscarínico),

Disturbios del ritmo cardíaco y Estados confusionales agudos


INTRODUCCIÓN En países con alto nivel económico:

Expectativa de vida ha aumentado a más de 75 años; y

Aumento de sujetos en la tercera edad

Aumento de enfermedades propias de la vejez, y EN ALGUNOS PAÍSES SE HABLA YA DE UNA

"EPIDEMIA DE DEMENCIA". El ser humano envejece debido

Desorganización celular de origen genético

Acción de noxas físicas y psicológicas.


INTRODUCCIÓN En contraste con las sociedades de otrora, la

moderna es incapaz de integrar al anciano en roles sociales útiles.

Esto causa en él, sentimientos de: Aislamiento, Inutilidad y Desamparo,

“acrecentando el estrés psicológico”.


La TERCERA EDAD no está exenta de ningún cuadro clínico-psiquiátrico: De novo o Herencia del pasado.

Entre los primeros se encuentran las patologías orgánicas y psicóticas.

Es interesante observar que: Ansiedad generalizada, Fobias, Pánicos, Trastornos obsesivos compulsivos, Conversión histérica e Hipocondría,

En la tercera edad; casi siempre anuncian la presencia de: Depresión o Demencia temprana.


INTRODUCCIÓN Es una especialidad aparte llamada

psicogeriatría, geriatría psiquiátrica o psiquiatría de la tercera edad.

Sujetos en la tercera edad Derecho a la vida al igual que todos y

Reservorio de experiencia y conocimiento.


Los ancianos son una población de riesgo: Patología psiquiatrita, y Peculiaridades tanto en la presentación

clínica de los diferentes trastornos Manejo terapéutico. Sub especialidad: la Gerontopsiquiatria.


Temas específicos de Gerontopsiquitria, son: Características diferenciales de la

evaluación psiquiatrica en el anciano, Trastornos más frecuentes, y Utilización de tratamientos.

GERONTOPSIQUIATRIA1. EXAMEN PSIQUIATRICO EN EL PACIENTE ANCIANO

Evaluación psiquiatrica: Examen psiquiátrico en el anciano:

Difieren de los del adulto más joven en sus MANIFESTACIONES CLÍNICAS, y

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA debe tener en cuenta estos aspectos diferenciales.

EXPLORACION DE LAS FUNCIONES CONGNOSCITIVAS atención, orientación, memoria, lenguaje, praxias, gnosias, comprensión y pensamiento abstracto,

GERONTOPSIQUIATRIA1. EXAMEN PSIQUIATRICO EN EL PACIENTE ANCIANO

Una Entrevista superficial no DETECTA:

ALTERACIONES GRAVES. IDEAS DE MUERTE Y AUTOLÍTICAS, así como otras Ideas asociadas:

sentimientos de soledad, desesperanza, baja autoestima, sentirse una carga

No obviar datos sobre el funcionamiento sexual.

GERONTOPSIQUIATRIA 1. EXAMEN PSIQUIATRICO EN EL PACIENTE ANCIANO

Completar la historia clínica con: INFORMACION RECOGIDA A PARTIR DE

FAMILIARES o allegados al paciente.La ENTREVISTA AL PACIENTE:

RESPETANDO SU INTIMIDAD, y Facilitando la EXPRESIÓN DE SÍNTOMAS

ESCONDIDOS:Ideas suicidas, Ideas paranoides,Funcionamiento sexual.


EVALUACIÓN FUNCIONAL,

Determinar: La capacidad del paciente para: Mantener la independencia y Desarrollar las actividades cotidianas, como:

asearse, cocinar, vestirse, comer.

SITUACION SOCIAL del paciente convivencia, dificultades económicas, vivienda, acontecimientos vitales.


Diagnóstico y Tratamiento

van a verse influidos negativamente por: Enfermedades crónicas y Incapacidades asociadas, Múltiples tratamientos (POLIFARMACIA) a que suelen

estar sometidos estos pacientes. Es por tanto fundamental realizar una completa :

HISTORIA FARMACOLÓGICA y ANTECEDENTES MÉDICO, Así como del ESTADO FÍSICO actual del paciente.

2. TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN EL ANCIANO

DELIRIUM

2.1. DELIRIUM. Síndrome orgánico:

Más común en el anciano,

El delirium puede pasar inadvertido

debido a su corta duración, Carácter fluctuante o porque con

frecuencia se combina con demencia.


DELIRIUM

En el cuadro completo de delirium:, el enfermo muestra: Disturbios de la conciencia, Desorientación en el tiempo y en el espacio, Ilusiones y alucinaciones (particularmente

visuales), Delirios paranoides, Ansiedad (a veces terror), Estados depresivos o euforia, y Cambios en el comportamiento motor que van:

de la quietud a la hiperactividad, agresión y esfuerzos por escapar de enemigos imaginarios.


DELIRIUM

Los cuadros parciales son más comunes. El delirium es:

Fluctuante, Mejora en la mañana y Empeora en la noche y Acentuado por deprivación del sueño y Reducción marcada en la estimulación

sensorial.


DELIRIUMEl delirium también puede resultar de:

Infecciones intercurrentes, Drogas (tanto medicación cuanto drogas de

abuso), y Cambios ambientales (por ejemplo una

mudanza). No parece haber una asociación clara

entre: personalidad, severidad de la enfermedad y el delirium.


DELIRIUM

Al enfermo se le DEBE CUIDAR : En una pieza separada, Con luz, Ventilación y Estímulos ambientales adecuados (fotografías

de parientes, televisión, radio, etc.); y, EN momentos DE lucidez, se le debe reasegurar

que no se está volviendo loco. Se debe procurar que duerma bien en las

NOCHES y esté DESPIERTO durante el día (una inversión del ritmo del sueño es frecuente en el delirium).


DELIRIUM Cuando el enfermo se pone:

agresivo, amenaza con quitarse la vida o interfiere con el tratamiento médico (por ejemplo, impidiendo

la instalación de vías intravenosas), Imperativo tranquilizarlo.

Nunca se debe recetar benzodiacepínicos o barbitúricos.

LOS NEUROLÉPTICOS, particularmente el Haloperidol en dosis de

5 a 20 miligramos diarios, son útiles (la primera dosis debe ser intramuscular).


DELIRIUM La clorpromazina es igualmente útil y tiene más

capacidad de sedar al enfermo agitado, sin embargo, causa: Hipotensión arterial y puede llevar a Trastornos hipotalámicos tales como:

pirexia o hipotermia; y en umbral epiléptico bajo puede inducir una crisis convulsiva.

Dosis: 50 a 100 mgr, IM y luego, de 50 mgr VO, 03 veces al día.

Ocasionalmente, y después de una mejoría relativa, los enfermos quedan con delirios paranoides residuales.

Neurolépticos o Terapia electroconvulsiva TEC (02 o 03 aplicaciones es suficiente).

Antes de que estos se cronifiquen, y dependiendo de si son lo suficientemente intensos (para interferir con la vida normal) deben tratarse enérgicamente con


DEMENCIAS 2.2. DEMENCIAS. La demencia es un síndrome o vía común

final que resulta de múltiples causas y enfermedades.

Síntomas principales son: Déficit de memoria de retención y Déficit de memoria remota, Déficit de capacidad de juicio y de pensamiento coherente, Desintegración marcada de la personalidad, Dislocación severa de la conducta, Alucinaciones y Delusiones y Gatismo, Problemas de nutrición, inanición y muerte.


DEMENCIAS Dependiendo de la etiología:

Síndromes corticales: afasia, dispraxia, agnosia) y

Afectivos: depresiones, euforias.

Trastornos motores: tipo Parkinson y

Déficits sensoriales: anosmias. .


DEMENCIAS

Clasificación funcional y transversal, las divide en:

Corticales y

Subcorticales,


DEMENCIAS OTRA Clasificaciones etiológicas las dividen en:

Vasculares y No-vasculares.

Una combinación de LAS 02 ANTERIORES da lugar a 04 categorías: vascular-cortical (por ejemplo la demencia multiinfarto), vascular-subcortical (los estados lacunares de la

substancia blanca o enfermedad de Binswanger); no-vascular-cortical (enfermedad de Alzheimer); y no-vascular-subcortical (la demencia de la parálisis

supranuclear progresiva o de la enfermedad de Parkinson).


