Articulos base

El pensamiento medico ecuatoriano en el siglo XX

Ninfa Leon .Jimenez

Introduccion Ida riqueza del estudio historico esta en comprender el pasado desde el presente y para e! presente. Para el caso del Ecuador es fundamental comprender el siglo XX, ya que ],as transformaciones que se dan a partir de Ia Revolucion Liberal de 1895, inciden directamente en la sociedad actual.

El objetivo die este trabajo es tipificar la proauccion medica, contextualizandola, a fin de superar el abordaje analitico que nilrga la articulacion de la realidad en un todo, asi como el mecanismo materialista, que a modo de causa-efecto busca relacionar el objeto de estudio con su determinacion economica. Tratamos de comprender a 1;3. ciencia como un aspecto de la cultura que responde, ademas de a una determinacion ecoriomica fundamental, a la lucha de clases del momento, que se expresa en el debate politico-ideologico de la epoca y modifica. el pen- samiento social. Claro esta que en el caso de ia ciencia, 1'0s nuevos planteamientos se corporizan de una u otra manera, dependiendo del desarrollo h ternc de la misma en ese momento.

Para ello partimos de los proyectos historicos que formulan los di~~tintos sujetos sociales en un momento dado y que a mas de sus propueistas estrictamente poli- ticas, detentan una concepcion del mundo, de la vida, de la nacion, de la cultura, etc., coherente con el proyecto historico del que parten. Tratamos de comprender estas formulaciones para luego analizar SE impacto en el pensa- miento medico, por medio del estudio de la proCuccion mCdica.

Hemos tipificado cuatro periodos. que gira~l en torno a momentos fundamentales de la historia del Ecuador del siglo XX: la Revolucion Liberal, los ai70s treinta, 1944-1960 y los anos setenta, que imprimen caracteristicas r n y par- t.iculares a la produccion medica respectiva.

" Ponencia Presentada al IV Curso Internacional de Investigacion en Ciencias de la Salud. Quito, 12-30 de septiembre de 1988

El liberausmo y el pensamiento medico hegemonico

La independencia del Ecuador si bien no genero un proceso de descolonizacion interna, fue el punto de partida de ciertas transformacionw que mo~dificaron, a lo largo del siglo XIX, la vida de la nueva republica.

Con la eliminacion de las restricciones al comercio exte- rior impuestas por la Corona Espanola, la independencia creo las condiciones para el cultivo de productos tropicales en la region costanera destinados a la exportacion. Alrededor de 1840, la demanda internacional de cascardla y de caucho habia aumentado considerablemente. En la segunda mitad del siglo, la exportacion del cacao estaba en pleno apogeo, con lo que el eje de la economia ecuatoriana se traslado definitivamente de la agricultura de consumo domdstico serrana a la agricultura de exportacion costena.

De este mobdo se inicia un lento desarrollo capita1is:ta en nuestro pais, que mina gradualmente el poder de la aristocracia terrateniente serrana y genera la emergencia de una burguesia integrada por propietarios de plantacio- nes, grandes comerciantes y banqueros, asi como la confclr- macion de otrlos sectores sociales: una pequena burguesia de comerciantes, campesinos asalariados agricolas o traba- jadores por cuenta propia y un esbozo de subproletariado en tomo de las actividades portuarias de Guayaquil.

En las ultimas decadais del siglo pasado, se perfila un desfase entre lo economico, lo politico y lo ideologico. Mientras la agricultura de exportacion adquirio maysor importancia economica para el pais, la conduccion politica e ideologica del Estado continuaba en manos de los terla- tenientes serr,anos, representantes de una organizacibn sernifeudal de la sociedad y portavoces de una ideologia conservadora-clerical.

Esta contradiccion tuvlo su desenlace con la Revolucion Liberal de 1895, que transfiere el control del Estado a la burguesia agroexportadora y crea el espacio propicio para "la consoiidac;ioii de las bases politicas e ideologicas nece- sarias para el desarrollo del capitalismo ecuatoriano en el marco de la progresiva expansion del capital monopolista internacional".'

Puesto que el poder economico ya se encontraba en ma- nos de la burguesia emergente y la aristocracia terrateniente se habia atrincherado en la hegemonia ideologica, soporte fundamental de las coacciones extraeconomicas que posi- bilitaban sus formas de explotacion, el objetivo principal de la RevoYucion Liberal fue golpear el centro de la domi- nacion ideologica terrateniente, por lo que enarbolo !a ban- dera del anticlericalismo y del laicismo. Las principales protagonistas de esta revolucion fueron las masas campesi- nas de la costa, bajo la co~nduccion intelectual de las capas medias que "promulgaban. las ideas de democracia consti1.u- cionai, libertades politicas, separacion de la Iglesia y el Estado, positivismo cientifico, predominio de la region

juridico politica en la ideologia d~minan te" .~ El proyecto histbrico liberal fue eminentemente anti-

feudal. Su propuesta de nacion incluia como elementos constitutivos esencj.ales a las capas medias, a las clases tra- bajadoras y al concepto de mestizaje, a diferencia de la concepcion aristoc:ratica que excluia a todos los sectores sociales.

En 1912, el asesinato de Alfaro signo la frustraccih de la Revolucion Liberal y con ello la mutacion del proyecto libleral en un proyecto oligarquico, que bajo la formalidad liberal manejaba un concepto de nacion embebido de racismo.

Desde las postrimerias del siglo XIX, se fue perfilando una dolorosa conciencia de atraso. La nueva referencia eran los Estados Unidos, que con su gran desarrollo produc- tivo demostraban que una republica joven, con un pasado colonial, podia dar el salto a la modernidad. La fe en el progreso que, fundamentado en el d.esarrollo de las cien- cia.~, transformaria la realidad nacional, se constituyo en el credo general de la epoca. Habia que educar, a fin de supe- rar el atraso y la barbarie predominantes. Habia que superar todos los obstaculos que impedirian este desarrollo y que solo podian provenir de "los estamentos heredados de los antiguos encomenderos y sus instituciones: la Iglesia, la educacion escolastica y esterilizadora, el autoritarismo y la obediencia ciegas, Ila estrecha moral catolica, . . . la asfixian- te sujecion de la mujer, el lujo superfluo y extravagante, la nobleza de sangre como principio organizador de la ~ociedad" .~

Estos planteamientos se plasmaron en las distintas faceta de la cultura. La literatura critico radicalmente a las clases dominantes terratenientes, denunciando la dura realidad del mestizo, del cholo y del montubio, llegando a cuestionar, si bien no en t6rminos clasistas, las desigual- dades de la sociedad. El casi nulo desarrollo de las ciencias sociales de ese entonces permitio que su objeto de estudio fuera abordado colateralmente por la literatura y especial- mente por la narrativa, como podemos ver claramente en Pancho Villamar de Raul Andrade y A la costa de Luis A. Martinez los mas altos ejemplos de este periodo.

En el campo de las ciencias, los intelectuales adoptaron el positivismo que se ajusto a los planteamientos liberales, penetrando en todos los campos del saber. Las ideas positi- vas ingresaron primleramente a Guayaquil, donde alimentaron la lucha ideologica contra la aristocracia terrateniente. Con

- 1 Moreano A. "Capitalismo y Iucha de clases en la primera

mitad del Siglo X X " en Ecuador pasado y presente, 1976, p. 144.

2 Ibid. p. 148.

3 Carrasca. A. Vintimilla M. Suarez C. "Nacion y cultura en el proyecto historico liberal" IDIS/CONNEP/ADHIEC, Ponencia,IV Congreso de Facultades y Escuelas de Sociologia y Ciencias Politicas, Quito, 1986 p. 14.

el triunfo dc la RcvoluciOn Liberal. llegaron a Quito y se diseminaron por todo el pais, en las tres primeras decadas del siglo XX, pasando a constituir el planteamiento oficia- lista.

Las ciencias de la salud no se mantuvieron al margen de estas nuevas influencias. Paulatinamente se abandono la medicina especulativa, enmarcada en los canones escokis- ticos, herencia colonial y del siglo XIX para dar paso a una "medicina cientifica", a lo occidental, acorde con los postulados positivistas que se basaban en la observaci6n de lo factico, en lo fenomtinico y en la experimentacion.

Consecuente con la insercion del pais en el merca'do mundial, Ecuador abrio sus puertas a las innovaciones t6cnicas de los paises desarrollados, sentandose asi las bases de la dependencia tecnologica y cientifica que se profundizara aL lo largo del siglo XX.

Un buen inumero de medicos ecuatorianos, enviados por el gobierno a estudiar en Europa y Estados Unidos, trajeron conocimientos y tecnicas sobre bacteriologia, asepsia y antisepsia, introduciendo a nuestro pais los descubrimientos de Pasteur, Lister, Guerin y Tarnier.

Entre 1895 y 191 6 :se fundan en Quito y Guayaquil laboratorios bacterioiogicos y de rayos X, tanto particu- lares como ligados a instituciones estatales, con lo que al decir del Dr. Juan Jose Samaniego "la medicina etiologica causal-gen6 tica, se implm ta definitivamente" .4

Se inicia asi un periodo de intenso trabajo'en tomo a la bacteriologia. con el afan de identificar las patologias mas frecuentes de nuestro medio y de conformar una nosologia nacional enmarcada en la nomeclatura de la "medicina occidental".

