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COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18COLUNA/COLUMNA. 2006;6(2):90-98

Tratamiento quirúrgico de la mielopatiacervical mediante la laminoplastia

Tratamento cirúrgico da mielopatia cervicalpor meio da laminoplastia

Laminoplasty for the surgical treatmentof cervical myelophathy

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabajo realizado en el “Raquis” y el “Hospital Español de La Plata” - La Plata, Buenos Aires, Argentina.

1Hospital Español de La Plata.2Hospital “H. Cestino” Ensenada.3Hospital “San Roque” Gonnet.

Recebido: 12/12/2004 - Aprovado: 08/03/2006

Nestor Fiore1

Osvaldo Romano2

Alejandro Mengotti3

Jorge Lambre1

Fernando Dittlar2

RESUMENOjetivos: analizar los resultados clínicose imagenológicos en el tratamientoquirúrgico de la mielopatía cervico-artrosica con la laminoplastia cervical.Métodos: entre 1986 y 2004 operamos78 pacientes, edad media 62.3 años, 47masculinos. La valoración clínica serealizó siguiendo la escala de Nurick.En 15 pacientes existieron enfermedadesasociadas. Clínica: presentaron cervi-calgia 65 pacientes y dolor radicular (opseudoradicular) 57 casos. Según elcuadro neurológico de Crandall yBatzdorf hallamos 55 de tipo I, 14 detipo II, 4 de tipo III, ninguno de tipo IV,y 5 de tipo V. Hipotrofia muscularpresentaron 41 (52.5 %), fasciculaciones38 (48.7 %). El signo de Babinsky estuvopresente en 41 (52.5 %), Lhermitte en37 (47.3 %), y Hoffman en 56 (71.9%),

RESUMOObjetivo: analisar os resultados clínicose de imagens do tratamento cirúrgicoda mielopatia cervical por meio da lami-nolastia. Métodos: no período de 1986a 2004 foram operados 78 pacientescom idade média de 62,3 anos, sendo47 do sexo masculino. A avaliação clínicafoi realizada por meio da escala deNurick. Quinze pacientes apresentavamdoença associada. A manifestação clínicaera cervicalgia em 65 pacientes e dorradicular ou pseudoradicular em 57 pa-cientes. O quadro neurológico de acordocom Crandall e Batzdorf era do tipo Iem 55 pacientes, do tipo II em 14, dotipo III em 4 e 5 do tipo V.Hipotrofia mus-cular estava presente em 41 pacientes(52,5%), fasciculações em 38 (48,7%).O sinal de Babinsky estava presente em41 (52,5%), Lhermitte em 37 (47,3%),

ABSTRACTObjective: to present the clinical andradiological results of the surgicaltreatment of cervical myelopathy withlaminoplasty technique. Methods: by1986 to 2004 78 patients were operatedon with a men age of 62.3 years, amongthem 47 men. The clinical evaluationwas done with the Nurick scale. Fifteenpatients had associated diseases.Clinical picture: 65 patients treated withcervical pain and 57 with radicular pain(or pseudoradicular). According to theneurological status of the Crandall eBatzdorf classification the patients were55 (70.5%) type I, 14 type II, 4 type III,none type IV and 5 type V, 41 patients(52.5%) had muscular hipotrophy, 38patients (48.7%) had fasciculations. TheBabinsky signal was present in 41(52.5%), the Lhermitte test was present

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COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18

47 (61.5 %) presentaron clonus. Estudioscomplementarios: analizamos el ejesagital en radiografias: 22 (28.2 %) enlordosis, 49 (62.8%) recta, 3 (3.8 %) encifosis y 4 (5.1%) de tipo sigmoidea.Según el índice de Torg y Pavlov, 40pacientes tuvieron estrechez constitucio-nal (51.3%) y 38 conducto predomi-nante degenerativo (48.7 %), 47 (60,2%)evidenciaron signos de mielomalasia enRMN.En estudios complementariosevaluamos: eje radiológico sagital (n25),movilidad radiológica en flexión-extensión (n20), diámetro anteroposterioren TAC (n10) y reubicación medularen RMN (n10) mediante el uso de la“línea espinosa posterior”. Resultados:el nivel más frecuente de laminoplastiafue C3 a C7 en 54 casos (69,2%). Seevaluaron sobre 76 pacientes, ya quehubo dos óbitos antes del año. Elseguimiento medio fue de 59,1 meses.El Nurick pasó de 3,37 a 1,85 (p<0,01).Se observó algún grado de mejoría en69 (90,7%), 7 pacientes sin cambio(9,3%), y ningún caso se agravó. Conrespecto al eje radiológico (n25) no en-contramos modificaciones significativasal año. La movilidad medida en radiogra-fías en flexión y extensión (n20) dis-minuyó un 46%. El diámetro antero pos-terior medido en tomografías computadas(n10) aumentó un 96 %. Respecto a lareubicación medular constatamos unacentralización de la misma en el con-ducto vertebral, evaluando en el T2 sa-gital de la Resonancia magnética (n10)la distancia entre la cara anterior de lamedula y una línea espinosa posterior.Conclusiones: tuvimos alguna mejoríaen 69/76 (90.7%). Si de acuerdo a la líneaespinosa posterior se presume unacorrecta alineación medular dentro delconducto, la laminoplastia parece unatécnica aceptable, permitiendo posicionarla medula dentro del conducto.