DEMENCIAS

Tercera clasificación (pronóstica):Reversibles e Irreversibles.

Si las primeras no se identifican y tratan rápidamente, pronto devienen irreversibles.

10% de ancianos que se presentan por primera vez al médico con un síndrome demencial pueden sufrir de demencia reversible.


DEMENCIAS

Demencias reversibles. Las seis causas más comunes son:

Deficiencia de vitamina B12, Mixedema, Hematoma subdural crónico, Hidrocéfalo a tensión normal, Tumores cerebrales y Pseudodemencias:

histérica, ganseriana y afectiva,

siendo la más común la última.


DEMENCIAS La deficiencia de vitamina B12 causa:

Anemia perniciosa, Degeneración combinada subaguda de la médula

espinal, (ME) Delirium, y Un cuadro demencial.

El 25% de casos con valores séricos bajos de vitamina B12 no se acompañan de anemia megaloblástica.

El 60% El EEG muestra enlentecimiento inespecífico.


DEMENCIASGastrectomía por úlcera duodenal,

Desarrolla un síndrome demencial en un plazo corto (3 meses),

EEG patológico y TAC que muestre apenas mínima atrofia cortical, Sospecharse deficiencia de B12, Aun si no hay

megaloblastos en sangre. Si se comprueba:

Comenzar inmediatamente con inyecciones semanales de 1000 unidades de B12 y continuarlas de por vida.


DEMENCIAS

La demencia del mixedema comienza con: Retardo psicomotor, Letargo y Depresión.

Los signos del mixedema pueden: Enmascarados por aquellos de la vejez; Anciano enlentecido, paranoide y con déficit de

memoria se debe estudiar la función tiroidea. Tratamiento con tiroxina mejora el cuadro sólo si éste no

esta muy avanzado.


DEMENCIAS

El hematoma subdural crónico Rara vez tiene antecedente de trauma

craneano y Demencia progresiva y Confusión fluctuante acompañada a veces de mutismo.

La evacuación del coágulo cura al enfermo.


DEMENCIAS El hidrocéfalo a tensión normal está caracterizado por:

una demencia de curso rápido, gatismo temprano, apraxia del comienzo de la marcha (el enfermo parece magnetizado al

piso) y mejoría transitoria de la demencia si se aspiran 30-50 cc de líquido

céfalo-raquídeo. En 40% de casos hay antecedentes de meningitis infantil o

hemorragia subaracnoidea. Si los ventrículos laterales están dilatados y no hay atrofia cortical,

un shunt con válvula (ya sea ventrículo-atrial o espino-peritoneal) puede mejorar al enfermo.

Los resultados de la operación son dramáticos, particularmente en casos en los cuales el defecto de la marcha antecede a la demencia.


DEMENCIAS Una presentación frecuente del tumor cerebral

(particularmente del meningioma) y de otras lesiones expansivas lentas es: Demencia progresiva SIN signos neurológicos periféricos, SIN crisis epilépticas o SIN cefaleas matutinas.

A veces, ni siquiera se encuentra edema de papila. El DX, a veces:

autopsia o cuando los signos de hipertensión endocraneana aparecen

tardíamente. La cirugía en estos casos da buenos resultados.


DEMENCIAS

Finalmente, las pseudodemencias son un grupo de trastornos en los cuales

predominan formas atípicas de déficit cognoscitivo.

En aquellos raros casos relacionados a la histeria disociativa o al llamado síndrome de Ganser, es difícil demostrar cambios cognoscitivos reales y es posible que haya una incapacidad o bloqueo

expresivo.


DEMENCIAS

Demencias irreversibles. La demencia cortical más común:

Es la de Alzheimer; Menos comunes son:

las de Pick y las formas virales-espongiformes lentas, (Creutzfeld-

Jakob). Cuando la enfermedad de Alzheimer se presenta:

antes de la edad de 60, el cuadro es más típico, más maligno y frecuentemente de origen genético;

la de presentación más tardía es de curso lento y se confunde a veces con la vejez.