Una resena del Dr. Felipe Barboto en 1933 sobre la influencia de los descubrimientos de Pasteur en la evolu- cion medica del Ecuador. sugiere el desconocimiento que existia soixe la patologia nacional, al comenzar su expo- sicion diciendo: "Antes de los descubrimientos de Pasteur y de sus discipulos, las enfermedades en las dos poblaciones mas irnportant:es del Ekuador, Quito y Guayaquil, eran relativamente pocas. . . ".5 Mas adelante menciona los mas importantes ,aportes rela~eionados con esta materia, citaremos unos pocos: aislamiento de! bacilo de Eberth y la compro- bacion de su presencia en el agua potable de Guayaquil; comprobaci6n de la existencia de fiebres paratificas y de meningitis cmerebroespinal; comprobacion bacterioiogica de la peste bubonica que fundamenta la declaracion oficial de la epidemia en Guayaquil en 1908, estudio sobre anqui- lostorniasis y otras parasitosis, construyendo asi el cuerpo basico de la nosoiogia nacional.

Conjuntamente con el desarrollo de la bacteriologia se desarrollo la ciriigia, al introducirse el uso de la asepsia y la antisepsia. El Dr. Aicivar, que habia retornado de Europa en 1897, primer profeslor de bacteriologia de la Universidad de Guayaquil y el Dr. Teofilo Fuentes Robles, llegado a esta

ciudad en 1901, inician una serie de cirugias, a decir de Barboto, ". . . arriesgadas y dificiles. todas con el exito m,as alargador", con lo que citando al mismo Barboto ". . .habia entrado la medicina y la cirugia ecuatorianas en plena evolucion ;y perfeccionamiento, con los grandes descubrimientos de Pasteur y sus principios y su practica eran conocidos y comprobados por los medicos, cirujanos y estudiantes de medicina de ~ u a ~ a ~ u i l " . ~

De esta manera se conforma el cuerpo fundamental de la medicina oficial y formal, con sus caracteristicas principales, que se profundizaran en el transcurso del siglo, y que son:

Su consolidaciOn como un saber cientifico, incuestiona- ble, hegemonico, simbolo de civilizacion y de progrescj, en contraposici~on al saber popular, aborigen, tradicional, simbolo de la barbarie y el atraso. La institucionatizacion de la concepcion biologis~a-uni- causalista de la. salud-enfermedald, con lo que se pres- cinde de su determinacion social y se !a transforma en un problema individual ser resueito en ci mercado. Se establece la primacia de la practica curaiiva y repara- dora, consecuente con la concepcion biologista de la salud-enfermedad, abriendo con ello un nuevo mercado a las industrias de equipos medicos y farmaceuticos. Al negar la gRnesis social de la salud-enfermedad, se exime a la soc,iedad de su responsabilidad, transforman- do a la salud en un problema mCdico. De este modo la medicina pasa a jugar un papel ideologizador en la nueva sociedad. Se asimila la investigacion cientifica a la observacion inmediata de los hechos y a la experimentacion, lo que significa que la teoria no deberia ser presupuesta sino pospuesta, ya que surgiria espontaneamente de una correcta acurriulacion, clasificacion y ana!isis de los datos.

El positivismo, si bien imprimio su sello en toda la produccion mCdlica en general, su ,penetracion fue mas importante en la psicologia y en la psiquiatria.

La relevancia de la psicologia fue resaltada desde princi- pios de siglo. Marieta de Veintimilla, en una conferencia sobre psicologia moderna, que dictara en 1906 en la Sacie- dad Juridico Literaria dice: "la psicologia es la ciencia de las ciencias porque penetra en todas, mediante el pensamien- to, es el astro rey que ha iluminadci las obscuridades que

4 Sarnaniego, Juan Josd.

' Barboto, l:clipe, "Pasteur y su obra. Influciicia dc \ t i \ dci- cubrirnientos en la evolucion medica del Ecuador',. Anales de la Sociedad Mddico-Quirurgica del Guayas, Guayaqui, V o l . 111, num. 3 , p. 143, 1923.

6 Ibid. p . 1413.

encierran la Naturaleza y el Espiritu. . . Por su interme- dio se aspiraba a explicar toda la realidad. Marieta de Veiri- timilla dice tambien: "nada hay tan interesante como las manifestaciones mas elevadas del pensamiento cuando aspira, como aspira hoy la Psicologia moderna a la expli- caci6n de la realidad en los fenomenos de nuestra natura- leza. . . ".*

Su poder de infiltracion en todos los campos fue muy grande, como se expresa ea una conferencia titulada "L,a critica y la psicologia" dictada en 19 13 : "La psicologia ha sido y es todavia en sus diversas aplicaciones, uno de aquellos fractores comunes que, como el aire, se ha inf1.1- trado por todas partes y ha servido de ambiente favorable para la vida de las artes y de las ciencias. . .".$

En el campo medico, las relaciones entre la psicologia y la psiquiatria fueron tratadas por los doctores Carlos Alberto Arteta y Julio Eridara. El primero, en un trabajo publicado en 1929 sobre psicofisiologia y psicopatologia, tipifica a la psicologia como un cuerpo de conocimiento que "se separa, siguiendo (el avance progresivo e indefinido de las investigaciones cientificas, de aquel que la juzga como meramente especulativo, (. . .) es indispensable quitarle toda la metafisica y hacerla mas natural, tribu- taria de la experimentacion y en relacion inmediata con los procesos organicos: es 1o Psicologia ~isiol6gica". Para Arteta, el conocimiento es positivo, natural, apues- to a lo metafisico y especulativo y parte por ello de la experimentacion

Julio Endara, el mas alto exponente de esta linea, con- tribuye importantemente al desarrollo de la psiquiatria e introduce el psicoanalisis a nuestro pais. Pensador y psiquiatra, discipulo de Ingenieros, tiene una muy nutrida produccion, que si bien refleja las concepciones positivistas, sus proyecciones van mas alla y se modifican con las influencias que imprimen los movimientos sociales posterio- res en el pensamiento nacional.

En su trabajo Ea naturaleza del hombre ante los moder- nos problemas de la evolucion y los datos de la antropolo- g&, publicados en 1922, s~e adhiere al concepto de evolucion y concibe al hombre como ". . .la superior resultante de un conjunto de transformaciones biologicas verificadas en el transcurso de miles de anos"" con lo que reniega de cual- quier explicacion idealista. Al hablar de la conciencia se acoge a los planteamieritos de Ingenieros, para con el afirmar que ". . .la conciencia como fenomeno aislado, como realidad en s i mismo no existe"12 y luego, tratando de dar una definicion, dice:

En la actualidad. . . se concibe un sistema de asociaciones entre los componentes del cuerpo. Los estudios relativos a la glandulas de secrecion interna, a las cenestesias, etc., han venido a confirmar que no hay elemento algcino

en el organismo que no envie su aporte, como es lClgico, al equilibrio f~incional. Y el conjunto de todas las asociaciones viene a ser entonces la conciencia.la

Estos planteamientos nos demuestran claramente el rechazo a cualquier explicacion metafisica y la rnaxcada tendencia a naturalizar todos los campos de la realidad, esto es, a abordar todos los aspectos como hechos facticos.

Luego. ratificando el metodo de investigacion del posi- tivismo dice: ". . . aun la humanidad no dispone de todos los medios de observacion y en aumentarlos precisamente, estriba su progreso", aunque reconoce la complejidad de lo psiquico ". . . el que a la luz de una logica severa trate de medir o conocer la barrera hipotetica entre organo y fun- cion, no podr5 concebir el uno sin que tenga que recurrir al otro. Si pues existe una imposibilidad real para separarlas, es porque se trata de una sola cosa deformada eso si, ante las necesidades metodologicas constantes".14

Julio Endara asume el peso de lo social en la conforma- cion del individuo diciendo: "Las relaciones entre indivi- duo y sociedad constituyen un verdadero ciclo, pues sus inipulsos son reciprocos"," inciuso llega a reconocer que la sociedad es heterogenea y que sus influjos responden a una dinamica supraindividual. "Es muy conocida la frase que dice: el hombre es un animal sociable. Todas las excitaciones que recibe forman parte de su conciencia. Solidaridad materi~al, provocada por las necesidades vegeta- tivas, y solidaridad ideal, que es el alimento de su vida inteligente. Y desde que esta solidaridad existe, el medio impone al individuo exigencias inevitables, ineludibles en

7 Veintimilla, IMarieta, L'Conferencia sobre Psicologia Moder- na" en Revista de la Sociedad Mgdico-Literaria. Quito, Ano V, Tomo I X , septiembre 1906, num. S 1, p. 100.

8 Ibid. p. 122.

9 Jimenez, Nic~olas, "La critica y la psicologia" en Revista de ZG! Sociedad Juridico-Literaria. Quito, Ano 1 , Nueva Serie, mayo de 1913, num. S , p. 201.

Arteta, Carlos Alberto. "Psicofisiadogia y psicopatologia" en Revista de la Sociedad Jurfdico-Literaria, Tnmo XXIII, mayo-junio de 1920, nums. 78 y 7 9 , p. 310.

l1 Endara, Julio, "La naturaleza del hombre ante los modernos problemas de la evoluci6n y los datos de la antropo1ogia'"nPensa- fiuiento Positivista Ecuatoriano. BBPE. numi. 16, Banco Centra1 del

Editora Nacional, p. 200 .

12 Ibid. p. 164.

13 Ibid. p . 165.

14 Ibid. p . 183.

Ibid. P . 192.

su fondo, incesantemente variables en su forma, segun el tiempo, la raza, el pais, la educacion y la familia. . . Por otra parte, toda la sociedad esta surcada en todo senti'do por lineas de demarcacion mas o menos precisas, que la subdividen en grupos mas restringidos. Cada uno de estos grupos tiene sus exigencias a las cuales obedecemos, tanto como un hombre, tanto como un yo social. Pero de estos grupos ninguno deja huella mas honda en nosostros co- mo aquel del cud forma,mos parte. Somos lo que quiere nuestra situacion social y Io somos inmediatamente; su importancia es nuestra .importancia y su caracter es el nuestro. . .*'.'"

