AMPICILINA O AMPICILINA SULBACTAM EN LAS...

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

POSTGRADO DE PEDIATRÍA HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO

AMPICILINA O AMPICILINA SULBACTAM EN LAS NEUMONIAS NO COMPLICADAS EN LACTANTES

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar

al título de Especialista en Puericultura y Pediatría TUTOR: AUTOR: Dr. Mervin Chávez M.C. Javier Oyaga Ariza C.I.: 7.604.698 C.I.: 12.636.778 Especialista en Puericultura y Pediatría Doctor en Ciencias Médicas.

Maracaibo, Diciembre 2012

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DEDICATORIA

Este trabajo esta dedicado a Dios y

A mis Padres, es especial a mi madre Yolanda.

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AGRADECIMIENTO

A Dios por permitirte lograr esta meta.

A mi Madre Yolanda, por su amor y dedicación.

Al Dr. Mervin Chaávez, mi tutor,

por sus enseñanzas.

Muchas gracias.

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Oyaga Ariza, Javier Enrique. Ampicilina o ampicilina sulbactam en las neumonias no complicadas en lactantes” (2012). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 33 p.

RESUMEN

Objetivo: Comparar la eficacia del uso de la ampicilina con la ampicilina/sulbactam en las neumonías no complicadas en niños de 4 meses a 2 años hospitalizados en el Hospital de Niños de Maracaibo. Métodos: Se realizó una investigación experimental de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal. Se evaluaron 80 lactantes en edades comprendidas entre cuatro a veinticuatro meses dee dad, quienes ingresaron al Hospital de Niños de Maracaibo durante el período comprendido entre junio a octubre 2012 con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía. Los pacientes fueron divididos en forma aleatoria en dos grupos, el grupo A recibió tratamiento con ampicilina endovenosa y el grupo B recibió ampicilina/sulbactam. Se aplicó el análisis estadístico de tipo descriptivo por medio del cálculo de la distribución numérica y porcentual, así como la media y desviación estándar. Resultados: El promedio de edad para el grupo A correspondió a 11,9 ± 5,7 meses y del grupo B de 12,9 ± 4,7 meses. La neumonía fue más frecuente en el sexo masculino. La mayoría de los lactantes recibieron lactancia materna. Dentro de las principales manifestaciones clínicas predominaron la tos, dificultad respiratoria y el tiraje intercostal. Al comparar los resultados hematológicos de ingreso y a las 72 horas se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos, ya que se encontró una disminución en los valores promedios de cuenta blanca y fórmula. Asimismo, se obtuvo buenos resultados al valorar la PCR y VSG a las 72 horas en ambos grupos de estudio. El promedio de días de hospitalización para el grupo A correspondió a 5 ± 1,3 días y para el B fue 5,7 ± 2,1. Conclusiones: Se encontró buenos resultados con el uso de la ampicilina endovenosa para el tratamiento de neumonía no complicada en los lactantes de 4 meses a 2 años de edad (veinticuatro meses), ya que se logró disminuir el número de días de hospitalización. Palabras claves: Ampicilina; Ampicilina/Sulbactam; Neumonías no complicadas; Lactantes.

Correo electrónico: [email protected]

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Oyaga Ariza, Javier. Ampicillin or ampicillin sulbactam no hassle in pneumonia in lactates” (2012). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 33 p.

