ANATOMÍA

ÚTERO

Órgano fibromuscular cuya forma, peso y dimensiones varían de acuerdo a la estimulación estrogénica y paridad previa. Así una mujer nulípara tendrá un útero de cerca de 6 a 8 cms mientras que una multípara medirá cerca de 7 a 9cm

AnF 80% (V: relaciona el eje longitudinal del útero con el eje longitudinal de la vagina; F: relaciona el eje longitudinal del útero con el eje longitudinal del cervix)

RVF 20% se asocian a dispareunia, dolor al movimiento, no representa ningún problema de infertilidad, prolapso uterino, etc.

Tamaño: Nulípara 6-8 cm Multípara 7-9 cm

Porciones: cuerpo muscular superior y cérvix fibroso inferior.

En la mujer en edad reproductiva el cuerpo es más grande que el cérvix, pero antes de la menarca y luego de la menopausia sus tamaños son similares.

Las fibras musculares están organizadas en un patrón complejo, que refleja el origen uterino a partir de pares de primordios paramesonéfricos, cruzándose diagonalmente las fibras de cada mitad con las del lado opuesto.

Capas: Serosa: peritoneo Muscular Endometrio: epitelio columnar, que forma glándulas y un epitelio especializado

(el espasmo de la arteriolas espiraladas sensibles a hormonas, produce descamación de esta capa en cada ciclo menstrual; pero una capa basal se mantiene para regenerar un nuevo revestimiento. Las arterias separadas irrigan el endometrio basal, lo que explica su conservación en el momento de la menstruación)

Partes: cervix, istmo, cuerpo y fondo.

Irrigación:Anastomosis de la A Uterina, rama de la A Iliaca Interna

╚ A Uterina Propia A Cervico Vaginal Ramas fúndica, tubárica e itsmica.

Existen cuatro accesos para irrigar el útero.

CÉRVIXPorciones:

Exocérvix: protruye en la vaginaEndocérvix: situada por encima de la vagina y por debajo del cuerpo

La sustancia de la pared cervical esta formada por tejido conectivo fibroso y solo un 10% de m liso.

Exocérvix: epitelio escamoso no queratinizadoEl conducto cervical: mucosa con epitelio columnar secretante, que forma una serie de pliegues en forma de V (pliegues de palmera), éstos forman hendiduras en el canal no glándulas.

Borde superior: orificio internoBorde inferior: orificio externo, contiene la transición del epitelio escamoso con el epitelio columnar del canal endocervical. En ésta zona activa a transformación celular el cerviz es mas susceptible a transformación maligna.

El ÚTERO tiene poca adventicia, con la serosa del peritoneo fijado directamente a la mayor parte del cuello.

La porción anterior del CERVIX está cubierto por la vejiga y por lo tanto no tiene serosa. El ligamento ancho cubre las caras laterales del cervix y el cuerpo y por lo tanto no existe revestimiento seroso allí. El cérvix posterior si tiene un recubrimiento seroso.

LIGAMENTOS UTERINOS

*** PARAMETRIOS: lig cardinal + 2 lig útero sacros (ligamentos víscerales y está, formados por cantidades variables de m liso, vasos, tejidos conectivo y otras estructuras)

PLIEGUES PERITONEALES

Ligamento anterior o pliegue útero vesical

Ligamento posterior o pliegue recto vaginal: forma el saco de Douglas, limitado:

anteriormente por el útero, porción supravaginal del cuello uterino y el fondo del saco vaginal posterior

posteriormente por el recto lateralmente por 2 pliegues peritoneales semilunares que se dirigen hacia atrás

desde el cuello del útero a cada lado del recto y hasta la pared pelviana posterior = pliegues recto uterinos == lig útero sacro.

Ligamentos anchos: no es un ligamento real, es una doble capa de peritoneo que recubre al útero.

Mesosalpinx Mesovario Mesometrio: la A Uterina pasa entre sus hojas, contiene vasos y nervios ováricos

dentro del ligamento suspensorio del ovario (lig infundíbulo pélvico) Ligamento redondo del útero: 10-12 cm de largo desde la parte superior del

útero al suelo de la pelvis. Recorrido: penetran el anillo inguinal interno, rodea el comienzo de la A Epigástrica inferior, atraviesa el conducto inguinal y finalmente labios mayores. Cerca del útero, el ligamento redondo contienen gran cantidad de m liso que disminuye gradualmente hasta que su parte terminal es únicamente fibrosa. Se acompaña de vasos sanguíneos, nervios y linfáticos; esto últimos drenan la región uterina que rodea la entrada de la trompa hacia los ganglios linfáticos inguinales superficiales, las neoplasias uterinas pueden difundirse por esa vía. Los ligamentos redondos y útero ovárico, son homólogos del gubernaculum testis. ***Contiene la A Sampson (rama de la a Uterina u Ovárica, tiene muchas variables) irriga el ligamento redondo

LIGAMENTOS CERVICALES

Se encuentran en el suelo de la pelvis y constituyen un importante soporte mecánico del útero.