Si bien con; e1 liberalismo, el positivismo entra en todos los campos de ia produccion medica, otros aspectos de la ideologia dominante de la epoca marcan ciertas pautas mas particulares.

111 a i ~ ~ l i ~ u i Ias publicaciones de este periodo y los tra- bajos presentados al Primer Congreso Medico Ecuatoriano, efectuado en Guayaquil en octubre de 1915, vemos que aunque predominan los estudios bacterioiogicos, quirurgi- cos y clinicos, hay un buen numero de trabajos relaciona- dos con h.igiene, educacii6n para la salud y con una serie de aspectos legales del quehacer de salud: medicina legal, codigos y reglamentos.

Esto se ex:plica por la importancia que dio el liberali~~mo a los aspectos ji.m'dico/politicos de la ideologia y por la fe que depositaba en la educacion para incorporar al pueblo a la "civilizacion". A estos se suman, ya en el campo de la salud, los modestos logros de ia medicina en la curacion de !as enfermedades infecciosas, por lo que el control de las epidemias, tan frecuente:^ en aquellos anos, se finco funda- mentalmente en una serie de medidas preventivas, que bus- caban ante todo evitar sus propagacion.

Entre la produccion cientifica de la epoca, reiacioriada con estos aspectos, es necesario mencionar la obra del Dr. Alfredo Espinoza Tamayo, quien es una muestra de la conexion entre arielismo y positivismo.

El ariehsmo procede de una linea de pensamiento pre- dominante en America Latina durante ei siglo XIX y que se refiere a la necesidad de la "emancipacion mental" de las nuevas republicas. En nuestro caso, se asumen concep- ciones al identitacar el prwyecto nacional con un proyecto pedagogico, basado en la reduccion de los hechos sociales a fenomeno:; psicologicos morales, explicados da manera positivista.

La intencion de educar al pueblo se da en un contexto de profunda subestima a lo nuestro. En su obra Elproblema de ln ensenmza en 22 Ecuador se refiere a los pueblos lati- noamericano~~ diciendo: "La psicologia de los pueblos suda- mericanos es (. . . ) casi la misma para todos los paises que tuvieron un mismo origen. E1 insigne Don Carlos Bunge le asigna las siguientes caracteristicas: la pereza, la indolencia, la apatia, la vehemencia, la volubilidad, el orgullo y la falta

di: originalidad, caracteristicas derivadas de la mezcla de las cualidades inherentes a las tres sangres que corren por nues- has venas: la india,, la negra y la hispanai"."

Mas adelante, al referirse a nuestro pais, dice: "Sin duda a esto lo mismo que a otras causas etnicas y geograficas, se debe la diferencia que se nota entre los habitantes de la Sierra y la Costa del Ecuador: aquellos en su mayoria son mestizos de blanco e indio, es decir cholos (. . . ) entre los de la Costa predomina el mulato o sea la mezcla de1 negro y blanco (. . . ) pero, por demas las caracteristicas origina- les no varian gran cosa".18

El criterio de raza va mas alla de un criterio antropologi- co-fisico, incluye un criterio cultural, en terminos de cantidad de cultura dominante manejada por un grupo dado, EI estudio de la psicologia de 10s pueblos se efectua no para respetar sus cosmovisiones sino para vlabilrzar la educacion, cuyo objetivo es cultivar cualidades como "la constancia, la energia, la iniiriativa personal, el espintu de empresa, la obediencia y el deber, contrarios a la rebeldia de nuestra raza. . ." a fin de conseguir ". . .ciudadanos utiles y labo- ~iosos. . . respetuosos de las leyes e instituciones que llena- rian al mismo tiempo su rol de buenos padres de familia y de hombres morales y amantes (de !a civihzacion y del progreso". 19

Con estos planteamientos se exime a las clases dominan- tes de su responsabilidad de la injusticia social imperante y atribuyen todas las miserias a un problema natural, racial, psicologico y moral del mismo pueblo y a su igno- rancia.

Tras el proyecto pedagogico hay un cierto mesianismo de los intelectudes quienes, en caIidad de despositarios de la ciencia, unico conocimiento verdadero, pueden conducir al mejoramiento social, a pesar de ser una elite realmente desenraizada, ex itranjerizada y que expresa solamente los intereses de los grupos hegemonicos.

Estas concepciones impregnan toda la produccron cienti- fica de la epoca y muy en particular la de la medicina for- mal, que se consolida al calor del proyecto liberal.

Asi podemos concluir que con el proyecto liberal se sientan las bases del pensamiento medico hegem6nico bajo el auspicio del poder oficial. Sus carrcteristjcas fundamen- tales se acentuaran a lo largo del desarrollo del capitalismo en nuestro pais readecuandose en cada momento historico.

En lo cultural, el elemento articulador del proyecto oligarquico es 1x1 contenido no nacional, con -la sujecion

l7 Espinosa Tamayo, Aifredo. "E1 problema de la ensenanza en e1,Ecuador". en l?l arielismo en el Earadnr. BBPE num. 29, Banco Central del Ecuador/Corporacion Editora Nacional p. 179.

Zbid. p. 179.

19 Zbid. p. iS(0.

a modelos culturales metropolitanos coloniales o neocolo- niales. Esto es evidente en el pensamiento medico hegemo- nico, que aunque intenta construir una nosologia nacional, lo hace adaptandola a la nomeclatura extranjera que es el referente de progreso y de cientificidad. Se prescinde to- talmente del conocimiento popular, mismo que es estig- matizado, con lo que el pensamiento medico hegemonico se vueive eiitista, excluyente y autoritario a pesar de atribuir- se la representacion unica del saber.

Cabe senalar que si existieron planteamientos avanzados que abordaron lo social como determinante del hombre, como el caso de Julio IEndara, fueron individualidadas aisladas, que no respondian a ningun proyecto historico formulado.

Los &os treinta y el pensamiento medico no hegemonico

La dominacion oligarquico burguesa que trastoco el conte- nido democratico burgues y antisenoriai de la Revolucio~n de Alfaro, enc~ontro rapidamente su limite, cuando hac.ia principios de la decada de !os veinte, la Saja de los precic)~ del cacao asi como la ri:duccion de sus exportaciones, desencadeno un.a crisis economica agudizada posteriormen- te por la depresion del capitalismo mundial de los anos treinta.

Los grupos sociales coli!stituidos por las lentas transfor- maciones que se habian dado en el Ecuador desde fines del siglo pasado, asi como aquellos sectores que gracias a la democratiz.acion cultural impulsada por el liberalismo habian accedido a la educacion media y superior, emergieron cuestionando el orden socia.l imperante.

De este modo, se desato una profunda crisis politica protago~izada por nuevos actores sociales: el proletariado, que luchaba contra las formas de reproduccion social impuestas por la burguesia subsidiaria; el campesinado inorganico que se enfrentaba contra el gamonalismo y un Estado cOmp?.ice, al dejar intacta la base material de rasgc~s feudales serrana; y una capa media a s f ~ i a d a por la prepo- tencia oligarqujca y humillada por el despotismo aristo- c ra t i~o .~ '

En este contexto, se gestan proyectos historicos alterna- tivos que, conjuntamente con las readecuaciones que adopta el proyecto oligiirquico liberal, van a conformar un nuev'o panorama politico. Estos proyectos son:

1. El proyecto reformista, que aspira a retomar las tareas inconclusas de la evolucion democratica burguesa, para construir una sociedad burguesa tipica. La pequena burguesia dirigiria este proceso desde un Estado cua1.i- tativamente distinto, al que se llegaria por la via radical. Esta opcion fue asumida por la Revolucion Juliana de 1925 y pesteriormente por la Revolucion de mayo de i 944,

2. El proyecto revolucionario, cuyo referente era la cons- truccion de una nueva sociedad con la implantacion del socialismo.

Las fuerzas sociiales se nuclearon en tomo a estas nuevas propuestas de organizacion de la sociedad, conformando movimientos politicos, que ademas de sus planteamientos con respecto al caracter y la direccion del proceso de transi- ci6n de la sociedad ecuatoriana, detentaban una concepcion de mundo, de nacion, de cultura y de la vida en general. Se conforma de este modo un verdadero movimiento poli- tico/cultural que unifica a las dos tendencias en torno a ciertos pianteamieritos comunes:

En lo politico, planteaban una tranisformacion revolu- cionaria de la sociedad para derrotar a la oligarqula y a !a feudalidad, y en lo cultural los auno la afirmacion del caracter nacional de la cultura (lo que implicaba) liqui- dar el colonia1ic;rno cultural en sus contenidos y en sus formas. . . y transformar la relacion entre cultura y socie- dad, vinculhdola organicamente con la existencia social de los sectores populares.21

Una caracteri~t:~ca fundamental del debate cultural de la epoca, segun Erilta Silva, es que surge y se da exclusiva- mente "en el terreno de la sociedad civil, organicarnente asociado a las fuerzas politicas de izquierda (Partido Co- munista y Partido Socialista Ecuatoriano). . . El Estado oligarquico, carente de conducci6n lhegemonica, es el ausente del debate cultural del momento".22

Las proyecciones de este movimiento cultural alcanzaron todas las esferas del quehacer intelectual, siendo mas visible su impacto en el arte, especialmente en la literatura. y la plastica, probablemente porque "el arte suele tener una sensibilidad especial para captar intuitivamente lo que ape- nas empieza a insinuarse en el panorama social y expresar con peculiar nitidez lo que esta surgiendo en el ;plano

De este modo, la cultura dejo de ser una practica orna- mental distintiva de una clase, producilda por una eiite y para deleite de sus iguales; la cultura paso a ser expresion de la vida social, ad enraizarse en los modos de existencia

Carrasco A. Vintimilla M. Suarez C. "La crisis de la sociedad y la cultura: la busqueda de una nueva ecua:orianidad en los anos tre:intam, ponencia presentada en el Segundo Encuentro de Historia Economica. Quito, julio 18-22, 1988, p. 6.

