020 Anestesia Epidural Espinal
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Introduccin
La Anestesia Neuroaxial, es uno de los pilares de laanestesia regional y actualmente ocupa por su frecuencia deuso, un lugar preponderante en la anestesia de nuestrotiempo
A lo largo de ms de 100 aos los bloqueos Subaracnoideosy Epidurales incluyendo los bloqueos caudales, han sidoenseados y practicados por la anestesiologa en formaamplia y en algunas subespecialidades quirrgicas como
gineco-obstetricia y ortopedia, es el tipo de anestesiapredominante por sus ventajas y cualidades anestsicas y
Analgsicas
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ANATOMA Y FISIOLOGADEL ESPACIO
SUBARACNOIDEO Y CANALESPINAL
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LIGAMENTOS DE LA COLUMNAVERTEBRAL
Ligamento longitudinal anterior: comienza en el axis y se prolongahacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales
Ligamento longitudinal posterior:por la cara posterior del cuerpo
vertebralLigamento Amarillo:Se encuentra a ambos lados delas apfisis espinosas. Auxiliares de los msculos para mantener lapostura erecta y recuperarla
Ligamentos Interespinosos:
unen entre si las apfisis espinosas adyacentes.
Ligamentos Supraespinosos:unen entre si los extremos de las apfisis
espinosas.
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CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL
La ME es una continuacin del bulbo raqudeo y termina en el bordeinferior de L1
DURAMADRE
ARACNOIDES
PIAMADRE
Se divide en 2 capas: peristica y envolvente.Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURAL
Es la mediana de las 3 capas que recubren la mdula
Est estrechamente unida a la mdula espinal
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Espacio Epidural
Es la separacin de las dos capas de laduramadre espinal.
Est limitado por arriba por la fusin de las doscapas de la duramadre a nivel del agujero occipital
y por debajo por el ligamento sacrococcgeo quecierra el hiato sacro.
Los 31 pares de nervios raqudeos atraviesan elespacio antes de salir por los agujerosintervertebrales.
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Anestesia EpiduralConsiste en la administracin de solucin anestsica en el espacioepidural
Aguja atraviesa piel, tej. subcutneo, ligamentos (supraespinoso,intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural
Puede ser simple o contnuo, desde la regin cervical hasta la lumbar
Se caracteriza por:
Mayor latenciaBloqueo menos predecible en altura
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Anestesia EspinalConsiste en la administracin de una solucin anestsica en elespacio subaracnoideo.
Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutneo, ligamentos(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural,duramadre y aracnoides, para llegar al LCR
Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la puncin de la mdulaespinal
Se caracteriza por:menor latencia
bloqueo ms predecible en altura
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EPIDURAL ESPINAL
Dosis Varias nica
Calidad Variable Excelente
Bloqueo motor + +++
Latencia 15-30 min 5 min
Duracin Indefinida 1-2 h
Volumen 10-20 ml 1-4 mlDosis Altas Bajas
Hipotensin + ++
Cefalea Rara 1%
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Tcnica
rea de trabajo que estuviera equipado con toda lamaquinaria para la ventilacin y la reanimacin
Facilidades para la monitorizacin de la presinsangunea y la funcin cardiaca.
El paciente debe ser informado de los posibles riesgos ycomplicaciones
Se debe chequear especialmente :
Estado cardiovascular
Coagulacin
Daos en la espalda
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POSICIN DEL
PACIENTE
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METODOS PARA IDENTIFICAR ELESPACIO EPIDURAL
El espacio epidural se encuentra a lo largo de todala columna desde la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5.
El bloqueo epidural puede ser a nivel torcico,lumbar, cervical y sacro (anestesia caudal)
La mdula espinal acaba a la altura de L1-L2
El punto ms comn de entrada epidural es anivel lumbar
El abordaje del espacio epidural es ms fcil anivel lumbar por:
Apfisis espinosas no son tan anguladas
El espacio epidural es ms grande
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La piel debe de
desinfectarse con alcohol ocon alguna solucinesterilizante que contenga
yodo
Se anestesia la zona
seleccionada habitualmentecon una infiltracinsubcutnea
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Se basa en: existe unaconsiderable resistencia a lainyeccin cuando la aguja avanzaa travs del ligamento amarillo y
del interespinoso. En el punto enel que entra en el espacio epiduralla resistencia desaparece
Los cambios de resistencia se
aprecian ejerciendo una presincontinua sobre el mbolo de una
jeringa llena de lquido (5-10 mlde salino) o aire
1- Tcnica de la prdida de resistencia: (LOR)
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Inconveniente:
Falsos Positivos: se percibe laprdida de resistencia pero la aguja no seencuentra en el espacio epidural si no enla grasa del espacio intervertebral
Falsos Negativos: no percibir laperdida de resistencia pero estar en elespacio epidural. Causas: talco de losguantes que impide que se deslice la
aguja o la presencia de material extraoque ocluya la aguja (coagulo de sangre,piel, grasa..)
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2- hanging drop of Gutierrez
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2- Signo de la GOTAPENDIENTE DE
GUTIRREZ:
Se deposita una gota delquido en el pabelln de la
aguja, cuando esta entra en elespacio epidural la gota esaspirada.
