anestesia espinal

ANESTESIAS DEL ANESTESIAS DEL CANAL ESPINALCANAL ESPINAL

Servicio de Anestesia y ReanimacionServicio de Anestesia y Reanimacion

Hospital Miguel ServetHospital Miguel Servet

Junio 2010Junio 2010

Administración de una solución anestésica/analgésica en Administración de una solución anestésica/analgésica en el ESPACIO EPIDURALel ESPACIO EPIDURAL

Anatomía de la columna vertebralAnatomía de la columna vertebral

33 vértebras:33 vértebras:7 cervicales7 cervicales

12 dorsales12 dorsales

5 lumbares5 lumbares

5 sacras5 sacras

4 coxis4 coxis


VÉRTEBRA:VÉRTEBRA:

-Cuerpo-Cuerpo

-Arco vertebral o arco neural-Arco vertebral o arco neural

-Apófisis transversa y espinosa-Apófisis transversa y espinosa

-Apófisis articulares -Apófisis articulares

superiores e inferioressuperiores e inferiores

LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRALLIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

-Ligamento longitudinal anteriorLigamento longitudinal anterior


-Ligamento longitudinal posteriorLigamento longitudinal posterior

-Ligamento amarilloLigamento amarillo

-Ligamentos interespinososLigamentos interespinosos

-Ligamentos supraespinososLigamentos supraespinosos

CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINALCUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL

La ME es una continuación del bulbo raquídeo y termina La ME es una continuación del bulbo raquídeo y termina en el borde inferior de la L1en el borde inferior de la L1

DURAMADREDURAMADRE

ARACNOIDESARACNOIDES

PIAMADREPIAMADRE

Se divide en 2 capas: perióstica y envolvente. Se divide en 2 capas: perióstica y envolvente. Espacio entre Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURALellas ESPACIO EPIDURAL

Es la mediana de las 3 capas que Es la mediana de las 3 capas que recubren la médularecubren la médula

Está estrechamente unida a la médula Está estrechamente unida a la médula espinalespinal

Anatomia De La Columna Anatomia De La Columna VertebralVertebral

Espacio Epidural

- Es la separación de las dos capas de la duramadre - Es la separación de las dos capas de la duramadre espinal.espinal. - Está limitado por arriba por la fusión de las dos - Está limitado por arriba por la fusión de las dos capas de la duramadre a nivel del agujero occipital y capas de la duramadre a nivel del agujero occipital y por debajo por el ligamento sacrococcígeo que cierra el por debajo por el ligamento sacrococcígeo que cierra el hiato sacro. hiato sacro. - Los 31 pares de nervios raquídeos atraviesan el - Los 31 pares de nervios raquídeos atraviesan el espacio antes de salir por los agujeros intervertebrales.espacio antes de salir por los agujeros intervertebrales.

- Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo, - Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo, vasos sanguíneos y de vasos linfáticosvasos sanguíneos y de vasos linfáticos.

Tipo de anestesia del canal espinal

- Espinal, intradural, raquídea o subaracnoideaEspinal, intradural, raquídea o subaracnoidea

- Epidural o periduralEpidural o peridural

- Lumbar- Lumbar

- Torácica- Torácica

- Cervical - Cervical

- Caudal- Caudal

Anestesia Epidural

Consiste en la administración de solución anestésica en el espacio Consiste en la administración de solución anestésica en el espacio epiduralepidural

Aguja atraviesa piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, Aguja atraviesa piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epiduralintervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural

Puede ser simple o contínuo, desde la región cervical hasta la Puede ser simple o contínuo, desde la región cervical hasta la lumbarlumbar

Se caracteriza por:Se caracteriza por:

- mayor latenciamayor latencia

- bloqueo menos predecible en alturabloqueo menos predecible en altura

Anestesia EspinalConsiste en la administración de una solución anestésica en Consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoideo. el espacio subaracnoideo.

Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutáneo, ligamentos Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoides, para llegar al LCRduramadre y aracnoides, para llegar al LCR

Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la punción de la Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la punción de la médula espinalmédula espinal

Se caracteriza por:Se caracteriza por:

- menor latencia- menor latencia

- bloqueo más predecible en alturabloqueo más predecible en altura

EPIDURAL ESPINAL

Dosis Varias Única

Calidad Variable Excelente

Bloqueo motor + +++

Latencia 15-30 min 5 min

Duración Indefinida 1-2 h

Volumen 10-20 ml 1-4 ml

Dosis Altas Bajas

Hipotensión + ++

Cefalea Rara 1%

EPIDURAL SUBARACNOIDEO

Técnica más compleja. Inicio acción lento.

Técnica más simple y segura. Inicio inmediato.

Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible

Menos fiable anestesia segmentos sacros, por menor bloqueo L5-S1

Mejor anestesia en región sacra

Mayor riesgo inyección intravascular y toxicidad sistémica

Dosis bajas AL. Menor riesgo toxicidad sistémica.

Intensidad y duración del bloqueo pueden ajustarse

Requiere un poco más de tiempo de recuperación que bloqueo epidural

ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL: VENTAJAS E INCONVENIENTES

Técnica

Área de trabajoÁrea de trabajo que estuviera equipado con toda la que estuviera equipado con toda la maquinaria para la ventilación y la reanimaciónmaquinaria para la ventilación y la reanimación

facilidades para la monitorización de la presión sanguínea facilidades para la monitorización de la presión sanguínea y la función cardiaca.y la función cardiaca.

El pacienteEl paciente debe ser informado de los posibles riesgos y debe ser informado de los posibles riesgos y complicacionescomplicaciones

se debe chequear especialmente : - estado cardiovascularse debe chequear especialmente : - estado cardiovascular

- coagulación- coagulación

- daños en la espalda- daños en la espalda

TécnicaTécnica

POSICIÓN DEL PACIENTEPOSICIÓN DEL PACIENTE

1- 1- decúbito lateraldecúbito lateral: con la columna y el cuello flexionados : con la columna y el cuello flexionados para abrir el espacio interlaminar y así es más fácil la entrada para abrir el espacio interlaminar y así es más fácil la entrada al espacio epidural.al espacio epidural.

POSICIÓN DEL PACIENTEPOSICIÓN DEL PACIENTE

2- 2- paciente sentadopaciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia : en pacientes obesos o en la anestesia epidural torácica. epidural torácica.

Posición curvada para abrir los espacios intervertebrales y Posición curvada para abrir los espacios intervertebrales y facilitar su identificaciónfacilitar su identificación

Técnica

Técnica• la piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna la piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna solución esterilizante que contenga yodosolución esterilizante que contenga yodo

• se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una infiltración subcutánea.infiltración subcutánea.

TécnicaTécnicaMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURALMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

- El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde - El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5.la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5.

- La médula espinal acaba a la altura de L1-L2 el punto más - La médula espinal acaba a la altura de L1-L2 el punto más común de entrada epidural es a nivel lumbarcomún de entrada epidural es a nivel lumbar

- El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar, cervical y - El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar, cervical y sacro (anestesia caudal)sacro (anestesia caudal)

- El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por:- El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por:

- apófisis espinosas no son tan anguladas- apófisis espinosas no son tan anguladas

- el espacio epidural es más grande- el espacio epidural es más grande

TécnicaTécnica

El espacio intervertebral más utilizado entre L1-L2 y L3-L4El espacio intervertebral más utilizado entre L1-L2 y L3-L4

METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURALMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

1-1- Técnica de la pérdida de resistencia:Técnica de la pérdida de resistencia:

• se basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando la se basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando la aguja avanza a través del ligamento amarillo y del interespinoso. En el aguja avanza a través del ligamento amarillo y del interespinoso. En el punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparecepunto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece

• los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presión continua los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presión continua sobre el émbolo de una jeringa llena de líquido (5-10 ml de salino) o aire sobre el émbolo de una jeringa llena de líquido (5-10 ml de salino) o aire

Mas empleadaMas empleada

• InconvenienteInconveniente::

falsos positivosfalsos positivos: se percibe la pérdida de resistencia pero la aguja no : se percibe la pérdida de resistencia pero la aguja no se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espacio se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espacio intervertebral intervertebral

falsos negativosfalsos negativos: no percibir la perdida de resistencia pero estar en : no percibir la perdida de resistencia pero estar en el espacio epidural. Causas: talco el espacio epidural. Causas: talco de los guantes que impide que se de los guantes que impide que se deslice la aguja o la presencia de deslice la aguja o la presencia de material extraño que ocluya la aguja material extraño que ocluya la aguja (coagulo de sangre, piel, grasa..)(coagulo de sangre, piel, grasa..)