Ibid. p. 48 .

22 Silva, Erika. '"Ecuador: lo nacional estatal y lo nacional po- pular en l a cultura" en Historia cultural y polltica en el Ecuador. Quito, Editorial El Conejo, IDIS, 1988, p . 5 5 .

del cholo, del indio, del mestizo, del negro, del montubio. El nuevo criterio de nacion incluia a estos sujetos sociales como elementos esenciales del ser nacional y los asumia como objetos de su quehacer.

La produccion mCdica, probablemente por el caracter de su objeto de trabajo, que resulta del contexto social, fue muy sensible a los riuevos planteamientos y asumio su tarea en ia construccio~n de la identidad nacional. Cla.ro esta que esta no fue la posicion hegemonica, la cual con- tinuo desarrollandose y profundizando sus caracteristicas delineadas durante el periodo liberal. No podia ser de otra manera, ya que representaba la propuesta del proyecto oligarquico liberal, que traducia las necesidades de un capitalismo primario-exportador que conciliaba el poder del gamonalisino feudal, del imperialismo y de la burguesia agroexporradora y financiera.

La nacion dominada es abordada por el nuevo pensa- miento medico, ya no como portadores de peculiares carac- teristicas psicologicas y morales que los postran eri la miseria, sino como suje1:os victimas de la injusticia social.

De igual n o d o cambio el tratamiento de la salud colec- tiva, que estaba dentro del campo de accion de la higiene, dejando de constituirse en un problema educativo, de cul- turizacion a lo "occidental" o de "civilizacion", para ser tratado como resultado de ia calidad de vida de los grupos sociales. Se supera asi el abordaje de la colectividad como suma de individuos y se inicia su tratamiento como un todo diferenciado, es decir, heterogheo.

El mayor exponente de esta linea de pensamientos es Pablo Arturo Suarez (1 889-1945). Desde la catedra de Hi- giene de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Central, desarrollo una serie de trabajos cuyos fundamentos son: 1) Rekvindicar la necesidad del desarrollo de una ciencia nacional. 2) Tratar la salud de las colectividades como un problema social. 3) Impulsar una investigacion que integre la ciencia basica con la clinica y la social. 4) De- sarrollar uri nuevo rnktodo de ensenanza-aprendizaje, que vinculaba a1 estudiante directamente con ia colectividad.

La necesidad de construir una ciencia nacional es puesta en evidencia en la "Introduccion" que hace a la publicacion de 10s trabajos efecruados con sus alumnos de Higiene en 1933. Refiri6ndose al alumno universitario dice:

El aiumno universitario y nuestras realidades, pone sentimiento en Pa accion, aspira a ser un factor del progreso nacional. Ano tras ano trata de edificar los fundamentos de la nacionalidad real; sobre ellos recons- truiran las generaciones presentes y las futuras el organis- mo social que corresponda.24

. . . Vale mucho mas realizar estudios en tal forma, que dan una causa y aliciente al aiumno, la santa causa. de la humanidad que anhela vivir mejor; que aprender capitu- los de una ciencia dogrndtica o (. . . ) procedimientos o reglas para resolver problemas ajenos, muy ajenos a los propios, ajenos por el ambiente, extrafios por los medios con que cuenta, cada pais (. . . ) los principios cientificos y los procedimientos tecnicos, si bien inmutables en su esencia, varian en su forma de aplicacion practica en cada pais, en cada region, donde los factores funda- mentales se han modificad^.'^

Este interes por lo propio se concreta en la orienta~ior~ tematica que tienen los trabajos de la catedra de higiene.

Enumeraremos los siguientes: "Valor alimenticio de la panela y chocolate de la familia, como alimentos popula- res"; "Valor alimenticio de algunas sustancias de consumo popular"; "Breve estudio de las carnes de consumo de Qui- to"; "Densidad de la poblacion de Quito con relacion al numero de habitaciones"; "lnvestigacion del oxido de carbono en la sangre de personas que viven en medios ha- c inado~ en Quito"; "Contribucion al estudio higienico de Pomasqui".

El abordaje de nuestra nacionalidad, desde las nuevas perspectivas, se pone de manifiesto cuando trata los pro- blemas de salud colectiva reconociendo la heterogeneidad social. En su libro Contribucion 01 estudio de las realidades entre las c lam obreras y campesinas (1934), divide al universo de estudio en: clase obrera urbana A ; urbana B y urbana industrial; clase campesina A; clase campesina B ; y campesina manufacturera. La definicion de rada clase la hace por la "renta" que reciben y el tipo de ocupacion que desempenan y luego analiza en cada caso la vivienda, el vestido, la alimentacion, la cultura, el temperamento, el estado de salud y por ultimo hace un analisis de la dis- tribucion del presupuesto familiar. '41 referirse a los obreros industriales y a los campesinos manufactureros, aborda las caracteristicas del trabajo de los grupos A y B, respectiva- mente, no solo en cuanto a las condiciones de trabajo, sino tambien a la remuneracion que perciben. Como vemos, metodologicamente enfoca de una forma integral el pro- blema de la salud-enfermedad, pues ubica las determina- ciones de las alteraciones que encuentra, en las caracteristi- cas de la vida de cada clase social.

En el analisis general del trabajo comienza diciendo:

Hemos conocido el medio mezquino y malsano en que se han su~cedido, durante muchos anos. generacion tras

Mas adelante, al )referirse a la mejor motivacion para el alumno dice:

24 Suarez Pablo Arturo. "Introduccion". Archivos de la Facul- tad de Cienci~s Medicas. Quito. Vol, Ill,p. 1933.

generacion y que han producico su natural efecto, el de conducir a las clases sociales que venimos contein- plando, a un plano de enfermedad tal, queimplicano s6lo un estancamiento evolutivo, sino un retroceso.

Y luego reconociendo que estas clases constituyen la mayoria dice: " Y el grado de civilizacion o cultura de los pueblos, se juzga por el de la mayoria, no por el de una minoria por selecta que fuese"."

Mas adelante, al comentar la mortalidad entre 110 y 210 &os, que en nuestro pais para esos anos es de 12.2%, cita a un profesor argentino que dice:

Este periodo de la vida --refiriindose al del crecimiento- es un periodo critico que pone a prueba la resistencia adquirida durante su fiormacion. Los hijos de madres debilitadas por el hambre y la fatiga de! trabajo; los concebidos bajo las brumas del alcoholismo. . .; los alimentados insuficientemente en la hora del crecimien- to; los que vivieron en hogares sombrios donde el sol no vivifica; los pobres nifios. que tiernos aun, se doble- garon por un trabajo superior a su resistencia; todos ellos enlutan las estadisticas de los pueblos.27

Frente a lo que responde. "Estas elocuentes frases me eximen de todo comentario". Solo despues, refirieil- dose a esta misma mortalidad acotara: "Y estas vidas que caen en flor. pertenecen justamente a esas clases sociales que venimos refiriendonos El fantasma de la tuberculosis, la enfermedad del hambre y la miseria, se alza como gigari- te"." Lo que ratifica su comprension de la salud-enferme- dad como un hecho social.

Otros trabajos efectuados o dirigidos por Pablo Arturo Suarez, bajo la rnisma concepcion son:

"La osificacion en Ios huesos de las manos en nifios de diferentes clases y condicion social, de 6 a 8 anos de edad, sanos y enfermos" (1 933); "Contribucion al estudio del problema de la Tuberculos,is en el Ecuador" (1935); "Eri- cuesta sobre alimentacion en diez familias que tienen renta hasta de S/. 100 mensuales"; "Contribucion al estudio de la Enfermedad Azul de los indios Zie Chillo". (19261, "Ei+ tudios sobre Ea i~utricion en 'los indios de Otavalo" (1941); "Correlacion entre la aiirnentacon del escolar y su apro- vechamiento"; "Estudio comparativo de la composicion quimica de las leches de mujeres de distintas clases sociales"; "Investigaci6n de la alimentacion y costo en cuarenta familias de diversas condiciones sociales (cuaren~a estu- dios)."

Los ejemplos citados demuestran como su vision global del problema de la salud-enfermedad se expresa en un abordaje que krtegra bajo una definicion social del pro- blema, a la investigacion clinica y basica, las cuales encuen-

tran su razon de ser cuando slnergicamente confluyen para dar respuesta a una necesidad real de la colectividad. Esto io hace expllcito en la introduccion a la publicacion de los trabajos de I!a catedra de Higiene de 1941.

La alimentacidln, habitacion, el vestido con su costo respectivo y sus caracteristicas (de calidad, suficiencia, salubridad) han podido ser apreciadas, analizadas a traves de varios anos gracias a su vision personal -de los alumnos de Higiene- a la encuesta sistematizada, a la estancia en el ambiente real. La investigacion de laboratorio ha sido un complemento obligado, dentro de lo posible, para ajustar los datos sociales con los datos tecnicos de la ciencia.'' Claro esta que en esos momentos la division del trabajo en la practica medica aun no habia madurado, sin bien en esta fase ya se perfilan claramente ciertas especialidades clinicas, por lo que esta integzacion era hasta cierto punto obvia.