DEMENCIAS Ambas presentaciones están acompañadas por:

atrofia del núcleo basal de Meynert y disfunción colinérgica.

A veces hay también cuerpos de Lewy y, en estos casos, se dice que hay más:

tendencia a las alucinaciones, a la fluctuación de síntomas y al parkinsonismo.

Esfuerzos para mejorar la enfermedad a través de: un aumento de la función colinérgica han fallado, incluyendo el uso de tacrina, la substancia que inhibe la

colinoesterasa y así aumenta la biodisponibilidad de la acetilcolina al nivel del

receptor muscarínico M4; la mejoría producida por esta droga, aunque estadísticamente

significativa, no se traduce en cambios clínicos útiles.

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN EL ANCIANO

TRASTORNOS PSICÓTICOS

2.2 TRASTORNOS PSICÓTICOSLos síntomas psicóticos son

frecuentes en el contexto de Un :Síndrome demencial, en el caso de las

demencias vasculares, o UNSíndrome confusional..


TRASTORNOS PSICÓTICOS Síndrome psicotico (en ausencia de déficit cognoscitivos y

disminución del nivel de conciencia), Mayoría de casos serán consecuencia directa de:

Enfermedades medicas: infecciones o tumores cerebrales, traumatismos craneales, enfermedad de Parkinson,

Déficit sensoriales, o Medicamentos:

levo dopa, corticoides, anticolinergicos, benzodiazepinas, digoxina, antihistamínicos, broncodilatadores.



En otras ocasiones formaran parte de un episodio depresivo (depresiones delirantes).

Síndromes psicoticos “primarios”, como esquizofrenias de inicio tardío (parafrenias).



ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDÍO El diagnóstico de los cuadros psicóticos

puede ser difícil en la tercera edad,

particularmente porque las : delusiones y alucinaciones (indicadores importantes de

estas enfermedades)

se presentan en una variedad de situaciones clínicas.


TRASTORNOS PSICÓTICOS Por ejemplo, las alucinaciones visuales se pueden dar en

estados orgánicos cerebrales: síndrome de Charles Bonnet y en deprivación sensorial (tal como la causada por la cirugía ocular).

Alucinaciones auditivas y musicales son comunes en: sordera, tinitus y otras patologías del oído interno.

También se da el caso que sordera y ceguera parcial pueden llevar a delusiones paranoides.

Por lo tanto, siempre hay que cerciorarse de que ancianos con delusiones y/o alucinaciones no sufran de patología orgánica



En la práctica clínica se encuentran: ancianos con síntomas positivos

(frecuentes) y ancianos con síntomas negativos

(infrecuentes) de esquizofrenia. En algunos casos el enfermo ha tenido su

primer brote hace veinte o treinta años; en otros (muy raros) el inicio es reciente.



El diagnóstico diferencial de la esquizofrenia de comienzo tardío se debe hacer con:

los cuadros paranoides de la vejez, los estados confusionales sub-agudos, las psicosis orgánicas sin trastorno de la

conciencia y las manías atípicas.


TRASTORNOS DEPRESIVOS2.3 TRASTORNOS DEPRESIVOS

Muy frecuentes en el anciano: 15 % en toda la población anciana, 30% en ancianos con enfermedades orgánicas.

Causa de incapacidad, Aumenta el riesgo de hospitalización y lo prolonga, Principal predictor de suicidio, Disminuye el cumplimiento de los tratamientos médicos, Empeora el pronóstico de las patologías orgánicas, Es un predictor independiente de mortalidad, Disminuye la calidad de vida, Aumenta la utilización de recursos sanitarios, Favorece el aislamiento social y la institucionalización.


TRASTORNOS DEPRESIVOS

La presencia de enfermedades somáticas hace más difícil la valoración de los síntomas físicos que forman parte de la depresión:

fatiga, anorexia, insomnio, enlentecimiento


TRASTORNOS DEPRESIVOS Depresiones en el anciano, - características clínicas

especiales: Síntomas somáticos (Son el motivo fundamental de queja) y Preocupaciones hipocondríacas, Síntomas cognoscitivos (siguiendo un patrón de afectación

subcortical)

Inquietud psicomotora ansiedad-agitación.