ABSTRACT

Objective: To compare the efficacy of ampicillin with ampicillin / sulbactam in uncomplicated pneumonia in children 4 months to 2 years hospitalized at the Children's Hospital of Maracaibo. Methods: We conducted an experimental investigation of explanatory type, prospective and longitudinal. Were evaluated in 80 infants aged between four to twenty four months dee dad, who entered the Children's Hospital of Maracaibo during the period from June to October 2012 with clinical and radiological diagnosis of pneumonia. Patients were randomly divided into two groups, group A was treated with intravenous ampicillin and group B received ampicillin / sulbactam. Was applied descriptive statistical analysis by calculating the numerical and percentage distribution and the mean and standard deviation. Results: The mean age for group A corresponded to 11.9 ± 5.7 months in group B and 12.9 ± 4.7 months. Pneumonia was more common in males. Most breastfed infants. Among the main clinical manifestations predominated cough, difficulty breathing and chest indrawing. When comparing the results login hematologic and 72 hours was found a statistically significant difference in the two groups, as they found a decrease in the mean values of white count and formula. Also performed well in assessing CRP and ESR at 72 hours in both groups. The average number of hospital days for group A corresponded to 5 ± 1.3 days and for B was 5.7 ± 2.1. Conclusions: We found good results with the use of intravenous ampicillin for treatment of uncomplicated pneumonia in infants aged 4 months to 2 years of age (twenty-four months), since it was possible to reduce the number of days of hospitalization.

Key words: Ampicilline; Ampicilline/Sulbactam; Noncomplicated pneumonias; Lactates. Correo electrónico: [email protected]

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INDICE DE CONTENIDO

Pág. Dedicatoria ……………………………………………………………..…………. iv

Agradecimiento …………………………………………………………………….. v

Resumen ………………………………………………………….……………..….. vi

Abstrasct ………………………………………………………………………..… vii

Índice de Contenido ……………………………………………………………... viii

Índice de Tablas ……………………………………………………………………. ix

Índice de Figuras …………………………………………………………………… xi

Introducción ..................................................................................................... 1

Materiales y Métodos ...................................................................................... 9

Resultados ...................................................................................................... 11

Discusión ......................................................................................................... 24

Conclusiones …............................................................................................... 27

Recomendaciones…........................................................................................ 28

Literatura Citada ….......................................................................................... 29

Anexos….......................................................................................................... 32

9

ÍNDICE DE TABLA

Pág.

TABLA 1 Neumonía no complicadas según edad …………………………… 14

TABLA 2 Neumonía no complicadas según género ………………………… 15

TABLA 3 Neumonía no complicadas según antecedentes alimentarios …………………………………………………………...

16

TABLA 4 Correlación de los resultados hematológicos de ingreso y a las 72 horas en los dos grupos evaluados …………..

19

TABLA 5

Neumonía no complicadas según días de hospi- talización ………………………………………………………………

23

10

ÍNDICE DE FIGURAS

Pág.

FIGURA 1 Neumonía no complicadas según antecedentes de hospitalizaciones anteriores ………………………………………...

17

FIGURA 2 Neumonía no complicadas según manifestaciones clínicas de ingreso en la muestra evaluada ………………………

18

FIGURA 3

Neumonía no complicadas según hemocultivo en la muestra evaluada …………………………………………………

20 FIGURA 4

Neumonía no complicadas según Proteína C Reactiva en la muestra evaluada ………………..……………………………

21 FIGURA 5

Neumonía no complicadas según velocidad de sedi- tentación globular en la muestra evaluada ……………………….

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INTRODUCCIÓN

Las neumonías constituyen una de las enfermedades respiratorias más

frecuentes en la edad pediátrica, sobre todo en niños menores de cinco años (1,2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente 15

millones de niños mueren cada año, antes de cumplir los cinco años, y que un tercio

de estos fallecimientos se debe a infecciones respiratorias, ocupando las neumonías

el 85% de los casos. De estas muertes, el 98% tiene lugar en los países en vías de

desarrollo (3,4).

La neumonía es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con

extensión y compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central

(bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante; de este modo,

puede afectar en especial al alvéolo o al intersticio ó ambos (5). La intensidad y el

tipo de compromiso dependen del agente etiológico. Esto, junto a la edad del

paciente y su condición inmunológica, determina en gran medida la fisiopatología,

manifestaciones clínicas y radiológicas de la infección respiratoria. Es importante

resaltar que los riesgos vienen dados por prematuridad, bajo peso al nacer, ausencia

de lactancia materna, el hacinamiento, malnutrición, tabaquismo materno o paterno,

bajo nivel socio-económico, asistencia a guarderías e infecciones respiratorias

recurrentes (6,7).

