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A. Martínez-Velasco, A. Martínez-Portell, E. Limas, C. Quincot

ALFREDO MARTÍNEZ-VELASCO, ALFREDO MARTÍNEZ-PORTELL, ENRIQUE LIMAS, CÉSAR QUINCOT

Derivaciones urinariasinternas con catéter ureteral doble J

ARTÍCULO ORIGINAL

RESUMEN

Objetivo: Exponer nuestra experiencia sobre la utilidad del catéter ureteral doble J, en la derivación urinaria interna.Material y Métodos: Desde noviembre de 1987 hasta noviembre del 2005 hemos colocado 506 catéteres ureterales dobleJ, en 499 pacientes con patologías diversas, por vía endoscópica retrógrada, percutánea y quirúrgica. Resultados: En 506derivaciones urinarias internas obtuvimos: 487 buenos resultados, 15 regulares resultados y 1 mal resultado. Las compli-caciones han sido diversas pero ninguna de carácter grave. Conclusiones: La derivación urinaria interna con catéter ure-teral doble J es un procedimiento endourológico mínimamente invasivo, que garantiza el flujo de orina de la pelvis renala la vejiga y la permeabilidad ureteral. Es un método paliativo y curativo de una gran variedad de patologías y, profilácticode algunos procedimientos quirúrgicos endourológicos o abiertos del sistema urinario superior. Por la facilidad de sucolocación y el mantenimiento simple, por sus mínimas complicaciones y por la buena tolerancia del paciente, la deriva-ción urinaria interna con catéter ureteral doble J es una modalidad de drenaje a escoger de primera intención.Palabras claves: Derivación urinaria; Catéter ureteral doble J.

Correspondencia: Dr. Alfredo Martínez-Velasco.Av. Guardia Civil 333. Clínica San Borja. Lima 41, Perú.E-mail: [email protected]

ABSTRACT

To expose our experience using the double J ureteral catheterstent in the internal urinary derivation. Method: From Novem-ber 1987 to November 2005 we placed 506 double J uretheralscatheters in patients with different pathologies, through retro-grade endoscopy, percutaneously and through open surgery.Results: In 506 internal urinary deviations, good results wereobtained in 487, regular results in 15 and only one bad resultswe had different none lifetheatening complications. Conclu-sions: The internal urinary deviation with double J ureteral cath-eter stent is an endourologic procedure that require a minimalinvasion, that allows the urinary flow from the renal pelvis tothe bladder and the patency of the urether. It is an approvedmethod to cure or palliate several pathologic processes, its pre-ventive value is also well recognized. Because of the simplic-

ity in its placing, the low incidence of side effects and goodtolerance, this procedure should be the first choice when look-ing for drainage through an internal urinary deviation.Keywords: Urinary deviation; Double J catheter.

INTRODUCCIÓN

La derivación urinaria interna se inicia en 1967 conZimskind y col (1), quienes diseñan la primera sonda urete-ral autorretentiva y proponen su inserción endoscópica;posteriormente en 1978, Finney y Hepperlen (2) modificaneste catéter e idean la llamada sonda ureteral doble J. Des-de entonces han surgido diversos diseños y materiales. Conel desarrollo, desde 1980, de la endourología y la litotripsiaextracorpórea se incrementa su utilidad, a tal punto que enla actualidad su uso es habitual y se ha convertido en elprimer medio de tratamiento de las obstrucciones uretera-les de diversa etiología. En el Perú, nosotros introducimoseste método desde noviembre de 1987 (3).

REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA2005;XV (15):13-22 Enero-diciembre

Instituto de Urología, Clínica San Borja

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Derivaciones urinarias internas con catéter ureteral doble J

La utilidad del catéter ureteral doble J se basa en la garan-tía del drenaje de la orina de la pelvis renal a la vejiga,manteniendo su situación interna y la permeabilidad delconducto ureteral, en su colocación fácil, en su mínimamorbilidad, en su biocompatibilidad con el cuerpo hu-mano y en su confortabilidad del paciente (5 y 6). Por suconfiguración, el catéter doble J mantiene el paso de laorina de la pelvis renal a vejiga, por su interior y por sualrededor.