DESCRIPTORES: Enfermedadesde la médula espinal /cirurgía;Laminectomía/métodos

o de Hoffman em 56 (71,9%) e clonusem 47 (61,15%). Na avaliação radio-gráfica a coluna cervical apresentava lor-dose em 22 (28,2%) pacientes, retifi-cada em 49 (62,8%), cifose em três(3,81%), e do tipo sigmóide em quatro(5,1%) pacientes. De acordo com oíndice de Torg e Pavlov 40 pacientesapresentavam estenose constitucionale 38 pacientes apresentavam alteraçõesdegenerativas. A Ressonância Magnéticaevidenciou sinais de mielomalácia em47 (60,2%) dos pacientes. Em estudoscomplementares foi avaliado o eixoradiológico sagital (n25), a mobilidaderadiológica em flexo-extensão (n20),o diâmetro antero-posterior na TC (n10)e o reposicionamento da medula espi-nhal na ressonância magnética (n10)com a utilização da linha espinhosaposterior. Resultados: o nível mais fre-qüente da laminoplastia foi C3-C7 em54 pacientes (69,2%). Ocorreram doisóbitos antes de um ano de pós-ope-ratório e 76 pacientes foram avaliados,sendo o seguimento médio de 59,1 meses.A avaliação pela escala de Nurickpassou de 3,37 para 1,85 (p<0,01). Foiobservado melhora do quadro clínicoem 69 (90,7%) pacientes e manutençãodo quadro inicial em sete (9,3%) pacientes.Não ocorreu piora do quadro clínico emnenhum dos pacientes. O eixo radioló-gico (n25) não apresentou alteraçõessignificativas após um ano. A mobili-dade avaliada nas radiografias em flexo-extensão (n20) apresentou diminuiçãoem 46%. O diâmetro antero-posterioravaliado na TC (n10) apresentou aumentoem 96%. O reposicionamento da me-dula espinhal, avaliado em T2 na RM(n10) e considerado como a centralizaçãoda medula no canal vertebral foiobservado. Conclusões: foi observadamelhora do quadro clínico em 69 dos 76pacientes avaliados (90,7%). De acordocom a linha espinhosa posterior a me-dula espinhal estava alinhada no interiordo canal vertebral, de modo que a lamino-plastia é uma técnica aceitável e que per-mite o reposicionamento da medula es-pinhal no canal vertebral.

DESCRITORES: Doenças damedula espinal/cirurgia;Laminectomia/métodos

in 37 (47.3 %), and Hoffman’s in 56(71.9%) and 47 patients (61.5 %) hadclonus. Exams: the cervical saggitalaxis was assessed in the stan-dard X-rays: 22 (28.2 %) with cervical lordosis,49 (62.8%) with axial straightening,3(3.8%) with kyphosis and 4 (5.1%)with “sigmoidal” spine. Using theTorg y Pavlov index, 40 patients(51.3%) had presented mielomalaciasigns in MRI. Other evaluations weredone: radiological saggital axis(n25), radiological flexion-extensionmobility (n20), the antero-posteriordiameter by CT (n=10) and thereposition of the spinal cord in the MRI(n=10) according to the “spinalposterior line”. Results: the mostfrequent laminoplasty level was C3 toC7 in 54 patients (69.2%). The resultswere assessed in 76 patients becausetwo died in the first post-operativeyear. The mean follow-up was 59.1months (surgery from 12 to 180months). The Nurick scale changedfrom 3.37 to 1.85 (p<0.01); 69 patients(90.7%) improved their clinicalpicture, seven patients presented nochanges of the clinical status but nonewere worsened. Concerning the axis(n=25) there are no significantchanges after one year. The flexion-extension mobility value (n=20)decreased 46%. The measure of theantero-posterior diameter in CT(n=10) increased 96%. According to therepositioning of the spinal cord its re-centralization was confirmed.Conclusion: it was observed someclinical improved in 69 of 76 patients(90.7%). The laminoplasty seems tobe a good technique in order torepositioning the spinal cord in thevertebral canal.

