Anemia
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Anemia
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Factores asociados con la anemia en niñas y niños menores de tres años Perú 2007 -‐ 2013
Área de Evaluación y Gestión de Evidencias del PARSALUD II
Lima, 2014
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Este documento ha sido elaborado por el equipo técnico del Área de Evaluación y Gestión de Evidencias AEGE
Marco A. Gonzales Noriega ([email protected]) Laura Astete Robilliard ([email protected]) José E. Velásquez Hurtado ([email protected]) Jessica Loyola Romaní ([email protected]) Revisado por: Walter Vigo Valdez ([email protected]) Coordinador General del PARSALUD II Henry Cabrera Arredondo ([email protected]) Coordinador (e) Área de Evaluación y Gestión de Evidencias PARSALUD II
Cuidado de la edición: Patricia Altamirano D. Diseño de portada: Roger Toledo ©2014 Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud Av. Javier Prado Oeste 2108 – San Isidro Lima – Perú Teléfono: 51-‐16118181 Sitio web: www.parsalud.gob.pe
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Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 3
METODOLOGÍA ............................................................................................................................. 4
RESULTADOS ................................................................................................................................. 7
DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 14
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 17
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 18
Sobre Uso del Lenguaje Inclusivo
Los autores reconocen la importancia del uso del lenguaje inclusivo, sin embargo para fines de facilitar la redacción y no extender indebidamente el documento, se utilizará la palabra “niño” para referirse de forma general a los menores de 5 años del sexo femenino y masculino sin perjuicio de las precisiones en los casos necesarios.
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INTRODUCCIÓN
A menudo las deficiencias de micronutrientes coexisten en los mismos individuos, debido a que su demanda es alta en infantes, niños y gestantes (por crecimiento y desarrollo) y no siempre son alcanzadas [1], ya sea porque consumen dietas de baja calidad o por enfermedades recurrentes [2].
La deficiencia de hierro es la carencia que afecta a más personas en el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo [3-‐4]. Sin embargo, diversos investigadores demostraron que las altas prevalencias de anemia ocurren de manera similar en todos los países desarrollados o en vías de desarrollo [5]. La anemia está ampliamente distribuida y es una deficiencia global, que afecta a 1.62 mil millones de personas en el mundo, con la más alta prevalencia en los pre-‐escolares (47%), seguido por las mujeres gestantes (42%) [4].
La anemia es el indicador más utilizado para medir deficiencia de hierro y en muchas ocasiones se utilizan como sinónimos “anemia por deficiencia de hierro”, “deficiencia de hierro” y “anemia” [6]. La Organización Mundial de la Salud estima que la mitad de todas las anemias son causadas por la carencia de hierro y que podría ser unas 2.5 veces de la prevalencia de anemia reportada [3]. La anemia es el resultado de una severa deficiencia de hierro y se evalúa mediante los valores de hemoglobina en la sangre [6].
Las consecuencias de la anemia se dan no sólo en la infancia y la niñez, sino que continúan a lo largo de la vida de la persona. En niños, la anemia reduce el desarrollo cognitivo y motor [3], altera su desarrollo social [1], afecta el sistema inmunológico y produce diversos signos como fatiga, palpitaciones, debilidad [7]. La anemia en niños durante el primer año de vida, trae consecuencias negativas irreversibles en su conducta (aspectos cognitivo, social y emocional); mientras que la anemia severa (hemoglobina menor de 5mg/dL) se asocia a mayor riesgo de mortalidad [8]. En consecuencia, la anemia además de perjudicar la salud de ciertos grupos de edad, tiene efectos que permanecen a lo largo de toda su vida.
En el Perú, la anemia es también un problema de salud pública y afecta al 34% de los menores de 5 años y al 18.7% de las mujeres en edad fértil, lo que significa que es un problema prevalente y grave [9]. La prevalencia de anemia en los menores de 1 año de edad sobrepasa en aproximadamente 57% [9] y en menores de 6 a 35 meses es 46.4% [10].
La anemia es un problema multi-‐causal, como otros problemas de salud pública, asociada a factores sociales y económicos, cuidado de la salud del niño y otros más próximos como la falta del consumo de nutrientes, enfermedades o condiciones biológicas [7]. Con la publicación del documento técnico denominado “Plan Nacional para la reducción de la desnutrición crónica infantil y la prevención de la anemia en el país, periodo 2014 – 2016” [11] se resalta que es una de las prioridades nacionales. El objetivo del presente estudio es determinar la importancia de los determinantes sociales de la anemia en los menores de 3 años, que contribuirá con una comprensión integral de esta carencia y la identificación de intervenciones más amplias que favorezcan su reducción.
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METODOLOGÍA
Se realizó un estudio secundario, descriptivo y transversal que empleó información nacional de niños de la población general y de aquellos que asisten a los establecimientos públicos de salud (Ministerio de Salud y gobiernos regionales), contenida en tres bases de datos: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), Sistema de Información del Estado Nutricional (SIEN) y Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN). Se seleccionó datos de las niñas y niños de 6 a 59 meses de edad. Asimismo, se utilizó datos desde el nacimiento (0 meses) y gestantes a partir del MONIN.
En este estudio se emplearon datos de las encuestas de la ENDES 2007 a 2013, a cargo del Instituto Nacional de Estadística e Informática, del SIEN que es administrado por la Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (DEVAN), dependencia del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS). Contiene información del estado nutricional de menores de 5 años y de gestantes que acceden a los establecimientos públicos de salud. En este estudio se empleó datos del año 2012, los cuales corresponden al 80% de direcciones regionales de salud (DIRESA).