Los catéteres ureterales doble J para ser utilizados debentener las siguientes características: biocompatibilidad conel cuerpo humano, autorretentivo, multiperforado,radioopaco y diámetro exterior uniforme (7).

Es indispensable que estos catéteres ureterales doble Jsean suficientemente radioopacos como para conseguirsu adecuada colocación por cualquiera de las vías y parasu seguimiento(8). Por esto, en la fabricación de estassondas se usa polímeros (como silicona, poliuretano, C-flex, Percuflex) mezclados con un porcentaje de salradioopacificante(8). Nosotros utilizamos de preferencialos catéteres negros de silicona pura y pocas veces losde poliuretano.

MATERIAL Y MÉTODOS

De noviembre de 1987 a noviembre del 2005 hemoscolocado 506 catéteres ureterales doble J, 492 unilatera-les y 14 bilaterales, en 499 pacientes de 19 a 88 años deedad, con una media de 42 años, de los cuales, 7 eranmonorrenos, 320 hombres y 179 mujeres. Los catéteresureterales doble J fueron colocados por vía endoscópicaretrógrada 424 veces, por vía quirúrgica 82 veces y porvía percutánea 6 veces (Tabla I)

Las causas de colocación del catéter ureteral doble J fue-ron múltiples y se reflejan en la Tabla 2.

En el caso de las litiasis establecimos derivación urinariainterna con catéter ureteral doble J en 210 casos de cál-culos renales, de la unión ureteropiélica y del uréter, so-metidos a procedimientos quirúrgicos (percutáneos,endoscópicos retrógrados o cirugía abierta), así como enlas litiasis obstructivas de las gestantes (Figura 1).

En el caso de las estenosis el catéter ureteral doble J fueinsertado en 200 casos de diferentes tipos de estenosis dela unión ureteropiélica y del uréter (ya sean congénitas,traumáticas, postoperatorias, iatrogénicas, posradio-terapia pélvica, postrasplante renal, fibrosis periuretero-piélica) sometidas a intervenciones percutáneas, abier-tas o endoscópica retrógradas (Figuras 2 y 3).

En el caso de las fístulas del tracto urinario alto hemosinsertado la sonda ureteral doble J estándar en 40 casos yel catéter ureteral doble J con balón de dilatación en trescasos que se resistían a cerrar sólo con la sonda estándar(Figura 4).

El catéter ureteral doble J en las fístulas del tracto urinariosuperior restablece y facilita el drenaje de la orina del ri-

Tabla 1. Casuística

• Pacientes 499• Monorrenos 7• Edad entre 19 y 88 años

Media 42 años• Sexo 320 hombres

179 mujeres

• Catéteres colocados 506– Unilaterales 492– Bilaterales 14

• Vias de colocación– Endoscópica retrógrada 424 veces– Quirúrgica 82 veces– Percutánea 6 veces

Tabla 2. Causas de colocación del catéter ureteral doble J

Causa N %

• Cálculos (renal, pieloureteral y ureteral) 210 41,50

• Estenosis (pieloureteral y ureteral) 200 39,52

• Fístulas (tracto urinario alto) 43 8,49

• Tumores pélvicos (vejiga, próstata, genitales femeninos) 38 7,50

• Postureteroscopias de diagnóstico 15 2,96

A B CFigura 1. A: cálculo ureteral múltiple y sonda ureteral doble ‘J’. B: cálculocoraliforme bilateral. C: catéter ureteral doble J bilateral, lado izquierdodespués de LEC

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ñón a la vejiga, preserva la función renal y promueve lacuración sin estenosis. Es una buena alternativa a la ciru-gía abierta con bajo costo y poca morbilidad.(6)

En los tumores pélvicos (ya sean de la vejiga, de la prós-tata o de los genitales femeninos) que comprometían eluréter, insertamos el catéter ureteral doble J en 38 casoscon el objeto de preservar la función renal, mejorar lacalidad de vida del paciente y evitar ciertas operaciones(como la ureterostomía cutánea, el conducto ileal, laderivación percutánea, etc.)(13,38) (Figura 5).

