ArritmiasExisten dos tipos de arritmias fundamentalmente; las Bradiarritmias que obedece a alteracin autonmica intrnseca o en el ndulo AV y en la red his-purkinje. Las taquiarritmias pueden surgir por alteracin del automatismo, reentrada o automatismo disparado, que son electrofisiolgicamente diferenciadas pero clnicamente no. La mayora de las taquiarritmias clnicamente significativas se deben con toda probabilidad a la reentrada.

Principales mecanismos de las arritmias cardiacasLos mecanismos de las arritmias cardiacas pueden dividirse en trastornos de la formacin del impulso, trastornos de la conduccin del impulso o la combinacin de ambos.

Trastornos de la formacin del impulsoTrastornos de la conduccin del impulso

AutomatismoReentrada

Automatismo normal alteradoReentrada anatmica

Automatismo anormalReentrada funcional

Actividad desencadenada

Pospotenciales tardos

Pospotenciales precoces

Mecanismo de reentrada: indica una propagacin repetitiva de la onda de activacin que vuelve a su lugar de origen para volver a activar la zona ya activada

Reentrada anatmica/reentrada clsicaEl mecanismo de reentrada clsico se basa en un obstculo anatmico no excitable rodeado por una va circular en la que el frente de onda puede reentrar y crea circuitos de reentrada fijos y estables. El obstculo anatmico determina la presencia de dos vasCuando el frente de onda encuentra el obstculo, avanza por una de las vas (bloqueo unidireccional) y se propaga hasta el punto del bloqueo, con lo que se inicia el circuito de reentradaEl inicio y el mantenimiento de la reentrada dependen de la velocidad de conduccin y del periodo refractario de cada va, los cuales determinan la longitud de onda (longitud de onda = velocidad de conduccin periodo refractario). Para que se produzca la reentrada, la longitud de onda debe ser ms corta que la longitud de la va. Las condiciones que reduzcan la velocidad de conduccin o que acorten el periodo refractario permitirn la creacin de circuitos ms pequeos, de modo que facilitan el inicio y el mantenimiento de la reentrada.

Taquicardia sinusal: Se caracteriza por un ritmo sinusal pero a una frecuencia superior a 100 lpm. Es una arritmia muy frecuente y, en la mayora de las ocasiones, secundaria a diversos factores, por lo que hay que descartar hipoxia, hipovolemia, anemia, fiebre, estrs, hipertiroidismo, etc. La taquicardia sinusal tiene un comienzo y una terminacin gradual. Con maniobras vagales, la frecuencia disminuye gradualmente pero de forma transitoria, recuperando su frecuencia inicial al dejar de presionar. El tratamiento debe ir orientado al factor precipitante.

FC: > 100 lpm, es sinusal porque hay ondas P seguidas de un QRS, los QRS son estrechos. Cuando la taquicardia comienza en reposo, sin ningn desencadenante se dice que es una TS inapropiada.

Taquicardia atrialSe trata de una arritmia producida por la descarga de impulsosdesde un foco ectpico auricular. Se caracteriza por la presencia de un ritmo regular rpido con ondas P de diferente morfologa que la onda P sinusal, pero iguales entre s. El tratamiento se basa en frmacos que bloquean el nodo AV, para reducir la frecuencia ventricular (betabloqueantes y calcioantagonistas). El estudio electrofisiolgico sirve para el diagnstico, la localizacin del foco ectpico y la ablacin del mismo, si es posible.

La FC puede ser normal, se puede ver las ondas P de morfologa diferente a como seria la sinusal. Complejos QRS estrechos pero de duracin normal.Flutter atrialEs una taquiarritmia regular, producida por un mecanismo de macrorreentrada auricular a travs de un circuito que pasa por el istmo cavotricuspdeo. Se caracteriza por la presencia de ondas regulares de actividad auricular, generalmente a 300 lpm (ondas F), con una morfologa en "dientes de sierra".Esta actividad auricular es conducida al ventrculo con un grado fijo de bloqueo, siendo el ms frecuente el 2:1, por lo que la frecuencia ventricular resultante suele ser de 150 lpm. Suele aparecer en pacientes con cardiopata estructural, especialmentedel corazn derecho (EPOC).