También las ideas delirantes hipocondríacas, de:

ruina y paranoides. .



Menos quejas especificas de tristeza La relación de los trastornos depresivos

con la demencia es estrecha. pseudodemencia depresiva.

Depresión puede aparecer en respuesta:Deterioro intelectual, o

Causa subyacente ACV. Parkinson


TRASTORNOS DEPRESIVOS El 20-25% de los ancianos con una

enfermedad somática presentan un episodio depresivo.

El 90% de los ancianos con depresión tienen una enfermedad somática: cáncer, ACV, Parkinson, Fractura de fémur, IAM, IC, EPOC.



De hecho las enfermedades somáticas se han descrito como precipitantes de los episodios depresivos.

Depresión vascular, que se define por: Episodio depresivo de inicio en el anciano (o bien

ha habido un cambio significativo (empeoramiento) en el

patrón de curso de la depresión) Evidencia clínica de:

enfermedad vascular o factores de riesgo vascular. Lesiones cerebrales isquemicas en neuroimagen.


TRASTORNOS DEPRESIVOS Depresiones inducidas por sustancias son

frecuentes: Tanto en relación al consumo de alcohol Como a diferentes fármacos

betablequeantes, metildopa, reserpina, clonidina, nifedipina, digoxina, corticoides, analgésicos opioides, levodopa, amantadina, antipsicóticos y benzodiazepinas


TRASTORNOS DEPRESIVOS Factores de riesgo psicosocial para desarrollar cuadros

depresivos: Viudedad Pérdida de rol:

jubilación, aislamiento, problemas económicos, limitaciones funcionales, dependencia)

Falta de soporte social. Acontecimientos vitales estresantes:

duelo, separación, enfermedad física aguda, enfermedad de algún familiar cercano, cambio de domicilio o ingreso en residencia, problemas interpersonales, problemas económicos



Estrés crónico: dependencia, perdida sensorial, deterioro cognitivo, problemas económico, problemas de pareja, aislamiento social, cuidar a un familiar dependiente enfermo

crónico.



ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS son similares a las del adulto más joven.

Antidepresivos se sitúa alrededor del 75%, y Con TEC alrededor del 80%, (terapia electro

convulsiva) Especialmente si hay:

ideación suicida, perdida de peso rápida o intolerancia a psicofármacos.

La respuesta a los antidepresivos es: más lenta y con mayor sensibilidad a los efectos secundarios.



El tratamiento global salud física,nutrición, movilidad, soporte social y por tanto multidisciplinar.

UTILIDAD DE LA PSICOTERAPIA.


TRASTORNOS BIPOLARES

2.4 TRASTORNOS BIPOLARES La aparición inicial de un episodio maníaco en el anciano es

infrecuente. Descartar causas somáticas,

déficit de vitamina B12, hipotiroidismo, infecciones, diálisis, ACV, fármacos

corticoides, anticolinergicos, L-dopa, simpático miméticos.

EL TRATAMIENTO Similar que en los trastornos bipolares del adulto más joven.


TRASTORNOS DE ANSIEDAD2.5 TRASTORNOS DE ANSIEDAD Frecuente entre los ancianos, Raro que aparezcan por primera vez en la vejez. Causas más frecuentes son:

la depresión y la demencia temprana.

ES parte de un síndrome depresivo y NO de un síndrome ansioso. MAYORMENTE.

Casos nuevos Disminuye con la edad Tendencia a atenuarse con la edad. EL TRATAMIENTO en el anciano

NO difiere sustancialmente del que se hace en el adulo más joven. Incluso cuando no se encuentren síntomas depresivos, es sensato en el

anciano ansioso o fóbico administrar primero drogas antidepresivas


TRASTORNOS DEL SUEÑO2.6 TRASTORNOS DEL SUEÑO El insomnio es especialmente frecuente en el anciano.

Presentan más insomnio nocturno, Somnolencia diurna, y Consumo de hipnóticos.

Mayor incidencia de trastornos del sueño relacionados con: la respiración y de trastornos del movimiento provocados por medicamentos.