La vincuiacion del estudiante con la colectividad es comentada por Pablo Arturo Suarez en su libro A traves de Argentiua y Chile donde dice:

U tuvo resonancia el hecho de haberse realizado -re- firiendose a los estudios presentados la mayor parte en colaboracion con alumnos de la catedra de Higiene, como una revelacion de un metodo de ensenanza que une al hombre, futuro dirigente, con las realidades vividas y hace constituirse el verdadero conocimiento nacional determinante de los riirnbos administrativos y sociales que deban aplicarse en cada pais. . .30

EI tratamiento que hace Pablo Arturo Suarez de la cairsalidad social de la salud-enfermed2.d si bien parte de un reconocimiento de la heterogeneidad de la sociedad, se da dentro de un marco que no c~estiona su organiza- cidn fundamental, aunque plantea muchas reformas que aspiran a elevar las condiciones de vida de las mayorias, a fm de mejorar las condiciones de salud. Considera a los problemas de salud, no como problemas medicos,

26 Suarez Pablo Arturo, Conbibucidn al (estudio de las realida- des entre hlas clases obreras y campesinas. Quito, Universidad Cen- tral, 1935, p. 44.

2 5 F scudero "Alfrnentac~on" a t ado por Suarer Pablo Arturo "Contribucion al estudio de las realidades entre las clases obreras y campesinas': Quito , Universidad Central. 1935, p. 46.

Jdem. 2 6 . p . 4 7 .

Suarez Pablo Arturo. "Introduccion", Boietfn del Centro de Estudios sobre Tuberculosis. Quito , num. 3 , Universidad Central, 1941.

30 Suarez Pablo Arturo. A trave~ de Argentina y Chile. Quito , Universidad Central, 1940, p. 8.

sino como problemas que comprometen a toda la socie- dad y en este sentido es un avance hacia la desideologi- zacion de la medicina.

Sus trabajos estan imbuidos por una serie de criterios positivistas, manifiestos especialmente cuando trata de mantener una neutralidad cientifica. No podia ser de otra manera, si la produccion medica hegemonica, auspi- ciada desde los sectores dominantes, continuaba desarro- llando y perfilando sus caracteristicas.

Esta tendencia en la ]produccion medica encontro su espacio en e1 Centro de Estudios sobre Tuberculosis, orga- nizado en 1939, adscrito a la Catedra de Higiene y que funcionaba con el apoyo del laboratorio y de la .,ala de hospitalizacion del Dispeinario Antituberculoso del Hos- pital San Juan de Dios. La difusion de los trabajadores se hizo a traves del Boletin del Centro y de los Archivos de la Facultad de Ciencias Medicas.

La inclusion de los nuevos sujetos sociales en la Consti- tucion de la nacion ecuatoriana fue abordada tambidn desde otros angulos por la produccion medica de la 6poca. El problema del indio fuie tratado por Antonio Santiana desde una vision de la anitropologia fisica. Entre sus obras tenemos: La distribucion pilosa como caracter social. Su modalidad en los indios d(c Imbabura ( 1 94 1 ) ; Antropologia ecuatoriana (1942). Los indios en Imbabura; su craneologia l(1945). Los grupos sanguineos de los indios del Ecuador. (1947). La dentadura en los indios de Imbabura y Chimbo- razo El caracter de sus investigaciones queda explicito en un pequeno trabajo titulado: Pasado y presente del inc'io ecuatoriano (1948), donde define lo indio bajo una concep- cion cultural antes que etnica y acusa a los cuatro siglos de dominacion de su deterioro actual. Antonio Santiana dic:e:

La situacion de la cultura autoctona es hoy dia mucho menos brillante. . . Ha declinado. Es con evidencia rne- nor a la del hcario. Pero debemos establecer definitiva- mente que si asi esta la cultura del indio n o es como efecto de una pretendida inferioridad biologica y racial lo ha demostrado alguna vez?- sino, permitasenos insis- tir, es por la obra de los cuatro siglos mencionad os",^ refiriendose al periodlo transcurrido desde la conquista espanola.

En otro parrafo dice:

Tales deformaciones -refiriCndose a ciertas patologias cronicas- existen del modo mas evidente, aunque no abarcan a la totalidad de los individuos. Hasta cierto punto no parecen, como he dicho, sino una exteriori- zacion del regimen economico-social, acentuandose cuando las circunstaincias inherentes al mismo son precarias y atenuandiose. . . cuando la economia del indio es mas prospera. 32

De este modo muestra claramente la causalidad social de la enfermedad.

El rescate de lo popular y nativo, ya no como de bar- barie, sino como expresion de una forma de ver la realidad y de tratarla aparece en la historia de la medicina. Gual- berto Arcos publico en 1938 La evolucion de la Medicina en el Ecuador, que a mas de ser un estudio muy serio por la documentacion en la que se bana, dedica importantes capitulos a la medicina aborigen, en un sentido de rescate de este pasado "en busqueda de los origenes de la naciona- lidad presente, para delinear las perspectivas de la patria futura", como lo clircia en el prologo 33

El papel del movimiento obrero en la conformacion de una nueva conciencia nacional fue tambien fundamental. Desde su bautizo de sangre, en noviembre de 1922, cuando se manifesto la division en la nacion de la oligarquia y la nacion dominada., hasta la Gloriosa de 1944, la organiza- cion de la clase obrera se consolido. La lucha por la eleva- cion de los salarios; por la jornada de trabajo de 8 horas, por la reglamentacion del trabajo de las mujeres y de los ninos, por la prevencion de accidentes y riesgos del tra- bajo, etc., que culmina con la promulgacion del Codigo del Trabajo en 1938, coloco en el debate cotidiano el problema obrero. La produccion mCdica tambien lo abor- da. Varios estudios analizan las condiciones de vida y de tirabajo de las clases trabajadoras como determinantes de su mala situacion1 de salud, alimentando de este modo la argumentacion politica del momento. Aparte de los traba- jos de Pablo Arturo Suarez, ya mencionados, tenemos los siguientes trabajos al respecto: "Estudio de las condiciones biologicas, economicas y sociales del campamento minero de Portovelo" por Alejandro Eopez Saa -Informe al IDS- (1937), "Higiene industrial" por Dimas Burguesa (1938), "Oro y sangre en Portovelo9' (1938) de Ricardo A. Paredes. Esta ultima obra probablemente sea el mejor logro en este campo, tanto como precursora de la medici- ria del trabajo de nuestro tiempo, como una demostracion dlel desarrollo del pensamiento medico en respuesta a las necesidades del movimiento social, por lo que nos deten- dremos en su analisis.

Portovelo era un campamento minero donde se extraian varios minerales, especialmente oro, cuya explotacibn esta- ba concedida a una compania norteamericana, la South American Development Company. Los mineros tenian una importante tradicion de lucha que arrancaban desde 1919 cuando protagonizaron su primera huelga, despues cle Ia cual su organizacion fue desmantelada. Solamente

Santiana, Antonio. Pasado y presente del indio ecuntoriano. Quito, Universidad Central, 1948, p. 14.

32 Ibid. p. lo. 33 Arcos, Gualberto, Evolucion de la Medicina en el Ecuador.

Quito, CCE (3a. ed.:), 1979, p . 9 .

en septiembre de 1934 lograron conformar la Asociacion Sindical Obrera que inmediatamente comienza la lucha reivindicativa. El trabajo consta de tres partes: la primera es una descripcion del campamento minero; la segunda relata la organizacion de la lucha de los trabajadores y la tercera se refiere a la situacion economica de la compafiia extranjera y al enfrentamiento del Estado ecuatoriano con la misma. La primera parte, que describe las condiciones de la mina, es el resultado de una visita que el Dr. Ricardo Paredes efectub a peticion de los obreros, en calidad de medico y como militante del Partido Comunista.

Inicia su trabajo haciendo una breve resena historici3- geografica del lugar y una descripcion general de la organ i- zacion del campamento. Luego se centra en el estudio de las areas de extraccion, por considerar que "es precisamen1.e en el interior de las galerias donde reinan las mas deplor,a- bles condiciones de trabajo, en donde la vida del obrero se desgasta con la misma velocidad con la que el barreno del minero va corroyendo la roca aurifera. . . ".34

A medida que describe el ciclo productivo va tipificando las deplorables condiciones de trabajo existentes. Dice asi:

Al entrar encasquetado en su sombrero, puesto su mis viejo vestido, el obrero se hunde en las entranas de la mina. Todavia en las estaciones, el minero disfruta de un poco de luz, de aire y la temperatura es soportable, pero a medida que se interna en el tetrico intestino, formado por 61 mismo en el subsuelo, aire y luz dismi- nuyen y el calor crece.. La ventilacion artificial,, . . es completamente insuficimte, desigual ; a trechos sopla aire frio que destempla. su cuerpo sudoroso, mas all,a el aire es denso, cargado de malos olores, donde si: mezclan el anhidrido carbonico de la respiracion di: hombres y animales y de la combustion de las lamparas de carburo con los gases de la explosion de la dinamita y el polvillo sutil que la rloca barrenada.35

Luego aborda cada puesto de trabajo y va relacionando sus condiciones especificas con los riegos mas frecuentes:

el maquinista barrena la roca, empapado en sudor, cho- rreando lodo. El calor de la mina es tan intenso, que sen- tado en la inmovilidad, suda chorros. La sed le agobia y toma incesantemente el agua caliente y malsana que fluye de una llave a la (que pegan los labios resecos los avidos obreros, que a veces tosen, arrojando el esputo sanguinolento, sembrando el germen de la tuberculo- sis.36

Al referirse al obrero que coloca la mecha en la roca barrenada dice ' h y e . . . pe:ro no pocas veces la explosion le sorprende en el camino y hombres y rocas son pulveriza- dos (. . .) Otras veces (. . .) los gases nitrosis de la dinamita

le persiguen y cae sin sentido o (. . .) es presa de la 'borra- chera de gas' que no pocas veces termina en vomito de san- gre, testigo de la tiiberculosis".37

Analiza tambien la jornada de trabajo, cuya duracion de 8 horas le parece excesivo por "la ruda labor en un clima malsano" y las horas extras, a las que la Compania incentiva con las "primas para estimular la productividad" y que los obreros aceptan por la insuficiencia salarial, lo que relaciona can la salud diciendo: "Esta forma de trabajo intensificada, que no guarda relacion con el cuidado que la -Compania- debe tener con la salud de los mineros, deteminando un debilitamiento ma:yor de los mineros, los hace facil presa de todas las enfermedades, especialmente de la tuberculo- si^".^' Los salarios, la falta de vacaciones pagadas, la inesta- bilidad laboral, entre otros aspectos, son tambien tratados por Paredes.