Después de las ureteroscopias diagnósticas complicadaso de duración prolongada, hemos insertado la sondaureteral doble J en 15 casos, para proteger el uréter y evi-tar síntomas obstructivos.

Los materiales y equipos que usamos para la colocacióndel catéter ureteral doble J, por vía endoscópica retró-grada son los siguientes:

• Uretrocistoscopio (21 Fr) a luz fría.• Fuente de luz fría

• Catéter ureteral 6 Fr, de un extremo blando con orifi-cio terminal.

• Catéteres ureterales doble J estándar (5 a 8 Fr), preferi-blemente de silicona pura, radioopaca, de longitudesvariables (entre 22 y 30 cm), de extremos elásticos ycapaces de formar una J en la pelvis renal y en la veji-ga cuando se quita el mandril (Figura 6a). Las sondasmulti-length (de varias roscas en sus extremos y de unasola longitud) ya no las usamos porque nos dio pro-blemas y no nos parece práctico.

• Los stents ureterales doble J con balón de dilatación(Figura 6b)

• Guías hidrofílicas (Terumo y Bentson)

• Catéter ‘empujador’ radioopaco y consistente.

• Catéteres angiográficos.

• Pinza de cuerpo extraño.

• Sustancia opaca.

• Equipo de rayos X con fluoroscopia y/o un brazo en C.

A B

Figura 2. A: estenosis deuréter lumbar. B: catéterureteral doble J después dedilatación ureteral.

Figura 3. A: uréter retrocavo.B: catéter doble J (colocado enel intraoperatorio)

Figura 4. A: fístula uréter lumbar derecho. B: catéter ureteral doble J.

Figura 5. Catéter ureteral doble Jpor obstrucción de los uréteresdebido a cáncer uterino.

B

A

A B

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Para la inserción del catéter ureteral doble J por vía per-cutánea se cuenta con los materiales y equipos usados encirugía percutánea y además, los stents ureterales doble Jestándar y los que poseen balón de dilatación (sondas deureteropieloplastias), las guías metálicas e hidrofílicas, loscatéteres angiográficos, sustancia de contraste y un equi-po de rayos-X con fluoroscopia o mejor un brazo en C.

Para colocar el catéter ureteral doble J por vía intraopera-toria abierta utilizamos las sondas doble J estándar y la debalón de dilatación, las guías ya mencionadas, sustanciaopaca y un equipo de rayos-X portátil o un brazo en C.

TÉCNICA OPERATORIA

El método de colocación del catéter ureteral doble J varíasegún la vía de su inserción. La colocación del catéter porvía endoscópica retrógrada la hacemos habitualmente bajoanestesia local y un sedante, aunque algunas veces ha sidonecesaria la anestesia general o epidural. El procedimientolo realizamos siempre bajo control fluoroscópico y radio-lógico. La técnica comprende los siguientes pasos:

• Elección de la sonda ureteral doble J, se utiliza la pielo-grafía retrógrada o el urograma excretor para estimar lalongitud adecuada del stent; 1 cm más que la medidaestimada del uréter. La medida correcta del catéter au-menta la eficacia del drenaje y el confort del paciente(25).

• Cistoscópicamente se cateteriza el uréter con una son-da ureteral de orificio terminal y se realiza unaureteropielografía retrógrada (Figura 7a).

• A través del catéter ureteral ya puesto se introduce laguía respectiva hasta posicionarla en la pelvis renal yacto seguido, bajo control fluoroscópico, se quita so-lamente la sonda. (Figura 7b)

• Mediante el cistoscopio se introduce el catéter urete-ral doble J, seguido del ‘posicionador’, sobre la guíapuesta en el uréter, midiendo la longitud de la sondaintroducida con las marcas que posee el catéter. El asis-tente ayuda manteniendo recto y firme desde afuerala unidad sonda doble J-mandril-empujador (Figura7c). Cuando en el campo cistoscópico se observa elextremo del catéter y del empujador y la fluoroscopianos muestra la buena posición del extremo proximalde la sonda doble J, se retira el empujador y despuésla guía metálica, formándose inmediatamente la J enla pelvis renal y en la vejiga (Figura 7d)(7).