Las neumonías pueden clasificarse: (a) En función del agente casual:

neumocóccica, neumonía estafilocócica, neumonía por Klebsiella, por Legionella,

entre otros (8,9). Se trata de una clasificación poco operativa desde el punto de vista

clínico, (b) Por el tipo de afectación anatomopatológica: neumonía lobar, neumonía

multifocal, neumonía necrotizante (absceso pulmonar) y neumonía intersticial, y (c)

Las clasificaciones más importantes se hacen en: función del huésped (neumonías

en pacientes inmunocompetentes y neumonías en pacientes inmunodeprimidos), y

en función del ámbito de adquisición: entre las cuales se tiene:

- Las neumonías adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Las más

típicas son la neumonía neumocóccica, la neumonía por Mycoplasma y la neumonía

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por Chlamydia. Se da en 3-5 adultos por 1.000/año con una mortalidad entre 5-15%

(10,11).

- Neumonías hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor mortalidad que la

neumonía adquirida en la comunidad. En el hospital se da la conjunción de una

población con alteración de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de

unos gérmenes muy resistentes a los antibióticos, lo que crea dificultades en el

tratamiento de la infección (6,12).

En los lactantes, se pueden clasificar dos grupos: (a) Lactantes febriles con

buen estado general: Generalmente se observa “Neumonía a febril del lactante’’ que

ocurre de 1 a 4 meses de edad, es debida a organismos que colonizan al lactante al

nacer como: Chlamidya trachomatis, Chlamidya neumonie, Ureoplasma urealiticum,

Citomegalovirus y Pneumocystis carini, y (b) Lactante febril o apariencia enferma:

ocurre entre 1-4 meses de edad y en lactantes mayores, por lo general presentan

una neumonía bacteriana. Los gérmenes involucrados son: Streptococo

pneumoniae, Hemophylus Influenzae y Stafilococus aureus (7,13,14).

En los lactantes mayores y pre-escolares, predominan las neumonías de origen

viral. El patógeno más común es el Virus Sincitial Respiratorio (VSR), Para influenza,

Adenovirus, Influenza, Enterovirus, Rinovirus y Micoplasma (15,16).

Dentro de la patogenia, las vías aéreas son normalmente estériles desde el

área sub-laringea a las unidades terminales de los pulmones. Debido a que cuentan

con una serie de mecanismos de defensa que los protege contra las infecciones. La

tráquea y los bronquios están recubiertos por las células del epitetio ciliado y célula

Globet (copa). Las células en copa y las células mucosas de las vías aéreas

secretan una capa de moco. La acción de los cilios es mover esta capa de moco

hasta la faringe, donde es partida en partículas que puedan ser expectoradas o

digeridas (6 17,18).

De este modo, los microorganismos pueden ingresar a los pulmones y provocar

infecciones a través del: árbol traqueo bronquial (por aspiración o inhalación del

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organismo), la vasculatura pulmonar (presencia de foco infeccioso extrapulmonar,

septicemia sistémica) y diseminación directa (a través del mediastino, diafragma o la

pared torácica (19,20,21). En la neumonía lobar se han descrito cuatro etapas en la

respuesta inflamatoria, a saber:

- Congestión: el pulmón es pesado, esta ensanchado y enrojecido. Es típica la

ingurgitación vascular, la presencia de líquido intraalveolar con escasos neutrófilos y

a veces numerosas bacterias.

- Hepatización roja: hay un exudado masivo confluente que contiene hematíes

(congestión), neutrófilos y fibrinas y llena los espacios alveolares.

- Hepatización gris: se observa una progresiva desintegración de los hematíes,

pero persiste el exudado fibrinopurulento de superficie seca de color verde grisáceo.

- Resolución: es la etapa final en la cual el exudado consolidado que ocupa los

espacios alveolares, sufre una digestión enzimática progresiva, que produce un

residuo granuloso semi-líquido que es reabsorbido y fagocitado por los macrófagos

o expulsados por la tos.