El MONIN está a cargo del área de Epidemiología Nutricional de la DEVAN/CENAN/INS, contiene información de grupos vulnerables de la población: mujeres en edad fértil, menores de 5 años, en edad escolar y adolescentes. En este estudio se utilizó datos de los años 2006 al 2010.
Población:
La población estudiada son niños menores de 3 años, incluidos en la ENDES 2007 a 2013, SIEN 2012 y MONIN 2006 a 2010. Asimismo, se incluyó a gestantes de la base de datos del MONIN.
Variables:
Variable dependiente:
La anemia y el nivel de hemoglobina: Para el estudio se considera Anemia cuando el individuo, tiene hemoglobina en sangre menor a 11mg/dL, luego de la corrección de los valores medidos por la altitud en metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.).
Variables independientes:
Se utilizó variables categóricas referidas a los siguientes grupos de determinantes sociales de la salud (ver anexo I para mayor información):
-‐ Determinantes sociales: área de residencia, altitud de residencia, región. -‐ Determinantes económicas: quintiles de ingreso. -‐ Determinantes maternas: grado de instrucción y edad de la madre. -‐ Determinantes de salud: control prenatal, parto institucional, suplementación
durante la gestación con hierro, suplementación del niño, control de crecimiento y desarrollo, desnutrición.
-‐ Determinantes del cuidado del niño: número de hijos en el hogar, hervir agua antes de consumirla, acceso a servicios higiénicos, etc.
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-‐ Determinantes biológicas: edad y sexo del niño.
Figura Nº1
Determinantes de desnutrición y deficiencias de micronutrientes
Fuente: Black, R.E., et al., Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet, 2008. 371(9608): p. 243-‐60
Análisis Estadístico
Antes del análisis estadístico se realizó un control de calidad de la variable dependiente, hemoglobina corregida, en la base de datos del SIEN, eliminado los valores extremos hallados. En las bases de datos de ENDES y MONIN no fue necesario realizar este procedimiento.
Para el análisis estadístico se consideró el diseño de cada una de las bases de datos. Para ENDES y MONIN se tuvo en cuenta el diseño de muestras complejas, mientras que SIEN es un registro simple de atenciones de niños que acuden a los servicios de salud.
Se realizó un análisis comparativo de la prevalencia de anemia y del promedio de hemoglobina corregida por altitud, de los niños por grupos de edad y de las gestantes, a partir de las tres fuentes de datos, mediante gráficos de la función de Epanechnikov Kernel suavizado[12].
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El análisis bivariado y multivariado se realizó con datos de la ENDES, estimando la prevalecía de anemia en el grupo de menores de tres años y cada una de las variables de interés. La regresión logística permitió estimar el nivel de asociación respecto la presencia de anemia.
La estimación del modelo multivariado final se obtuvo al utilizar modelos jerárquicos con el Criterio de Información Bayesiana (BIC), para luego por medio de muestras complejas calcular el modelo de factores asociados a anemia en niños menores de tres años.
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RESULTADOS
La ENDES 2007 a 2013 tiene información de 55,579 niños menores de 5 años, el 83.5% de ellos (46,406) cuenta con medición de hemoglobina en sangre. A partir de este universo se realizó, un análisis exploratorio de curvas suavizadas de la prevalencia de anemia por mes de edad (ver Gráfico 1), donde se observa que la proporción de anemia presenta mayores variaciones en los primeros meses de vida que después de los 15 meses de edad. Al realizar un análisis de proporciones entre los niños menores de 12 meses, se observa diferencias estadísticamente significativas entre los años 2007 al 2010 con respecto a las estimaciones del 2013 (p <0.05).
Gráfico Nº 1 Cambios en la proporción de anemia en menores de cinco años en el Perú
ENDES 2007 -‐2013
Fuente: ENDES
Elaboración: PARSALUD II
Para el análisis de los factores asociados con anemia, en niños menores de 36 meses de la ENDES, se seleccionó 25,441 registros colectados entre los años 2007 al 2013 (Tabla 1).
La prevalencia de anemia en este grupo de edad, se incrementa significativamente a partir de los 2000 m.s.n.m. con respecto a los que residen a menos de 1000 m.s.n.m. (p<0.01); además, se estima que 3 de 4 niños que residen a 4000 o más m.s.n.m. presentan anemia (OR 3.7, p<0.001).
Los niños que residen en áreas rurales tienen anemia con mayor frecuencia que los niños del área urbana (OR 1.6, p<0.001). La pobreza está asociada a mayor presencia de casos de anemia, así mientras en el quintil más favorecido (Q5) hay 3 casos, se pueden hallar 5 en los quintiles menos favorecidos (Q1 o Q2). Asimismo, se observó que la prevalencia de anemia se incrementa significativamente, en las zonas fuera de Lima Metropolitana (resto de costa, sierra y selva).
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Tabla 1: Prevalencia de anemia en niños menores de tres años según variables socio demográficas 1
ENDES 2007 al 2013
Prevalencia OR p IC95%
Altitud de residencia
<1000 msnm 43.2% Ref
1000a1999 msnm 40.3% 0.89 0.150 0.76 1.04
2000a2999 msnm 47.2% 1.18 0.002 1.06 1.31
3000a3999 msnm 62.8% 2.22 <0.001 2.03 2.43
4000a+ msnm 73.8% 3.71 <0.001 2.96 4.65
Área de residencia
Urbano 44.2% Ref
Rural 55.3% 1.57 <0.001 1.45 1.68 Quintil de pobreza
Q1 55.3%
Q2 54.3% 0.96 0.384 0.88 1.05
Q3 49.2% 0.78 <.001 0.71 0.87
Q4 40.8% 0.56 <.001 0.50 0.63
Q5 29.9% 0.34 <.001 0.30 0.40
Marco regiones
Lima y Callao 37.2% Ref
Resto de costa 43.1% 1.24 0.004 1.07 1.43
Sierra 56.7% 2.15 <0.001 1.88 2.45
Selva 51.8% 1.75 <0.001 1.52 2.00
Fuente: ENDES Elaboración propia: PARSALUD II
También se examinó las condiciones de la familia y sobre todo aquellas relacionadas con los padres. El mayor nivel de educación de la madre, disminuye la posibilidad de tener niños con anemia en 56% (superior) y 30% (secundaria), respecto a los niños de madres con poca educación (primaria) o sin ella.
