Reumatol Clin. 2012:8(1 ):36-38

EI.SEVIERDOY M A

Reumatologa clnicaw w w . r e u m a t o l o g i a c l i n i c a . o r g

Caso clnico

Alteraciones vasculares en sndrome del tnel carpiano severo: un diagnsticodiferencial de vasculitisRoser Areny-Micas^*. Rebeca Silva-Donoso^, Viviana Urtubia-Manrquez^, Jorge Saavedra-Muoz^Lidia Hernndez-Reyes'^ y Marta Aliste-Silva''' Unidad de Reumatotoga, Servicio de Medicina, Hospttat Flix Butnes, Universidad Mayor, Santiago, Chite'' Unidad de Reumatotoga, Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios, Santiago, Cbite^ Unidad de Reumatotoga, Servicio de Medicina, Hospital Salvador, Universidad de Chite, Santiago, Chite n,'' Unidad de Reumatotoga, Senicio de Medicina, Hospital Jos Joaqun Aguirre, Universidad de Chile, Santiago, Chile

INFORMACIN DEL ARTICULOHistoria det artculo:Recibido el 3 de febrero de 2011Aceptado el 20 de abril de 2011On-tine el 9 de setiembre de 2011

Palabras clave:Sindrome del tnel carpianoVasculitis

R E S U M E N

El sndrome del tnel carpiano puede manifestarse con lesiones cutneas. Estas pueden plantear el diag-nstico diferencial con una vasculitis. El compiomiso del sistema nervioso simptico perivascular y lostraumatismos a repeticin secundarios a la hipoestesia son probablemente parte del mecanismo de dao.En este caso, se plantea adems el papel patognico de una arteria mediana remanente asociada a nerviomediano bfido.

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Keywords:Carpal tunnel syndromeVasculitis

Vascular changes in severe carpal tunnel syndrome: a differential diagnosisof vasculitisA B S T R A C T

Carpal tunnel syndrome may present with skin lesions. This may lead to a differential diagnosis withvasculitis. Sympathetic nervous system perivascular involvement and recurrent injuries secondary tosensory loss are probably part of the mechanism of injury. In this case, we also comment on the pathogenicrole of persistent median artery associated with a bifid median nerve.

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Introduccin

Las manifestaciones clnicas del sndrome del tnel carpiano(STC) son conocidas: los signos subjetivos (parestesias, alteracionesde la propiocepcin, paresia) se asocian a signos objetivos (alte-raciones de la sensibilidad y de la motricidad, positividad de laspruebas de Tinel y de Phalen, y a veces atrofia de la eminenciatenar). La mayor parte de los pacientes se maneja con tratamientomdico o quirrgico en funcin de la clnica, de los resultados dela electromiografa y de la evolucin. En algunos casos, la presen-tacin puede ser atpica y los cambios trficos secundarios a uncompromiso severo pueden hacer plantear otros diagnsticos.

* Autor para correspondencia.Correo electrnico: roser.areny@gmail.com (R. Areny-Micas).

Observacin clnica

Mujer de 84 aos, hipertensa controlada, presentaba desde hace2 meses lesiones cutneas en ambas manos de tipo vasculticoasociadas a cianosis del l.^^ 2. y 3. dedos, y a dolor intensoque motivaron hospitalizacin en urgencia por sospecha de vas-culitis sistmica. En la anamnesis dirigida, no haba elementosde conectivopata ni consumo de drogas. Reciba enalapril paratratar su hipertensin arterial. En el examen fsico destacabanlesiones periungueales, en pulpejos, indicativas de vasculitis, perollamaba la atencin su distribucin dermatmica, la severa hipoes-tesia asociada en el mismo territorio y la importante atrofia dela eminencia tenar, de manera bilateral (fig. 1). El resto del exa-men era normal; en particular, no haba lesiones cutneas en otraslocalizaciones y su tensin arterial era normal. Se realiz estudio:hemograma y velocidad eritrocitaria de sedimentacin norma-les, funcin renal y orina completa normales, factor reumatoideo

1699-258X/$ - see front matter O 2011 Elsevier Espaa. S.L Todos los derechos reservados,doi : 10.1016/J.reuma.2O11.04.006

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Figura 1. Visin palnui de la mano derecha y detalle del ndice derecho.

negativo, anticuerpos antinucleares negativos, perfil ENA detalladonegativo, ANCA c y p negativos. La paciente refera de alteracio-nes de la sensibilidad con parestesias nocturnas y falta de fuerzaen manos con tiempo de evolucin prolongado, por lo que yahaba consultado. Se haba hecho el diagnstico de STC, reali-zndose una electromiografia de extremidades superiores un aoantes. Esta mostraba ya un severo atrapamiento de ambos ner-vios medianos a nivel de los tneles carpianos, con denervacincompleta de las eminencias tenares. Se realiz estudio ultraso-nogrfico de la paciente evidenciando a la entrada del tnel anivel del pisiforme, un nervio mediano derecho de 17 mm^ de rea

Figura 3. Corte transversal del nervio mediano en el tnel carpiano: arteria medianaremanente. (Imagen obtenida con ecgrafo General Electrics LOGIC e, con un trans-ductor linear de 8-12 mHz, usando el Doppler de potencia con una frecuencia de5,0 MHz, ganancia de 12. PRF DE 1,2 hHz y filtro de pared de 180 Hz).