Incluyen tres pares de ligamentos que se dirigen radialmente hacia fuera desde el perímetro del cuello hasta la pared ósea de la pelvi en dirección transversal, anterior y posterior.

Transverso de Mackenrodt (cardinales):desde el lado del cuello, la bóveda y el fondo del saco lateral de la vagina hasta amplias inserciones en la pared de la pelvis. Implicados en la estabilización del útero

Pubocervical: pasan hacia delante desde la cara anterior del útero y la parte superior de la vagina, rodeando la uretra para insertarse en la cara posterior del pubis.

Útero sacro: se dirigen hacia atrás desde el cuello y el cuerpo uterino a ambos lados del recto, insertándose en el sacro en relación con los pliegues uterosacros.

TROMPAS DE FALOPIO

7-12 cm de largo

Partes: luz angosta y pared mm gruesa→ luz grande y pared mm estrecha1. Intramural2. Istmo3. Ampolla: fecundación4. Fimbrias

Ligamento: Fimbria ovárica: fija al ovario el extremo distal de la trompa de Falopio.

Capas:1. Serosa2. Muscular3. mucosa: epitelio cilíndrico bajo con algunas células ciliadas

Irrigación:A Uterina: 2/3 medialesA Ovárica: 1/3 distal

OVARIOEpitelio cuboide columnar

Médula: tejido fibroconectivo que permite el acceso de vasos, fibromuscular.Corteza: tejido especializado,desde la semana 20 el # total de óvulos, en la adolescencia 300-450 mil.. existen los óvulos en diferentes etapas, dependiendo del # de ciclos así serán el # de cuerpos albicans

Epitelio germinal celómico. Células que recubren al ovario, de aquí se origina el ca de ovario.

Estroma: producción de hormonas E2, P4, andrógenos.

Estructura tridimensional cuyos diámetros son: 2.5-5 cm diámetro mayor! 1.5-3 cm 0.5-1 cm

(posmenopáusica: 1.5 cm)

Irrigación:A Ovárica, ingresa por el ligamento infundíbulo pélvico

Drenaje venoso:V Der: V CavaV Izq: V Renal

Descansa en la fosa de Wendreyer

Ligamentos: Infundíbulo pelviano: contiene la arteria ovárica Útero ovárico “mesoovario”

Desarrollo embrionario: conducto de muller y ovarios surgen de las paredes abdomino pelvianas laterales, migran a la línea media, el útero migra a la línea media conectado a cada lado con la pared pelviana por una doble capa de peritoneo.

VAGINA

Órgano de la copulación, excretor de útero y vía de canal de parto

Relaciones anatómicas: 1/3 inferior: anterior uretra, posterior cuerpo perineal y lateralmente con cada

elevador del ano por las fibras de luschka 1/3 ½: anterior cuello y trígono vesical, posterior recto y lateral elevadores 1/3 superior: anterior la vejiga y uréteres, posterior al fondo de saco y lateral

ligamentos cardinales

En estado de “H”, paredes colapsadas.

Estructura fibro muscular

Epitelio plano estratificado no queratinizado

En su ángulo posterior la porción posterior es mayor +- 2 cm, que la anterior.

7-9 cm de longitud, varía.

Sensibilidad sólo en el 1/3 inferior

Irrigación: ramas de: A Cervico vaginal A Vesical A hemorroidal media y superior A pudenda (perineal y vaginales)

Inervación: T10 a L1, el dolor en el útero se da por: isquemia en cada contracción, cuando el cérvix se dilata y cuando la vulva se dilata.

VULVA MONTE DE VENUSFormada por una masa de tejido conjuntivo adiposo subcutáneo, cubierta por pelo grueso en el momento de la pubertad.

LABIOS MAYORESPliegues prominentes longitudinales cutáneos. Contienen la terminación del ligamento redondo del útero y el proceso vaginal obliterado (canal de Nuck)Cada labio tiene una cara externa pigmentada con pelo ondulado y una cara interna lisa rosada con grandes folículos sebáceos. Entre ambas caras hay gran cantidad de tejido conjuntivo laxo y de tejido adiposo entremezclándose con m liso. Los labios son más gruesos por delante, donde se unen para formar la comisura anterior. Posteriormente no

se unen sino que se funden con la piel próxima, terminando cerca y casi paralelos entre sí, formando una pequeña cresta: comisura posterior, situado sobre el núcleo perineal. Éste es el límite posterior de la vulva, el espacio entre dicha comisura y el ano (2.5-3 cm), es el periné ginecológico.