Si el extremo vesical de la sonda doble J queda corto oestá introducido en la uretra, se le reposiciona con ayu-da de la pinza de cuerpo extraño y la fluoroscopia. Anteuna dificultad para cateterizar el uréter, ya sea por el mis-mo proceso obstructivo o por una tortuosidad o un bucleureteral, utilizamos la guía hidrofílica y flush del líquidode irrigación con buenos resultados, pero siempre bajocontrol fluoroscópico y endoscópico.

En la inserción de la sonda ureteral doble J por vía percutá-nea, primero seguimos los mismos pasos de una cirugíapercutánea hasta abordar la pelvis renal, en seguida, unasveces cateterizamos directamente el uréter valiéndonos delas guías o de los catéteres angiográficos. Más habitualmentelo hacemos mediante el nefroscopio rígido o flexible o elureteroscopio rígido. Una vez que la guía llega a la vejiga,el catéter doble J es introducido sobre la guía, de arriba-abajo, hasta que llegue a la vejiga. Como en el procedi-miento anterior, al quitar la guía se forma la J en la vejiga yen la pelvis renal. Todos los pasos son controlados con fluo-roscopia o mejor con un brazo en C (Figura 8).

Figura 6. A: doble J satndard y sus complementos. B: sonda ureteral doble Jcon balón de dilatación.

Figura 7. Técnica de colocación de la doble J por vía endoscópica retrógrada

Catéter ureteral

Guía metálica

Stent doble J

Posicionador

Longitud del stent de cola a cola

Segmento de dilatación del stent (13 cm longitud)

Stent doble J radioopaco con balón de dilatación

Guía metálica del stent

Posicionador del stent con punta radioopaca

A B C D

A

B

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La inserción de la sonda ureteral doble J por vía quirúrgicaabierta es simple. Desde la zona de operación se introducela sonda montada sobre una guía, ya sea del riñón a la ve-jiga o de la vejiga hacia la pelvis renal. Si la operación es enel uréter, primero se introduce el extremo distal del catéterdoble J hacia la vejiga y después el extremo proximal haciala pelvis renal, ayudándose con la fluoroscopia o medianteplacas radiográficas (Figura 9).

Después de establecer la derivación urinaria interna me-diante la colocación del catéter ureteral doble J, toma-mos las siguientes previsiones(26): 1) antimicrobianos pro-filácticos; 2) urocultivos periódicos; 3) hidratación ade-cuada; 4) control radiológico periódico (para observarsituación de la sonda y su permeabilidad); 5) retiro o re-cambio de catéter doble J cada 3 meses.

Durante el reemplazo o remoción de la sonda doble J, nodebe forzarse sus componentes, el manejo inapropiadopuede debilitar seriamente el stent. La angulación aguda ola sobretracción durante la colocación puede resultar enuna separación del catéter en el punto de tracción despuésde una permanencia interna prolongada. La angulación dela guía debe evitarse porque dificulta el pasaje del stent(25).

RESULTADOS

Los resultados obtenidos se resumen en la Tabla 3. En 499pacientes llegamos a colocar 506 catéteres ureteralesdoble J. Los resultados fueron buenos en 490 (96,83%)casos, regulares en 15 casos (2,96%) y malos en un caso(0,19%).

Consideramos buenos resultados cuando el catéter hacumplido su función de drenaje/tutor durante el tiempoplaneado; resultados regulares cuando hubo problemasen su permanencia (como síndrome irritativo vesical per-sistente, reflujo ureterovesical doloroso, incrustacionesen la sonda, etc) o en su colocación (como la migracióndel catéter o su inadecuada inserción). En un caso tuvi-mos mal resultado porque el paciente no toleró el catétera pesar de su recambio, por un síndrome irritativo vesicalsevero y en ausencia de un cuadro patológico concomi-tante.