2- Signo de la gota suspendida de Gutierrez2- Signo de la gota suspendida de Gutierrez: se deposita una : se deposita una gota de líquido en el pabellón de la aguja, cuando esta entra en el gota de líquido en el pabellón de la aguja, cuando esta entra en el espacio epidural la gota es aspirada.espacio epidural la gota es aspirada.

Inconveniente: Inconveniente: falsos negativosfalsos negativos: la técnica solo depende de la : la técnica solo depende de la observación de la gota y en ocasiones no es succionadaobservación de la gota y en ocasiones no es succionada

Indicador de OdomIndicador de Odom: la gota : la gota contenida en un tubo capilarcontenida en un tubo capilar

Factores que afectan al bloqueo epidural

1- 1- Lugar de inyección:Lugar de inyección:

• Lumbar: 75% cefálica 25% caudalLumbar: 75% cefálica 25% caudal

• Torácico: 50% cefálica 50% caudalTorácico: 50% cefálica 50% caudal

• Cervical: 25% cefálica 75% caudal Cervical: 25% cefálica 75% caudal

• Caudal: 100% cefálica Caudal: 100% cefálica

La solución analgésica/anestésica se puede inyectar en La solución analgésica/anestésica se puede inyectar en cualquier espacio intervertebral cualquier espacio intervertebral

Para que la dosis sea mínima debe de efectuarse a la altura del Para que la dosis sea mínima debe de efectuarse a la altura del segmento correspondiente al área a bloquear segmento correspondiente al área a bloquear


2- 2- Volumen y dosis del anestésico:Volumen y dosis del anestésico:

1-2 ml por segmento a bloquear1-2 ml por segmento a bloquear

La dosis es una función del volumen empleado: la respuesta La dosis es una función del volumen empleado: la respuesta

no es la misma con igual dosis en distinto volumen: no es la misma con igual dosis en distinto volumen:

V V conc de AL bloqueará a conc de AL bloqueará a segmentos pero segmentos pero

bloqueo sensorial y motor bloqueo sensorial y motor

El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solución El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solución

epidural): ancianos =V epidural): ancianos =V bloqueo bloqueo


3- 3- Posición del paciente después de la inyección:Posición del paciente después de la inyección:

gravedadgravedad: : sentadasentada: los nervios del sacro y de la zona baja : los nervios del sacro y de la zona baja lumbar son preferentemente bloqueados lumbar son preferentemente bloqueados

decúbito lateraldecúbito lateral: el bloqueo depende más de la : el bloqueo depende más de la densidad del ALdensidad del AL44- Edad, peso y altura:- Edad, peso y altura:

edad edad bloqueo. Causas: obstrucción de los agujeros bloqueo. Causas: obstrucción de los agujeros intervertebrales con tejido fibroso y intervertebrales con tejido fibroso y espacio epidural espacio epidural

altura altura V para el =bloqueoV para el =bloqueo

baja relación peso-V AL. Obesidad mórbida el espacio baja relación peso-V AL. Obesidad mórbida el espacio epidural es comprimido por la presión abdominalepidural es comprimido por la presión abdominal

Factores que afectan al bloqueo Factores que afectan al bloqueo epiduralepidural

5- 5- Rapidez de la inyecciónRapidez de la inyección::

rapidez rapidez area de bloqueoarea de bloqueo

66- Embarazo y tumores abdominales- Embarazo y tumores abdominales: compresión de la vena cava : compresión de la vena cava que desvía el retorno venoso a los plexos venosos espinales y que desvía el retorno venoso a los plexos venosos espinales y epidurales. La distensión resultante de las venas epidurales hace que epidurales. La distensión resultante de las venas epidurales hace que un = volumen se extienda más. un = volumen se extienda más.

7- Concentración7- Concentración:: conc conc área bloqueada área bloqueada88- Vasoconstrictores- Vasoconstrictores: prolongan el efecto, reducen la absorcion : prolongan el efecto, reducen la absorcion sistémica reducen el riesgo de toxicidadsistémica reducen el riesgo de toxicidad

9- 9- Alcalinización de ALAlcalinización de AL: AL son base débil en solución alcalina : AL son base débil en solución alcalina aumentará la % de forma no ionizada, más rápida absorción. aumentará la % de forma no ionizada, más rápida absorción. Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se añade Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se añade bicarbonato sódico bicarbonato sódico para bloqueos de urgencias.para bloqueos de urgencias.

Destino de los FármacosDestino de los Fármacos• AbsorciónAbsorción: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores : por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores

• AclaramientoAclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, : se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, atraviesa barreras meningeas y desde allí: atraviesa barreras meningeas y desde allí:

• Absorción a través de las vellosidades aracnoideasAbsorción a través de las vellosidades aracnoideas

• Absorción a través de los capilaresAbsorción a través de los capilares

• Absorción hacia los senos venososAbsorción hacia los senos venosos

Los estados de hipotensión prolongan la anestesiaLos estados de hipotensión prolongan la anestesia

• En la región torácica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas, En la región torácica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas, motoras y autónomas. motoras y autónomas.

• Sensitivas y autónomas tienen menor diámetro bloqueo + fácilSensitivas y autónomas tienen menor diámetro bloqueo + fácil

•Simpático T1-L2Simpático T1-L2

•Parasimpático S2-4Parasimpático S2-4

El efecto del bloqueo de los nervios autónomos efectos El efecto del bloqueo de los nervios autónomos efectos fisiológicos fisiológicos

+ importantes+ importantes

Efectos Fisiológicos

Efectos FisiológicosEfectos Fisiológicos1- Sistema Cardiovascular:1- Sistema Cardiovascular:

bloqueo simpático bloqueo simpático (T1-L2) (T1-L2)

vasodilataciónvasodilatación

• resistencia resistencia vascular periferica vascular periferica

• hipotensiónhipotensión Liberación de catecolaminas Liberación de catecolaminas (bloqueo de gln. Suprarenales)(bloqueo de gln. Suprarenales)

Inadecuada perfusión de los órganos vitalesInadecuada perfusión de los órganos vitales

Vasoconstrictores y fluidosVasoconstrictores y fluidos

Efectos FisiológicosEfectos Fisiológicos2- Sistema respiratorio:2- Sistema respiratorio:

Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como para Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como para afectar los nervios que inervan los músculos intercostalesafectar los nervios que inervan los músculos intercostales

vigilar: insuficiencia respiratoriavigilar: insuficiencia respiratoria

dilatación bronquial para compensar la reducción del volumen dilatación bronquial para compensar la reducción del volumen sanguíneo pulmonar (hipotensión, disminución del V-min)sanguíneo pulmonar (hipotensión, disminución del V-min)

3- Sistema endocrino:3- Sistema endocrino:

Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminución de liberación Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminución de liberación de catecolaminasde catecolaminas

4- Sistema gastrointestinal:4- Sistema gastrointestinal:

Efectos FisiológicosEfectos Fisiológicos

bloqueo bloqueo simpático simpático

Predominio parasimpáticoPredominio parasimpático

peristaltismoperistaltismo

• relajación de relajación de esfinteres esfinteres

5- Sistema genitourinario:5- Sistema genitourinario:

Caida de la presión arterial puede afectar a la filtración Caida de la presión arterial puede afectar a la filtración glomerular glomerular

Retención urinaria Retención urinaria 6- Hipo:6- Hipo:

se presenta por una estimulación de las terminaciones vagales se presenta por una estimulación de las terminaciones vagales (=que las nauseas)(=que las nauseas)

Fármacos en el Bloqueo Epidural

• Anestésicos localesAnestésicos locales

• OpioidesOpioides

• VasoconstrictoresVasoconstrictores

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales.excitación-conducción de las membranas neuronales.