LABIOS MENORESPliegues cutáneos carentes de grasa, situados entre los labios mayores, se prolongan desde el clítoris oblicuamente hacia abajo, lateralmente y hacia atrás unos 4 cm.Forman el prepucio (pliegues anteriores) y el frenillo (pliegues posteriores) del clítoris. Los folículos sebáceos son numerosos en las caras labiales de aposición.Situados sobre una capa de tejido conectivo laxo que permite movilidad durante el coito.

VESTÍBULOCavidad que contiene: orificio vaginal, orificio uretral, glándulas vestibulares mayores, glándulas vestibulares menores, mucosas.

CLÍTORISEstructura eréctil, homóloga al pene. El cuerpo tiene dos cuerpos cavernosos separados entre sí por tabique medio incompleta y fibroso. El glande del clítoris es un pequeño tubérculo redondo de tejido esponjoso. Tiene un ligamento suspensorio y dos pequeños músculos isquiocavernosos situados en su raíz. ***Si es mayor de 2 cm, pensar en estímulos aumentados andogénicos externos o internos.

INTROITO

HIMEN VAGINALPuede ser semilunar, cribiforme, ribeteado.Al romperse se forman las carúnculas himeales, redondas.

MEATO URINARIO

BULBOS DEL VESTÍBULOSon dos masas eréctiles, alargadas, de 3 cm de largo,, sus extremos posteriores están ensanchados y en contacto con las glándulas vulvovaginales, sus extremos anteriores son fusiformes y se unen entre sí mediante una comisura y al glande por bandas de tejido eréctil. Superficialmente están cubiertas por el m bulbocavernoso

GLÁNDULAS VULVOVAGINALESVESTIBULAR MAYOR DE BARTHOLINO homólogos a las bulbo uretrales masculinas, formadas por dos cuerpos redondos, ovales, color amarillo, en contacto con el extremo posterior del bulbo vestibular y a menudo superpuestos en él. Se abren al vestíbulo por un conducto de 2 cm.No es raro que aquí se originen las neoplasias vulvares. Están formadas por tejido tubuloacinoso y sus células secretoras, de forma cilíndrica, secretan un moco claro o blanquecino con propiedades lubricantes, provocadas por el estímulo sexual

ORIFICIO DE SKENE O GL PARAURETRALESSe abren en la cara interna de los labios menores.

IRRIGACIÓNA Pudenda Externa e InternaA Hemorroidal inferior

INERVACIÓNN Pudendo (S2-S4)

NOTAS IMPORTANTES

***Episiotomía medio lateral se cortan: los músculos bulbocavernoso superficial y el m transverso superficial perineal***Triángulo posterior: esfínter anal externo e internos***Diafragma pélvico: elevadores del ano y m cocígeo***M Elevadores del ano: Pubococcígeo, Puborectal y ileococcígeo***Inervación: plexo s2-s3

COMPARTIMIENTO SUPERFICIAL

Es el espacio comprendido entre los tejidos subcutáneos y la membrana perineal, contiene:

Clítoris Bulbos vestibulares M isquicavernoso: origen en las tuberosidades isquiáticas y las superficies libres

de los cuerpos cavernosos, para insertarse en la parte superios de los cuerpos cavernosos y cuerpo del clítoris

M bulbocavernoso: origen en el cuerpo perineal “M transverso superficial del periné”

NN Y VASOS PUDENDOS

N Pudendo: sensitivo motor del periné, corre paralelo a la arteria y vena, que se conectan con los iliacos internos.

El nervio pudendo nace en el plexo sacro y los vasos se originan en la rama anterior de la arteria iliaca interna. Abandonan la pelvis a través del agujero ciático mayor describiendo un gancho alrededor de la espina isquiática y del ligamento sacroespinoso para ingresar en el canal de pudendo (Alcock) a través del agujero ciático menor.

Ramas: Clitoriana Perineal: más grande, irriga m bulbo/isquiocavernoso, transversos, piel de

porciones internas de los labios mayores, menores y el vestíbulo. Hemorroidal inferior: se dirige al esfínter anal externo y la piel perianal.

DRENAJE LINFÁTICO

Ganglios inguinales superficiales y profundos.

SUPERFICIALESSon 12-20, distribución el forma de T, paralelos y a 1cm por debajo del ligamento inguinal, con el tronco extendiéndose hacia abajo a lo largo de la V Safena.

Vulva: ganglios internos del cuadrante superior

La Gran V Safena se une a la V Femoral a través de la abertura safena

Los linfáticos provenientes de los ganglios superficiales, ingresan a la fosa oval y drenan en ↓

PROFUNDOS

#1-3, y se encuentran en el conducto femoral del triángulo femoral

Clítoris: ganglios profundos salteando

PISO PELVIANO

Consiste en un piso fibromuscular que forma una repisa que abarca la entrada pelviana y que contiene una hendidura para el canal de parto y el drenaje excretorio.