El tiempo de permanencia del catéter ureteral doble J va-rió entre 7 y 760 días, con una media de 76 días. La va-riabilidad de permanencia estuvo en relación con la cau-sa de colocación del catéter. Los casos de neoplasias,fístulas urinarias y la lenta eliminación de ‘calles’ litiásicaso de los cálculos o de los cálculos residuales son los querequirieron mayor tiempo de permanencia. El caso de760 días de permanencia fue en un paciente que se olvi-dó de la sonda. El recambio del catéter antes del tiempoprevisto los hicimos 3 veces por síndrome irritativo vesi-cal, 3 veces por reflujo vesicoureteral doloroso, 1 vezpor migración del extremo proximal de la sonda doble Jal uréter lumbar, 1 vez por retracción de los dos extre-mos de la sonda doble J (multi-length) al uréterlumboiliaco, 3 veces por obstrucción del catéter doble J,4 veces por incrustaciones calcáreas precoces de la son-da y 3 veces por infección urinaria resistente a antimi-crobianos.

Figura 8. Colocación de catéter doble Jpor vía percutánea

Figura 9. Colocación decáteter doble J por víaquirúrgica abierta

a b

Tabla 3. Resultados

Resultados N %

• Buenos 490 96,83

• Regulares 15 2,96

• Malos 1 0,19

• Tiempo de permanencia del catéter doble J 7 a 760 días– Promedio 76 días

• Recambio del catéter doble J 18 3,55

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Complicaciones

A pesar de los buenos resultados obtenidos con la deri-vación urinaria interna mediante los stents ureteralesdoble J, no están libres de complicaciones. Estas fuerondiversas, unas durante su colocación y otras durante supermanencia. La mayor parte se presentaron al inicio denuestra experiencia. Las resumimos en la Tabla 4. Sólodestacaremos las más importantes.

Una fístula renolumbar por colocación intraoperatoriainadecuada y sin control radiológico del extremo supe-rior del catéter doble J que perforó el cáliz y el polo supe-rior del riñón. El problema lo resolvimos con recolocaciónde la sonda bajo fluoroscopia y cistoscopia.

Cinco perforaciones ureterales (Figura 10): tres portortuosidad ureteral y dos por cálculo ureteral impactado,originados por guía recta. Las primeras fueron resueltaspasando guías en parvada, bajo ureteroscopia, y las otrasdos resueltas después de litotricia ultrasónica bajo ure-teroscopia.

Un caso de retracción de los extremos de la sonda dobleJ (multi-lenght) al uréter lumboiliaco, por defecto de an-claje de sus extremos y la falta de ayuda radiológica. Ex-trajimos la sonda con pinza de cuerpo extraño bajo ure-teroscopia, dilatamos la estenosis ureteral y luego colo-camos un nuevo stent ureteral doble pigtail estándar (Fi-gura 11).

Dos incontinencias urinarias ortostáticas producidas porcaída del extremo inferior del catéter a la uretra. Lo solu-cionamos introduciendo este extremo a la vejiga con pin-za de cuerpo extraño bajo uretrocistoscopia (Figura 12).

El síndrome irritativo vesical hemos observado en dieci-séis casos, ocasionados por acción irritativa del extremodistal del catéter muy largo y duro(27).

Aparte de la longitud y la posición del catéter, parece queestán implicados otros factores como la incrustacióncalcárea, el edema perimeatal como respuesta a un cuer-po extraño(28). Uno de los casos presentó este síndrometan severo que no cedió al tratamiento médico, ni al re-cambio del catéter, por lo que nos vimos obligados a quitardefinitivamente la sonda ureteral doble J.

Cinco catéteres sufrieron roturas: dos espontáneas y tresdurante su extracción (Figura 13). De acuerdo con los au-tores creemos que se produjeron por excesivo tiempo depermanencia, por incrustaciones calcáreas, por calidaddel catéter, por torsión o estiramiento durante su inser-ción(27,28). Tres fueron resueltos por métodos endouro-lógicos y los otros dos por cirugía abierta.

