1. Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del poder Popular para la Educacin Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda ADI ANAMNESIS 2. Anamnesis Tambin denominada interrogatorio ; es la indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de la enfermedad y de los antecedentes del paciente. 3. Anamnesis Se considera la parte mas importante de la HC por que permite hacer el diagnostico en mas del 50% de los casos. 4. Datos personales En este segmento se colocan los datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupacion, domicilio y persona responsable (en caso de ser necesario). 5. Datos personales Estos datos debern servir , as mismo, para el mejor conocimiento del enfermo y de la enfermedad. As , el nombre y la nacionalidad pueden oriental al origen tnico ; el sexo y la edad, hacia las distintas posibilidades patolgicas de factores como: el domicilio , las patologas geogrficas y la ocupacin sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo. 6. Motivo de consulta Es la portada medica de la historia clnica , la cual tiene como finalidad dar en pocas palabras una orientacin hacia el aparato o sistema afectado tomndose en cuenta los signos o sntomas que el paciente refiere como queja principal. 7. Enfermedad actual En este segmento se recomienda la redaccin precisa y en orden cronolgico de todo el padecimiento del paciente, comenzando desde las primeras manifestaciones de la enfermedad. Es importante que el enfermo exponga libremente , sin interrupciones , los acontecimientos , para posteriormente realizar un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposicin. 8. Enfermedad actual Para ordenar esta parte de la HC, las preguntas mas habituales que se formulan son las siguientes: Cundo empez a sentirse enfermo? Cmo comenz la enfermedad? Con que sntomas se presento? Como evolucionaron estos sntomas? Es la primera vez que se presentan? Tuvo algo parecido antes? A que atribuye su enfermedad? Qu precedi al estado de la enfermedad? Realizo alguna consulta medica? Qu exmenes complementarios se le efectuaron? Qu diagnsticos se le realizaron? Qu tratamiento recibi ? Qu repercusin general ha provocado la enfermedad? 9. Antecedentes Personales Fisiolgicos Se indagara los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patolgico, Peso al nacer), crecimiento y maduracin (tipo de lactancia, lenguaje , marcha). En la mujer se consignara la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la ultima menstruacin, el comienzo de relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancia 10. Antecedentes Personales Patolgicos En este segmento investigamos los antecedentes patolgicos , debido a que las las enfermedades constituyen un hecho desagradable existe una tendencia natural a no ser recordadas por los pacientes, es por ello que es recomendable establecer Un orden como: 1- Enfermedades de la infancia 2- Enfermedades medicas 3- Antecedentes alrgicos 4- Antecedentes quirrgicos y traumticos 11. Antecedentes Personales 1- Enfermedades de la infancia Son las mas difciles de recordar y puede ser muy til la presencia de algn familiar mayor del paciente. Su antecedente es importante por las secuelas posibles: El sarampin : puede determinar la aparicin de bronquiectasias La parotiditis: en su localizacin pancretica; diabetes insulinodependiente y en su localizacin genital problemas de fertilidad. De igual forma se interroga acerca de otras enfermedades como: La rubeola, Meningitis, asma, bronquitis, convulsiones , fiebre reumtica etc. 12. Antecedentes Personales 2- Enfermedades Medicas Conviene preguntar las consultas medicas realizadas durante a lo largo de la vida , y Cuales fueron los diagnosticos efectuados y sus medidas terapeuticas. 13. Antecedentes Personales Es til interrogar sobre sntomas o diagnsticos correspondientes a distintos aparatos o sistemas: Respiratorio Tos Expectoracin Hemoptisis Asma Neumona Pleuresa Bronquitis Tuberculosis. 14. Antecedentes Personales Cardiovascular Hipertensin arterial Dolor precordial Infarto de miocardio Palpitaciones Disnea Arritmias Soplos Enfermedad de Chagas 15. Antecedentes Personales Gastrointestinal Nuseas Vmitos Dolor epigstrico Diarrea Constipacin Anorexia Melena Ulcera Gastroduodenal Hepatitis Ictericia Clico vesicular 16. Antecedentes Personales Nefrourologico Clico Renal Disuria Hematuria Dolor Lumbar Infeccin Urinaria Enfermedades Venreas 17. Antecedentes Personales Endocrino- Metablico Diabetes Obesidad Hiperuricemia Gota Afecciones tiroideas Hormonoterapia Corticoterapia 18. Antecedentes Personales Inmunohematolgico Anemia Problemas de Coagulacin Mononucleosis SIDA 19. Antecedentes Personales Nervioso Cefalea Vrtigo Mareo Convulsiones Alteraciones Motoras Depresin Meningitis 20. Antecedentes Personales Ginecolgico Alteraciones del ciclo menstrual Amenorrea Menopausia Ginecoparragia Abortos Anticonceptivos 21. Antecedentes Alrgicos Se interrogara sobre alergias o intolerancias a frmacos. Estos antecedentes son especialmente importantes y en caso de ser positivos, debe resaltarse en la caratula de la HC. Tambin es importante preguntar sobre alergias inhalatorias y alimentarias, cutneas y tratamientos de desensibilizacin. 22. Antecedentes quirrgicos y traumticos Se debe preguntar al paciente si ha sido intervenido quirrgicamente alguna vez, en caso de ser afirmativo, se consignara las fechas, la institucin en donde fue intervenido y el cirujano tratante. Tambin se interrogara sobre traumatismos , fracturas y perdidas de conciencia. 