•Estructura químicaEstructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o : grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida.ester o amida.

•Los Los esteresesteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad.plasmática menor toxicidad.

•Las Las aminasaminas son muy estables y se metabolizan en el higado. son muy estables y se metabolizan en el higado.

EsteresEsteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.

AmidasAmidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina : lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina




•Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad.plasmática menor toxicidad.

•Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.

EsteresEsteres: cocaina, : cocaina, procainaprocaina,, tetracaina, benzocaina. tetracaina, benzocaina.

AmidasAmidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina : lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina






EsteresEsteres:: cocainacocaina, procaina, tetracaina, benzocaina., procaina, tetracaina, benzocaina.

AmidasAmidas: : lidocainalidocaina, , mepivacainamepivacaina,, bupivacaina, ropivacaina bupivacaina, ropivacaina






EsteresEsteres: cocaina, procaina, : cocaina, procaina, tetracainatetracaina,, benzocaina. benzocaina.

AmidasAmidas: lidocaina, mepivacaina, : lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacainabupivacaina, ropivacaina

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

Admon del AL en el esp. Epidural impide la transmisión Admon del AL en el esp. Epidural impide la transmisión nerviosa a nivel de la médula espinal. nerviosa a nivel de la médula espinal.

El AL alcanza y actúa sobre las fibras nerviosas que El AL alcanza y actúa sobre las fibras nerviosas que constituyen las raíces anteriores y posteriores de la médula. constituyen las raíces anteriores y posteriores de la médula. Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo.Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo.

Bloqueo simpático (vasodilatación), sensorial (analgesia) y Bloqueo simpático (vasodilatación), sensorial (analgesia) y motor (parálisis) dependiendo de la extensión del bloqueo motor (parálisis) dependiendo de la extensión del bloqueo (del V de AL inyectado) (del V de AL inyectado)

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesFACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICAFACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA

1- 1- Solubilidad en lípidos:Solubilidad en lípidos: los fármacos liposolubles: los fármacos liposolubles:

- - inicio de acción más rápidoinicio de acción más rápido (atraviesa las meninges fácilmente para (atraviesa las meninges fácilmente para alcanzar la médula espinal)alcanzar la médula espinal)

- - acción más localizada en el nivel donde se inyectaacción más localizada en el nivel donde se inyecta (se fijan en (se fijan en mayor proporción al tej. nervioso medular)mayor proporción al tej. nervioso medular)

- - duración de acción más cortaduración de acción más corta (para la eliminación desde el esp. (para la eliminación desde el esp. epidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar epidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar la circulación general)la circulación general)

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesFACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICAFACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA

2- 2- pKa:pKa:

Determina el inicio de acción. El comienzo de acción estará Determina el inicio de acción. El comienzo de acción estará relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada presente.presente.

La forma activa es la forma ionizadaLa forma activa es la forma ionizada

3- 3- Unión a proteinas:Unión a proteinas:

Vd está directamente relacionado con la capacidad del fármaco Vd está directamente relacionado con la capacidad del fármaco de unirse al tejido e inversamente relacionado con la unión a de unirse al tejido e inversamente relacionado con la unión a proteinasproteinas

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesImportancia del paso de AL a través de la placentaImportancia del paso de AL a través de la placenta::

- favorecido por la gran superficie de difusión y por la rica - favorecido por la gran superficie de difusión y por la rica irrigación placentaria.irrigación placentaria.

- Cuanto:- Cuanto:

- mayor sea el coeficiente de partición lípido/agua del AL, - mayor sea el coeficiente de partición lípido/agua del AL, - menor su grado de ionización - menor su grado de ionización

- menor su unión a proteinas plasmáticas- menor su unión a proteinas plasmáticas

Más rápidamente alcanzará la circulación fetal, pudiendo producir Más rápidamente alcanzará la circulación fetal, pudiendo producir efectos indeseables sobre el mismo.efectos indeseables sobre el mismo.

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesMECANISMO DE ACCIÓN:MECANISMO DE ACCIÓN:

• Los AL bloquean las corrientes de NaLos AL bloquean las corrientes de Na++ y K y K++ a nivel de a nivel de membrana neuronal. membrana neuronal.

• Participan en la vía NO-GMPc (efecto vasodilatador)Participan en la vía NO-GMPc (efecto vasodilatador)

EFECTOS TOXICOS:EFECTOS TOXICOS:

• Dependen de la velocidad de inyección y de la dosis.Dependen de la velocidad de inyección y de la dosis.

• Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales, Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales, dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma, dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma, apnea.apnea.

• toxicidad cardíacatoxicidad cardíaca

• toxicidad hística local: neurotoxicidad y toxicidad musculartoxicidad hística local: neurotoxicidad y toxicidad muscular

• reacciones alérgicasreacciones alérgicas

• dolor en la inyeccióndolor en la inyección

• hipotensiónhipotensión

• bloqueo motorbloqueo motor

•Acidosis Acidosis la toxicidad porque la toxicidad porque la % fracción ionizada la % fracción ionizada

EFECTOS TOXICOS:EFECTOS TOXICOS:


El AL en su forma levo o enantiómero S(-) es menos tóxico El AL en su forma levo o enantiómero S(-) es menos tóxico

Hay algunos anestésicos locales con capacidad de Hay algunos anestésicos locales con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación motoraescasa afectación motora..

Bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones Bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones (< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que a (< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que a concentraciones del 0,5% pierde esta característica.concentraciones del 0,5% pierde esta característica.

Se debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en forma Se debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en forma no iónica atraviesen las membranas lipídicas de las fibras no iónica atraviesen las membranas lipídicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana de mielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana de fibras amielínicas. fibras amielínicas.

BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTORBLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR


Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesBUPIVACAINABUPIVACAINA

• IndicaciónIndicación: anestesia y analgesia epidural : anestesia y analgesia epidural

• pKa=8.1pKa=8.1

• Comienzo de acción intermedioComienzo de acción intermedio

• Se une a proteínas plasmáticas en un 95%Se une a proteínas plasmáticas en un 95%

• Duración prolongada (180-600 min)Duración prolongada (180-600 min)

• la admon junto a la admon junto a vasoconstrictoresvasoconstrictores prolonga el efecto y prolonga el efecto y reduce la concentración plasmática del anestésico local reduce la concentración plasmática del anestésico local (adrenalina)(adrenalina)

• LiposolubleLiposoluble

• bloquea las fibras sensitivas y simpáticas + que las motorasbloquea las fibras sensitivas y simpáticas + que las motoras


Lidocaina y mepivacaina producen taquifilaxia de forma precoz y por tanto no son útiles para la administración en infusión

• La bupivacaína, es una La bupivacaína, es una mezcla racémicamezcla racémica que contiene que contiene porciones iguales de enantiómeros S(-) y R(+).porciones iguales de enantiómeros S(-) y R(+).

• Escaso bloqueo motorEscaso bloqueo motor

• Afectación mínima al estado neonatalAfectación mínima al estado neonatal

• BaricidadBaricidad es una propiedad que tiene relación con la densidad es una propiedad que tiene relación con la densidad de la solución comparada con LCR. La solución hiperbara tiende de la solución comparada con LCR. La solución hiperbara tiende a concentrarse “hacia abajo”a concentrarse “hacia abajo”


VENTAJASVENTAJAS

11..DuraciónDuración de la anestesia de la anestesia relativamente larga. relativamente larga.