Inconveniente:
Falsos negativos: la tcnicasolo depende de laobservacin de la gota y enocasiones no es succionada
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3- Identificacin del Espacio Epidural usandoelectroestimulador
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Factores que influyen elBloqueo Epidural
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Volumen y Dosis del anestsico:
La dosis esta en funcin del volumen empleado:
la respuesta no es la misma con igual dosis en distinto
volumen:
V Conc de AL bloquear a segmentos pero bloqueo
sensorial y motor
El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solucin
epidural):
ancianos = V bloqueo
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edad bloqueo. Causas: obstruccin de los agujerosintervertebrales con tejido fibroso y espacio epidural
altura V para el =bloqueo
Baja relacin Peso - V AL. Obesidad mrbida el espacioepidural es comprimido por la presin abdominal
Edad, Peso y Altura:
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Rapidez de la inyeccin:
rapidez rea de bloqueo
Embarazo y tumores abdominales:
Compresin de la vena cava que desva el retorno venoso alos plexos venosos espinales y epidurales. La distensinresultante de las venas epidurales hace que un = volumen seextienda ms.
Concentracin: conc rea bloqueada
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Alcalinizacin de AL:
AL son bases dbiles en solucin alcalina aumentar el %
de forma no ionizada, ms rpida absorcin.
Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se aadebicarbonato sdico para bloqueos de urgencias.
Vasoconstrictores:
Prolongan el efectoReducen la absorcin sistmica
Reducen el riesgo de toxicidad
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Destino de los Frmacos
Absorcin: por los vasos epidurales, se retarda convasoconstrictores
Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacioepidural, atraviesa barreras menngeas y desde all:
Absorcin a travs de las vellosidadesaracnoideas
Absorcin a travs de los capilares
Absorcin hacia los senos venosos
Los estados de hipotensin prolongan la anestesia
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Efectos Fisiolgicos
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En la regin torcica y lumbar hay fibras nerviosassensitivas, motoras y autnomas.
Sensitivas y autnomas tienen menor dimetro
bloqueo + fcil
Simptico T1-L2Parasimptico S2-4
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SistemaCardiovascular:
Bloqueo simptico(T1-L2)
Vasodilatacin
Resistencia vascularperifrica
Hipotensin
Liberacin de catecolaminas (bloqueode gln. Suprarenales)
Inadecuada perfusin de los rganos vitales
Vasoconstrictores y fluidos
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Sistema Respiratorio:
Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como
para afectar los nervios que inervan los msculosintercostales
Vigilar: Insuficiencia Respiratoria
Dilatacin bronquial para compensar la reduccin del
volumen sanguneo pulmonar (hipotensin, disminucindel V-min)
Sistema endocrino:
Bloqueo de Glndulas Suprarrenales:
Liberacin Catecolaminas
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Sistema Gastrointestinal:
Bloqueo Simptico Predominio Parasimptico
Peristaltismo
Relajacin deesfnteres
Sistema Genitourinario:
Caida de la presin arterial puede afectar a la filtracinglomerular
Retencin urinaria
Hipo:
se presenta por una estimulacin de las terminaciones Vagales
= que las nauseas
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Complicaciones del
bloqueo epidural
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Hipotensin arterial:
bloqueo simptico
Dolor de espalda:
Se puede deber a la lesin de los ligamentos
supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesadospor la aguja de la puncin epidural y tambin, aveces a una lesin de un disco intervertebral.
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Problemas derivados con la posicin delcatter:
Longitud exageradadel catter en el espacio epidural
Se enrolle en un nervioraqudeo
Se rompa
Puede dirigirse de forma exagerada endireccin ceflica o caudal con fallos en el
nivel de analgesia
Migracin espontnea hacia espacio subaracnoideo(bloqueo espinal masivo) o vasos sanguneos (toxicidadsistmica)
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Cefalea tras puncin de la duramadre:
Tras la puncin accidental de la duramadre Prdida de LCR
presin intracraneal vasodilatacin vasos intracraneales
f lujo sanguneo cerebral P. intracraneal
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Bloqueo espinal total:
La inyeccin accidental de una dosis en bolo de un AL en el
espacio subaracnoideo
Efectos muy Graves Se presentan en un tiempo muy corto (1 min).
Problemas para respirarParlisis total de sus miembros y traxAlteraciones de la concienciatensin arterial y de la frecuencia cardaca.
Bl bd l
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Bloqueo subdural:
Inyeccin del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides)
=Bloqueo espinal pero ms lento (30min)
Inyeccin intravascular del AL:Toxicidad sistmica en el SNC
Excitacin seguida de depresin cortical
CardiovascularHipotensin
Arritmias
Bradicardias
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Hematoma Epidural:
Puncin traumtica de un vaso
Alteracones de la coagulacin o tratamiento anticoagulante
Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un hematomaque comprime la mdula espinal
Parlisis flcida MMII, la funcin sensitiva est ausente al inicio perodespus puede haber dolor, los reflejos espinales estn anuladosy aparececompresin medular.
Tratamientoquirrgicoy as evitar una parapleja permanente.
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Infeccin:Se manifiesta como un cuadro de meningitiso de compresin medularpor un abceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos sensoriales y
parestesias, parlisis flcida y espstica.
El patgeno ms frecuentemente aislado es Staphilococcus aureus.
Sindrome de irritacin neurolgica transitoria:Dolor en la regin gltea y en los MMII
Aracnoiditis adhesiva:Inflamacin en esp epidural por conservantes o restos orgnicos quecomprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puededesembocar en parapleja o tetrapleja
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