De este modo, ]Ricardo Paredes parte de las caractaristi- cas del proceso de trabajo, abarcando las condiciones del trabajo y la organnzacion del trabajo, como determinantes de la salud de los trabajadores, enfoque vigente hasta nues- tros dias.

Pero no solo considera la salud-enfermedad como fruto de las caracteristicas del trabajo, sino que aborda integral- mente al minero al tipificar los rasgos fundamentales de su consumo: vivienda, alimentacion, vestido, atencion niidica, educacion y recreacion. Con ello, asume a la reproduccion social en su totalidad, como determinante de la salud-enfer- medad del trabajador, aspecto que hasta hoy la medicina del trabajo tradicional no analiza.

Ubica claramente el caracter del servicio medico de la empresa, que probablemente sea el primero del Ecuador, dicte :

Si bien la compania ha realizado obras importantes de saneamiento del campamento y sostiene un servicio rne- dico regular, esto lo hace en la medida que le permita, dentro de un regjrnen de economias, mantener en un es- tado de relativa salud a los mineros, que son mantenidos en el trabajo mientras su productividad sea satisfacto- ria.39

34 Paredes, Ricardo, El imperialismo en el Ecuador. Oro y sangre en Portovelo. Quito, Edit. Artes Graficas, 1938, p. 18.

Ibid. p. 18.

;* .!bid. p. 19.

37 Ibid. p. 19.

Ibid. p. 21 .

Ibid. p. 2 2 .

Tesis vigente hasta el momento sobre el papel del servi- cio medico con respecto a la salud del trabajador.

Al hablar de los problemas de salud expresa su punto de vista de clase y pone en relieve una discusion que subyace hasta el presente en el tratamiento de los problemas de la salud ocupacional.

El mas hondo y tragico problema en Portovelo es el relativo a la salud de 110s trabajadores. Para el estadista patriota, con un patriotismo vulgar, el problema basico que suscita para el Ecuador la presencia de la Cornpanla, es el que se refiere a los impuestos y provechos que esta puede rendir al fisco. Para el sociologo superficial radica en las relaciones de trabajo y condiciones de vida. Para un comunista, el problema de Portovelo comporta, ante todo, el hombre trabajador en su funcion trabajo, en sus medios de vida :y en su salud y en las condicior~es sociales de su propia familia. Solo despues de conside- rar estos aspectos, hay que considerar las utilidades que puede y debe rendir al Estsldo las ricas setas auriferas de orto velo.^^

Paredes divide las enfermedades profesionales que en- cuentra en tipos: aquellos que son peculiares a unaprofesibn y las que se presentan con particular frecuencia en las profesiones donde dominan determinadas condiciones de trabajo, refiriendose con esto a ciertas enfermedades co- munes, que son agravadas o aparecen, con mayor frecuencia en condiciones de trabajo especificas. Al catalogar de ecsta manera los trastornos profesionales, va mas alla de la restrin- gida definicion de enfermedad profesional que se maneja desde entonces en los sect~ores oficiales.

En este punto entra en una fuerte polemica con Pablo Arturo Suarez, quien como jefe del Departamento Medico del Insituto de Prevision Social, despues de haber efectuado una visita a Portovelo, afirmaba que no habia silicosis ni tuberculosis en el campamento, ya que a los obreros que habia examinado clinica y radiologicamente no les encontro ninguna lesion. Con respecto a la silicosis, cabe analizar el enfrentamiento de dos criterios: el de Ricardo Paredes, quien examina clinicamente a 174 mineros y cono- ce minuciosamente las condiciones de trabajo de la mina, a partir de las cuales, reconociendo que no puede afirmar que haya silicosis por airecer de RX, emite un criterio presuntivo de que la enfermedad existe, infiriendolo de la constante e importante presencia de polvo de silice en la mina y especialmente en el puesto del maquinista; frente al criterio de Pablo A. Suarez, quien probablemente, al decir del mismo Paredes, reviso obreros seleccionados por la empresa, que es un criterio de certeza, es decir descarta la enfermedad porque n o la comprueba. El primer criterio surge tamo del analisis objetivo del centro del trabajo, como del tesiimonio obrero al que tiene acceso

Rmardo Paredes; e1 segundo es el criterio institucional, eminentemente clinico, estrictamente cientifico dentro de la connotacion de la epoca. Esta confrontacion persiste hasta los momentos actuales y en este sentido es menester reflexionar sobre la importancia del criterio presuntivo en la medicina del trabajo, si tomamos en cuenta el atraso tecnologico, en tkrminos de diagnostico, monitoreo, etc., de nuestro pais, el poco control y el desconocimiento sobre las sustrancias que se utilizan en los procesos industriales, asi como las trabas que colocan las empresas para su estudio, lo que hace imposible en la mayoria de casos manejar crite- rios de certeza. Por tanto, los criterios presuntivos no pue- den ser deshechados, ya que son la aproximacion que pode- mos efectuar y que adecuadamente manejados pueden con- tribuir a una mejor proteccion de los trabajadores.

Por dltimo, es interesante mencionar que Ricardo Paredes construye el cuadro de accidentes de trabajo ocu- rridos en la mina, a partir de 1900, recurriendo a la memoria colectiva de los trabajadores.

El movimiento cultural de los anos treinta replantea el concepto de nacionalidad al asumir a los nuevos sujetos sociales como elementos esenciales del ser nacionai. Esto impregno el pensamiento medico que desarrollo una nueva produccion intelectual, no hegembnica, que aunque no constituyo una tendencia bien definida, sus logros fueron 101s primeros pasos hacia un replanteo del problema de la salud-enfermedad.

En este fecundo periodo para la cultura nacional, proba- blemente el mas importante del siglo XX, quedan plan- teadas en el campo de la salud, dos tendencias que marcaron las posibilidades del desarrollo posternor del pensamiento alternativo. Una pirimera, aquella que surge en torno a Pablo Arturo Suarez y que plantea el problema de la salud como social y una segunda, asumida por Ricardo Paredes. quien adema de comprender a la saludenfermedad como un pro- bllema social, lo (entiende como un problema politico, es dircir un asunto de practica politica cotidiana de los sujetos sociales. De ahi que en su estudio cuente con el aporte de los obreros, quienes se tornan en gestores de la misma puoduccion mtelecutal y en ese proceso, adquieren una conciencia clara de sus necesidades, lo que en este caso les condujo a plantear un pliego de peticiones y efectuaruna huelga.

Es muy interesante resaltar que desde el pensamiento medico no hegemonico de estos anos, tambien se tomo al indio, pero no solo desde una perspectiva socio-economi- ca, como es la tendencia predominante en otros campos de la cultura de esa (lpoca, sino tambien como gestor de una cultura propia y rica, que constituye una de las raices de nuestra nacionalid!ad.

49 Zbid. p . 5 2 .

El pensamiento mCdico indigena tambiCn es abordado y con ello tacitamente se cuestiona el caracter absolutis1:a y excluyente del conocimiento hegemonico y queda insi- nuada la validez de otras formas de interpretacion de Ila realidad.

1944-1 960: La consolidacion del pensamiento medico hegemonico

La gran movilizacion social que se origino alrededor de las anos treinta tuvo su punto culminante en la Revolucion de mayo de 1944, cuando se le asest6 el golpe mortal a la dominacion oligarquica excluyente que se habia recom- puesto, desde fines de 1938.

La burguesia industrial, la pequena burguesia y el pro- letariado conformaron una alianza en torno a la lucha antioligarquica, dentro de la cual cada sector tenia su interes particular. La burguesia buscaba ampliar el espacio de do- minacion poln'tica y los sectores revolucionarios -proleta- riado y pequena burguesia- se adhirieron al proyecto burguCs para profundizar la revolucion democratica y con - seguir, de este modo, ciertas reivindicaciones economicas, asi como la posibilidad de una mayor participacion en l,a toma de decisiones por medio de la accion electoral y par- ~ a m e n t a r i a . ~ ~

A lo largo de los acontiecimientos que se dieron desd'e mayo de 1944, la burguesia consiguio consolidar si l dominacion, neutralizando a todos los protagonistas de 1,a insurreccion de mayo. Asi, apoyando en un primer momen- to a Velasco Ibarra, combatio por todas las vias a la izquier- da hasta borrar cualquier ilusion transformadora, despuC,s lo destituye y nombra como presidente a Carlos Julio Arosemena Tola, con lo que inicia un periodo de estabili- dad politica que perdura hasta 1960.

La bonanza economica de estos anos asi como la casi superacion de las diferencias entre conservadores y libera- les, tanto por el incremento de la base social de los segun- dos al aumentar la poblacion del litoral, como por la modernizacion de los terratenientes serranos, cuyos inte- reses ya no distaban mucho de los de la burguesia portena, contribuyo a crear este ambiente de paz social. A esto se sumo la plena incorporacion de la clase media al sistema, cuyas luchas de los decenios anteriores habian dado su fruto, ampliando el espacio de su participacion en el Estado. A decir de Agustin Cueva "La clase media de los anos c h . cuenta, compuesta por burocratas relativamente bien instalados y prosperos profesionales liberales y comer- ciantes, poco tenia que ver con la clase media incipiente y marginada de los anos veinte".42 De este modo, neutra- lizadas las capas medias que habian sido parte fundamental de los movimientos sociales, la declinacion de la izquierda fue inevitable.