Los niños con madres más jóvenes tienen mayor posibilidad de tener anemia, se estima que los niños con madres menores de 19 años tienen 2 veces más posibilidad de tener anemia (p<0.001), los niños cuyas madres oscilan entre los 19 a 25 años tienen 1.4 veces más posibilidad de tener anemia (p<0.001) con respecto a los niños con madres mayores de 34 años de edad.
Al evaluar la educación del compañero de la madre del niño, se observa que la posibilidad que el niño tenga anemia se reduce a medida que se incrementa la educación del compañero. Cuando el compañero de la madre tiene educación superior se reduce en 45% la posibilidad que el niño tenga anemia, con respecto a aquellas cuyo compañero tiene nivel educativo bajo (primaria) o ausente (Tabla 2). Por otro lado, los niños de madres con estatura menor a 1.5 m tienen mayor prevalencia de anemia (OR 1.2, p<0.001), que aquellos cuyas madres han alcanzado estaturas mayores (Tabla 3).
Tabla 2: Prevalencia de anemia en niños menores de tres años según variables socio demográficas 2
ENDES 2007 a 2013
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Prev. OR p IC95%
Educación de la madre
Ninguno/Prim 54.9% Ref
Secundaria 46.5% 0.71 <0.001 0.65 0.76
Superior 34.6% 0.44 <0.001 0.38 0.52
Edad de la madre
>=35 años 43.0% Ref
26a34 años 47.2% 1.19 <0.001 1.08 1.30
19 a 25 años 51.6% 1.41 <0.001 1.29 1.54
<19 años 60.6% 2.03 <0.001 1.73 2.39
La madre actualmente trabaja
No 49.3% Ref
Si 47.2% 0.94 0.107 0.87 1.01 Educación del compañero
Ninguno/Prim 52.6% Ref
Secundaria 48.5% 0.85 <.001 0.79 0.92
Superior 37.9% 0.55 <.001 0.48 0.63
Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II La atención prenatal se muestra como un factor protector contra anemia en niños, así se observa que cuando la madre completó 6 o más controles prenatales (CPN), se disminuye en 20% la posibilidad de anemia respecto a los niños cuyas madres tuvieron menos de seis CPN. En este mismo sentido, la atención prenatal precoz contribuye a proteger a los niños de la posibilidad de tener anemia (OR 0.75, p<0.001).
El mayor tiempo de consumo de suplementos de hierro durante la gestación, tiene un efecto protector contra la anemia en niños, sobre todo cuando se ha consumido por 6 meses o más. La realización de exámenes de sangre a la madre durante la gestación, también muestra un efecto protector, se observa que los niños tienen 20% menos posibilidad de tener anemia cuando la madre recibió este procedimiento (OR 0.80). La presencia de anemia en las madres al momento de la encuesta, se asocia con anemia de sus hijos (OR 1.7, p<0.001).
La lengua de la madre está asociada a la prevalencia de anemia en niños y se estima que la posibilidad es de 1.7 veces más para la lengua quechua, 2.4 para el Aymara y 1.6 para otras lenguas nativas, con respecto a los niños con madres de lengua materna castellana (Tabla 3).
Tabla 3: Prevalencia de anemia en niños menores de tres años según variables relacionadas a la madre -‐ ENDES 2007 a 2013
Prev. OR p IC95%
Talla de la madre
>=1.5 mt 46.3% Ref
<1.5 mt 50.7% 1.19 <.001 1.11 1.28 Control Prenatal
< 6 CPN 51.6% Ref
6 a + CPNr 46.3% 0.81 <.001 0.74 0.89
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Consumo de hierro por la gestante
6a+m 42.0% Ref
3a5m 45.9% 1.17 0.012 1.04 1.33
<3m 49.4% 1.35 <.001 1.23 1.48
nunca 51.1% 1.45 <.001 1.28 1.63
Parto institucional
No 52.6% Ref
Si 46.9% 0.80 <.001 0.74 0.87 Primer control en el I Trimestres de gestación
No 52.6% Ref
Si 45.5% 0.75 <.001 0.70 0.80
Le tomaron examen de sangre
No 52.3% Ref
Si 46.6% 0.80 <.001 0.71 0.89 Mamá presenta anemia
No 45.2% Ref
Si 58.8% 1.73 <.001 1.59 1.87
Lengua materna
Castellano 43.2% Ref
Quechua 55.2% 1.62 <.001 1.46 1.81
Aymara 64.8% 2.42 <.001 1.85 3.17
Otra lengua nativa 54.8% 1.60 <.001 1.34 1.91 Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II
Se analizó también las características propias del niño y se observó que la prevalencia de anemia, es mayor en los niños (49%) que en las niñas. La prevalencia de anemia disminuye con la edad de los niños, siendo la posibilidad de anemia mayor para los niños menores de un año (OR 4.3) y los de un año (OR 2.6) con respecto a los niños de dos años (Tabla 4).