2.2.Capacidad a baja concentración, Capacidad a baja concentración, de producir analgesiade producir analgesia asociado con mínimo bloqueo motor. Añadir Fentanilo: útil para el asociado con mínimo bloqueo motor. Añadir Fentanilo: útil para el control del dolor post-operatorio. control del dolor post-operatorio.

3.3.Efectividad para administrarla mediante Efectividad para administrarla mediante infusión espinal infusión espinal continuacontinua (IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada (IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada por las pacientes por las pacientes (AECP(AECP). (aumenta la satisfacción de la madre). ). (aumenta la satisfacción de la madre).


INCONVENIENTES:INCONVENIENTES:

1.1.Marcada Marcada toxicidad cardiovasculartoxicidad cardiovascular (bradicardia, (bradicardia, hipotensión) tras la admon epiduralhipotensión) tras la admon epidural

2.2.Necesidad de añadir Necesidad de añadir opioidesopioides, para disminuir sus , para disminuir sus

concentraciones y no producir bloqueo motor. concentraciones y no producir bloqueo motor.

3.3.Bloqueo motorBloqueo motor si se administran concentraciones al si se administran concentraciones al 0.125% y mayores. 0.125% y mayores.


• 0.75% s/v0.75% s/v

• 0.25% c/v y s/v0.25% c/v y s/v

• 0.5% c/v y s/v 0.5% c/v y s/v


• PPrimero como rimero como enantiómero puroenantiómero puro (enantiómero S(-)). Su estructura es (enantiómero S(-)). Su estructura es similar a la bupivacaína: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de similar a la bupivacaína: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de butilo de la bupivacaína.butilo de la bupivacaína.

• a a dosis altasdosis altas: anestesia quirúrgica y a : anestesia quirúrgica y a dosis bajasdosis bajas: bloqueo sensorial : bloqueo sensorial con bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociación del con bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociación del bloqueo sensitivo motor.bloqueo sensitivo motor.

• pKa=8pKa=8

• unión a proteinas plasmáticas en 94% unión a proteinas plasmáticas en 94%

• comienzo de acción intermedio. Duración de acción prolongada comienzo de acción intermedio. Duración de acción prolongada (180-600 min) (180-600 min)

ROPIVACAINAROPIVACAINA (NAROPIN (NAROPIN®®))

• IndicacionesIndicaciones: anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente): anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente)

• El inicio y la duración de acción El inicio y la duración de acción nono están influidas por la presencia están influidas por la presencia de un de un vasoconstrictorvasoconstrictor..

•Produce un inicio del bloqueo motor más lento y más corto y a Produce un inicio del bloqueo motor más lento y más corto y a concentraciones bajas no existe prácticamente bloqueo motorconcentraciones bajas no existe prácticamente bloqueo motor

• Menos tóxica a nivel cardíaco y SNC. Menos tóxica a nivel cardíaco y SNC. No aumenta la toxicidad durante la gestación.No aumenta la toxicidad durante la gestación.

• liposolubleliposoluble

• Menos potenteMenos potente que la bupivacaina que la bupivacaina

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesROPIVACAINAROPIVACAINA (NAROPIN (NAROPIN®®))


VENTAJAS:VENTAJAS:

11..MMenos toxicidadenos toxicidad cardiovascular y del SNC. cardiovascular y del SNC.

22..Concentraciones al 0.5% , 0.25% y 0.125% produjeron Concentraciones al 0.5% , 0.25% y 0.125% produjeron

bloqueo sensorial idéntico a los de las concentraciones equivalentes bloqueo sensorial idéntico a los de las concentraciones equivalentes de bupivacaína, pero con un considerable de bupivacaína, pero con un considerable bloqueo motor menor. bloqueo motor menor. Mas bolqueo diferencial, mejor separación entre el bloqueo sensitivo Mas bolqueo diferencial, mejor separación entre el bloqueo sensitivo y el motor y el motor (Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003).(Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003).

33..NoNo se necesitan se necesitan opiáceosopiáceos, los cuales se relacionan con , los cuales se relacionan con prurito, náusea, vómito y retención urinaria. prurito, náusea, vómito y retención urinaria.

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesLEVOBUPIVACAINALEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE (CHIROCANE®®))

• Isómero levógiro de la bupivacaínaIsómero levógiro de la bupivacaína

• Indicaciones:Indicaciones: tratamiento del dolor (perfusión epidural continua tratamiento del dolor (perfusión epidural continua para dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesiapara dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesia

• pKa=8.1pKa=8.1

• La duración de la acción y el período de latencia es similar a la La duración de la acción y el período de latencia es similar a la bupivacaina.bupivacaina.

• unión a proteínas plasmáticas >97%unión a proteínas plasmáticas >97%

• la cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaina la cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaina (Ivani (Ivani G et al. Minerva Anestesiol.2001G et al. Minerva Anestesiol.2001)y ropivacaina.)y ropivacaina.

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesLEVOBUPIVACAINALEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE (CHIROCANE®®))

• El bloqueo de los canales de NaEl bloqueo de los canales de Na++ es estereoselectivo: es estereoselectivo:

- bupivacaina es más potente (teoria)- bupivacaina es más potente (teoria)

- mayor cardiotoxicidad asociada a la bupivacaina - mayor cardiotoxicidad asociada a la bupivacaina (Tanelian (Tanelian DL,1997)DL,1997)

• Si se utiliza conjuntamente con Si se utiliza conjuntamente con opiáceosopiáceos para el tto del dolor se para el tto del dolor se puede utilizar una dosis menorpuede utilizar una dosis menor

• El El bloqueo motorbloqueo motor es menor que con bupivacaina ( es menor que con bupivacaina (Lacassie HJ. Lacassie HJ. Anesth Analg. 2003)Anesth Analg. 2003)

Ropivacaina Bupivacaina L-bupivacaina

Absorción pKa 8 8.1 8.1

U PP 94% 95% 97%

Vdss 1 1 1

Distribución

t1/2 2 3 1.3

Metabolismo Hepático Hepático Hepático

Excreción Renal Renal Renal

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesDESTINO DE AL EN EL ESPACIO EPIDURALDESTINO DE AL EN EL ESPACIO EPIDURAL

- Actuan sobre los nervios espinales dorsales y ventrales- Actuan sobre los nervios espinales dorsales y ventrales

- Se difunden a través de las diferentes meninges y vellosidades - Se difunden a través de las diferentes meninges y vellosidades aracnoideas al LCRaracnoideas al LCR

- Penetran en la médula espinal en mayor o menor grado- Penetran en la médula espinal en mayor o menor grado

- En menor grado se difunde a los ganglios dorsales y al espacio - En menor grado se difunde a los ganglios dorsales y al espacio paravertebral.paravertebral.