Los síntomas y signos clínicos de la neumonía van a dependen de la edad del

paciente, el agente causal, y la severidad de la enfermedad. De acuerdo a la edad,

en los neonatos se puede presentar signos y síntomas inespecíficos, tales como:

letargo, irritabilidad, rechazo al alimento, fiebre, hipotermia, vómitos, hipotonía. En

los lactantes, se puede presentar los mismos signos y síntomas que los neonatos;

además pueden presentan tos, fiebre, taquipnea y retracciones (27,28). En los pre-

escolares se puede presentar: fiebre, tos, vómitos, dolor abdominal, y taquipnea.

De acuerdo al agente causal puede presentarse signos y síntomas

característicos de la neumonía (16,22-29). Por consiguiente, en las neumonías

típicas o bacterianas el inicio de los signos y síntomas son brusco, fiebre elevada,

escalofríos, deterioro físico, dolor pleurítico, tos productiva, estertores (quejidos

respiratorio), taquipnea, inmovilidad (descansa sobre el lado afectado); mientras que

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en las neumonías atípicas o no bacterianas el inicio de los signos y síntomas es

progresivo, fiebre elevada (baja), tos seca/emetizante, disnea, cefalea, rash, diarrea,

obstrucción nasal, laringitis y sibilantes (30-32).

El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico con certificación de

tipo radiológica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografía

de tórax en 2 posiciones (anteroposterior y lateral), que permite confirmar la

localización de la neumonía sospechada con el examen físico, cuantificar la

extensión, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitación

pulmonar, etc). Otros exámenes son sólo de apoyo y nos ayudan en forma

secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologías (viral-bacteriana), y

dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus

respiratorio sincicial, IF Adenovirus), títulos serológicos (Mycoplasma pneumoniae),

hemograma, velocidad de sedimentación (4,9,21,33).

La neumonía bacteriana, en la radiografía de tórax se observa un patrón de

consolidación alveolar, anatómicamente bien delimitada, mientras que, en la

neumonía de origen viral se observan infiltrados perihiliares bilaterales y un patrón

difuso de afectación intersticial. En este sentido, la radiología simple de tórax

permite: aclarar y confirmar el diagnóstico, ayudar a establecer una pauta de

tratamiento en función del patrón radiológico encontrado y la edad del paciente,

evaluar la respuesta al tratamiento, detectar la aparición de complicaciones y para

orientar al pronóstico (4,11).

La elección de antibióticos es empírica inicialmente y debe basarse en la

frecuencia de patógenos según el grupo de edad, patrones de resistencia local,

presentación clínica, severidad, condiciones del huésped y datos epidemiológicos.

Posteriormente se seleccionará el antibiótico específico si se conoce el germen y la

sensibilidad. Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que evaluar la

posibilidad de que se haya desarrollado una resistencia bacteriana. Dentro de los

antibióticos utilizados para el tratamiento de la neumonía se encuentran la

eritromicina, ampicilina, ampicilina/sulbactan, cefotaxima, vancomicina, amoxicilina,

penicilina, entre otros. Para fines de esta investigación, se analizará la

15

farmacocinética de la ampicilina y ampicilina/sulbactam por ser una de las variables

presentes en nuestra investigación (6,13,26).

La ampicilina, es un antibiótico penicilínico semisintético, de amplio espectro y

activo por vía oral. El mecanismo de acción por ser un antibiótico beta-lactámico, la

ampicilina es bactericida; actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared

celular bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs (Penicillin-

Binding Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que la pared celular se

construya correctamente, la ampicilina ocasiona, en último término, la lisis de la

bacteria y su muerte. La ampicilina no resiste la acción hidrolítica de las beta-

lactamasas de muchos estafilococos, por lo que no se usa en el tratamiento de

estafilococias (11,17).

La ampicilina se puede administrar oral y parenteralmente. Aproximadamente el

30-55% de la dosis se absorbe, una cantidad mucho menor que la de la amoxicilina.