FC puede ser normal o acelerada (ventricular) la atrial es de 250-300 lpm, la morfologa P es en dientes de sierra (onda F) y pueden aparecer varias F por cada QRS, en ste ejemplo se ve una relacin 4:1, es decir, 4 ondas P en sierra seguidas de 1 QRS, nunca ser una relacin 1:1.El tratamiento ms eficaz del flutter auricular es la cardioversin elctrica con choque de baja energa. Los frmacos antiarrtmicos utilizados para cardiovertir la fibrilacin auricular no suelen ser efectivos en el flutter. La pauta de anticoagulacin, tanto de forma permanente como cuando tenemos intencin de cardiovertir, a pesar de un riesgo embolgeno menor, es similar a la utilizada en la fibrilacin auricular

Fibrilacin auricularSe trata de la arritmia ms frecuente, pudiendo alcanzar una prevalencia cercana al 10% en personas de edad avanzada. Puede aparecer durante el estrs emocional, postciruga, en laintoxicacin etlica aguda, hipoxia o hipercapnia. Tambin afecta a personas con cardiopata, sobre todo valvulopata mitral, y a sujetos con tirotoxicosis.

Clnica- La FA se caracteriza hemodinmicamente por ausencia de contraccin auricular efectiva, lo que ocasiona una prdida de la contribucin auricular al llenado ventricular. Esto puede disminuir el gasto cardaco ocasionando hipotensin, sncopee insuficiencia cardaca, sobre todo en pacientes con alteracin diastlica (miocardiopata hipertrfica, estenosis mitral),

- Debido al estasis sanguneo en la aurcula ocasionado por la falta de contraccin de la misma, pueden producirse embolismossistmicos.

- La FA crnica, con respuesta ventricular excesiva mantenida, puede ocasionar una miocardiopata con disfuncin del ventrculo izquierdo (miocardiopata inducida por taquicardia).

DiagnsticoElectrocardiogrficamente se caracteriza por una actividad auricular muy rpida y desorganizada, con ausencia de ondas P que se sustituyen por ondulaciones de la lnea de base (ondas f), a una frecuencia entre 350 y 600 lpm. La respuesta ventricular es completamente irregular, lo que constituye una caracterstica primordial de esta arritmia.

Se observa la ausencia de ondas, las cuales estn sustituidas por numerosas oscilaciones de la lnea base, llamadas al igual que el flutter ondas F, la FC auricular es de unos 350 lpm o ms, los R son irregulares.

Si en presencia de una FA nos encontramos un ritmo ventricular regular y lento, debe sospecharse que existe un bloqueo AV completo con un ritmo de escape. Si por el contrario, se observa un ritmo ventricular regular y rpido, debe sospecharse una taquicardia de la unin o ventricular.

Taquicardias con QRS Anchos (Ventriculares)Se considera taquicardia ventricular a la presencia de al menos tres latidos cardacos a ms de 100 lpm originados por debajo de la bifurcacin del haz de Hiss. Electrocardiogrficamente se identifica como una taquicardia regular de QRS ancho (>0,12 seg).Clasificacin- Desde el punto de vista clnico puede ser:

Sostenida: si la duracin es mayor a 30 segundos o requiere cardioversin por la existencia de compromiso hemodinmico. Suele asociarse a una cardiopata estructural, sobre todo cardiopata isqumica por IAM previo No sostenida: si dura entre 3 latidos y 30 segundos. Es ms frecuente que aparezca en ausencia de cualquier cardiopata y suele ser asintomtica.

-Desde el punto de vista electrocardiogrfico puede ser:

Monomrfica: todos los QRS son iguales entre s.

Polimrfica: la morfologa de los QRS vara de un latido a otro. Cuando son muy rpidas, pueden degenerar en fibrilacin ventricular

. Tratamiento general de las TV:- Paciente hemodinmicamente inestable: cardioversin elctrica sincronizada.

- Paciente hemodinmicamente estable: si se trata de una taquicardia ventricular en el contexto de un IAM agudo, se debe administrar amiodarona o lidocana. Si nos encontramos fuera del contexto de IAM agudo, puede administrarse amiodarona o procainamida. Si estos frmacos no son efectivos,se proceder a cardioversin elctrica sincronizada, previa sedacin, evitando as el uso de diferentes antiarrtmicos.