Estudios comparativosEstudios comparativos• Se compara Se compara LB vs BLB vs B en anestesia para cesareas y en anestesia para cesareas y encuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia, encuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia, =relajación muscular, =perfil de eficacia y seguridad =relajación muscular, =perfil de eficacia y seguridad (Cheng (Cheng CR et al. Acta Anaesthesiol Sin. 2002), (Bader AM. et al. CR et al. Acta Anaesthesiol Sin. 2002), (Bader AM. et al. Anesthsiology, 1999)Anesthsiology, 1999)•LB vs BLB vs B en cirugía abdominal inferior =latencia, en cirugía abdominal inferior =latencia, =relajación muscular (=relajación muscular (Kopacz DJ, et al. Anesth Analg 2000Kopacz DJ, et al. Anesth Analg 2000))

• RO vs BRO vs B asociadas a fentanilo en analgesia obstétrica. asociadas a fentanilo en analgesia obstétrica. Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA, Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA, frecuencia cardíaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas se frecuencia cardíaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas se muestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueo muestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueo motor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo motor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo ((Torres-Lopez A. et.al. Rev.Soc.Esp.Dolor,1999Torres-Lopez A. et.al. Rev.Soc.Esp.Dolor,1999))

Estudios comparativosEstudios comparativos• RO vs BRO vs B en la analgesia epidural en el parto concluyen que: en la analgesia epidural en el parto concluyen que: -B es + potente que la RO pero en dosis min y/o con -B es + potente que la RO pero en dosis min y/o con opioides se comportan de un modo semejante. opioides se comportan de un modo semejante. -El bloqueo motor con RO<B favorece al parto -El bloqueo motor con RO<B favorece al parto (( partos instrumentales). partos instrumentales). -Seguridad fetal fue similar (-Seguridad fetal fue similar (Torre-Liébanas Torre-Liébanas MR,et al. Rev. Soc. Esp. Dolor 2002)MR,et al. Rev. Soc. Esp. Dolor 2002)

• RO vs BRO vs B en cesarea: =calidad de anestesia, RO necesitó en cesarea: =calidad de anestesia, RO necesitó suplemento de analgesia suplemento de analgesia (Sanders RD. et al. Anaesthesia.2004)(Sanders RD. et al. Anaesthesia.2004)

• LB vs BLB vs B =potencia anestésica, LB =potencia anestésica, LB toxicidad cardíaca y SNC toxicidad cardíaca y SNC (Bremerich DH. et al. Anaesthesist. 2004)(Bremerich DH. et al. Anaesthesist. 2004)

Estudios comparativosEstudios comparativos• RO vs LBRO vs LB no se encuentran diferencias en duración, calidad de no se encuentran diferencias en duración, calidad de analgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en el analgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en el parto, DPO en Qx abdominal parto, DPO en Qx abdominal (Senard M. et al. Anesth. Analg (Senard M. et al. Anesth. Analg 2004) (Supandji M, et al. Can J Anaesth. 2004)(Purdie NL. et al. 2004) (Supandji M, et al. Can J Anaesth. 2004)(Purdie NL. et al. Anesthesia. 2004)Anesthesia. 2004)

•B vs RO vs LB:B vs RO vs LB: Mayor bloqueo en B Mayor bloqueo en B (De Negri P. Anesth (De Negri P. Anesth Analg. 2004)Analg. 2004)• LB vs BLB vs B. LB asociada a menos cambios de . LB asociada a menos cambios de contractibilidad cardíaca y en el intervalo QT y menos contractibilidad cardíaca y en el intervalo QT y menos depresión en el EEG depresión en el EEG (Gristwood RW. Drug Saf. 2002)(Gristwood RW. Drug Saf. 2002)

• =Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B =Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B (Morrison SG, Anesth Analg 2000(Morrison SG, Anesth Analg 2000). LB y RO = efectos sobre ). LB y RO = efectos sobre SNC SNC (Stewart J. et al. Anesth Analg 2003)(Stewart J. et al. Anesth Analg 2003)

Conclusiones

B, RO y LB tienen similares características B, RO y LB tienen similares características farmacocinéticas y farmacodinámicas.farmacocinéticas y farmacodinámicas.

Capacidad analgésica y anestésica similar, aunque Capacidad analgésica y anestésica similar, aunque probablemente aparezca mayor bloqueo motor con Bprobablemente aparezca mayor bloqueo motor con B

La RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidad La RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidad

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesSvedocains/v 0.25%amp 10 ml(bupivacaina)

Naropin2mg/mlamp 10 ml(ropivacaina)

Chirocan0.25%amp 10 ml(levobupi.)

P.V.L porunidad 0.29 € 1.7 € 2.09 €

-Los nuevos anestésicos locales (LB y RO) ofrecen una -Los nuevos anestésicos locales (LB y RO) ofrecen una mejora potencial en el riesgo de toxicidad cuando es mejora potencial en el riesgo de toxicidad cuando es administrado a altas dosis pero probablemente sin importancia administrado a altas dosis pero probablemente sin importancia clínica a bajas dosis. Los datos que se tienen en ese momento no clínica a bajas dosis. Los datos que se tienen en ese momento no puede justificar la diferencia de coste puede justificar la diferencia de coste (Panni M. et al. (Panni M. et al. Anesthesiol.Clin. North America. 2003Anesthesiol.Clin. North America. 2003))

Opioides• Se utilizan en anestesiología para obtener analgesia Se utilizan en anestesiología para obtener analgesia intraoperatoria en la anestesia quirúrgica, como el tto del intraoperatoria en la anestesia quirúrgica, como el tto del dolor agudo y crónico.dolor agudo y crónico.

• USOSUSOS: en la preanestesia (dolor), en la inducción y : en la preanestesia (dolor), en la inducción y mantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio. mantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio.

• Analgesia epiduralAnalgesia epidural: logran aliviar el dolor visceral y el : logran aliviar el dolor visceral y el dolor somático sin bloqueo sensitivo, simpático y motor. dolor somático sin bloqueo sensitivo, simpático y motor. Actúan directamente sobre Rc opioides de la médula espinalActúan directamente sobre Rc opioides de la médula espinal

• Se utilizan solos o con AL.Se utilizan solos o con AL.

Opioides

•Efectos adversos:Efectos adversos:

- nauseas, vómitos, somnolencia, prurito, retención - nauseas, vómitos, somnolencia, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria. urinaria y depresión respiratoria.

• Son beneficiosos en pacientes con función pulmonar o Son beneficiosos en pacientes con función pulmonar o cardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada.cardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada.

• Los + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina y Los + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina y fentanilofentanilo

•La instauración y duración de la analgesia depende de la La instauración y duración de la analgesia depende de la liposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminación liposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminación + extensa, lejos del catéter y liposoluble fentanilo, analgesia + extensa, lejos del catéter y liposoluble fentanilo, analgesia segmentaria)segmentaria)

OpioidesOPIOIDES VIA EPIDURALOPIOIDES VIA EPIDURAL

• Esta via esta justificada por la presencia de Rc opioides de la Esta via esta justificada por la presencia de Rc opioides de la médula cuya función es la modulación inhibitoria del dolor.médula cuya función es la modulación inhibitoria del dolor.

• DifundenDifunden a través de las meninges que cubren la médula y el a través de las meninges que cubren la médula y el tej nervioso hasta alcanzar los Rc.tej nervioso hasta alcanzar los Rc.

• La admon a este nivel permite utilización de dosis menores y La admon a este nivel permite utilización de dosis menores y por lo tanto menos efectos adversos.por lo tanto menos efectos adversos.

• Se utiliza esta víaSe utiliza esta vía para: tto dolor agudo, durante anestesia para: tto dolor agudo, durante anestesia regional y tto dolor crónico (catéter)regional y tto dolor crónico (catéter)

• Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios: Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios: por la acción sinérgica que permite la reducción de la dosis de por la acción sinérgica que permite la reducción de la dosis de ambos fármacos.ambos fármacos.

• Proporciona analgesia + efectiva en el dolor relacionado con Proporciona analgesia + efectiva en el dolor relacionado con el movimiento. el movimiento.

•La asociación AL-Opioides disminuye el periodo de latencia y La asociación AL-Opioides disminuye el periodo de latencia y prolonga la duración de la analgesia.prolonga la duración de la analgesia.