KEYWORDS: Spinal cord diseases/surgery; Laminectomy/methods

Tratamiento quirúrgico de la mielopatia cervical mediante la laminoplastia



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Fiore N, Romano O, Mengotti A, Lambre J, Dittlar F.


INTRODUCCIÓNLa aparición de una mielopatía es la complicación más severade la espondiloartrosis cervical. Durante muchos años seconsideró que el tratamiento quirúrgico no podía revertir lahistoria natural. A partir de la década del 80 numerosostrabajos mostraron la posibilidad de frenar o mejorar laevolución de la enfermedad con tratamientos quirúrgicos1-13.Las distintas técnicas quirúrgicas utilizadas tienen en comúnlograr la ampliación de los diámetros del conducto vertebralcervical en los sitios de compresión. El objetivo de estapresentación es analizar los resultados clínicos así comoen los estudios complementarios obtenidos con lalaminoplastia cervical.

MÉTODOSLa población analizada fue de 78 pacientes, operadosdurante los años 1986 y 2004. Cuarenta y siete (60,2 %)fueron varones. La edad media fue de 62,3 años (+- 11,8).El trauma cervical previo al inicio de la sintomatologíaestuvo presente en 19 casos (24,3 %). En 15 oportunidadesse presentaron enfermedades asociadas: diabetes, cirrosis,esclerosis en placas e insuficiencia renal en 2 pacientes cadauna; asma, enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo,insuficiencia mental, artritis reumatoidea y coronariopatíaen 1 paciente cada una; hipertensión arterial en 7 pacientes.Cuatro pacientes tenían cirugía previa cervical.

Hemos evaluado el dolor cervical presente en 65/78 casosy el dolor radicular (o pseudos radicular) en 57/78 casos. Elcompromiso neurológico lo analizamos siguiendo laclasificación de Nurick, con un valor medio preoperatorio de3,37 4 (Cuadro 1). El tipo de síndrome neurológico preoperatoriosegún Crandall y Batzdorf 10 se detalla en el Cuadro 2;cincuenta y cinco pacientes (70,5 %) presentaron un síndrometransverso sensitivo motor (tipo I).

Hipotrofia muscular presentaron 41 pacientes (52,5 %) enmiembros superiores y 26 (33,3 %) en miembros inferiores. Treintay ocho tenían fasciculaciones (48,7 %). El signo de Babinskyestuvo presente en 41 (52,5 %), el signo de Lhermitte en 37(47,3 %), y el signo de Hoffman en 56 (71,9 %). Cuarenta y sietepacientes (61,5 %) presentaron clonus de miembros inferiores.

El eje raquídeo radiológico pre operatorio, de perfil según lalínea de Chiba e Toyama14, entre CII y CVII, fue el siguiente: 22(28,2 %) en lordosis, 49 (62,8 %) recta, 3 (3,8 %) en cifosis y4 (5,1 %) fueron de tipo sigmoidea. Según el índice de Torg yPavlov 4, 40 pacientes tenían un conducto estrecho consti-tucional (51,3 %) y 38 un conducto estrecho predominantedegenerativo (48,7 %). Cuarenta y siete pacientes (60,2 %) pre-sentaban signos de mielomalacia en la resonancia magnética.

Técnica Quirúrgica: colocación del paciente en decúbitoventral. Control con potencial evocado durante la colocaciónoperatoria. El cirujano se ubica en el lateral izquierdo delpaciente, el ayudante en el derecho y la instrumentadota enel extremo cefálico. Abordaje hasta el borde externoarticular, conservando del lateral derecho capsulasarticulares y partes blandas para facilitar el anclaje de lospuntos espino articulares. Deben conservarse todos losligamentos posteriores (supra e interespinoso, ligamentoamarillo). Realizamos la osteotomía completa, de pequeñotamaño, en el punto de unión lamino articular del ladoizquierdo, y la osteotomía incompleta, de mayor tamaño,dejando intacta la cortical anterior en el mismo sitio con-tralateral. Las osteotomías se realizan con fresas de pequeñodiámetro y se completan del lado izquierdo si es necesariocon pinza Kerrison de 2 o de 1mm. Luego realizamos lamovilización manual del arco posterior empujando desdelas apófisis espinosas hacia el lado de la osteotomíaincompleta (hacia la derecha del paciente), con lo cual elarco posterior se abre como una puerta. A veces es necesariocompletar con la sección a tijera o espátula de bridas extradurales.Se colocan puntos de hilo no reabsorbible de cada espinosa a

la cápsula articular correspondientedel lado de la osteotomía parcial(derecha) (Figura 1). En 73 casos colo-camos injertos del lado de la aper-tura como tirantes en uno o dos ni-veles. En los últimos 33 casos co-locamos miniplacas para fijar laapertura con tornillos laminoarticulares (Figuras 1y 2). En caso deinestabilidad vertebral preopera-

torio realizamos una artrodesis con tornillos articulares (7 casos).En los últimos 30 casos no colocamos injerto del lado derecho(lado de cierre). Drenaje aspirativo en la profundidad y cierremeticuloso. Collar de Filadelfia durante dos meses post-operatorio.Se evaluaron los resultados según sexo, edad(menores y mayores de 65 años), tipo de cuadro clínico(signos piramidales presentes o no), tiempo de evolución(menor o mayor a 12 meses), tipo de conducto estrecho(constitucional o degenerativo), eje raquídeo radiológico,presencia de hiperseñal en el T2 de la resonancia magnética.