- Profilaxis de nuevos episodios: en algunos pacientes es necesario mantener un tratamiento por recidiva de la arritmia. La amiodarona es el frmaco ms empleado, aunque no parece mejorar el pronstico vital. En casos muy seleccionados, se puede intentar la ablacin por radiofrecuencia del foco de la taquicardia, sobre todo en pacientes con necrosis previa y taquicadias ventriculares monomorfas. En pacientes que han presentado un episodio de TV o FV se debe valorar la implantacin de un Desfibrilador Automtico Implantable (DAI). Este consiste en un dispositivo implantadoen regin pectoral, generalmente, conectado a un cable cuyo extremo distal se aloja en el pex de ventrculo derecho. Monitoriza el ritmo cardaco de forma continua, siendo capaz de detectar la presencia de TV y FV, y tratarlas mediante un choque elctrico interno de baja energa. Hoy en da, existen una serie de indicaciones para el implante de este dispositivo. Se recogen en la tabla 5.

Otras taquicardias ventriculares

Ritmo idioventricular aceleradoSe trata de una TV lenta (60-100 lpm) que acontece en la fase aguda del IAM. Es un signo de reperfusin, de buen pronstico y no suele requerir tratamiento.

Se ve una FC ventricular de 50lpm, con ausencia de ondas P y QRS anchos.

Fibrilacin ventricularSe trata de la ausencia de actividad organizada del corazn, el cual no presenta ningn tipo de actividad hemodinmica, puede acabar con la vida del paciente, y su tratamiento es la cardioversin elctrica (no sincronizada).

BRADIARRITMIAS

Bradicardia sinusal Se caracteriza por un ritmo sinusal a menos de 60 lpm.Es frecuente en:- Jvenes y deportistas.- Pacientes en tratamiento con frmacos cronotropos negativos (betabloqueantes, calcioantagonistas).- Tambin aparece en ancianos, asocindose a perodos de taquicardia, constituyendo el sndrome bradicardia-taquicardia o del nodo enfermo (disfuncin del nodo sinusal).- Otras patologas extracardacas que producen bradicardia (hipotiroidismo, hipertensin intracraneal, brucelosis, fiebre tifoidea, etc.).

Bloqueos AV: cuando la continuidad entre la aurcula y el ventrculo est alterada

Puede ser de 3 tipos:

El Bloqueo AV de primer grado: Todos los impulsos auriculares se conducen a los ventrculos, pero con retraso; el PR es mayor de 0,20 seg. Lo ms frecuente es que este retraso se produzca en el nodo AV. No est indicada la implantacin de marcapasos, y suele ser asintomtico.

Bloqueo AV de segundo grado: Algn impulso auricular deja de conducirse a los ventrculos.

En el tipo Mobitz I o Wenckebach existe un alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P no es conducida a los ventrculos. No es necesaria la implantacin de marcapasos definitivo a no ser que existan sntomas.

Se puede ver el alargamiento progresivo de PR hasta que una onda P no sigue con QRS, es decir, hasta que se Bloquea. Una vez se produce el bloqueo, el PR vuelve a ser normal y repetir el alargamiento hasta bloquearse de nuevo. En este caso tiene una relacin 4:3.

- En el tipo Mobitz II existe bloqueo de una onda P sin que previamente se prolongue el PR. La mayora son infrahisianos o distales al sistema His-Purkinje, suelen suceder en pacientes con historia de mareos y sncopes y suelen evolucionar a bloqueo AV completo. Est indicada la implantacin de marcapasos definitivo.

Al contrario de Mobitz I no se ve el fenmeno de Wackenbach, que no es mas que el alargamiento progresivo de PR hasta el Bloqueo. En ste caso hay PR normales y luego un bloqueo, que puede ser : 2:1, 3:1, 4:1

Bloqueo AV completo o de 3er gradoLa actividad auricular no se conduce a los ventrculos, estando las aurculas y los ventrculos controlados por marcapasos diferentes; existe disociacin A-V, de manera que la superposicin de los ritmos origina ondas a can en el pulso venoso. En el momento agudo pueden utilizarse atropina o isoproterenol. Si este tratamiento no es eficaz o existen contraindicaciones, se debe utilizar un marcapasos temporal. Est indicada la implantacin de marcapasos definitivo.

Se puede ver que ciertas ondas P no estn seguidas de un QRS, por lo que se puede decir que hay disociacin AV.