Tabla 4: Prevalencia de anemia en niños menores de tres años según variables relacionadas al niño -‐ ENDES 2007 al 2013
Prev. OR p IC95%
Genero
Hombre 49.3% Ref
Mujer 47.0% 0.91 0.005 0.85 0.97 Edad del niño
2 años 32.4% Ref
1 año 55.1% 2.56 <.001 2.37 2.77
< 1 años 67.3% 4.29 <.001 3.89 4.74
Orden de nacimiento
1ero 45.9% Ref
2o3 47.2% 1.06 0.179 0.98 1.14
4to 53.4% 1.35 <.001 1.24 1.48
Intervalo entre nacimiento
<24 meses 48.9% Ref
24 a más meses 52.1% 1.14 0.036 1.01 1.28
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Bajo peso al nacer
No 47.4% Ref
Si 48.9% 1.06 0.359 0.93 1.21 Fuente: ENDES elaboración propia
Las enfermedades en los niños están relacionadas con anemia. En el análisis se observó que la presencia de fiebre (OR 1.2) así como de diarrea (OR 1.2), tiene asociación con la mayor prevalencia de anemia en niños (Tabla 5).
Tabla 5: Prevalencia de anemia en niños menores de tres años según morbilidad del niño ENDES 2007 al 2013
Prev. OR p IC95%
Tuvo fiebre las 2 últimas semanas
No 47.0% Ref
Si 51.7% 1.21 <.001 1.12 1.30 Tuvo tos las 2 últimas 2 semanas
No 48.6% Ref
Si 48.2% 1.00 0.923 0.94 1.08
Tuvo diarrea en las 2 últimas semanas
No 47.4% Ref
Si 51.7% 1.19 <.001 1.09 1.30 Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II
Con respecto a hábitos de consumo y tratamiento del niño (Tabla 6), observamos que la prevalencia de anemia es mayor para el grupo de niños que recibió dosis de vitamina A (OR 1.2, p<0.001). Del mismo modo, el grupo de niños que recibe hierro en pastillas o jarabe, tiene mayor prevalencia de anemia (OR 1.1, p=0.018). Por su parte, los niños con tratamiento contra parásitos intestinales reducen su posibilidad de tener anemia en 36% (p<0.001). El consumo de carne está asociado a menor prevalencia de anemia en niños (OR 0.79, p<0.001), en el mismo sentido, hervir el agua antes de su consumo reduce la posibilidad de tener anemia en 12% (p=0.001).
Tabla 6: Prevalencia de anemia en niños menores de tres años según consumo y tratamientos al niño ENDES 2007 al 2013
Prev. OR p IC95%
Alguna vez recibió dosis de vitamina A
No 46.0% Ref
Si 50.8% 1.21 <.001 1.10 1.33 Toma hierro en pastillas o jarabes
No 47.5% Ref
Si 50.4% 1.13 0.018 1.02 1.24
Recibió medicamentos para lombrices
No 50.6% Ref
Si 39.6% 0.64 <.001 0.59 0.69 El niño comió algún tipo de carne el día de ayer (res, pollo, hígado, cerdo, etc.)
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No 52.6% Ref
Si 46.7% 0.79 <.001 0.73 0.85 Hierve el agua antes de consumir
No 50.7% Ref
Si 47.4% 0.88 0.001 0.81 0.95
CRED adecuado para la edad
No 48.3% Ref
Si 50.1% 1.08 0.079 0.99 1.17
No sabe 40.8% 0.74 <.001 0.67 0.81 Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II
Al evaluar las medidas antropométricas del niño y compararla con la prevalencia de anemia, se encontró que la prevalencia de anemia en niños con baja talla para la edad (haz<-‐2.00) es significativamente mayor (OR 1.5, p<0.001). Los niños con bajo peso para la edad (whz<-‐2.00) tienen 1.2 veces más posibilidad de tener anemia (p<0.001) comparados con los niños con peso para la talla normal (Tabla 7).
Tabla 7: Prevalencia de anemia en niños menores de tres años según medidas antropométricas del niño -‐ ENDES 2007 -‐ 2013
Prev. OR p IC95%
Talla para la edad (HAZ)
>=-‐2.00 45.9% Ref
<-‐2.00 55.6% 1.48 <.001 1.37 1.60 Peso para la edad (WAZ)
-‐2.00 -‐ 2.00 47.9% Ref
<-‐2.00 57.0% 1.44 <.001 1.26 1.65
>2.00 41.7% 0.78 0.077 0.59 1.03
Peso para la talla (WHZ)
-‐2.00 -‐ 2.00 48.2% Ref
<-‐2.00 53.3% 1.23 0.248 0.87 1.74
>2.00 46.5% 0.94 0.384 0.81 1.09
Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II
Para establecer un modelo con los factores asociados a la prevalencia de anemia, en la población de niños menores de tres años en el Perú, se elaboró un análisis multivariado. Según estos resultados el incremento en la prevalencia de anemia en niños, se asocia a con la altitud de residencia (>3000 msnm), residir en zonas de sierra o selva, ser hijos de madres menores de 35 años, que el niño tiene entre 6 meses a 1 año de edad, que el niño haya tenido fiebre o diarrea en las últimas dos semanas, que le niño tenga talla baja para la edad, que las madres tengan anemia al momento de la encuesta y que no hayan consumido hierro durante la gestación (Tabla 8). Por el contrario, la menor prevalencia se asocia con residir en zonas no pobres (quintil 4 o 5), que el niño reciba tratamiento contra parásitos intestinales.
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Las combinaciones de estos factores incrementan las posibilidades de resultados negativos en los niños. Así por ejemplo, los niños que residen a 3000 o más m.s.n.m. y cuya madre tiene anemia, tienen 3 veces más posibilidades de tener anemia, a 4000 o más m.s.n.m. la posibilidad se incrementa a 5.
Cuando la madre es menor de 19 años (adolescente) y vive en la región selva, el niño tiene 1.9 más posibilidades de tener anemia, si además la madre no recibió hierro durante su gestación, esta probabilidad se incrementa a 2.4 veces.