Figura 11. Retracción de extremos dela sonda doble J, multi-lenght aluréter lumboiliaco.

Figura 10. Perforación de uréter

Tabla 4. Complicaciones por colocación y permanencia del catéter.

Complicaciones N %

• Por colocación del cateter

– Fístula renolumbar 1 0,19

• Perforación ureteral 5 0,98

• Retracción del catéter al uréterlumboilíaco 1 0,19

• Migración subpiélica del catéter 1 0,19

• Por permanencia del cateter:

• Incontinencia urinaria ortostática 2 0,39

• Síndrome irritativo vesical 16 3,16

• Rotura del catéter 5 0,98

• Reflujo vesicoureteral 20 3,95

• Incrustaciones calcáreas 19 3,75

• Obstrucción del catéter 3 0,59

• Infección urinaria 15 2,96

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Diecinueve casos presentaron incrustaciones calcáreas(Figura 14), la mayoría en sus extremos. Pero tres que serompieron al extraerlo, presentaban incrustacionescalcáreas en toda su extensión. En general, la severidadde la incrustación depende del tipo de material utiliza-do, el tiempo de contacto con la orina, la composiciónbioquímica y el contenido bacteriano de la misma(30,31).

Tres casos presentaron obstrucción del catéter doble J, querequirieron recambio de la sonda y fueron identificadosmediante el urograma excretor (2 casos) y con estudiosisotópicos (1 caso). Se considera que la obstrucción seproduciría por cúmulo de restos litiásicos drenados o for-mados en el interior del catéter, por esfacelos urotelialesy coágulos(32,33). Hay consenso mundial de que un mayortiempo de permanencia del catéter doble J implicaríamayor riesgo de obstrucción(4,13,25,26).

En 15 casos encontramos infección urinaria. La mayorparte cedieron al tratamiento antibacteriano respectivo,pero cuando persistía la infección a pesar de nuevas tera-pias, cambiando el catéter obtuvimos resultados favora-bles. Por esto, es necesario tomar en cuenta los siguien-

tes mecanismos de infección considerados por Franco G.y col.(35): a) introducción de bacterias durante la inserción,b) entrada de bacterias a través del lugar de salida (mea-to) y por el espacio virtual existente entre el catéter y lamucosa uretral, c) capacidad de las bacterias para ascen-der por una columna de líquido. Por lo mismo, nosotrosrealizamos la inserción del catéter con toda asepsia yprotegemos a los pacientes con antibioterapia o quimio-terapia y urocultivos periódicos.

En 20 casos objetivamos reflujo vesicoureteral doloroso du-rante la micción, que fueron manejados médicamente. Sutrascendencia clínica es controvertida. Para algunos, el re-flujo es inexistente porque la orina que asciende por elconducto del catéter se disipa por los orificios laterales enla parte más distal del uréter. Para otros existe, como evi-dencia la cistosgrafía retrógrada, el examen isotópico yurodinámico(36).

DISCUSIÓN

La derivación urinaria interna con el catéter ureteral dobleJ tiene las ventajas de garantizar un flujo urinario correctoentre pelvis renal y la vejiga, mantener la permeabilidaddel uréter y prevenir, en casos de obstrucción la infecciónurinaria y las alteraciones morfofuncionales en los riñonesy las vías urinarias. La colocación y el recambio del catéterureteral doble J es rápida y fácil, generalmente bajo aneste-sia local y su mantenimiento es simple.

Cada vez se fabrican sondas más biocompatibles con elcuerpo humano. Es importante conocer el modelo y elmaterial del que están hechas para la indicación técnicay el tiempo de su permanencia. Existe en el mercado ca-téteres doble J de poliuretano (que se usa poco), desilicona pura con una rosca o varias roscas en sus extre-mos (multi-lenght), con balón de dilatación, reforzadas conun espiral metálico(42), la sonda ureteral periférica de To-

Figura 14. Incrustación calcárea del extremo inferior de la doble J

Figura 13. Rotura múltiple de sondaureteral doble J

Figura 12. Salida del extremo inferior delcatéter doble J a la uretra que originóincontinencia ortostática

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rres, con superficie ranurada, que permite tanto un drenajeperiférico (por fuera del stent) como intraluminal(37).