Las concentraciones máximas se obtienen a las 1-2 horas después de una dosis

intramuscular (33). Los alimentos inhiben la absorción de la ampicilina, por lo que el

antibiótico se debe administrar unas horas antes o dos horas después de las

comidas. La ampicilina se une a las proteínas del plasma en un 14-20%. Se

distribuye ampliamente, encontrándose concentraciones bactericidas en hígado,

pulmones, orina, próstata, vejiga, vesícula biliar, efusiones del oído medio,

secreciones bronquiales, etc. Es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica,

obteniéndose concentraciones terapéuticas en líquido cefalorraquídeo cuando las

meninges están inflamadas (22).

La ampicilina no cruza la barrera placentaria. Aproximadamente el 10% de la

dosis de ampicilina es metabolizada a productos inactivos que son eliminados sobre

todo en la orina, conjuntamente con el antibiótico sin metabolizar. En los pacientes

con la función renal normal, la semi-vida de eliminación es de 1-1.5 horas. En los

pacientes con insuficiencia renal, las dosis de ampicilina deben ser reajustadas

convenientemente. La ampicilina está indicada en el tratamiento de infecciones

producidas por microorganismos sensibles (8,17,24).

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Los siguientes microorganismos son considerados sensibles a la ampicilina in

vitro: Actinomyces sp.; Bacillus anthracis; Bacteroides funduliformis; Bifidobacterium

sp.; Bordetella pertussis; Borrelia burgdorferi; Brucella sp.; Calymmatobacterium

granulomatis; Clostridium perfringens; Clostridium sp.; Clostridium tetani;

Corynebacterium diphtheriae; Corynebacterium xerosis; Eikenella corrodens;

Enterococcus faecalis; Erysipelothrix rhusiopathiae; Escherichia coli; Eubacterium

sp.; Gardnerella vaginalis; Haemophilus influenzae (negativos a la b-lactamasa);

Helicobacter pylori; Lactobacillus sp.; Leptospira sp.; Listeria monocytogenes;

Moraxella catarrhalis; Neisseria meningitidis; Pasteurella multocida; Peptococcus sp.;

Peptostreptococcus sp.; Propionibacterium sp.; Proteus mirabilis; Salmonella sp.;

Salmonella typhi; Shigella sp.; Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B);

Streptococcus dysgalactiae; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes

(grupo A b-hemolíticos); Treponema pallidum; Viridans streptococci (1,4,11).

Las dosis recomendadas en los niños es de 100-200 mg/kg/día i.v. o i.m.

divididos en administraciones cada 4 a 6 horas y la administración oral es de 50-100

mg/kg/día en dosis iguales cada 6 horas. La ampicilina está contraindicada en

pacientes con alergias conocidas a las penicilinas, cefalosporinas o al imipenem. La

incidencia de hipersensibilidad cruzada es del 3 al 5%. Los pacientes con alergias,

asma o fiebre del heno son más susceptibles a reacciones alérgicas a las penicilinas.

La ampicilina está relativamente contraindicada en pacientes con infecciones

virales o leucemia linfática ya que estos pacientes pueden desarrollar rash. Se ha

comunicado una mayor incidencia de esta reacción adversa en pacientes con

infección por citomegalovirus o con mononucleosis infecciosa. Pueden producirse

superinfecciones durante un tratamiento con ampicilina, en particular si es de larga

duración. Se han comunicado candidiasis orales y vaginales. Los pacientes deben

ser monitorizados estrechamente si padecen alguna enfermedad gastrointestinal, las

pencilinas puede exacerbar condiciones como la colitis que en ocasiones, puede

llegar a ser pseudomembranosa. Las penicilinas se excretan en la leche materna, y

pueden ocasionar en los lactantes diarrea, candidiasis y rash (3,19).