En este contexto, pasa con los proyectos historicos delineados en las primeras decadas del siglo? El proyecto oligarquico evoluciona hacia un proyecto reaccionario, que expresa la cada vez m& efectiva conciliacion de intere- se5 de las clases dominantes. El Estado fortalece la cultura oficial, que es la que se impone desde sus distintas institu- ciones.

El proyecto reformista es asimilado por la oligarquia al eslablecer una alianza tacita en la que pierde la fuerza de conduccion ideologica y se expresa en los aparatos estata- les bajo una ideologia de modernizacion con criterios de eficiencia y tecnicismo. En lo cultural, no tiene una nueva propuesta ' la incorporacion de los intelectuales a la insti- tucionalidad de los aparatos, mediatiza la radicalidad de los planteamientos formulados en los anos treinta y la accion cultural impulsada por el Estado. . . trata de cons- tituir una sintesis homogCnea que aparezca como la cultura de la

Asi se posterga el proyecto revolucionario. Las organiza- ciones politicas que lo impulsaban entran en un franco debilitamiento. Se aprecia la ausencia de un movimiento cultural que asuma el compromiso de la creacion de una cultura nacional y popular. "Si la intervencion del Estado sobre la tendencia nacional-demociatica (del proyecto reformista) significd la asimilacion de !sus intelectuales a los aparatos e instituciones estatales, en la tendencia nacio- nal popular genero una dispersion y aislamiento, al mismo tiempo que confiscaba algunos de sus contenidos para re- funcionalizarlos a los objetivos de la dominacion burguesa, descargandolos de sil proyecci6n revolucicmaria".44

!En este contexto, la produccion m6dica se centro en torno de la posicion hegemonica, que encontro un espacio propicio para su desarrollo y profundizo ciertas caracteristi- cas ya delineadas eni el periodo liberal como la incuestiona- biliiclad del conocimiento cientifico, la coricepcion biologista de la salud-enfermedad, la primacia de Io curativo-reparador; la reduccion de la iinvestigacion a la observacion y experi- mentacion. Asimismo, readecuo a la nueva situacion algu- nos de los elementos planteados en los anos treinta. Lo social fue caricaturizado, como lo demuestra la siguiente transcripcion de un trabajo titulado ' ' i P ~ i que es importan- te el problema de las enfermedades sociales?", presentado

41 Carrasco, Adriani, "La Revolucion de mayo" en Revista YDIS, Cuenca, p. 34.

42 Cueva, Agustin. El proceso de dominacion politica en Ecua- dor. Ed. 2a., Quito, Ed. Voluntad, 1973, p. 6 7 .

4 3 Carrasco, Adrian, Vintimilla Ma. Augusta, Suarez Cecilia, "Movimientos Politicos y Culturales en el Ecuador 1922-1938". Reviasta IDIS, Cuenca, enero de 1988, num. 18, p. 29 .

44 Ibid. p. 35.

eri el IV Congreso Medico Nacional en 1952. El autor dice: "El caracter universal de las enfermedades sociales y su propagacion en todas las capas sociales (. . . ) hace que se las considere un verdadero azote social. . .

Lo social aqui es utilizado como una cualidad mas de la enfermedad, biologizandci su contenido, y con ello prescin- diendo de la jerarquia de la determinacion de los procesos, que coloca lo social sobre lo biologico. Otras posiciones incluyeron a lo social, pero desnaturalizandolo, al romperlo en factores que, desarticulados, se quedaban en la expresion fenomenica del hecho. A,si por ejemplo, en el mismo con- greso se presento el trabajo "La tuberculosis, enfermedad social en el Ecuador" que habla de los factores que coritri- buyen a la propagacion de la tuberculosis en nuestro pais, enumerandolos: hipoalinientacion, el laceramiento, la fd ta de control escolar, el exct:so de trabajo y la r a ~ a " . ~

Se dio mucho enfasis a las investigaciones sobre medica- mentos y nuevas tecnicas de drogas, esto era coherente con la mayor vinculacion del pais al capital central y especifica- mente al tutelaje norteamericano, que en el Galo Plaza tiene carta blanca en nuestro pais.

El reflujo del movimiento popular, la neutralizacion por una u otra via de los proyectos politicos alternativos, signi- ficaron un 'b~r tual silenciio" en el debate politico-ideologico y una tactica sujecion a las propuestas culturales imparti- das por las esferas oficiales.

! a produccion medica se encuadro perfectamente en este esquema y a la reso.nancia de los avances de del treinta siguio un dol~oroso silencio, que trato de la tradicion cultural medica dichos aportes y mente lo consiguio.

1970: Hacia un pensamiento contrahegemonico

la decada de borrar probable-

Hacia 1960 1 a endeble economia ecuatoriana, dependilmte totalmente de las fluctuaciones del mercado internacional, volvio a caer en crisis, por la baja del precio del banano y del cafc?, asi como por la reduccion de sus importacioneir.

La incoformidad de las masas populares resurgio y la estabilidad politica se derrumbo. El triunfo de la Retolu- cion Cubana tensiono aun mas el momento, al sembrar esperanzas en los grupos populares y recelos en los sectores dominantes.

El imperialismo, dispuesto a evitar que el caso de Cuba se repitiera en cualquier otro punto de sus "colonias", re- planteo su politica hacia America Latina, impulsando pro- yectos desarrollistas a partir de gobiernos totalitarios.

Se inicia de este modo un periodo de reformas y se abren las puertas para el ingeso masivo del capital extranjero, con lo que se acelera el proceso de industrializacion, se moderniza 1,a agricultura, se unifica el mercado interno y se expande el mercado exterior, todo esto enmarcado en la logica de la ampliacion mundial del capitalismo.

El Estado se moderniza y toma la iniciativa en lo cultural, como uno de 10:s medios de dominacion, en terminos de legitimacion y de control social. El eje fundamental lo ocupan las ciencias sociales, desde una perspectiva institu- cional orientada por distintas corrientes del pensamiento burgues: estructuralismo, neopositivismo, positivismo, feno- rnenologia, las teorias cepalinas, funcionalismo. Lo popular es retomado pero aislandolo de su articulacion social, como sustento de la politica reformista implantada.

El pensamien.to medico hegemonico se funcionaliza a las nuevas condiciones y "moderniza" sus concepciones acerca de la salud-enfermedad al adoptar el multicausalismo y el ecologico-funcionalismo de Leavell y Clark, con lo que coarta la posibilidad de comprender sus determinaciones fundamentales y secundarias y con ello anula las pruyeccio- nes, que un cono'cimiento real de este proceso puede tener.

En los anos setenta con el boom petrolero, el desarrollo capitalista se intensifica dentro del marco de la dependen- icia, lo que profundiza las contradicciones en la formacion social ecuatoriana.: los salarios reales disminuyen, e! desem- .pleo tienen un irepunte, la concentracion del ingreso se polariza, se dese:c@ibra el desarrollo regional, se acentua la "marginalidad", apareciendo grandes conflictos que generan movirnieatos sociales de protesta con inconfundi- ble sello de clase. El movimiento obrero se constituye en el referente de las reivindicaciones populares, las luchas estudiantiles se intensifican y la m~ovilizacion popular tiene un ascenso, mientras el movimiento campesino entra en reflujo.

Con estas transformaciones culmina la conformacion del Estado capitalista neocolonial comandado por una nueva alianza burguesa-oligarquica, con lo que se clausura toda posibilidad de profundizacion de las transformaciones democraticas. Los proyectos historicos se polarizan entre el burgues-oligarquico y el revolucnonario, que entra en una etapa de reformiilacion.

Las propuestas reformistas no reflejan la vigencia de su proyecto, sino que se tornan "en un mecanismo idoneo para el objetivo burgues-oligarquiclo de mediatizar y enmas- carar los contenidos sustantivos de la lucha de clase^".^'

En este contexto, el problema de la cultura cobra vigen- cia, pero a diferrncia de los anos treinta, cuando el Estado ollgarquico, carente de politica hegemonica, era el gran ausente del debate cultural que se desarrollo exclusivamente

- 45 Uquillas, Raul, que es mportante el problema dc las

enfermedades sociales?'' en Actas y otros documentos IV Congreso de Medicina Guayaquil, 1 3 al 20 de septiembre. 1952, p. 541.

46 Montenegro N. Alfredo "La tuberculosis, enfermedad social en el Ecuador" ein Actas y otros documentos IV Congreso de Me- dicina. Guayaquil, 13 al 20 septiembre, 1952. p . 56i.

47 Carrasca, A.et d., op. cit., p. 3 1 .

en el terreno de la sociedad civil; ahora, la agresion estatal es tan importante que se ha impuesto a una debil respuesta de Ia sociedad civil, en la (que, a decir de Erika Silva, "si: destaca solitario por su originalidad y decision el movimien- to de los pueblos indigenas."&

El Estado actual es una verdadera maquina dictatorial rodeada de instituciones democraticas que le sirven de legi- timacion. Su poder es producto de una insistente "capacidad para confiscar y expropiar toda la vida politica y espiritual de la sociedad (. . .) represion y absorcion continuas de las luchas sociales y de la creacion intelectual y politica de las fuerzas vivas del pueblo. Transformacion de los mismos en reformas administradas desde arriba".49

Ea modernizacion del Estado ecuatoriano ha implicado el desarrollo de una serie de instancias cuyo objetivo es conocer todos los aspectos de la dinamica social. Estes instancias no son solo los .instrumentos y organismos crea- dos explicitamente para dicho fin, sino tambien las ramifi- caciones del aparato estatal que establecen una relacion directa con la sociedad, sin mediacion de partidos ni de po- deres locales, lo que le penmite conocer los distintos n.iveli:s de la vida socid.