CUADRO 2: Clasificación de Crandall y Batzdorf

Tipo I Síndrome transverso 55 (70,5 %)

Tipo II Síndrome motor puro 14 (17,9 %)

Tipo III Síndrome centromedular 4 (5,1 %)

Tipo IV Síndrome de Brown Sequard 0

Tipo V Braquialgia predominante 5 (6,4 %)

CUADRO 1: Clasificación de Nurick (pre operatorio)

0 Ausencia de alteraciones medulares, signos y síntomas 0

1 Signos de compromiso medular. Marcha normal 1 (1,2 %)

2 Dificultad en la marcha. Actividad profesional normal 6 (7,6 %)

3 Importante actividad en la marcha. Actividad alterada 36 (46,1 %)

4 Imposibilidad para la marcha sin bastones u otra persona 33 (42,3 %)

5 Imposibilidad para estar de pie 2 (2,5 %)


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Figura 1(A) Fotografía intraoperatoria. Abordaje desde C2 a T1. Se realizaron las osteomías en la uniónlaminoarticular de ambos lados, más ancha en el lado del cierre. (B) Apertura de la osteotomía. Sehan fijado con puntos no reabsorbible las apófisis espinosas desde C3 a C7. Nótese laindemnidad de los ligamentos inter y supraespinosos. (C) Miniplacas manteniendo la apertura

Figura 2Corte TAC postquirúrgico.Miniplaca manteniendo laapertura

En 25 casos comparamos el eje radiológico pre operatoriocon el eje post operatorio a un año de la intervención. En 20casos comparamos la movilidad radiológica pre y postoperatoria en placas dinámicas de perfil en flexión y extensiónmáxima. En 10 casos comparamos en pre y post operatorioel diámetro antero posterior del conducto en la zona demáximo estrechamiento, mediante cortes de tomografíacomputada. En 10 pacientes evaluamos la alineación medularpost operatoria8,9. Para ello trazamos en el T2 sagital de laresonancia magnética una línea entre las bases de lasespinosas en las vértebras donde la medula espinal estabien alineada dentro del conducto raquídeo, coincidiendohabitualmente con las vértebras extremas que no formaranparte de la laminoplastia (denominamos a este reparo “líneaespinosa posterior”). Medimos la distancia entre esta líneay la cara anterior de la medula en cada uno de los segmentosvertebrales, lo que nos permitió analizar la reubicaciónmedular (Figura 3).

Para el análisis de los datos se utilizó planilla deMicrosoft Excel. El análisis estadístico se realizo con laayuda del programa Microsoft Excel y del programa paraAnálisis Epidemiológico de Datos tabulados EPIDATVersión 3.0; utilizando para comparación de muestrascuantitativas el test de Student y para la correlación el métodode Pearson. Se consideró significativo p<0.05.

RESULTADOSEl seguimiento post-operatorio fue de 59,1 meses (12 a 180).La extensión de la laminoplastia fue de CIII a CVII en 54casos (69,2 %) (Cuadro 3). El tiempo quirúrgico fue de 148,2minutos de promedio, con un rango de 120 a 180. El tiempopromedio de internación fue de 5.32 días (5-15) con unpromedio de 0,69 días de internación en terapia intensiva. Lapérdida de sangre promedio fue de 200cc. Los resultados seevaluaron sobre 76 pacientes, dado que tuvimos 2 óbitos antesdel año: un caso por tromboembolismo pulmonar durante laprimera semana postoperatoria, y el otro por insuficienciahepática a los 8 meses. De los 63 pacientes que presentabandolor cervical, a los 12 meses 12 estaban igual y 51 mejor.Respecto a los 56 pacientes que presentaban dolor radicular,a los 12 meses 8 se presentaban igual y 48 mejor (Cuadro 4).

a

B

Cuadro 4 - Dolor cervical y radicularpost-operatorio a los 12 meses

Dolor Igual Mejor Peor

Cervical (63 pacientes) 12 51 0

Radicular (56 pacientes) 8 48 0

Cuadro 3 - Niveles de laminoplastia

CII CVI 2

CII CVII 2

CIII CIV 1

CIII CVI 14

CIII CVII 54

CIV CVII 4

CIV TI 1

Figura 3a) Línea espinosa posterior


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Cuadro 5 - Resultados pre y post operatorio según Nurick