23. Antecedentes de medio Estos antecedentes son aquellos que estn vinculados con el medio ambiente , familiar, laboral, social y cultural. 24. Antecedentes de medio Lugar de nacimiento y lugar de residencia: Pueden oriental hacia patologas vinculadas con el mbito geogrfico o tnico. Casa-habitacion: permite conocer el tipo de habitad del enfermo , los servicios sanitarios y la calidad del agua que pueden estar relacionado con ciertas patologas. Escolaridad: conocer el nivel de instruccin de una persona es importante a la hora de explicarle las caractersticas de una enfermedad. 25. Antecedentes de medio Ocupacion : Se averiguara el oficio o profesion , el lugar en donde se desarrollan las tareas y el horario de estas. Existen enfermedades tradicionalmente vinculadas con ciertos trabajos, como el neumoconiosis en los mineros , trastornos visuales en las bordadoras, dolor de cuello y dorso en quienes pasan mucho tiempo en su computador. Ncleo Familiar : Se interroga acerca de estado civil y fechas de matrimonio , nacimiento e los hijos , numero y edad de estos. Permite conocer caractersticas psicolgicas del paciente y su relacin con sus familiares, seres queridos y otras personas. Servicio militar : En este caso implicara una revisin medica con posibilidad de diagnostico de cuadros patolgicos caractersticos del servicio militar 26. Hbitos Alimentacin: Se interrogara acerca del tipo calidad, cantidad y horarios de comidas Intolerancias Alimentarias: Algunos alimentos por su contenido en principios nutritivos o por su preparacin , pueden provocar sntomas de intolerancia que ayudan con orientar diversas enfermedades del aparato digestivo. Apetito: Las modificaciones del apetito son muy caractersticas de ciertos cuadros patolgicos, como las neoplasias, infecciones, anorexia y la hiperorexia en la diabetes mellitus y en el hipertiroidismo. 27. Hbitos Catarsis intestinal: Lo normal es que se produzca una deposicin de materias fecales desde 1 o 2 veces por da, hasta 2 veces por semana, si los intervalos se alargan se denominan estreimiento o diarrea. Diuresis: Normalmente la cantidad de orina es de 1,5 litros por dia , cifra que varia con la ingesta de lquidos. Sueo: Lo normal en el adulto , es el sueo nocturno de 8 horas, con variaciones dependiendo segn la edad, trabajo, etc. 28. Hbitos Bebidas alcohlicas: el alcohol proporciona 7 caloras por gramo y posee una potencialidad neurolgica y digestiva, los pacientes por lo general tienden a negar , ocultar o disimular su consumo. Estas se dividen en 3 categoras: Fermentadas; cervezas y vinos , Destiladas; coac, whisky, grapa, vodka y aguardiente, absinticas; los licores , bebidas que contienen aceites esenciales aromatizantes. Drogas: Unos de los problemas mas graves de la sociedad , el consumo de droga ilcita tiene una gran prevalencia en personas adultas y sobre todo en adolecentes en edades escolares, siendo la marihuana, la cocaina, herona, morfina y otros compuestos sinteticos los mas usados, estos ocasionan daos graves y alteraciones en los individuos en especial en el sistema nervioso , influyendo en la salud psicolgica del individuo 29. Hbitos Infusiones: Las mas habituales son el te, el caf y mate, el caf puede provocar gastritis , taquicardia e insomnio. Tabaco: Es uno de los factores mas importantes del riesgo cardiovascular y esta involucrado en la gnesis de diversas neoplasias malignas, en especial del aparato respiratorio, los fumadores presentan un riesgo de cncer de pulmn 17 veces mayor que el no fumador, la cantidad de cigarrillos que fuma por da puede expresarse como: cigarrillos/das o paquetes/ao. Actividad fsica: Debido a su importancia como indicador de buena salud , se le interrogara al paciente sobre la realizacin de actividad fsica, la cantidad y calidad. 30. Hbitos Hbitos sexuales: Se deber interrogar sobre practicas sexuales , fundamentalmente el numero de parejas, , las medidas para tener sexo seguro y los mtodos anticonceptivos que suele utilizar. Se preguntara sobre antecedentes de enfermedades de transmisin sexual y alteraciones relacionadas con la practica sexual (dolor , impotencia, eyaculacin precoz, frigidez, anorgasmia y falta de deseo). Medicamentos: Muchas personas tienen el mal habito de auto medicarse, los grupos teraputicos utilizados con mas frecuencia son los analgsicos, relajantes musculares y laxantes,. Los analgsicos son una fuente de trastornos digestivos, los relajantes musculares en forma continua pueden provocar adiccin y cambio de personalidad y los laxantes pueden ocasionar alteraciones intestinales si se toman sin moderacin. 31. Antecedentes hereditarios y familiares En muchas oportunidades los pacientes tienen dificultades para recordarlos. Se intentara investigar la presencia de enfermedades que puedan presentar una transmisin gentica, en particular, metablicas, neoplsicas y las cardiovasculares, se preguntara la edad de los padres y hermanos , (causa de muerte en caso que hayan fallecido) . Se construir y dibujara un esquema familiar (genograma) de la lnea genealgica directa de padres a hijos del enfermo, incluyendo hermanos y el cnyuge. Se investiga enfermedades como: diabetes, obesidad, gota, tuberculosis ,neoplasias, enfermedades alrgicas, hipertensin arterial, enfermedades hereditarias ,neoplasias y enfermedades del colgeno.