• El más utilizado Fentanilo. También se han utilizado El más utilizado Fentanilo. También se han utilizado sufentanilo y alfentanilosufentanilo y alfentanilo

OpioidesCOMBINACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES Y OPIODESCOMBINACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES Y OPIODES

OpioidesVENTAJAS DE LA ASOCIACIÓN OPIOIDES + ALVENTAJAS DE LA ASOCIACIÓN OPIOIDES + AL• Disminuye el período de latenciaDisminuye el período de latencia

• Incrementa la calidad de la analgesiaIncrementa la calidad de la analgesia

• Aumenta la duración del bloqueoAumenta la duración del bloqueo

• Permite reducir la dosis del AL Permite reducir la dosis del AL

- mayor estabilidad hemodinámica - mayor estabilidad hemodinámica

- menor bloqueo motor- menor bloqueo motor

• Minimiza los efectos secundarios de los opiáceos epiduralesMinimiza los efectos secundarios de los opiáceos epidurales

• Aumenta los beneficios de los opiáceos epiduralesAumenta los beneficios de los opiáceos epidurales

Vasoconstrictores• DDisminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicos isminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicos localeslocales

• Incrementa la analgesia de los ALIncrementa la analgesia de los AL

• La La adrenalinaadrenalina incrementa la analgesia proporcionada por la incrementa la analgesia proporcionada por la bupivacaina por vía epidural (activación de los Rc adrenérgicos bupivacaina por vía epidural (activación de los Rc adrenérgicos alfa)alfa)

• Adrenalina no prolonga los efectos de la ropivacainaAdrenalina no prolonga los efectos de la ropivacaina

• La concentración de adrenalina suele ser de 1:200.000. La concentración de adrenalina suele ser de 1:200.000. Concentraciones más altas son innecesarias, aumentando los Concentraciones más altas son innecesarias, aumentando los efectos tóxicos del vasoconstrictorefectos tóxicos del vasoconstrictor

Protocolo del HospitalProtocolo del Hospital

Anestesia Qx cadera y rodilla ---- Ropivacaina 0.2%Anestesia Qx cadera y rodilla ---- Ropivacaina 0.2%

Anestesia Qx abdominal ----- Ropivacaina 0.15% Anestesia Qx abdominal ----- Ropivacaina 0.15% fentanilo 0.5 mcg/ml fentanilo 0.5 mcg/ml

Analgesia en el parto Analgesia en el parto ----- ----- Ropivacaina 0.115% Ropivacaina 0.115% fentanilo 2 mcg/mlfentanilo 2 mcg/ml

Analgesia Analgesia ----- ----- Ropivacaina 0.120% Ropivacaina 0.120% fentanilo fentanilo 2mcg/ml2mcg/mlAnalgesia Analgesia ----- ----- Ropivacaina 0.1% Ropivacaina 0.1% fentanilo fentanilo 2mcg/ml2mcg/ml

FarmaciaFarmacia• Se utiliza una bolsa de Naropin® de la que se extraen 25 Se utiliza una bolsa de Naropin® de la que se extraen 25 ml, se le añade 5ml de Fentanest® y 50ml de salino 0.9%ml, se le añade 5ml de Fentanest® y 50ml de salino 0.9%

BOLSA: 8 epidurales= 77.04€ (8 bolsas 100ml de Naropin® BOLSA: 8 epidurales= 77.04€ (8 bolsas 100ml de Naropin® 2mg/ml + 1 salino 0.9% de 500ml)2mg/ml + 1 salino 0.9% de 500ml)

AMP: 8 epidurales=67.84€ (16 amp 10mg/ml + 8 viaflo salino AMP: 8 epidurales=67.84€ (16 amp 10mg/ml + 8 viaflo salino 100ml)100ml)

ESTABILIDADESTABILIDAD: Una solución de Naropin® 1-2 mg/ml + : Una solución de Naropin® 1-2 mg/ml + fentanilo 1-10 mcg/ml son estables (Qª yFª) durante un periodo fentanilo 1-10 mcg/ml son estables (Qª yFª) durante un periodo de 30 dias a Tª de 20º a 30ºC (Ficha técnica cel Naropin®). Aquí de 30 dias a Tª de 20º a 30ºC (Ficha técnica cel Naropin®). Aquí le damos una caducidad de 7 diasle damos una caducidad de 7 dias

Tipos de AdministraciónTipos de Administración1- Inyección única1- Inyección única

• Poco utilizadoPoco utilizado

• Efectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamente Efectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamente después de la intervencióndespués de la intervención

• VentajaVentaja: el tiempo de latencia es más corto: el tiempo de latencia es más corto

• InconvenientesInconvenientes: : duración de la anestesia depende duración de la anestesia depende de la duración de acción del AL de la duración de acción del AL

mayor incidencia de hipotensiónmayor incidencia de hipotensión

toxicidadtoxicidad

2- Epidural continua2- Epidural continua

VentajasVentajas:- menor incidencia de hipotensión,:- menor incidencia de hipotensión,

- analgesia más selectiva, - analgesia más selectiva,

- menor toxicidad masiva sistémica y central- menor toxicidad masiva sistémica y central

- prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria- prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria

- aumentar la dosis de forma paulativa para controlar el - aumentar la dosis de forma paulativa para controlar el bloqueo simpático con sus complicacionesbloqueo simpático con sus complicaciones

InconvenientesInconvenientes:- mayor tiempo de latencia:- mayor tiempo de latencia

- catéter en el espacio epidural puede provocar un - catéter en el espacio epidural puede provocar un hematoma epiduralhematoma epidural

Tipos de AdministraciónTipos de Administración


Admon de dosis de pruebaAdmon de dosis de prueba

Colocación del catéter Colocación del catéter

detecta inyección detecta inyección accidental en LCR o en accidental en LCR o en los vasos.los vasos.

Inyección de medicamentos por el catéterInyección de medicamentos por el catéter

- aspirado previo para comprobar la posición (no LCR - aspirado previo para comprobar la posición (no LCR ni sangre)ni sangre)

- intermitente o continua- intermitente o continua



Se puede conectar a un dispositivo llamado “bomba de infusión”Se puede conectar a un dispositivo llamado “bomba de infusión”

Para mantener la esterilidad durante el bloqueo epidural Para mantener la esterilidad durante el bloqueo epidural continuo se consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el continuo se consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el catéter y la agujacatéter y la aguja


3- Combinada espinal-epidural3- Combinada espinal-epidural

Realización simultánea de una Realización simultánea de una anestésia epidural y espinalanestésia epidural y espinalAntes de colocar el catéter epidural se inyecta el fármaco al LCRAntes de colocar el catéter epidural se inyecta el fármaco al LCR

Dolor desaparece en unos minutosDolor desaparece en unos minutos

•Se optimiza las ventajas de cada una de ellas Se optimiza las ventajas de cada una de ellas disminuyendo efectos adversosdisminuyendo efectos adversos

•Paciente en decúbito lateral (Paciente en decúbito lateral ( lipotimias) lipotimias)

•Entre L2-L5Entre L2-L5

•Cirugías con duración > 120 minCirugías con duración > 120 min

•Postoperatorios dolorososPostoperatorios dolorosos catétercatéter


4- Anestesia caudal4- Anestesia caudal

El El espacio caudalespacio caudal es el componente sacro del espacio epidural. es el componente sacro del espacio epidural.

El acceso se realiza a través del El acceso se realiza a través del hiato sacrohiato sacro

RequiereRequiere mayores volúmenesmayores volúmenes..