Pre operatorio (78) 0 1 2 3 4 5

1 (1) 1

2 (6) 2 4

3 (36) 23 9 4

4 (33)* 3 13 15 1

5 (2)*

1

Evaluación post. operatoria (76)

(* Pacientes fallecidos al momento de la evaluación) (p<0,001)

Cuadro 6 - Evolucion del Nurick según los distintosparámetros. El valor de p se refiere a la diferencia de lasmejorías del Nurick

Parámetro

Serie global (76)

Fem. (30) (p=0,59)

Masc. (46)

< 65 a. (41)

> 65 a. (35)

Mielomalacia si (47)

Mielomalacia no (29)

Constitucional (39)

Degenerativo (37)

Menor a 12 meses (46)

Mayor a 12 meses (30)

Lordosis (22)

Recta (47)

Sigmoidea (4)

Cifosis (3)

Pat. Asociada si (18)

no (58)

Miniplaca si (33)

Miniplaca no (43)

Preop

3.37

3.47

3.26

3.24

3.46

3.36

3.31

3.15

3.54

3.26

3.47

3.41

3.36

2.75

3.33

3.55

3.28

3.18

3.47

Postop

1.85

2.03

1.74

1.63

2.11

1.83

1.90

1.69

2.03

1.63

2.02

1.86

1.87

1.50

2.00

2.11

1.78

1.39

2.21

Mejoría

1.49

1.43

1.52

1.61

1.34

1.53

1.41

1.46

1.51

1.63

1.27

1.55

1.49

1.25

1.33

1.44

1.50

1.79

1.26

p

p< 0,001

P=0,59

P=0,10

P=0,48

P=0,76

P=0,03

P=0,75

P=0,81

P<0,01

El Nurick promedio pre operatorio fue de 3,37 y postoperatorio de 1,85; obteniendo una mejoría de 1,49(p<0,001). La evolucion detallada pre y post operatoria seobserva en el Cuadro 5. Tuvimos 69 pacientes con algúngrado de mejoría (90,7 %), 7 pacientes sin cambios (9,3 %), yningún caso se agravo. La evolucion según los distintosparámetros arrojo solo significación estadística en lospacientes con cuadro de evolucion clínica menor a 12 meses,y en aquellos casos en que utilizamos mini placas (Cuadro 6).

No tuvimos modificaciones significativas del eje radio-lógico al año en los 25 casos analizados. La movilidad enflexo-extensión (20 casos) disminuyó en promedio un 46 %.El diámetro antero posterior del conducto en la tomografíacomputada (10 casos) aumentó un 96 %. Respecto a laalineación medular (10 casos) obtuvimos un acercamiento

de algunos milímetros entre la cara anteriorde la medula y la línea espinosa posterior;quedando la medula centrada en el conductoraquídeo rodeada de liquido cefa-lorraquídeo(Figura 4).

Complicaciones: debemos mencionar 1óbito (1,2 %) por T.E.P. en la 1ra. semana y9 casos de infección (11,5 %), una profun-da que debió ser reoperado dos veces. En

1 caso consideramos que la liberaciónfue insuficiente. En 1 caso se fracturó enintra-operatorio la bisagra en CIII queresolvimos realizando una laminectomíaen dicha vértebra. Tuvimos un caso decompromiso de C5 post-operatorio quemejoró en algunas semanas. No hemostenido pacientes con agravación delcuadro medular en esta serie.

DISCUSIÓNInicialmente parecía que la cirugía no eraeficaz en el tratamiento de la mielopatíacervical. Northfield en 1955 publicó quela cirugía no podía modificar la historianatural de la enfermedad4. Less y Turneren 1963 marcaban que el tratamiento noquirúrgico parecía ser la ruta en el tra-tamiento de esta afección4. Los proble-mas de la cirugía se relacionaban con altamorbimortalidad, gestos insuficientes deampliación del canal, inestabilidadpostoperatoria y agravación del cuadroneurológico. Según lo publicado por Gorteren 1976 y Epstein en 1982 con relación ala evolución natural de la mielopatía sepuede esperar la estabilización delcuadro en un 30 % de los pacientes17. Lamejor interpretación de la patología, asícomo el avance en las imágenes y en lastécnicas quirúrgicas han dado mejoresposibilidades a estos pacientes apare-

ciendo en años recientes numerosas publicaciones quepreconizan el trata-miento quirúrgico como alternativaterapeútica para estos pacientes1-4,9,11,14,18-23.

