Apoyo nutricional en el paciente oncologico
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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLOGICO UBALDO PIMENTEL AGUILAR R4CG
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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
ONCOLOGICOUBALDO PIMENTEL AGUILAR R4CG
INTRODUCCION
En los pacientes con cáncer existe una gran dificultad para mantener y/o mejorar su estado nutricional si no se toman medidas tempranas de soporte nutricional o de vigilancia.• Alteración metabólica inducida por el tumor• Cambios fisiológicos producidos• Los efectos del tratamiento oncológico• La presencia de síntomas generados por la
enfermedadM. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)
INTRODUCCION
El paciente puede encontrarse de esta manera ante un síndrome de caquexia tumoral
• Complejo de interacciones entre citoquinas pro inflamatorias• Metabolismo del huésped
• Pérdida de peso• Reducción de la masa grasa y muscular• Anorexia con reducción de la ingesta• Saciedad temprana• Hipoalbuminemia• Anemia• Debilidad progresiva
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)
INTRODUCCION
Esta situación repercute en la capacidad funcional en gran medida • Aumento de complicaciones• Aumento de la tasa de infecciones• Disminución de la tolerancia al
tratamiento oncológico• Disminución de la calidad de vida
del paciente
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)
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SOPORTE NUTRICIONAL
El soporte nutricional es una parte importante del tratamiento médico.
• La malnutrición es frecuente entre pacientes afectos de cáncer.• No existen procesos patológicos en los que la malnutrición sea una ventaja para el huésped.• La malnutrición en pacientes pediátricos oncológicos se ha asociado a una mayor resistencia
a la acción de la quimioterapia y a una mayor mortalidad.• El reconocimiento temprano de un paciente con riesgo de malnutrición puede obviar la
necesidad de un soporte nutricional más agresivo en fases posteriores de su proceso patológico
La necesidad de una detección precoz de la malnutrición y una intervención adecuada sobre la misma la basamos en las siguientes consideraciones:
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)
SOPORTE NUTRICIONAL
La anorexia, la pérdida del apetito y/o saciedad precoz:
• Síntoma más común entre personas con cáncer.• Aparece al principio del proceso. • En la medida que el tumor crece o metastatiza.
Está presente en un 15%-25% de los pacientes al diagnóstico y pasa a ser de carácter universal en los casos metastásicos.
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)
La nutricion parenteral ofrece la posibilidad de incrementar o asegurar la ingesta de nutrientes en pacientes en los que la ingesta de comida es inadecuada y la nutricion enteral no es posible, esta contraindicada o no es aceptada por el paciente
¿EL CANCER AFECTA EL ESTADO NUTRICIONAL?
La perdida de peso se reporta en 30 a mas
del 80% de los pacientes y es grave
en cerca del 15% (perdida de > 10% del
peso habitual).Ochenta y cinco por ciento de los pacientes con cancer pancreatico o cancer de estomago tiene perdida de peso
al momento del diagnóstico.
• 30% la perdida de peso es grave.
• Relacionada con el estadio del tumor.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454
TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA
NUTRICIONAL
Los pacientes y su familia
creen, erróneamente, que ayuda el aumento de la nutrición.
Es mejor ofrecer
comidas pequeñas ricas en energía.
Atención al cuidado de la
boca
Algunos paciente que
tienen un componente de ayuno se
benefician de la nutrición enteral y
parenteral
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TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA
FARMACOLOGICO
Corticosteroides.
Los progestágenos aumentan el apetito, el bienestar y el peso• Disminuyen el cansancio.
Procinéticos. Metoclopramida es eficaz en pacientes que tienen nauseas o estreñimiento crónicos y los que toman opiáceos.
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TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA
NO FARMACOLOGICO
S.
• Reestructurar la idea de “ayunar hasta la muerte”
La orientación es muy importante
incluso fundamental
• Coadyuvancia con andrógenos.
El ejercicio mantiene la masa
corporal magra
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PREGUNTAS QUE FACILITAN LA EVALUACION DE LOS BENEFICIOS DE LA NUTRICION.
¿La localización de cáncer es un componente del ayuno?• Oclusión
intestinal• Canceres de
cabeza y cuello
¿Hay una inflamación reversible?• La inflamación
libera un caldo de citoquinas que afecta a la caquexia
¿Cuál es la esperanza de vida del paciente?
¿Cuáles son los objetivos del paciente y su familia?
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PREGUNTAS QUE FACILITAN LA EVALUACION DE LOS BENEFICIOS DE LA NUTRICION.
¿La imagen corporal es negativa?
Los objetivos realistas son aliviar
el hambre
Modificar la imagen corporal alterada aumentando el
tejido graso
¿Se ha proporcionado una
orientación dietética?
Intestino funcional se debe dar
nutrición enteral.
La NP una vez iniciada puede ser
difícil de retirar porque provoca angustia en la
familia.
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¿EL ESTADO NUTRICIONAL LA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y EL PRONOSTICO?
Estudios prospectivos demuestran que el pronostico de pacientes con cáncer con perdida de peso es peor que el de aquellos con peso estableSe ha demostrado que la perdida de peso es un predictor independiente de sobrevivencia disminuida en pacientes oncológicos
• La depleción proteínica se asocia a sobrevivencia pobre.• Mayores readmisiones hospitalarias• Estancia intrahospitalaria prolongada• Mayores sintomatología• Calidad de vida reducida
4 a 23 % de pacientes con cancer terminal mueren debido a caquexia
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¿LOS PACIENTES CON CÁNCER REQUIEREN UN PERFIL NUTRICIONAL DISTINTO?
La mayoría de los pacientes oncológicos ambulatorios u
hospitalizados requieren NP por un corto periodo de tiempo.