Mitad ancianos que viven en su domicilio refieren insomnio, y

Hasta 2/3 parte de los institucionalizados. El 40% de los hipnóticos son consumidos por ancianos.


TRASTORNOS DEL SUEÑOFactores que interfieren con el sueño

son: el dolor, la nicturia la disnea y la pirosis, así como la falta de estructuración de las actividades diarias y de responsabilidades sociales y profesionales.

Cambios en el sueño con la edad: redistribución del sueño REM a lo largo de la noche, aumento del número de episodios REM y disminución de su

duración, así como reducción total REM, disminución porcentaje fases 3 y 4 y aumento de fases 1 y 2, más despertares.


TRASTORNOS DEL SUEÑO EL TRATAMIENTO

Inicialmente ser no farmacológico Mejoría de la higiene del sueño:

horarios regulares para acostarse y levantarse, siesta breve, evitar cafeína y nicotina después de media tarde, abstenerse de alcohol, hacer ejercicio regularmente pero nunca durante las

03 horas previas a acostarse, establecer una rutina relajante para prepararse a dormir, evitar utilizar el dormitorio para otras actividades

diferentes del sueño, temperatura adecuada, minimizar el ruido.


SUICIDIO2.7 SUICIDIO Frecuente en el anciano, mucho más que en el

adulto más joven, y de mayor letalidad. Merece especial atención y encierra una

intencionalidad, con independencia de sus resultados.

Factores de riesgo son: Varón, Aislamiento social (Vive solo, soltero o viudo) Pérdida reciente de la pareja, Cambio de domicilio, Abuso alcohol de inicio tardío, Patología orgánica.

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN EL ANCIANOOBSESIVO-COMPULSIVA

2.8 CUADROS OBSESIVOIDES La enfermedad obsesivo-compulsiva es extremadamente

rara en el viejo, mas no los síntomas obsesivoides. Tales síntomas tienden a reflejar patología

funcional u orgánica; por ejemplo, las demencias, tumores cerebrales y accidentes cerebro-vasculares

liberan conductas anancásticas.

Si el cuadro de base es depresivo, son de gran utilidad los antidepresivos con base

serotoninérgica (e.g. clomipramina, fluvoxamina).

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN EL ANCIANOTRATAMIENTOS

3. TRATAMIENTOS EN EL ANCIANO Los cambios en la estructura cerebral EN VIEJOS aumentan los

efectos adversos de los psicofármacos: Aumento de los efectos sedativos y psicomotores por la pérdida de

neuronas en: córtex, locus ceruleus e hipocampo.

Aumento de los efectos anticolinérgicos por: el deterioro gradual de la transmisión colinergica.

Aumento de los efectos hipotensores por: Reducción de sensibilidad de los barorreceptores carotideos y de los

centros reguladores de la presión arterial hipotalamicos, Disminución del número de receptores alfa 2.

Aumento de los efectos extrapiramidales por: Descenso de neuronas en sustancia negra y de receptores de

dopamina en estriado.


Cambios farmacocinéticos: Disminución en la concentración de proteínas y en su capacidad de

fijación de fármacos produce: Aumento de la fracción libre de los mismos, Aumento consiguiente de su concentración en los tejidos.

El aumento relativo de la proporción de grasa corporal ocasiona Aumento de la vida media de los fármacos liposolubles, que en

Psiquiatría son la mayoría. Disminución de los procesos de desmetilacion e hidroxilacion

produce: Enlentecimiento del catabolismo y Aumento de concentraciones plasmáticas de fármacos que se

metabolizan por estas vías La glucuronidacion parece no afectarse (por esta vía se

metabolizan las benzodiazepinas de vida media más corta)


En el tratamiento farmacológico del anciano influyen:Mayores tasas de automedicación y Incumplimiento terapéutico, así como

de polifarmacia.Será por tanto muy importante realizar

una historia farmacológica adecuada (“que traigan los medicamentos”).


3.1 ANTIDEPRESIVOS La indicación y la respuesta terapéutica de

los antidepresivos son similares a los del adulto mas joven.

Evitar: la utilización de triciclicos e IMAOs por: efectos anticolinérgicos periféricos y centrales, el bloqueo de la conducción cardiaca y la hipotensión ortostática.