Tabla Nº 8: Modelo multivariado de factores asociados a anemia en menores de tres años -‐ ENDES 2007 – 2013
OR p IC95%
Altitud
<1000 msnm Ref 1000a1999 msnm 0.72 <.001 0.63 0.82 2000a2999 msnm 1.04 0.586 0.90 1.21 3000a3999 msnm 1.78 <.001 1.53 2.08 4000a+ msnm 2.57 <.001 2.08 3.18
Quintiles de pobreza
Q1 Ref Q2 1.05 0.280 0.96 1.13 Q3 0.97 0.551 0.89 1.06 Q4 0.76 <.001 0.68 0.85 Q5 0.50 <.001 0.43 0.57
Regiones
Lima Ref Resto de costa 1.20 0.005 1.06 1.37
Sierra 1.23 0.030 1.02 1.47 Selva 1.42 <.001 1.24 1.63
Edad de la madre
>=35 Ref 26a34 1.17 0.003 1.05 1.30 19 a 25 1.31 <.001 1.18 1.46 <19 1.46 <.001 1.22 1.75
Edad del niño(a) 2 años Ref
1 año 2.62 <.001 2.46 2.80 < 1 año 4.47 <.001 4.08 4.90
Presentó fiebre las 2 últimas semanas
No Ref Si 1.15 <.001 1.07 1.23
Recibió tto. para lombrices en los últimos 6 m.
No Ref Si 0.82 <.001 0.76 0.89
Talla para la Edad (HAZ) >= -‐2.00 Ref <-‐2.00 1.15 <.001 1.07 1.24
Género del menor Hombre Ref
Mujer 0.87 <.001 0.82 0.92
La madre presenta anemia No Ref Si 1.78 <.001 1.65 1.92
Consumo de hierro 6a+m Ref 3a5m 1.10 0.081 0.99 1.22
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<3m 1.18 <.001 1.10 1.28 nunca 1.23 <.001 1.12 1.35
Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II
DISCUSIÓN
La proporción de anemia por mes de edad, en los menores de 5 años, presenta una tendencia que se repite en todos los años investigados, observándose mayor prevalencia de anemia y menor hemoglobina [corregida] en sangre, en los menores de doce meses y, disminución de la anemia y aumento de la hemoglobina (corregida) en sangre a partir del año y medio, aproximadamente. Es posible que este fenómeno se presente porque los requerimientos de hierro comienzan a disminuir desde el año de vida [6] y dependen de las condiciones del parto o la anemia en el último trimestre, más que las reservas de hierro de la madre [7]. Este comportamiento de la prevalencia de anemia es similar en la base de datos del MONIN (Anexo I -‐ Gráfico 13), que tiene un diseño de estudio similar a la ENDES. En la base de datos de SIEN, con datos de los establecimientos de salud, se observa que los menores de 6 meses la prevalencia de anemia aumenta a medida que aumenta la edad (Anexo I – Gráfico 10), esto puede ser porque los requerimientos son altos en este periodo y las reservas de nacimiento, se van agotando a medida que avanza la edad. Contrario a lo que sucede en los niños a partir de los 6 meses (Anexo I – Gráfico 8), confirmando además las diferencias entre los niños que pertenece al programa JUNTOS y aquellos que no (Anexo I – Grafico 9) en esta base de datos.
Se ha mostrado que la prevalencia anemia se incrementa a mayor altitud (m.s.n.m.) (Anexo I – Gráfico 7) y residir en área rural [17] (Anexo I – Gráfico 3); probablemente relacionadas a la pobreza de estas zonas (Anexo I – Gráfico 5). En sierra y selva hay mayor porcentaje de anemia, debido probablemente a que tiene mayor cantidad de áreas rurales (Anexo I – Gráfico 4).
La prevalencia de anemia de acuerdo a la residencia (urbana o rural) tiene diferentes interpretaciones, pues tradicionalmente, vivir zona rural presupone un mayor riesgo debido a que se tienen menos acceso a servicios (saneamiento, agua, salud) y alimentos ricos en hierro [7], pero un análisis realizado en Brasil [8] presenta mayor riesgo en los que vivían en zona urbana; a lo que los autores atribuyeron como un reflejo de la migración masiva del campo a la ciudad en esos últimos años.
Evidentemente la anemia está relacionada a la pobreza [13, 18-‐19], hay mayor prevalencia de anemia a más pobreza, debido a que las causas básicas influyen en las causas inmediatas y subyacentes del marco conceptual de la malnutrición [16].
Las características de la madre determinan el cuidado de los menores y a su vez, la presencia de la anemia. Una de esas características es la edad de la madre, que ha sido reportado en algunas investigaciones previas [5, 20]. Otra característica materna es el número de hijos que tiene, pues la madre podrá dedicarles más o menos atenciones a sus hijos en la medida que
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5
tenga el tiempo para cada uno de ellos; así como, los recursos económicos o no, necesarios para su cuidado, reportado en otros estudios similares [5, 18, 20].
La educación materna podría influenciar mediante dos mecanismos: el primero con respecto a los conocimientos y habilidades para la crianza y cuidado adecuado de los hijos; así como el acceso a la información (saber leer, escribir). Lo segundo tiene que ver con el empoderamiento de la mujer a partir de la educación alcanzada, que puede determinar en el hogar qué recursos serán destinados a sus hijos, que garantiza mejores condiciones de salud, higiene, alimentación y otros incluso para ella misma como futura gestante, lo que influye también en la salud de los niños a venir [13, 21].