INDICACIONES:INDICACIONES:

- Procedimientos quirúrgico y obstétricos de - Procedimientos quirúrgico y obstétricos de distribución distribución sacrasacra como la región anorectal como la región anorectal

- - PediatríaPediatría: alivio del dolor postoperatorio de intervenciones : alivio del dolor postoperatorio de intervenciones MMII, genitales, abdomen inferior. MMII, genitales, abdomen inferior. Fácil en niños puesto que el hiato sacro se identifica muy bien Fácil en niños puesto que el hiato sacro se identifica muy bien


Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones TerapeuticasAnalgesia con mínimo Analgesia con mínimo bloqueo motorbloqueo motor

Anestesia con bloqueo motor Anestesia con bloqueo motor completocompleto

VENTAJA: VENTAJA:

Su capacidad para mantener Su capacidad para mantener anestesia continuaanestesia continua (para (para procedimientos quirurgicos de duración prolongada) procedimientos quirurgicos de duración prolongada)

Permitir que la anestesia continue en el período Permitir que la anestesia continue en el período postoperatorio a dosis bajas (postoperatorio a dosis bajas (analgesia postoperatoriaanalgesia postoperatoria))

Gracias al catéterGracias al catéter

Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones TerapeuticasProcedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en

regiones torácica y cervical regiones torácica y cervicalTraumatismo a nivel torácicoTraumatismo a nivel torácico

Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral.Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral.

Enfermedad vascular periférica Enfermedad vascular periférica

Eclampsia Eclampsia

Cirugía de cadera, rodillaCirugía de cadera, rodilla

Partos obstétricosPartos obstétricos

Tratamientos postoperatoriosTratamientos postoperatorios

Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas1- Cirugía de cadera y rodilla:1- Cirugía de cadera y rodilla:

Menos pérdida de sangre postoperatoria que con anestesia generalMenos pérdida de sangre postoperatoria que con anestesia general

Menor incidencia de trombosis venosa profunda lo que significa que Menor incidencia de trombosis venosa profunda lo que significa que la embolia pulmonar es menos frecuentela embolia pulmonar es menos frecuente

2- Enfermedad vascular periférica2- Enfermedad vascular periférica

El bloqueo epidural es eficaz para los procedimientos de El bloqueo epidural es eficaz para los procedimientos de revascularización de las extremidades inferioresrevascularización de las extremidades inferiores

Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas3- Partos obstétricos3- Partos obstétricosBloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir Bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante los estadios del parto.el dolor durante los estadios del parto.

TécnicaTécnica: 1- Admon en : 1- Admon en bolobolo 2- 2- Mantenimiento de la analgesiaMantenimiento de la analgesia mediante una perfusión mediante una perfusión

continua o intermitente (bomba de perfusión continua o continua o intermitente (bomba de perfusión continua o intermitente(PCEA)) intermitente(PCEA))

PosiciónPosición decúbito lateral mejor que sentadadecúbito lateral mejor que sentada-en posición sentadaen posición sentada, por la gravedad , por la gravedad riesgo de lesión dural riesgo de lesión dural y/o vascular. Favorece la aparición de cuadros vagales.y/o vascular. Favorece la aparición de cuadros vagales.-En decúbito lateralEn decúbito lateral más cómoda y durante las contracciones más cómoda y durante las contracciones tiende a estar más inmóvil. El útero grávido no comprimirá la tiende a estar más inmóvil. El útero grávido no comprimirá la vena cava inferior.vena cava inferior.

Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas

Habitualmente se administra a nivel lumbar (L3-L4, L4-L5) cuando el Habitualmente se administra a nivel lumbar (L3-L4, L4-L5) cuando el cuello del utero a dilatado al menos 3-4 cm-cuello del utero a dilatado al menos 3-4 cm-

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

• transitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso y transitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso y duración del partoduración del parto

• partos instrumentales: bloqueo motor (partos instrumentales: bloqueo motor (AL) se boquea musculatura AL) se boquea musculatura abdominal se pierde el reflejo del “pujo”y se pierde el tono del abdominal se pierde el reflejo del “pujo”y se pierde el tono del suelo pélvico que provocan una alteración en la flexión y rotación de suelo pélvico que provocan una alteración en la flexión y rotación de la cabeza fetalla cabeza fetal

• los pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigidolos pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigido

3- Partos obstétricos3- Partos obstétricos


Rara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por las Rara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por las conc ALconc AL

El alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto le El alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto le impone al corazón. Esto le permitirá respirar normalmente, y puede impone al corazón. Esto le permitirá respirar normalmente, y puede mejorar el suministro de oxigeno al bebe.mejorar el suministro de oxigeno al bebe.

La aplicación corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajo La aplicación corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajo del parto, muchas veces el patrón del trabajo del parto mejora cuando del parto, muchas veces el patrón del trabajo del parto mejora cuando la mujer no siente dolor.la mujer no siente dolor.



INDICACIONES:INDICACIONES:-Parto dirigidoParto dirigido-Presentaciones posteriores y/o podálicasPresentaciones posteriores y/o podálicas-Embarazo gemelarEmbarazo gemelar-Distocias dinámicas (incoordinación uterina)Distocias dinámicas (incoordinación uterina)-Distocia cervical (espasmo cervical)Distocia cervical (espasmo cervical)-Extracción instrumental y/o cesárea probablesExtracción instrumental y/o cesárea probables-Útero cicatricialÚtero cicatricial-Crecimiento intrauterino retardadoCrecimiento intrauterino retardado-PrematuridadPrematuridad-Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal



INDICACIONES:INDICACIONES:-Madre diabéticaMadre diabética-DolorDolor-Estrés psicológicoEstrés psicológico-Enfermedad cardéaca y/o respiratoriaEnfermedad cardéaca y/o respiratoria-Hipertensión en el embarazo (excepto si existen Hipertensión en el embarazo (excepto si existen convulsiones)convulsiones)-Situaciones en los que se aconseja evitar los esfuerzos, Situaciones en los que se aconseja evitar los esfuerzos, la hiperreactividad simpática (feocromocitoma o la hiperreactividad simpática (feocromocitoma o tetraplejia ) o anestesia general.tetraplejia ) o anestesia general.



CONTRAINDICADOCONTRAINDICADO-HipovolemiaHipovolemia-Hemorragia activaHemorragia activa-Estados de eclampsia avanzada con convulsionesEstados de eclampsia avanzada con convulsiones-SepsisSepsis-HeparinizaciónHeparinización-Alteración de la coagulaciónAlteración de la coagulación-Distrés fetalDistrés fetal-Meningitis en los últimos 12 mesesMeningitis en los últimos 12 meses-Rechazo de la pacienteRechazo de la paciente-Alteración neurológica previaAlteración neurológica previa-Deformación de la columna vertebralDeformación de la columna vertebral



EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOSPrurito: más frecuente principalmente por el opioide.Prurito: más frecuente principalmente por el opioide.Nauseas, vómitos, retención urinaria y somnolencia. Nauseas, vómitos, retención urinaria y somnolencia.


Aplicaciones Terapeuticas4- Analgesia epidural postoperatoria4- Analgesia epidural postoperatoria

IMPORTANCIAIMPORTANCIA: : no solo alivia el sufrimiento y malestar del no solo alivia el sufrimiento y malestar del paciente: - paciente: - atenua los efectos deletéreos del dolor, facilita la atenua los efectos deletéreos del dolor, facilita la recuperación de paciente y evitar complicaciones perioperatoriasrecuperación de paciente y evitar complicaciones perioperatorias

Reduce la incidencia y severidad de los trastornos fisiológicos Reduce la incidencia y severidad de los trastornos fisiológicos perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad. perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad.

El dolor postoperatorioEl dolor postoperatorio es un potente desencadenante de la es un potente desencadenante de la respuesta neuroendocrina al respuesta neuroendocrina al estrésestrés, activa el SNA afectando a , activa el SNA afectando a numerosos órganos, por lo que en teoría una analgesia epidural numerosos órganos, por lo que en teoría una analgesia epidural podría disminuir la morbilidad.podría disminuir la morbilidad.

Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones TerapeuticasEFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPOEFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

1- Sistema cardiovascular1- Sistema cardiovascular: morbimortalidad cardiaca postoperatoria morbimortalidad cardiaca postoperatoria

2- Coagulación:2- Coagulación:

•La cirugía mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que La cirugía mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que persiste en el período postoperatorio persiste en el período postoperatorio incidencia de fenómenos incidencia de fenómenos tromboembólicos (causa + probable: la respuesta al estrés)tromboembólicos (causa + probable: la respuesta al estrés)

•El bloqueo epidural El bloqueo epidural coagulabilidad coagulabilidad postoperatoria al: postoperatoria al:-mejora el flujo sanguíneo de los MMIImejora el flujo sanguíneo de los MMII-mejora la actividad fibrinolíticamejora la actividad fibrinolítica-disminuye la agregación plaquetariadisminuye la agregación plaquetaria-reduce la viscosidad sanguíneareduce la viscosidad sanguínea


3- Función pulmonar:3- Función pulmonar: AEP AEP la morbilidad pulmonar : la morbilidad pulmonar :

Proporciona una mejor analgesia, Proporciona una mejor analgesia, Limita el grado de disfunción diafragmática, Limita el grado de disfunción diafragmática, Mejora la distensibilidad de la pared torácica y abdominal.Mejora la distensibilidad de la pared torácica y abdominal.

4- Respuesta al estrés quirúrgico4- Respuesta al estrés quirúrgico:: La analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta al La analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta al estrés quirúrgicoestrés quirúrgico

Activación del SNA con liberación de hormonas Activación del SNA con liberación de hormonas neuroendocrinas y citoquinas con distintos efectos neuroendocrinas y citoquinas con distintos efectos sobre el organismo (taquicardia, fiebre, shock..)sobre el organismo (taquicardia, fiebre, shock..)

EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPOEFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO


5- Función gastrointestinal5- Función gastrointestinal::

ileo postoperatorio retraso en el inicio de nutrición enteral ileo postoperatorio retraso en el inicio de nutrición enteral (mayor morbililad) (mayor morbililad)

Rpta al estrés Rpta al estrés

Complicaciones septicasComplicaciones septicas

Mejora cicatrización Mejora cicatrización

La analgesia epidural con AL recupera la función La analgesia epidural con AL recupera la función gastrointestinal de forma más rápida que los opioides sistémicos gastrointestinal de forma más rápida que los opioides sistémicos ya que estimulan la motilidad gastrointestinal e incrementan el ya que estimulan la motilidad gastrointestinal e incrementan el flujo sanguíneo a este nivel (por bloqueo simpático).flujo sanguíneo a este nivel (por bloqueo simpático).



INDICACIONES:INDICACIONES:-Tratamiento del dolor postoperatorio intenso:-Tratamiento del dolor postoperatorio intenso:-Tratamiento del dolor postraumático -Tratamiento del dolor postraumático -Pacientes de alto riesgo que desarrollan importantes -Pacientes de alto riesgo que desarrollan importantes efectos adversos con analgésicos sistémicosefectos adversos con analgésicos sistémicos-Analgesia obstétrica-Analgesia obstétrica

CONTRAINDICACIONES:CONTRAINDICACIONES:-Rechazo de la técnica por parte del paciente-Rechazo de la técnica por parte del paciente-Trastornos de la coagulación-Trastornos de la coagulación-Anticoagulación terapeutica-Anticoagulación terapeutica-Infección de la zona de punción o sistémica-Infección de la zona de punción o sistémica


Complicaciones del bloqueo Complicaciones del bloqueo epiduralepidural

1- Hipotensión arterial: 1- Hipotensión arterial:

bloqueo simpáticobloqueo simpático

2- Dolor de espalda:2- Dolor de espalda:Se puede deber a la lesión de los ligamentos Se puede deber a la lesión de los ligamentos supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesados por supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesados por la aguja de la punción epidural y también, a veces a una la aguja de la punción epidural y también, a veces a una lesión de un disco intervertebral. lesión de un disco intervertebral.


3- problemas derivados con la posición del catéter:3- problemas derivados con la posición del catéter:

Longitud exageradaLongitud exagerada del catéter en el espacio epidural del catéter en el espacio epidural

•Se enrolle en un nervio Se enrolle en un nervio raquídeo raquídeo •se rompa se rompa

Puede dirigirse de forma exagerada Puede dirigirse de forma exagerada en dirección cefálica o caudal con en dirección cefálica o caudal con fallos en el nivel de analgesiafallos en el nivel de analgesia

Migración espontáneaMigración espontánea hacia espacio subaracnoideo hacia espacio subaracnoideo (bloqueo espinal masivo) o vasos sanguíneos (toxicidad (bloqueo espinal masivo) o vasos sanguíneos (toxicidad sistémica)sistémica)


4- Cefalea tras punción de la duramadre:4- Cefalea tras punción de la duramadre:

•Etiología: tras la punción accidental de la duramadre pérdida de Etiología: tras la punción accidental de la duramadre pérdida de LCR LCR presión intracraneal vasodilatación vasos presión intracraneal vasodilatación vasos intracraneales intracraneales flujo sanguíneo cerebral flujo sanguíneo cerebral P. intracraneal P. intracraneal

5- Bloqueo espinal total:5- Bloqueo espinal total:

- La inyección accidental de una dosis en bolo de un AL en el - La inyección accidental de una dosis en bolo de un AL en el espacio subaracnoideo espacio subaracnoideo - Graves, se presentan en un tiempo muy corto (1 min). - Graves, se presentan en un tiempo muy corto (1 min). - Problemas para respirar, parálisis total de sus miembros y - Problemas para respirar, parálisis total de sus miembros y torax, alteraciones de la conciencia, torax, alteraciones de la conciencia, tensión arterial y de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca. frecuencia cardíaca.


6- Bloqueo subdural:6- Bloqueo subdural:

Inyección del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides) Inyección del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides) =bloqueo espinal pero más lento (30min)=bloqueo espinal pero más lento (30min)

7- Inyección intravascular del AL:7- Inyección intravascular del AL:

toxicidad sistémica en el SNC (excitación seguida de depresión toxicidad sistémica en el SNC (excitación seguida de depresión cortical) y cardiovascular (hipotensión, arritmias, bradicardias)cortical) y cardiovascular (hipotensión, arritmias, bradicardias)


8- Hematoma epidural:8- Hematoma epidural:• punción traumática de un vasopunción traumática de un vaso

• alteracíones de la coagulación o tratamiento anticoagulantealteracíones de la coagulación o tratamiento anticoagulante

Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un hematoma que comprime la médula espinalhematoma que comprime la médula espinal

Parálisis flácida MMII, la función sensitiva está ausente al inicio Parálisis flácida MMII, la función sensitiva está ausente al inicio pero después puede haber dolor, los reflejos espinales están pero después puede haber dolor, los reflejos espinales están anulados y aparece compresión medular. anulados y aparece compresión medular. TratamientoTratamiento quirúrgico y así evitar una paraplejía permanente. quirúrgico y así evitar una paraplejía permanente.

Complicaciones del bloqueo Complicaciones del bloqueo epiduralepidural9- Infección:9- Infección:

Se manifiesta como un Se manifiesta como un cuadro de meningitiscuadro de meningitis o de compresión o de compresión medular por un medular por un abcesoabceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos en el espacio epidural (fiebre, trastornos sensoriales y parestesias, parálisis flácida y espástica.), sensoriales y parestesias, parálisis flácida y espástica.), El patógeno más frecuentemente aislado es El patógeno más frecuentemente aislado es Staphilococcus aureusStaphilococcus aureus . .

10- Sindrome de irritación neurológica transitoria:10- Sindrome de irritación neurológica transitoria: Dolor en la región glútea y en los MMIIDolor en la región glútea y en los MMII

11- Aracnoiditis adhesiva:11- Aracnoiditis adhesiva: Inflamación en esp epidural por conservantes o restos orgánicos que Inflamación en esp epidural por conservantes o restos orgánicos que comprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puede comprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puede desembocar en paraplejía o tetraplejíadesembocar en paraplejía o tetraplejía

anestesia espinal

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