Una vez decidida la conducta quirúrgica, se debe considerarel abordaje y la técnica a utilizar: anterior (corporectomía) oposterior (laminectomía o laminoplastia). La discusión decomo realizar la selección parece basarse en varios aspectos:signos clínicos, tipo de curvatura cervical (lordosis, rectifi-cación o cifosis), cantidad de niveles a liberar (uno, dos omúltiples), lugar de la compresión (anterior, posterior,circunferencial), y en la preferencia y experiencia personaldel cirujano. Clásicamente se describe que cuando haycifosis y se trata de pocos niveles de compresión, el abordajeanterior seria el indicado. Cuando se trata de una columnaen lordosis con compresión a múltiples niveles el abordaje


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posterior seria preferible. Nos gustaría considerar dosaspectos: 1. El eje raquídeo; 2. La alineación medular.

1. El eje raquídeo: una forma fácil y práctica de graficar eleje local cervical es con el método de Chiba14. Se traza unalínea desde el borde póstero inferior del cuerpo de CII alborde póstero inferior del cuerpo de CVII. Según la relaciónde dicha línea y el borde posterior del cuerpo en la zonaapical hablamos de columna en cifosis, columna recta,columna en lordosis, o columna en “S”. Tomando estos reparosconsideramos solamente la situación local sin tener en cuentavarios puntos. El eje raquídeo varía según distintas situa-ciones: en primer lugar debe considerarse la “columnaglobal”, ya que las variaciones de eje dorsal o dorso lumbarhacen cambiar la alineación cervical (Figura 5). En segundolugar los cambios degenerativos cervicales a través deltiempo hacen que la alineación cambie, siendo muy raroque a los 50 años la columna conserve una lordosisconsiderada normal (Figura 6). Por otro lado el eje radio-lógico no coincide muchas veces con el eje de la resonanciamagnética (Figura 7), posiblemente debido a la distintaposición del cuello al realizar los estudios. La cifosis porpatología traumática o por perdida de sustancia (infeccióny/o tumor) necesitan habitualmente ser corregidas buscandorealineación y/o soportes estructurales. Pensamos que lacifosis presente muchas veces en pacientes con patologíadegenerativa no siempre debe ser corregida, debemosconsiderarla muchas veces como una situación natural rela-cionada con múltiples factores de cambios (envejecimiento,cambios de eje global). Por eso pensamos que en muchospacientes es conveniente, en lo posible, intentar realinear lamedula en su nueva situación.

2. La alineación medular: la medula espinal a nivelcervical tiene normalmente una posición convexa haciadelante, lo que hace pensar que la tendencia natural es a undesplazamiento hacia atrás. Si observamos una resonanciamagnética (sagital T2), vemos que en los extremos delestudio, es decir, CI CII y CVII TI TII, el neuroeje esta

habitualmente centrado en el conducto raquídeo. Trazamosuna línea que se extiende desde el punto de nacimiento delas espinosas extremas cefálica y caudal (donde la medulaesta en el centro del conducto), que llamamos “línea espinosaposterior” 15-16. La zona de conflicto puede mostrarcompresión anterior, posterior, o anterior y posterior. El gestoquirúrgico debe lograr centrar la medula en el conducto.Tomando como referencia la línea espinosa posterior,debemos evaluar si con la cirugía se puede lograr acercar lamedula a dicha línea, dejándola centrada en el conducto. Enestas situaciones creemos que la laminoplastia es una buenaalternativa, independientemente del eje cervical radiológico,

Figura 5Variación del eje cervical según el eje global.

Figura 6Variación del eje raquídeo con el envejecimiento.

Figura 4Pre y post operatorio en RMN T2 sagital. Acercamiento entre lacara anterior de la medula y la línea espinosa posterior


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en la resonancia magnética y de los sitios de compresiónmedular (Figura 8).

Senegas17 publica en 1985, 45 casos de mielopatía cervicaltratados mediante liberación anterior, con un 73 % de buenosresultados. En nuestro medio, R.Rodriguez24 publicó 41pacientes operados, en los que utilizó en 33 casos el abordajeanterior y en 8 la laminoplastia. Encontró que 28/41 mejoraron1 o 2 niveles de la escala de Nurick en el postoperatorio, sintener agravaciones.