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Por otra parte, la combinación ampicilina/sulbactam está conformada por el

antibiótico ampicilina derivado de la penicilina, y sulbactam, un inhibidor de la enzima

bacteriana betalactamasa. La ampicilina/sulbactam se indica en medicina para el

tratamiento de infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos

betalactámicos. El sulbactam, por su parte, bloquea la enzima que desnaturaliza a la

ampicilina, permitiendo que la bacteria quede indefensa ante el ataque del

antibiótico. La ampicilina/sulbactam se usa también cuando la causa de la infección

es desconocida, es decir, como tratamiento empírico (4,7,31).

La molécula de sulbactam es un ejemplo de inactivador suicida, tiene una

estructura muy similar a la de la penicilina y tiene una afinidad de enlace con las

betalactamasas que es considerablemente superior a los antibióticos betaláctamicos,

propiedad esencial de un buen inactivador suicida. Sulbactam en Sulbamox ha

mostrado ser capaz de inhibir betalactamasas Richmond-Sykes tipo II, III, IV y V, con

menor inhibición de cefalosporinasas tipo I mediadas por cromosomas; combinando

sulbactam con un antibiótico tipo betalactámico muy conocido como la amoxicilina, la

actividad antimicrobiana del antibiótico se recupera al nivel inicial previo a ser

transformado en inefectivo por la hidrólisis de la betalactamasa (4,25).

Al igual que con otros antibióticos administrados por vía parenteral, el principal

efecto colateral observado es dolor en el sitio de la inyección, especialmente con la

vía de administración intramuscular. Un pequeño número de pacientes pueden

desarrollar flebitis o una reacción local después de la administración intravenosa.

Desórdenes del sistema sanguíneo y linfático: Durante el tratamiento con sulbactam

sódico/ampicilina sódica, se han informado de anemia, anemia hemolítica,

trombocitopenia, eosinofilia y leucopenia. Estas reacciones son reversibles al

suspender el tratamiento y se cree que se deben a reacciones de sensibilidad

(11,19).

Igualmente, se puede presentar desórdenes gastrointestinales: náusea, vómito,

diarrea, enterocolitis y colitis seudomembranosa; desórdenes hepatobiliares:

bilirrubinemia, alteraciones en los resultados de las pruebas de funcionamiento

hepático e ictericia; desórdenes del sistema inmunológico: reacciones anafilactoides

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y choque anafiláctico. Las reacciones adversas asociadas al uso de la ampicilina

sola, también pueden observarse con sulbactam sódico/ampicilina sódica I.M./I.V

(3,17,29).

Por lo tanto, el uso racional de fármacos adquiere cada vez una mayor

relevancia por su demanda profesional y social. Uno de los grupos farmacológicos

que mas indiscriminadamente se ha utilizado por su baja toxicidad y elevadas

ventajas terapéuticas, ha sido el de los antimicrobianos, especialmente para el

tratamiento de las neumonías. Este uso inadecuado a dado lugar a un elevado

número de problemas que van desde el fracaso terapéutico por una elección

inadecuada o a una posología mal instaurada, a la presentación de resistencias,

cada vez mas extendidas o a la presentación de reacciones secundarias iatrogénicas

(7,10).

Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente

investigación, cuyo objetivo general fue comparar la eficacia del uso de la ampicilina

con la ampicilina/sulbactam en las neumonías no complicadas en niños de 4 meses

a 2 años hospitalizados en el Hospital de Niños de Maracaibo. Para ello, se

desarrollaron los siguientes objetivos específicos:

- Identificar el agente etiológico más frecuente en las neumonías no

complicadas.

- Verificar la estancia hospitalaria de los pacientes con neumonías no

complicadas tratados con ampicilina y con ampicilina/ sulbactam.

- Evaluar la incidencia de efectos adversos en la población de estudio.

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MATERIALES Y METODOS

La investigación se desarrolló bajo un diseño experimental de tipo explicativa,

prospectiva y longitudinal. Se incluyeron en el estudio 80 lactantes cuya edades

oscilaron entre cuatro a veinticuatros meses de edad, ambos géneros los cuales fueron

ingresados en el Hospital de Niños de Maracaibo durante el período comprendido entre

junio a octubre de 2012 con diagnóstico clínico de neumonía no complicada tratados

con ampicilina o ampicilina/sulbactam. Las madres y/o personas encargadas de los

niños recibieron información verbal y escrita del propósito del estudio y su participación

fue voluntaria, con aprobación de las autoridades del referido centro asistencial.