Algunos factores que evidencian el acceso a los servicios de salud y que, podrían estar relacionados con anemia en niños, es que sus madres hayan cumplido con el mínimo de los controles prenatales, asistido desde su primer mes a los controles, realizado el análisis de sangre para descarte de anemia y consumido hierro durante la gestación. Se ha encontrado asociación entre la anemia de los niños y de sus madres [5, 7]; así como, de la deficiencia de hierro [20], posiblemente debido a los bajas reservas de hierro de la madre durante la gestación lo que desencadena en menores reservas para el hijo [7]. La suplementación materna con hierro puede mejorar las reservas de hierro de la gestante [22-‐23] y genera además la reducción de la incidencia de bajo peso al nacer, baja talla para la edad gestacional [24] pero no hay evidencia que afecte la anemia perinatal [22].
La lengua materna diferente al español, podría ser un factor relacionado a la anemia porque muchas madres que intentan acceder a los servicios de salud, encuentran en el idioma una barrera (Anexo I – Gráfico 6) [25-‐26]. La lengua materna también podría ser un reflejo del área de residencia de la madre y por tanto del niño. Según el Censo del INEI 2007, los niños indígenas tienen altas tasas de aseguramiento en salud, pero hay una preocupante caída en la afiliación de los adolescentes indígenas. La ENDES-‐2012 reporta que el 38% adolescentes (15 a 19 años) que residen en área rural y hablan lenguas nativas se encuentran embarazadas, por ello, es importante prestar atención en la investigación de esta etapa de transición de las mujeres en las que deben asumir el reto de ser madres. [27].
Las características relacionadas a la anemia son las propias del niño, como sexo, edad, orden de nacimiento e intervalo de nacimiento. Los varones tienen un mayor crecimiento longitudinal absoluto que las niñas [28], encontrándose más expuestos a enfermedades infecciosas. La edad es uno de los factores más frecuentes encontrados en los distintos trabajos similares [5, 8, 18, 29]. En el resultado de uno de los estudios [5], la edad fue el determinante que más influyó en la prevalencia de anemia, incluso ajustando por residencia urbano/rural. Esto podría ser debido a múltiples factores, como los altos requerimientos nutricionales durante la primera infancia, en especial cuando el niño es más pequeño (requerimientos incrementados en menores de 1 año). La prevalencia de diarrea y fiebre se muestran como determinantes de anemia [30], posiblemente debido a que son periodos catabólicos y de mayores requerimientos de nutrientes; así como, de poca absorción de los mismos. Además son periodos de baja ingesta de alimentos, y las mismas enfermedades debilitan la salud de los niños en general.
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Los niños que recibieron dosis de vitamina A tenían más prevalencia de anemia y esto puede deberse a que dicha suplementación está focalizada en zonas rurales [31]; ya que son lugares con mayor deficiencia de micronutrientes y por tanto más prevalencia de anemia. Similar comportamiento encontramos en los niños que consumieron suplementos de hierro, quienes presentan mayor prevalencia de anemia porque se encuentran en tratamiento de anemia. La relación no encontrada entre anemia y el consumo de carne en el modelo multivariado, puede deberse a que la medición no es muy sensible para detectar el verdadero consumo de carne, ya que sólo se preguntó si consumen o no el alimento. Los niños de las familias que hierven el agua antes de consumirla presentan menor prevalencia de anemia, ya que esta actividad favorece la probabilidad de tener menos enfermedades infecciosas [30] que pueden ser trasmitidas por el agua en malas condiciones higiénicas.
Según los hallazgos en el presente trabajo, el control CRED adecuado no parece constituir un factor protector contra la anemia; sin embargo, el control CRED debería constituir una oportunidad para participar en la entrega de suplementos, de mensajes de comunicación y educación nutricional, de medicamentos para desparasitar a los niños y del monitoreo nutricional [32] con lo cual disminuiría la prevalencia de anemia.
La talla baja (desnutrición crónica) y el bajo peso (desnutrición global) están directamente relacionados a la prevalencia de anemia, lo que puede explicarse debido a que son niños con mayores carencias nutricionales en general, aunque con análisis más profundos (intervenciones), no necesariamente se aprecia esta asociación como causal [33-‐34].
Se debe tener en cuenta que el SIEN, incluye únicamente a los niños que asisten a los establecimientos de salud y la información recogida puede incluir errores de medición, relacionada con la preparación del personal para el recojo de datos [14]. El MONIN por su parte, brinda información en pocos años (2006 al 2010), además, ha sufrido cambios metodológicos en los últimos años [15].
El análisis de factores asociados, realizado a partir de la data de la ENDES ha considerado a la anemia (y la hemoglobina en sangre) como variable dependiente y como independientes a una serie de determinantes de la anemia. Se ha tomado como base el marco causal elaborado inicialmente por UNICEFa , el cual ha sido actualizado en la serie Lancet del 2008 [16], en el que malnutrición (en el presente estudio, la anemia) tiene causas inmediatas, subyacentes y básicas, algunas más próximas y más distantes, respectivamente.
Asimismo, tenemos que considerar que este es un estudio descriptivo y transversal que da indicios de información causal a través de las asociaciones encontradas; además, que algunas variables no han sido diseñadas específicamente para este análisis, como por ejemplo: el consumo de alimentos de origen animal.
a Marco conceptual de la UNICEF, de 1990.
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7
CONCLUSIONES
Se concluye que la anemia es más frecuente en los menores de 1 año y empieza a disminuir desde el año y medio, manteniéndose presente durante los primeros 5 años de vida. La anemia se asocia a diversos factores de riesgo correspondientes al niño, a la madre, al hogar. Por tanto, la anemia es un problema multicausal, que si bien implica factores asociados más próximos a la ingesta de la dieta y las enfermedades (como fiebre en las últimas dos semanas), también tiene que ver una serie de determinantes sociales, como los relacionados con la situación de la mujer (edad, educación, número de hijos); así como otros factores socio-‐económicos, como pobreza (medida como quintiles de ingresos, posesión de bienes de consumo, estándar de vida en los hogares), número de individuos alimentándose de la misma olla familiar, área de residencia, entre otros factores.