Existen numerosas publicaciones que avalan la técnicaaquí utilizada en el tratamiento de la mielopatía cervica1,4, 5-

8, 11,25,,12,23. En esta serie encontramos una mejoría media de1,49 según Nurick (de 3,37 pre operatorio a 1,85 postoperatorio). Yonenobu26 en 1992, compara los resultadosde una serie de 41 corporectomías con 42 laminoplastias,concluyendo que no existen diferencias significativas en losresultados de ambas técnicas. Herkowitz27 en 1988, analiza18 corporectomías, 15 laminoplastias y 12 laminectomías,concluyendo que la corporectomía es preferible cuando setrata de 1 o 2 niveles, la laminoplastia cuando se trata demás de 3 niveles, cuando el canal es constitucionalmentepequeño o cuando ha fracaso una vía anterior previa.Recomienda reservar la laminectomía solo para las columnasanquilosadas. Edwards2 en 2002, habla de la preferencia porla vía anterior en las compresiones de uno o dos niveles yGoubier18 en el mismo año menciona que prefiere el abordajeanterior en los pacientes con marcada braquialgia. Suda28

en el 2003 menciona a la cifosis como factor limitante para lautilización de la vía posterior. Onimus29 encontró resultadossimilares comparando 39 corporectomias con 19laminoplastias. Satomi30 presenta en 1994 una evaluación a7 años de 33 casos de laminoplastias con un porcentaje derecuperación del 61%, encontrando mejores resultados enlas columnas artrósicas que en las que tenían calcificacióndel ligamento vertebral común posterior.

Se pensó que la existencia de focos de mielomalacia

Figura 7Eje radiológico y en la RMNen el mismo paciente.

Figura 8Paciente masculino de 42 años A. Rx perfil preoperatoria. B.Corte sagital RMN T2 preop. C. Corte axial T2 RMN preop.D. Rx perfil cervicla PQ. E y F Cortes postquirúrgicos RMN.

A

C

E F

D

B

visibles en la resonancia magnética era de mal pronóstico.Batzdorf y Flanningan31 en 1991, Onimus29 en 2001 y Epstein3

en 2003 describen que los pacientes con atrofia medular omielomalacia no parecen ser buenos candidatos para lacirugía. Sin embargo, Wada32 en 1995 refiere que el hallazgode una señal medular hiperintensa en el T2 de la RMN noguarda relación con la gravedad del cuadro clínico ni conlos resultados postoperatorios. Yonenobu23 en 2003 lo sigueconsiderando controversial. En nuestra serie la existenciade señal hiperintensa en el T2 no fue signo de mal resultado;




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pero la atrofia medular no impresiona tener buenarecuperación.

Los distintos parámetros evaluados no parecen tenervalor pronóstico en el resultado. Senegas17 no encontrócorrelación del resultado con el sexo, edad, cantidad deniveles, grado de estenosis ni grado de invalidez. Si encontrómejores resultados cuando la cirugía es precoz. Bernard33 yKhono3 coinciden con estos conceptos. En una serie nuestraprevia de 61 pacientes impresionaron tener mejor resultadoaquellos con edad menor a 65 años y evolución de síntomasmenor a un año, sin significación estadística16. En la serieactual de 76 casos evaluados encontramos mejor evolucióncon significación estadística en aquellos con evolucion desíntomas menor a un año, así como en los que utilizamosmini placas.

Otro punto de controversia en el tratamiento quirúrgicocuando se realiza por vía posterior es la utilización de lalaminectomía o de la laminoplastia. Kimura34 en 1984publica que la laminoplastia conservaba las estructuras óseasy por lo tanto afectaba menos la estabilidad vertebral. Nakaño35

publico en 1988 un estudio clínico que compara los resultadosde la laminoplastia con la laminectomía, concluyendo que noexisten ventajas en los resultados postoperatorios de un métodosobre otro. Kaminsky19 en el 2004 hace un estudio comparativode estas técnicas concluyendo que la efectividad para aliviar lossíntomas es semejante pero la laminoplastia parece tener menorporcentaje de complicaciones a largo plazo, concepto compartidopor Heller3. Diversos autores encontraron deterioro neurológicoposterior a la laminectomía como Yonenbu, Okada y Fuji en198636. También Kawaguchi9 en el 2003 refiere en un estudio a10 años, que con la laminoplastia encontró casos de progresióndel cuadro neurológico, aumento de la cifosis y disminución dela movilidad. En 1992, Yoshida13 publica una variación en latécnica quirúrgica conservando la musculatura extensora en lasapófisis espinosas, concluyendo que con esta modificación en40 pacientes, evita inestabilidad y la mala alineaciónpostoperatoria. Este mismo concepto es compartido por Tani37

en el 2002. Pensamos que conservar todas las estructurasligamentarias posteriores indemnes es un factor importante deestabilidad post operatoria. No hemos observado cambios deleje raquídeo radiográfico postoperatorio en los 25 pacientesvalorados al año de la cirugía. Tampoco observamos dolorcervical atribuido a la inestabilidad. Pensamos que el ingresoestricto por la línea media, conservando todas las estructurasligamentarias (supraespinoso, interespinoso, amarillos,capsulares), sobre todo en los extremos, son fundamentales.