Todos los autores están de acuerdo en evitar largas per-manencias del catéter doble J, sobre todo en pacientescon antecedentes de historia litógena e infección urina-ria y porque hay mayor probabilidad de degradación yrotura espontánea del catéter. Por esto se aconseja llevarun registro de pacientes con fecha de la inserción de lasonda para evitar sus permanencias prolongadas(29).

Las indicaciones de la derivación urinaria interna concatéter doble J se amplían cada vez más, no sólo en losadultos, sino en los niños y en embarazadas. En el casode los niños existe equipos y materiales pediátricos. Enlas litiasis obstructivas de las gestantes es aceptado colo-car un catéter ureteral doble J, para resolver la obstruc-ción, con la condición de cambiar la sonda cada mes paraevitar incrustaciones calcáreas en el catéter, ya que enestas mujeres hay hipercalcemia fisiológica(12).

En los casos de cálculos del riñón o de la unión uretero-piélica, el catéter impide su migración al uréter y reducela incidencia de cólicos renales hasta el tratamientodesobstructivo endourológico o la litotricia extracorpó-rea. Cuando se trata de cálculos del uréter, muchas veceses urgente la inserción del catéter doble J (como en el có-lico renal refractario al tratamiento médico, una pielone-fritis con cálculo obstructivo, etc.) para estabilizar al pa-ciente hasta que se realice una LEC (litotricia extracorpó-rea) o una URS (ureterorrenoscopía). Además, su presen-cia crea una cámara de expansión entre el cálculo y lapared ureteral, lo que incrementa la eficacia de la LEC(6,9).

En los casos de cálculos pequeños ureterales pelvianos,la colocación temporal de una sonda doble J obvia otrostratamientos, ya que este artefacto dilata el uréter y essuficiente para la expulsión espontánea del lito(10).

Deliviliotis y col.(11) obtienen una eliminación del 85% decálculos de menos de 10 mm del uréter distal y propugnaneste método no como sustituto de la LEC o de la URS, si no,en pacientes con urosepsis por obstrucción, embarazadasy pacientes que en su centro o región no cuenten con di-chos tratamientos. Según sus autores, con las ventajas deatención ambulatoria, anestesia local y bajo costo.

Según algunos autores, la incrustación calcárea del caté-ter es una constante. Variando el tiempo de formación delas mismas y está en función del tiempo de permanenciadel catéter, la historia litógena previa, la infección urina-ria y el material del artefacto. En cambio la formación decálculos sería raro(34).

En las neoplasias ginecológicas a veces se produce obs-trucción ureteral secundaria a radiación o a la misma ci-rugía. En estas situaciones la derivación urinaria internapuede preservar la función renal hasta la decisión tera-péutica respectiva(14). La sonda ureteral doble J tiene po-cas posibilidades de éxito en obstrucción ureteral extrín-seca originada por neoplasias vesicales o prostáticas. Estosse puede manejar mejor con nefrostomía percutánea(43).

La derivación urinaria interna con catéter ureteral doble Jen procedimientos operatorios (percutáneos, endos-cópicos retrógrados o abiertos) del sistema urinario su-perior, protege la anastomosis, evita fístulas e infecciónurinaria; el manejo postoperatorio es mejor y disminuyeel tiempo de estancia hospitalaria(15,16). Si el procedimientooperatorio es a nivel del uréter la sonda doble J sirve ade-más como tutor y sistema de drenaje (17, 18).

En las fístulas postraumáticas pieloureterales el uso delcatéter ureteral doble J, asociado a reparación o no de lalesión, es una alternativa a los dispositivos de drenajeexterno(20). En los casos de lesión ureteral (como desgarrode la mucosa, falsa vía, perforación asociada a URS ocirugía percutánea), la inserción de un catéter doble J porlo menos 6 semanas previene las complicaciones poten-ciales obstructivas o fístulas(17,19).