Este monopolio estatal del conocimiento ha sido reforza, do por el control de la produccion y circulacion culturales. A decir de Moreno, "los antiguos escenarios cultura!es -los sindicaros, paraninfos universitarios, barrios, calles, plazas o la obra solitaria que se proclama a los cuatro vien- tos- han sido sustituidos :por el Banco Central, el Consejo Provincial, los centros de investigacion publicos o privados. El circulo puebio-artista-pueblo ha sido reemplazado por el esquema vertical de !a relacion Estado-intelectiial-so- ciedad".'

La produccion intelectual cobra existencia publica eu- clusivamente a traves de los aparatos del Estado y en ese transcurso pierde su caracter inicial y se oficializa, pudienc o ser facilmente operativizadas por las demandas de la misma maquina estatal.

La divisi6n del trabajo y la especializacion impulsan la profesionalizacion de 101s intelectuales, lo que determina su mayor insercion en los aparatos instituciondes y la cada vez mas radical separacion entre produccion intelec- tual y produccion politica, con el predominio de los cri- terios acaddmicos y pr13fesionales sobre los politicos.!jl

A traves de estos mecanismo y con el control de los l imados medios de comunicacion colectiva (cuarto poder del Estado) se priva al pueblo de toda posibilidad de cono- cimiento propilo. de establecer relaciones internas y de generar su propia vida y direccion politica.

En este contexto, surge dentro de la produccion medica la medicina social a partir de una instancia que no obedece mecanicamente a la logica general del Estado: la Uiii- versidad.

E l desarrollismo tecnocratico del 63, impulsado desde el imperialismo, es,peraba tener universidades al estilo norteamericano; que formaran eficientes cuadros elitistas destinados al servicio de las clases dominantes. Para ello inicio una campana contra la universidad con la finalidad de desestabiiizaria para poder introducir reformas que cum- pli~eran sus objetivols. Esto genero un ferviente movimiento estudiantil que a la caida de la dictadura militar en 1966 se transformb en una corriente de lucha por una Segunda Re- forma Universitaria, que llegaria a instituirse, por medio de la cual se abrieron las puertas a todos los bachilleres y se inicia un proceso de reestructuracion que: "incorpore a !a universidad al desarrollo cientifico-tecnologico mundial sin dependencias y se convierta en un instrumento de las fuerzas de liberacion nacional. Los mecanismos para lograr esta transformacion eran: la coordinacion docente, los institutos superiores de investigacion, la creacion del nivel de posgrado, la planificacion universitaria y la extension universitaria a las cole~tividades".~~

Se abrio asi un espacio democratico, que en la Facultad de Ciencias Medicas, ante la lacerante situacion de las mayorias, signific6 el inicio de un cuestionamiento al pensamiento medico hegemonico, entrampado en el mul- ticausalismo y en el ecologico/funcionalismo, que en el transcurso de los anos posteriores maduraria en un cuerpo conceptual y metodologico alternativo: la epidemiologia social.

Partiendo del anaiisis y la critica a las concepciones cv~nvencionales de la salud-enfermedad, la epidemiologia socia! pasa a defimirla como un proceso social, esto es. como una unidad historicamente determinada y por lo mismo componente de una realidad unitaria, estructurada y contradictoria, en una palabra, dialectica.

Esta nueva conceptualizacion implica un repianteo metodologico. El estudio de la salu'd-enfermedad debe transcender el plano aparencia1 de sus expresiones empi- ricas y llegar a una comprension integral de sus determinan- tes, que se encuentran jerarquizadas en la estructura social y estan sujetas a :las leyes propias de sus esferas de actua- c i h , como dice Jaime Breilh: "El proceso salud-enferme- dad constituye una expresion particular del proceso general

7 - 4 Silvia, Erika, Op. cit., p. 5 6 .

49 Moreno Alejandro, '.La taulogia del poder y e! lenguaje del pueblo". en Ecuador Presente y Futuro, Edit. El Conejo, Ecuador, 1 9 8 3 , p . 155.

50 Ibid. p. 160 .

51 Zbidem. 4 3 . p . 5 1 .

52 Carrasco, Adrian. paso con la Reforma Universitaria?" Anales de la Universidad Central, Quito. p. 5 .

de la vida social (. . .) como es un proceso social, el objeto general corresponde a las formas economicas estructurales, en medio de las cuales ocurren procesos particulares de reproduccion social y calmo consecuencia procesos epide- miologicos particulares, {en los que podemos ubicar a los procesos de los individuo~i" .~~

Puesto que la ciencia es teoria y la teoria es mdtodo, no se puede abordar la realidad bajo cierta concepcion utilizando tecnicas desarrolladas a partir de otras; por esto, la epidemiologia social ise encontro con la necesidad de reubicar a las tecnicas de apoyo "en otros niveles de jerar- quia interpretativa del f e r i ~ m e n o " . ~ ~

Todos estos avances, si bien se dan dentro de una co- rriente latinoamericana, cuyos aportes se suman y poten- ciaiizan, cabe resaltar el valor que tiene para el desarrollo de esta linea la formulacion de la categoria de reprodluc- ci6n social efectuada por el grupo ecuatoriano.

Abordar un objeto de estudio a partir de una linea de pensamiento, por novedoso que sea, n o significa nece- sariamente un desarrollo en la ciencia; lo importante no es partir de una teoria general y volver a ella, sino partir de una teoria general y encontrar las mediaciones, es decir desarrollar la teoria particular que nos explica las varia- ciones de nuestro objetci de estudio. Esto se logro con la formulacion de la categoria de reproduccion social, que al ser el enlace estre lo social y lo biologico desarrollsi la teoria epiden~iologica erimarcada en la teoria general del materialismo idialectico.

Otro desarrollo importante dentro de la medicina social ecuatoriana, que surge tambien ligada al espacio universita- rio, son los trabajos orieintados a rescatar el saber mCclico no formal, en una perspe:ctiva que tiene presente la existen- cia de multiples nacionalidades indigenas, que aun no han sido retomados desde su!; cosmovisiones ni como elemeritos constitutivos y deliberantes en el ser nacional y cuyalucha se encuentra en ascenso.

De este modo, la medicina social ha logrado retomar los planteamientos efectuados en esos fecundos anos treinta y sistematizarlos en un cuerpo teorico coherente, a la luz de una teoria general que traduce el punto de vista de la nacion dominada, llegando a sus; ultimas determinaciones. El desa- rrollo de la ciencia y tecnicas actuales Ie ha permi1,ido tambien desarrollar una metodologia, encuadrada en las nuevas concepciones de ciencia, que distan importante- mente de aquellas manejadas a principios de siglo. Se ha constituido maduramente el pensamiento mddico no hege- monico. Sin embargo, en las actuales condiciones del pais, cuando el proyecto de las clases dominantes cuenta con una mdquina estatal poderosa, organizada para expro- piar el pensamiento y la accion de la nacion dominada, asi como para romper los, vasos comunicantes de la sociedad civil y mutilar cualquier germen de conocimienta propio, el reto del pensamiento alternativo debe ir mas alla.

Estamos entre dos desfiladeros, uno significa ser capta- dos por el Estado y fenecer por inanicion; otro implica insertarse en el irnovimiento social y con ello trascender. La disyuntiva no estara resuelta por la mayor o menor brillantez de sus actores inclividuales, sino por el desarrollo de la organizacion politica de la nacion dominada, que planteara una nueva problematica y abrira espacios alter- niativos de circulacion de conocimiento, dando la posibili- dad de que restituya el papel del intelectual organico como forjador de una genuina conciencia de clase.

Si, por otro lado, recapacitamos que toda esta produc- cion intelectual tiene como objetivo contribuir a la trans- formacion de las condiciones de vida y con ellos de salud de las poblaciones para posibilitar la verdadera humaniza- ci6n del hombre y comparamos la situacidn de salud de las mayorias de principio de siglo con la actual, veremos que las cosas no solo no han mejorado, en terminos rela- tivos, sino que han empeorado por la presencia de nuevas patologias, fruto de las nuevas formas de trabajo y consu- mo. Cabe entonces hacernos una reflexion jen que ha incidido el pensamiento medico no hegemonico? Justa- mente formularnos esta pregunta nos da la respuesta. El conocimiento fiel de la realidad es paerrequisito indispen- sable para la reformulacion del quehacer. La produccion medica no hegemonica ha contribuido en este sentido, a11 construir un aparato teorico metodologico que nos permite conocer la distribucion de la saludenfermedad y sus determinaciones desde una perspectiva no ideolo- gizada y con ello contestar a las interpretaciones hege- rn6nicas.

Pero el enfrentamiento debe pasar del campo estric- tamente cientifico, en el que corre el riesgo de agotarse, si1 campo politicci. Solo asi se cumplira la relacion dialec- tica entre teoria y practica, planteada por el materialismo dialkctico, en la que el conocimiento parte de un concreto sensible -apariencia- construye un concreto de pensa- miento -la teoria- y vuelve a la realidad para transfor- marla, a traves, de un proyecto politico al que funda- menta.

La salud-enfermedad es un proceso social y ante todo es un problema politico; la comprension y el desarrollo de esta dimension es el reto del momento, solo asumien- dolo podremos caminar hacia la construccion del pensa- miento medico contrahegemonico que tanto reclanan nues- tros pueblos.

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