Los ligamentos viscerales y fascias fija los órgano.

El piso consiste en los músculos elevadores del ano y la membrana perineal

MEMBRANA PERINEAL (DIAFRAGMA UROGENITAL)

Forma la porción inferior del piso pelviano.

Es una lámina triangular de tejido fibromuscular denso que se extiende en la mitad anterior de la entrada pelviana.

Se le ha denominado diafragma urogenital, es una membrana , con el músculo esquelético del esfínter urogenital estriado por encima.

Brinda apoyo al fijar la vagina y el cuerpo perineal a los ramos isquiopubianos. Surge de la cara interna de los ramos isquiopubianos inferiores por encima de los músculos isquiocavernoso y de los cuerpos cavernosos del clítoris.

Las fijaciones internas son: uretra, paredes vaginales, cuerpo perineal.

En dirección cefálica: M Compresor Uretral y esfínter uretrovaginal

También contiene al nervio dorsal y profundo

CUERPO PERINEAL

Masa de tejido conectivo.También llamado: tendón central del periné, pues aquí se insertan muchos músculos

El cuerpo perineal está fijado a los ramos pubianos inferiores y a las tuberosidades isquiáticas a través de la membrana perineal y de lo músculos perineales transverso superficiales. En la cara anteroexterna recibe la inserción de los m bulbocavernosos. Por detrás está fijado al cóccix por el esfínter anal externo que está sumergido en el cuerpo perineal por delante; está fijado en su otro extremo al cóccix.

Estas conexiones lo sujetan a la pelvis ósea y lo mantienen en su lugar.

TRIÁNGULO POSTERIOR (FOSA ISQUIORECTAL)

En el triángulo posterior de la pelvis la fosa isquiorrectal está situada entre las paredes pelvianas y los músculos elevadores del ano.

Tiene un receso anterior que se ubica por encima de la membrana perineal.

Límites:Medial: M Elevadores del anoAnt/ext: M obturador interno

La porción principal de la fosa es externa al elevador del ano y al esfínter anal externo, y tiene una porción posterior que se extiende por encima del glúteo mayor. El tronco neurovascular atraviesa esta región.

ESFÍNTERES ANALES

Externo: triángulo posterior, partes superficial (se fija al cóccix por detrás y envía algunas fibras al cuerpo perineal por delante) y profunda (sus fibras rodean al recto y se unen sin poder distinguirse con el m puborrectal, que forma un asa debejo de la superficie dorsal del anorrectal y que se fija por delante al pubis)

Interno: engrosamiento en el m circular de la pared anal. Está situado por dentro del esfínter anal externo y separado de él por un surco interesfinteriano visible.

ELEVADORES DEL ANO

Superficie interna de la pared pélvica: M piriforme y M obturador interno (ambos función: rotadores externos y abductores del muslo)

Obt Interno: origen agujero y membrana obturatrizInserta en la superficie interna del trocánter mayor

Piriforme origen cara anterior del sacroInserta en el borde superior del trocánter mayor

Músculos del diafragma pélvico:

PUBOCOCCÍGEO ÍLEOCOCCIGEO PUBORRECTAL

COCCÍGEO

ORIGEN Superficie interna de músculos pubianos

Engrosamiento de la fascia obturador interno, arco tendinoso

Superficie interna de músculos pubianos

Espina isquiática y el ligamento sacroespinoso

INSERCIÓN Rafe anococcígeo, superficie superior del cóccix

Rafe anococcígeo de la línea media y el cóccix

recto Cóccix y sacro inferior

INERVACIÓN N Pudendo Ramas de S3-S4 N Pudendo Ramas de S3-S4

Tono normal: base en “U”, presión sobre la parte posterior del hueso del pubis, para mantener cerrados la vagina y el recto.

ESQUEMA DE LAS ARTERIAS DE LA PELVIS FEMENINA

AORTA ABDOMINALRENALES DERECHA E IZQUIERDAOVÁRICASMESENTÉRICA INFERIORILIACA COMÚNILIACA EXTERNAILIACA INTERNA

a. arteria obturatrizb. arteria umbilical

b.1 arteria vesicales superiores c. arteria uterina

c.1 rama fundicac.2 rama istmicac.3 rama del cuerpoc.4 rama cervicovaginalc.5 rama tubáricac.6 rama ovarica

d. arteria vaginal e. arteria glutea inferior f. arteria glutea superior g. arteria pudenda interna

g.1 arteria rectal inferiorg.2 arteria perinealg.3 arteria labial posteriorg.4 arteria dorsal del clítorisg.5 arteria profunda del clítoris

g.6 arteria del bulbo vestibular h. arteria rectal media

I arteria vesical inferior