Finalmente, se plantea que a futuro se debe tener un análisis de los determinantes sociales de la anemia en los niños peruanos, al considerar diversas variaciones, como la edad, en la cual el análisis puede considerar no sólo a los menores de 6 a 59 meses, sino a los más expuestos, como los menores de 6 a 35 meses o a los niños de 6 a 11 meses, para entender la relación que existe además entre el estado nutricional de la madre pre-‐gestacional o durante el embarazo, así como la importancia de aspectos perinatales, como el corte oportuno-‐tardío del cordón umbilical y su rol preventivo para anemia durante los primeros meses de vida.
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8
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ina1
9
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0
ANEXO I Operacionalización de variables del estudio: Factores asociados a la anemia en niños de 6 a
35 meses
Variable Indicador Categorías Criterios de medición de las categorías
Tipo Escala de Medición
Anemia Prevalencia de anemia
1= Con anemia 0=Sin anemia
Hemoglobina corregida por altura < 11.0 g/dL
categórico nominal
Edad del niño Proporción de edad
1= 2 años 2=1 año 3= <1 año
Se calcula la edad de la fecha de nacimiento a la fecha de entrevista
categórico ordinal
Pobreza Quintil Nacional de pobreza
1= Q1 muy pobre 2=Q2 pobre 3=Q3 medio 4=Q4 rico 5=Q5 muy rico
Se tomará el quintil de pobreza del distrito de donde procede el niño
categórico ordinal
Altitud Proporción de residencia de altura
1=<1000 msnm 2=1000-‐1999 msnm 3=2000-‐2999 msnm 4=3000-‐3999 msnm 5=>= 4000 msnm
Se tomará como referencia las alturas a las que se encuentran los centros poblados, capturados por el INEI.
categórico Ordinal
Macro-‐regiones Proporción de niños en cada región
1=Lima Metropolitana 2=Resto de costa 3=Sierra 4=Selva
Se obtiene la información que fue capturada por el INEI
categórico nominal
Edad de la madre Proporción de niños según edad de la madre
1= >=35 años 2=26-‐34 años 3= 19 a 25 años 4= <19 años
Se obtiene la información que fue capturada por el INEI
numérico continuo
Presencia de fiebre en la dos últimas semanas
Proporción de niños con fiebre en dos últimas semanas
0=No 1 = Si
Se reporta por la madre de los niños menores de 6 a 35 meses, si el niño presentó fiebre la dos últimas semanas
categórico nominal
Recibió tratamiento para lombrices en los últimos seis meses
Proporción de niños que recibió tratamiento para lombrices
0=No 1 = Si
Se reporta por la madre de los niños menores de 6 a 35 meses, si el niño recibió tratamiento antiparasitario en los últimos seis meses
categórico nominal
Genero del niño Proporción de hombres
0=Femenino 1 = Masculino
Reporte de la tarjeta de vacunación, DNI o por la madre
categórico nominal
La madre presenta anemia
Proporción de madres que presenta anemia
0=No 1 = Si
Medición de hemoglobina en sangre (Hb corregida <12.0 g/dL)
categórico nominal
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1
Tiempo de consumo de suplemento de hierro en la gestación
Proporción de madres que en la gestación consumieron tiempos de suplemento de hierro
1= 6 a + meses 2= 3 a 5 meses 3= <3 meses 4=Nunca
Reporte de la madre cuando se le preguntó sobre el tiempo de consumo de suplemento de hierro en la gestación
categórico Ordinal
Talla de la madre < 1.5 mt.
Proporción de madres con < de 1.5 mt.
0=No 1 = Si
Talla obtenida en la encuesta ENDES categórico nominal
Control Prenatal adecuado para la edad.
Proporción de controles adecuados (6 a +)
0= < 6 CPN 1 = 6 a + CPN
Información obtenida por tarjeta de control o reporte de la madre
categórico nominal
Parto institucional Proporción de parto institucional
0=No 1 = Si
Parto institucional es el parto realizado en EESS con la ayuda de un médico, enfermera u obstetra
categórico nominal
Primer control en el I trimestre de gestación.
Proporción de niños con madres tuvieron primer control gestacional en el I trimestre.
0=No 1 = Si
La información puede ser extraída usando la tarjeta de control de la madre o por la misma madre
categórico nominal
Tomaron examen de sangre en la gestación
Proporción de niños cuyas madres no se realizaron el CPN en la gestación
0=No 1 = Si
La información es entregada o reportada por la madre de familia
categórico nominal
Lengua materna de la madre
Proporción de madres con lengua materna
1 = castellana 2=Quechua 3=Aymara 4=Otras lenguas nativas
La madre reporta cual fue la primera lengua que aprendió
categórico nominal
Orden de nacimiento
Proporción de orden de nacimiento
1= 1ero 2= 2do-‐3ero 3= 4to o +
La madre reporta el orden de nacimiento de su hijo
categórico ordinal
Intervalo entre nacimientos
Proporción de niños con más de 24 a más mese de intervalo entre nacimientos
0= <24 meses 1= 24 a más meses
Se calcula entre las fechas de nacimientos entre hermanos
categórico nominal
Tuvo tos las dos últimas semanas.
Proporción de niños con presencia de tos en dos últimas semanas
0=No 1 = Si
La madre reporta si su hijo presentó tos en las dos últimas semanas
categórico nominal
Tuvo diarrea las dos últimas semanas.