Las anteriores utilizaciones de la sonda ureteral doble Jen los procedimientos quirúrgicos pieloureterales yureterales se basan en los experimentos de Wiseman,quien en 1934, demostró en perros la ‘capacidad de re-generación, canalización y epitelización del uréter y alas 6 u 8 semanas el resto del componente de la paredureteral(21). Posteriormente Davis, en 1942, basándose enel experimento de Wiseman promueve la técnica de laureterotomía intubada que es universalmente conocida(22).

Las obstrucciones y fístulas postransplante renal se rela-cionan con el uréter y la anastomosis uréterovesical, de-bido probablemente a cicatrices en pacientes de diálisis,anomalias vasculares, drogas inmunosupresoras y riesgode complicaciones vasculares. Hay controversia en cuan-to a uso de catéter en el transplante renal(23). Sin embar-go, Pleas y col. (1995) y Eschwege y col. (1995–1996)aconsejan el cateterismo ureteral profiláctico porque pre-viene o disminuye la incidencia de fístula y obstrucciónurinaria en el transplante renal, sin aumentar la infecciónurinaria(6). Berger y col.(24), en 1980, sentaron las indica-ciones generales de la derivación urinaria interna concatéter en el transplante renal: a) permite la resoluciónde estenosis y fístulas sin requerir intervención quirúrgi-ca; b) permite que la situación se estabilice y se pueda

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disminuir la inmunosupresión antes de su reparación concirugía abierta; c) protege la anastomosis de alto riesgoen la reparación quirúrgica de la complicación(24).

Después de la colocación del catéter ureteral doble J, sumantenimiento debe comprender: control radiológicoperiódico de su posición, control del drenaje efectivo dela orina, urocultivos periódicos. Si hay buena evacuacióncon regresión de la dilatación y ausencia de complica-ciones, es recomendable mantener el drenaje urinariointerno. Al contrario, si la estasis persiste y aparece com-plicaciones, es necesario proponer drenaje externo.

La hematuria se presenta con cierta frecuencia, pero ge-neralmente es leve, de corta duración, originada por ero-sión de la mucosa de la pelvis renal. No tiene importan-cia clínica, nosotros sólo incrementamos la diuresis.

El catéter ureteral doble J es un cuerpo extraño y puedecondicionar complicaciones que las hemos expuesto másantes. Para evitarlas o disminuirlas hicimos profilaxia entodos nuestros casos, mediante acidificación de la orina,ingesta abundante de líquidos, antibioterapia o quimiterapiay retiro precoz de la sonda, máximo a los tres meses.

CONCLUSIONES

• La derivación urinaria interna con catéter ureteral do-ble J es un procedimiento endourológico poco invasivoque garantiza el flujo urinario de la pelvis renal a lavejiga y la permeabilidad ureteral.

• La derivación urinaria interna con sonda ureteral do-ble J es un método paliativo y curativo de una granvariedad de patologías y profiláctica de algunos pro-cedimientos quirúrgicos (endourológicos o abiertos)del sistema urinario superior.

• El catéter ureteral doble J se puede colocar por víaendoscópica retrógrada, percutánea y cirugía abierta.Para mayor seguridad y facilidad de su inserción o re-cambio es importante elegir la sonda adecuada, asícomo el mantenimiento recto y firme de la unidad guía–catéter doble J–empujador por el ayudante y contar conla ayuda radiológica y/o fluoroscópica.

• Los resultados que hemos obtenido y las complicacio-nes ocasionadas son equiparables a los descritos porotros autores.

• Para ayudar al catéter ureteral doble J en su función esrecomendable la acidificación de la orina, buena hi-dratación, vida relativamente activa, antibioterapia oquimioterapia profiláctica y controles periódicos ra-diológicos y urocultivos.

• El tiempo de permanencia del catéter ureteral doble Jdepende de la causa de su colocación. En todo caso,no debe de sobrepasar los 3 meses.

• Por su colocación fácil y su mantenimiento simple, porla buena tolerancia del catéter y por su mínimamorbilidad, la derivación urinaria interna con sondadoble J es una forma de drenaje a escoger de primeraintención.

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