Nowinski en un trabajo experimental en 1993 con relacióna la estabilidad postoperatoria, encuentra que la laminectomíacon facetectomía aumenta en un 25% la movilidad (4), mientrasque la laminoplastia sólo aumenta la rotación en los extremos.Estos datos contradicen un poco lo publicado por Herkowitz27

en 1988 e Hirabayashi6 en el mismo año, cuando afirman quela laminoplastia disminuye el rango de movilidad en rotacióny lateralidad. Edwards2 publica en 2002 una disminución del38 % en la flexo-extensión. Para Matsuzaki la laminoplastiareduce del 30 al 40 % la movilidad, opina que esta reducción

del movimiento es terapéuticamente deseable ya que reduce elriesgo de lesiones dinámicas de la médula1. En nuestros 20casos evaluados, la movilidad en flexión extensión estuvodisminuida en un 46 %.

Respecto a la apertura del conducto raquídeo O’brien25

midió en TAC el diámetro sagital obteniendo 8,2 mm y 16,6mm en pre y postoperatorio respectivamente. En términosde superficie 180,6 mm2 y 321,9 mm2. En los 10 pacientesen quienes medimos el diámetro sagital en TAC tuvimos unaumento del 96 %.

Varios autores con distintos métodos tratan de graficarla nueva forma y situación medular en el conducto raquídeoposterior a la laminoplastia. Nosotros observamos en los10 casos analizados (RMN T2 sagital), el acercamiento dealgunos mm entre la cara anterior de la medula y la líneaespinosa posterior.

En caso de inestabilidad preoperatoria, situación que senos presentó en 7 oportunidades, asociamos una osteosíntesisposterior con tornillos a los macizos articulares.

Para evitar el cierre teórico de la laminoplastia usamosdiversas variantes: alambre monofilamento espinoso-articular,alambre espinoso- tornillo articular, alambre espinoso-placa,etc. Finalmente nos impresiona que los puntos con hilo noreabsorbible entre las espinosas y las cápsulas son suficientepara mantener la apertura. Hemos usado injerto lamino articularpara mantener la apertura en 73 casos pero actualmente no loutilizamos ya que no nos parece que contribuya en formasignificativa a mantener la apertura. O’brien25 publicó lautilización de placas pequeñas de titanio lamino articularespara mantener la apertura, método que adoptamos en los últimos33 casos.

El compromiso radicular de C5 post operatorio es referidopor diversos autores con incidencia variable, como Chiba14 en el2002 y Sakaura38 en el 2003. Komagata20 lo halló en el 4,3% de305 laminoplastias, Kaneko39 en el 7,6% sobre 66 pacientes. Nose refieren hallazgos preoperatorios que permitan predecir estacomplicación20. Nosotros tuvimos un caso en el último año, queremitió en semanas. El origen parece estar en la tracción de laraíz en el segmento medio de la zona liberada. Fan40 en el 2002publica un estudio de potencial evocado motor sobre el bíceps yel deltoides para tratar de disminuir la incidencia de este problema.Komagata publica la foraminotomía preventiva20.

Es muy difícil predecir un resultado en cirugía de mielopatíacérvico artrósica. Lo que podemos ofrecer con la cirugía esmejorar las “condiciones mecánicas” que puedan estarocasionando la mielopatía; para ello la técnica utilizada debetener como fin conseguir una correcta alineación medular,rodeada de líquido céfalo-raquídeo en todo su diámetro, enuna columna estable.

CONCLUSIONES1. En los 76 pacientes evaluados a 59,1 meses tuvimos una

mejoría de 1.49 en la escala de Nurick. (p< 0,001)2. El tiempo de evolucion menor a un ano y la utilización de

miniplacas mostraron diferencias estadísticamentesignificativas.




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3. Como complicación tuvimos un compromiso de C5 queremitió en semanas, 9 infecciones (11,5 %).

4. No tuvimos modificación significativa en el eje raquídeoal año post operatorio (25 casos).

5. La disminución de la movilidad en flexo-extensión al año(20 casos) fue del 46 % en promedio.

6. El aumento del diámetro del canal evaluado por TAC (10casos) fue 96% promedio.

7. La línea espinosa posterior parece un reparo interesante paravalorar la reubicación de la medula en el post operatorio.

8. El eje raquídeo radiológico no es el mismo que elobservado en la RMN, esta relacionado con el eje raquídeoglobal y sufre cambios naturales con el envejecimiento.La corrección del eje raquídeo no es siempre necesaria yen muchas oportunidades es mejor pensar en alinear lamedula espinal dentro del conducto.

9. Si de acuerdo a la línea espinosa posterior se presume unacorrecta alineación medular dentro del conducto, lalaminoplastia nos impresiona como una técnica adecuada parautilizar en el tratamiento de la mielopatia cervico artrosica.


Correspondência

Néstor Fiore

Calle 15, nº 109

(1900) La Plata

Buenos Aires - Argentina

E-mail: [email protected]


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