Están especialmente indicados los ISRS.


Tener cuidado con los efectos adversos de: Seudoparkinsonianos y Acatisia (por ello se aconseja utilizar fármacos

fundamentalmente noradrenergicos en el Parkinson), insomnio, náuseas y anorexia, hiponatremia por secreción inadecuada hormona antidiurética,

y efectos cognoscitivos.

Cuidado con las interacciones medicamentosas, aunque son escasas (seria preferible la utilización de citalopram o escitalopram, y en segundo lugar de setralina).

También puede utilizarse venlafaxina y duloxetina, y podría ser útil el bupropion.


3.2 ANTIPSICÓTICOS Los ancianos responden más fácilmente a dosis bajas, y Son más sensibles a efectos secundarios:

Los extrapiramidales, Los anticolinergicos

Dosis eficaz mínima. Los antipsicóticos son los fármacos más asociados a:

caídas y fracturas de cadera.

Algunos de los antipsicoticos de nueva generación, (olanzapina) Mayor riesgo de padecer ECV en ancianoS, se desaconseja su uso.

Son fármacos que requieren visado de inspección para su uso en individuos mayores de 75 años.


3.3 ANSIOLITICOS Las benzodiazepinas pueden producir:

cortos periodos de alteraciones de la memoria, como amnesia anterógrada, pudiendo empeorar un trastorno cognitivo ya existente en el anciano

Las benzodiacepinas de acción prolongada como: diazepan, clorazepato, halazepan, ketazolam, se acumulan en el tejido adiposo, ocasionando un aumento de

efectos como: ataxia, insomnio y confusión.


Las benzodiacepinas de vida media corta o intermedia, que se metabolizan por glucuronización:

lorazepam, alprazolam, clonazepam, bromazepam.

El tratamiento CON Dosis bajas y titular la dosis lentamente. Usar los medicamentos:

intermitentemente, dejar la medicación gradualmente, y utilizar fármacos de vida media corta.

Tener en cuenta los efectos indeseables de las benzodiazepinas: sedación diurna residual, amnesia anterograda, estados confusiónales, trastornos de la coordinación motora, efectos paradójicos (inquietud psicomotora), insomnio de rebote.


3.4 EUTIMIZANTESLitio Más peligroso que en el adulto más joven por:

Disminución del aclaramiento renal, El frecuente uso de diuréticos diazídicos, Dietas sin sal, Otros fármacos (AINEs, metronidazol, tetraciclinas,

antagonistas angiotensina o betabloqueantes) y Sensibilidad aumentada a los efectos neurológicos.

Anticonvulsivantes: Dosificación menor, Mayor sensibilidad efectos adversos, Interacciones, etc.


3.5 TEC

La terapia electro convulsiva es una técnica segura y eficaz en el anciano.


3.6 PSICOTERAPIA Sujetos ancianos no son candidatos para recibir

tratamiento psicoterapéutico ya que son:Menos flexibles en su procesos mentales y Son menos modificables.

Sin embargo los datos empíricos no apoyan esta hipótesis, por lo que los ancianos son igualmente tributarios de terapias psicológicas.

CONCLUSIONES

La psiquiatría geriátrica se ha convertido ya en

una subespecialidad separada. En el anciano, los cuadros psiquiátricos:

toman formas atípicas y

el tratamiento de los mismos debe tomar en cuenta las mermas metabólicas y las enfermedades sistémicas de la vejez.

En los países con alto nivel económico ha habido

una prolongación de la sobrevivencia y una acumulación de sujetos de tercera edad.

CONCLUSIONES El pesimismo terapéutico de antaño hay

que abandonarlo El diagnóstico diferencial de la demencia es

esencial en el anciano, ya que permite identificar cuadros curables.

Los tratamientos psiquiátricos, particularmente los farmacológicos, tienden a causar efectos colaterales específicos y hay que ganar experiencia en su uso; la terapia electroconvulsiva es siempre más segura.

En general, el médico debe recordar en todo momento que, alguna vez, él también será un anciano y, entonces, querrá ser tratado con la seriedad y pericia científica que su edad y enfermedad se merecen.

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