(normal = lOmm^)^^ (fig. 2), con presencia central de una arte-ria mediana remanente (fig. 3). El nervio mediano izquierdo estabatambin engrosado, con un rea nivel del pisiforme de 18 mm^.Ambos nervios aparecan atrapados en el tnel carpiano en loscortes longitudinales (fig. 4).

Discusin

Las lesiones cutneas tienen una localizacin segn el territoriocutneo del nervio mediano ya que, como se reporta en la litera-tura, se puede ver en el STC severos un compromiso del sistemanervioso simptico perivascular segn esa distribucin^"''. En estapaciente adems, la presencia de una arteria mediana remanente,variante anatmica poco frecuente^ y que en general se asocia msa nervio mediano bfido, puede indicar una mayor repercusin dela compresin de las estructuras a nivel del tnel, afectando anms a la vascularizacin de los tejidos. Se han descrito tambin

Figura 2. Corte transversal del nervio mediano derecho a nivel de la entrada deltnel del carpo, con medicin del rea del nervio con elipse (0,17cm^), a niveldel pisiforme P (B: hueso grande). (Imagen obtenida con ecgrafo General Elec-trics LOGIC e, con un transductor linear de 8-12 mHz usando para esta imagen unafrecuencia de 12 mHz y un agrandamiento mximo).

Figura 4. Corte longitudinal del nervio mediano derecho. (Imagen obtenida conecgrafo General Electrics LOGIC e. con un transductor linear de 8-12 mHz usandopara esta imagen una frecuencia de 12 mHz).B: hueso grande: N: nervio mediano: T: tendones flexores de la mano: *: zona decompresin.

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fenmenos de trombosis y oclusin de la arteria remanente comofactores gatillantes en STC '^^ . En el caso presentado se encontrarteria remanente unilateralmente; podemos suponer que si exis-ti bilateralmente se haya ocluido, aumentando la sintomatologa.La hipoestesia severa agrega la posibilidad de presentar lesionestraumticas asociadas^'". Es importante poder realizar el diagns-tico, ya que una solucin quirrgica, liberando el nervio a nivel delretinculo podra revertir las lesiones, impidiendo complicacionesseveras. Esta presentacin clnica con cambios trficos en un STCsevero de largo tiempo de evolucin es poco frecuente en la actua-lidad, ya que la mayor parte de los pacientes acceden rpidamentea un tratamiento adaptado.

Conclusiones

Frente a un paciente con sospecha de vasculitis sistmicapero con compromiso nicamente de manos, debe realizarseel diagnstico diferencial con un STC severo y lesiones trficassecundarias, ya que el manejo es muy diferente y el uso de cor-ticoides e inmunosupresores no aportara ningn beneficio en este

Bibliografa

1. Mondelli M. Filippou G, Gallo A. Frediani B. Diagnostic utility of ultrasonographyversus nerve conduction studies in mild carpal tunnel syndrome. ArthritisRheum. 2008:59:357-66.

2. Klauser A, Faschingbauer R. Bauer T. Wick M, Gabi M. Arora R. et al.Entrapment neuropathies: carpal tunel syndrome. Sem Musculoskelet Radiol.2010:14:487-500.

3. Lger 0, Lavall F. Carpal tunnel syndrome revealed by digital ulcrations cau-sed by arterial vasospasm. Chir Main. 2005:24:39-41.

4. Natale M. Spennato P, Bocchetti A. Ulcerative and mutilating variant of carpaltunnel syndrome. Acta Neurochir (Wien). 2005:147:905-8.

5. Romani j . Puig L. De Miguel G, De Moragas jM. Carpal tunnel syndrome pre-senting as sclerodactylia. nail dystrophy and acro-osteolysis in a 60-year-oldwoman. Dermatology. 1997:195:159-61.

6. Gassner EM, Schocke M, Peer S. Persistent median artery in the carpal tun-nel: color Doppler ultrasonographic findings. J Ultrasound Med. 2002:21:455-61.

7. Fumiere E. Dugardeyn C. Roquet ME. Delcour C. US demostration of a thrombo-sed persistent median artery in carpal tunnel sndrome. jBR-BTR. 2002:85:1 -3.

8. Kele H, Verheggen R. Reimers CD. Carpal tunnel syndrome caused by throm-bosis ofthe median artery: the importance of high-resolution ultrasonographyfor diagnosis. Case report, j Neurosurg. 2002:97:471-3.

9. Huaux jP. Rombouts jj, Knoops P. Loss of digital tissues and carpal canal syn-drome. Apropos of 3 cases. Ann Chir Main. 1986:5:249-52.

10. Fritz TM. Burg G, Boni R. Carpal tunnel syndrome with ulcerous skin lesions.Dermatology. 2000:201:165-7.

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