No se necesita de una formula especifica
Se debe brindar atención especial a pacientes con caquexia que
requieren de NP por varias semanas.
Consideraciones fisiopatológicas y clínicas sugieren que el uso de lípidos es un porcentaje mayor
del usual resulta benéfico.
• Pacientes quirúrgicos• Pacientes que requieren reposo
intestinal por efectos adversos severos de la quimioterapia o la radiación
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¿LOS PACIENTES CON CÁNCER REQUIEREN UN PERFIL NUTRICIONAL DISTINTO?
Varios autores han reportado movilización y oxidación eficiente de la grasa endógena en el periodo postabsortivo.• 0.7 to 1.9 g/kg/dia
La tasa de oxidación
después de la infusión de
emulsiones TCL o de TCL/TCM en
pacientes desnutridos con
cáncer se reporto de 1.3-1.6 o de 0.62
respectivamente.
Shaaw y Holdaway reportaron que la infusión de intralipid (29 kcal/kg/d) fue capaz de disminuir significativamente el catabolismo proteico neto• En paciente con
tumores de tracto digestivo inferior.
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¿LOS PACIENTES CON CÁNCER REQUIEREN UN PERFIL NUTRICIONAL DISTINTO?
Una proporción 1:1 de grasa: glucosa puede ser un manejo estándar en pacientes con cáncer.•Proporciones mas altas deberían ser manejados cuando exudados pleurales o peritoneales limiten este abordaje.
Los efectos adversos con emulsiones de TCL ocurren mas comunmente cuando la tasa de infusion lipidica es mayor de 2.6 g/d (20-24
kcal/kg/d).
El suplemento optimo de nitrogeno en pacientes con cancer aun no ha sido determinado.•Aporte proteico minimo 1g/kg/d•Objetivo 1.2-2 g/kg/d
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INDICACIONES Y OBJETIVOS DE LA NUTRICION PARENTERAL
Mejoría de la
función y
resultados
mediante:
• Prevenir y tratar la desnutrición/caquexia.
• Mejorar la tolerancia a los tratamientos antitumorales
• Controlar algunos efectos adversos de las terapias antitumorales
• Mejorar la calidad de vida.
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INDICACIONES Y OBJETIVOS DE LA NUTRICION PARENTERAL
La nutrición parenteral es inefectiva y potencialmente dañina en pacientes sin hipofagia en quienes no hay razón gastrointestinal para falla
intestinal (grado A de evidencia)
La nutrición parenteral esta
recomendada en pacientes con
mucositis severa o enteritis por radiación.
La conclusión de que la NP en pacientes con
cáncer es inefectiva y potencialmente dañina solo es valida cuando el
paciente no presenta desnutrición o
hipofagia.
No hay estudios que reporten beneficio de la NP sobre efectos adversos provocados por la quimioterapia o la RT.•En caso de mucositis o enteritis severa por radiación la NP es universalmente aceptada.
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¿CUANDO INICIAR NUTRICION PARENTERAL?
Se debe iniciar si el paciente se encuentra desnutrido o si se anticipa que el paciente será incapaz de ingerir alimentos por mas
de 7 días.
Si se anticipa una inadecuada ingesta de comida por mas de 10 días (< 60% de los requerimientos calóricos).
• No debe ser administrada en dichas condiciones
No hay razón para dar NP si la administración de nutrientes por vía
oral o enteral es adecuada.
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¿LA NUTRICION PARENTERAL PUEDE MANTENER O MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER?
En presencia de inflamación sistémica parece en extremo difícil proveer anabolismo proteico a los pacientes con cáncer.
Solo si la depleción nutricional no es extrema.
• El soporte nutricional debe ser proveído para mantener un estado nutricional adecuado
• Prevenir deterioro nutricional progresivo• Mantener la calidad de vida
Pacientes con perdida de peso
primordialmente por ingesta nutricional
deficiente.
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¿ESTA INDICADA LA NUTRICION PARENTERAL PREOPERATORIA EN EL PACIENTE ONCOLOGICO?La NP perioperatoria esta
recomendada en pacientes desnutridos candidatos a nutrición artificial cuando la nutrición enteral
no sea posible.
No debe ser usada en pacientes con cáncer con
adecuado estado nutricional.
El uso de rutina de la NP durante la QT, RT o
terapia combinada no esta recomendada
• Curso corto de NP es mejor tolerado que la NE para la restauración de la función intestinal y prevenir el deterioro nutricional.
Si el paciente desarrolla toxicidad
gastrointestinal de la QT o RT:
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¿SE RECOMIENDA LA NP DOMICILIARIA EN PACIENTES CON CANCER INCURABLE?En pacientes con falla intestinal la NP a largo plazo debe ser ofrecida si la nutrición enteral es deficiente.
• Esperanza de supervivencia mayor de 2-3 meses.• Se espera que la NP pueda estabilizar o mejorar el ECOG y la calidad de vida.
Hay un beneficio potencial de la NP “suplementaria” en el mantenimiento de pacientes con cáncer incurable con perdida de peso y disminución del aporte energético oral.
LA NP UNA VEZ INICIADA PUEDE SER DIFÍCIL DE RETIRAR PORQUE PROVOCA ANGUSTIA EN LA FAMILIA.
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¿LA NUTRICION PARENTERAL ALIMENTA EL TUMOR?
Aunque la NP aporta nutrientes al tumor no hay evidencia de efectos deletéreos en la evolución.
Esta consideración no debe tener influencia
en la decisión de suministrarla al
paciente oncológico en la que la NP este
clínicamente justificada.
El miedo de un crecimiento tumoral desproporcionado y
excesivo no debe ser directriz para un adecuado soporte nutricional siendo
negado a pacientes oncológicos si esta indicado bajo bases
clínicas.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454