Proporción de niños con presencia de diarrea en dos últimas semanas
0=No 1 = Si
La madre reporta si su hijo presentó diarrea en las dos últimas semanas
categórico nominal
Alguna vez el niño recibió vitamina A
Proporción de niños con recepción de vitamina A
0=No 1 = Si
La madre reporta si su hijo recibió alguna vez vitamina A
categórico nominal
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2
Alguna vez el niño recibió hierro en pastillas o jarabes
Proporción de niños con recepción de hierro en pastillas o jarabes
0=No 1 = Si
La madre reporta si su hijo recibió hierro en pastillas o jarabes.
categórico nominal
El niño comió algún tipo de carne el día de ayer (res, pollo, hígado, cerdo, etc.)
Proporción de niños que consumieron algún tipo de carne el día de ayer
0=No 1 = Si
La madre reporta si su hijo consumió algún tipo de carne el día de ayer
categórico nominal
Hierve el agua antes de consumir
Proporción de niños cuyas madres reportan que hierven el agua antes de consumir
0=No 1 = Si
La madre reporta que hierve el agua antes de consumir
categórico nominal
Control CRED adecuado
Proporción de control CRED adecuado
0=No 1 = Si 2 = No sabe
El dato es extraído de la tarjeta CRED o por la madre al momento de la encuesta
categórico nominal
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3
Gráfico Nº 2 Comportamiento la hemoglobina corregida y su Intervalo de Confianza al 95% (2013)
en menores de cinco años en el Perú ENDES 2007 -‐2013
Fuente: ENDES
Elaboración: PARSALUD II
Gráfico Nº 3 Proporción de anemia en menores de cinco años en el Perú según área de residencia
ENDES 2010 -‐2013
Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II -‐ AEGE
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4
Gráfico Nº 4 Proporción de anemia en menores de cinco años en el Perú según macro-‐región de
residencia ENDES 2010 -‐2013
Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II – AEGE
Gráfico Nº 5
Proporción de anemia en menores de cinco años en el Perú según quintiles de pobreza
ENDES 2010 -‐2013
Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II – AEGE
0.2
.4.6
.80
.2.4
.6.8
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Lima Metropolitana Resto Costa
Sierra Selva
2010 20112012 2013
Pro
porc
ión
de a
nem
ia
Edad en meses
0.2
.4.6
.80
.2.4
.6.8
5 1015202530354045505560
5 1015202530354045505560 5 1015202530354045505560
Muy pobres - Q1 Pobres - Q2 Medio - Q3
Ricos - Q4 Muy Ricos - Q5
2010 20112012 2013
Pro
porc
ión
de a
nem
ia
Edad en meses
Pág
ina2
5
Gráfico Nº 6 Proporción de anemia en menores de cinco años en el Perú según lengua materna
ENDES 2010 -‐2013
Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II – AEGE
Gráfico Nº 7 Proporción de anemia en menores de cinco años en el Perú según altitud de
residencia ENDES 2010 -‐2013
Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II – AEGE
0.2
.4.6
.80
.2.4
.6.8
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Castellano Quechua
Aymara Otras lenguas indigenas
2010 20112012 2013
Pro
porc
ión
de a
nem
ia
Edad en meses
0.2
.4.6
.80
.2.4
.6.8
5 1015202530354045505560
5 1015202530354045505560 5 1015202530354045505560
<1000 msnm 1000-1999 2000-2999
3000-3999 >=4000 msnm
2010 20112012 2013
Prop
orció
n de
ane
mia
Edad en meses
Pág
ina2
6
Gráfico Nº 8 Promedio de hemoglobina corregida por altura en menores de tres años en el Perú
SIEN 2012
Fuente: ENDES Elaboración: PARSALUD II
Gráfico Nº 9 Promedio de hemoglobina corregida por altura en menores de tres años en el Perú
según participación del programa JUNTOS -‐ SIEN 2012
Fuente: SIEN Elaboración: PARSALUD II
10.8
1111
.211
.411
.6
Hem
oglo
bina
cor
regi
da g
/dL
5 10 15 20 25 30 35Edad en meses
95% CI Hbc
10.5
1111
.512
Hem
oglo
bina
cor
regi
da g
/dL
5 10 15 20 25 30 35Edad en meses
95% CI No Prog. JUNTOSProg. JUNTOS
Pág
ina2
7
Gráfico Nº 10 Promedio de hemoglobina corregida por altura en menores de seis meses en el Perú
SIEN 2012
Fuente: SIEN Elaboración: PARSALUD II
Gráfico Nº 11
Proporción de anemia en menores de seis meses en el Perú -‐ SIEN 2012
Fuente: SIEN Elaboración: PARSALUD II
1112
1314
15
Hem
oglo
bina
cor
regi
da g
/dL
0 1 2 3 4 5Edad en meses
95% CI Hbc
.1.2
.3.4
.5
Pro
porc
ión
de a
nem
ia
0 1 2 3 4 5Edad en meses
95% CI Proporción anemia
Pág
ina2
8
Gráfico Nº 12 Promedio de hemoglobina corregida por la altura en gestantes en el Perú -‐ MONIN
2006-‐2010
Fuente: SIEN Elaboración: PARSALUD II
Gráfico Nº 13
Promedio de hemoglobina corregida e índice de talla para la edad (haz) según edades de menores de cinco años Perú ENDES 2007-‐2013
Fuente: SIEN Elaboración: PARSALUD II
9.5
1010
.511
11.5
12
Hem
oglo
bina
cor
regi
da g
/dL
0 2 4 6 8Meses de gestación
95% CI Hemoglobina, corregida por altitud
-1.3
-1.2
-1.1
-1H
AZ
10.5
1111
.512
Hem
oglo
b. c
orre
gida
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60Edad en meses
Hemoglob. corregida HAZ
