ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Y MUJERES MAYORES DE 35 AOSEl climaterio suele ser considerado un perodo prolongado de la vida de la mujer y que Ronald Bossenmayer(193)considera se inicia a partir de los 35 aos de edad. El climaterio es dividido en tres fases : Pre-menopausia, menopausia y post- menopausia. En el perodo entre los 40 y 50 aos de edad, disminuye la funcin ovrica, decrece la fertilidad y se da una progresiva atrofia de los tejidos estrgenos dependientes(35). Esta dcada suele ser sintomtica para muchas mujeres: se intensifica el sndrome premenstrual, aparecen oleadas de calor, retorna la dismenorrea, se establecen estados de nimo cambiantes o fuera de control, los ciclos menstruales se hacen impredecibles y los despeos menstruales ser abundantes o prolongados. Esta sintomatologa suele ser intolerable y afectar adversamente la vida de la mujer. William Beck Jr(87)sentencia que una solucin segura, efectiva para muchos de estos sntomas en mujeres saludables, no hipertensas ni fumadoras en riesgo de embarazo, es el uso de anticonceptivos orales de microdosis. Adems la pldora mejora la vaginitis hipotrfica, al parecer evitan en parte la perdida de masa sea que se inicia a partir de los 35 aos y evitan en parte la disminucin del colageno cutneo.La declaracin del Grupo Internacional para Asesoramiento Mdico de la IPPF de 1995(194)considera que las mujeres mayores de 35 aos son al menos el 20% de las usuarias de anticoncepcin. Este grupo etreo requiere especial atencin ya que el embarazo en estas mujeres puede conllevar mayores riesgos tanto para la salud de la madre como la del beb(87), el control de la fertilidad durante los aos del climatrerio es altamente recomendado(35). Adems entre ellas suele existir una mayor incidencia de obesidad, diabetes, hipertensin arterial e incluso habito de fumar, caractersticas que inciden al momento de seleccionar la metodologa contraceptiva. Deben considerarse todos los mtodos contraceptivos, realizarse una evaluacin amplia discutiendo los beneficios y los riesgos. Es importante informar sobre los mtodos quirrgicos definitivos como la salpinguectoma y la vasectoma. La anticoncepcin quirrgica voluntaria puede considerarse el mejor mtodo para algunas parejas bien informadas, el cual dicho sea de paso, es el mtodo que goza de mayor popularidad en este grupo etreo. Es muy probable que la terminacin de la fecundidad, al considerar la pareja completado su deseo reproductvo, sea el objetivo de las parejas de mayor edad(194).El uso de la pldora en mujeres menores de 35 aos se redujo notablemente en la dcada de los setenta, al informarse la asociacin del uso de anticonceptivos orales con patologas cardiovasculares(195). Observaciones epidemiolgicas ahora indican que el riesgo excesivo de enfermedad vascular se limita a las usuarias que fuman, y la edad por s sola puede no ser un factor de riesgo(169). Por lo tanto el uso de los anticonceptivos orales est aumentando entre mujeres de mayor edad. La reduccin del contenido hormonal y el bajo efecto adverso sobre lpidos de las nuevos gestgenos, son dos eventos a considerar(195).Los anticonceptivos orales de microdosis, combinados, monofsicos o trifsicos, pueden ser usados en mujeres mayores de 35 aos(193,194). En los ltimos aos se prefieren las pldoras que contienen gestgenos neutros metabolicamente, como el Desogestrel, Norgestimato o Gestodeno. Se recomiendan muchos los trifsicos, que suelen aportar igual concentracin o un 8% ms de estrgenos, pero hasta un 40% menos de gestageno(193). Existen evidencias que el riesgo cardiovascular es mnimo en estas mujeres, siempre y cuando no fumen(69,169)y no tengan otros factores de riesgo como hipertensin arterial, obesidad, antecedente de alteraciones del sistema de la coagulacin, fenmenos tromboemblicos o accidentes cerebro vasculares o diabetes, sedentarismo, hipercolesterolemia o historia familiar de infarto de miocardio en edades jvenes(194). Si cualquiera de estas condiciones estn presentes, deben contraindicarse los anticonceptivos orales en mujeres mayores de 35 aos.Los anticonceptivos orales de solo gestgenos (minipildoras) ofrecen la ventaja de estar libres de los efecto colaterales relacionados con los estrgenos y pueden estar indicados cuando existe una contraindicacin formal al uso de estrgenos(193). Pero por causar alteraciones del despeo menstrual, podran ocultar o simular sangrado producido por aquellas patologas ginecolgicas que se presentan en estas edades.En caso de no utilizar anticoncepcin de alta eficacia, la mortalidad materna es de 22,6 por cada 100.000 mujeres por ao. Esta proporcin se reduce al tercio (7,1) al utilizar anticonceptivos orales en no fumadoras. Si es fumadora el riesgo de muerte se incrementa 8 veces (58.9) por utilizar pldoras. Pero an as esta mortalidad es ms baja que la mortalidad materna en mujeres de ms de 40 aos que se embarazan por no utilizar ningn mtodo anticonceptivo(193). La fertilidad prcticamente se pierde alrededor de 5 aos antes de la menopausia y la posibilidad de embarazo es muy baja en mujeres con francos signos perimenopausicos como oligomenorreas y oleadas de calor. No obstante se presenta dificultad para precisar con exactitud el momento en que desaparece la capacidad frtil de la mujer(69).Los anticonceptivos orales se pueden utilizar hasta que la usuaria presente episodios de amenorrea(35). Entonces se realizar determinacin de FSH y LH. Si los niveles son compatibles con estado post-menopausico, se finalizan los anticonceptivos orales y se cambia terapia de suplencia hormonal(87). Otra alternativa es que alrededor de los 40-45 aos se realiza suspencin del mtodo por perodo de seis semanas, se utiliza un mtodo de barrera en ese lapso de tiempo y se definen ttulos de FSH y LH, si estn aumentadas, se cambiara tratamiento a Terapia de suplencia hormonal(193,195). La Food Drug Administration (FDA) de U.S.A. recomienda que no es necesario indicar un lmite mximo de edad para ordenar anticonceptivos orales a una mujer normotensa, que no fuma y que no presenta riesgo para enfermedad cardiovascular(195). Esta practica tambin se est difundiendo en Gran Bretaa(62,64).El Desogestrel combinado con 20 Ug de Etinil-estradiol puede ser una alternativa interesante para la usuaria pre-menopausica(35,39). Esta combinacin fue utilizada por Trossarelli et al(35)en 58 mujeres saludables entre 35 y 49 aos, observando mejora estadstica significativa en los sntomas climatericos como oleadas de calor, insomnio, artralgias, palpitaciones, parestesias, nerviosismo, fatiga y vrtigos. No se presentaron embarazos durante el ao de seguimiento, se present un adecuado control del ciclo, una buena tolerancia, sin cambios significativos en la tensin arterial y en el ndice de masa corporal.- See more at: http://encolombia.com/libreria-digital/lmedicina/anticonceptivos-orales/anticonceptivos-combinados-mujeres/#sthash.qmaSnzjj.dpuf