Se excluyeron del estudio los niños menores de cuatro y mayores de dos años de

edad, niños que tuvieron otras enfermedades respiratorias, neumonías complicadas,

niños tratados con medicamentos diferentes a la ampicilina o ampicilina/sulbactam y

aquellos niños cuyas madres o persona encargada se negaron a participar en la

investigación.

La recolección de la muestra se realizó mediante un instrumento estandarizado

realizado por el autor (ver anexo), el cual se le práctico la validez de su contenido por el

juicio de dos expertos en el área. Se evaluaron las variables clínicas: edad, sexo,

antecedentes importantes, motivos de consulta, enfermedad actual, y examen físico.

Posteriormente, se tomó muestra de sangre periférica para determinar los valores

hematológicos (hemoglobina, hematocrito, cuenta blanca y formula, plaquetas),

Velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C Reactiva (PCR), y muestra para

hemocultivo con la finalidad de identificar el agente etiológico involucrado en el proceso

infeccioso. Todos los exámenes fueron procesados en el laboratorio Clínico del Hospital

de Niños de Maracaibo. Asimismo, se realizo una radiografía de tórax la cual fue

informada por el especialista. Los lactantes fueron divididos en dos grupos

aleatoriamente de 40 pacientes cada uno:

- Grupo A: Recibió tratamiento endovenoso con ampicilina, a dosis de 100-200

mg/kg/día cada 6 horas.

20

- Grupo B: Recibió tratamiento médico endovenoso con ampicilina/sulbactam, a

dosis de 100-200 mg/kg/día cada 6 horas.

Los pacientes fueron evaluados al inicio y a las 72 horas posteriores al tratamiento,

para valorar los signos y síntomas (fiebre, dificultad respiratoria, pérdida del apetito,

murmullo vesicular y ruidos en ambos campos pulmonares) presentes en cada uno de

ellos. Asimismo, se tomaron controles de laboratorio a las 72 horas. Igualmente, se

registraron las complicaciones o efectos adversos inherentes al tratamiento médico

utilizado, así como también el periodo de estancia hospitalaria.

Los datos obtenidos fueron procesados a través del paquete estadístico SPSS

versión 18 para Windows. Se utilizó el Programa Excel 2007 para la confiabilidad del

instrumento. Se aplicó el análisis estadístico de tipo descriptivo por medio del cálculo de

la distribución numérica y porcentual. Asimismo, se cálculo el promedio y la desviación

estándar. Los resultados se presentaron mediante tablas y/o figuras.

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RESULTADOS

Tabla1, se muestra la distribución de la neumonía no complicadas según la edad,

dónde se encontró en el grupo A los siguientes resultados: 20% (16) correspondió a

lactantes entre 4 a 8 meses de edad; 13,8% (11) entre 9 a 13 meses; 12,5% (10) entre

14 a 18 meses y el 3,7% (3) entre 19 a 24 meses de edad. En el grupo B se encontró:

10% (8) entre 4 a 8 meses; 16,3% (13) entre 9 a 13 meses; 18,7% (15) entre 14 a 18

meses y 5% (4) entre 19 a 24 meses. La edad promedio del grupo A correspondió a

11,9 ± 5,7 meses y en el grupo B fue de 12,9 ± 4,7 meses.

Tabla 2, se observa el género de los pacientes evaluados, encontrándose en el

grupo A: 21,2% (17) del género femenino y 28,8% masculino; mientras que en el grupo

B se encontró un 17,5% (14) femeninos y 32,5% (26) del género masculino.

Tabla 3, se presenta los antecedentes alimentarios en la muestra evaluada, donde

encontró en el grupo A un 48,8% (39) lactantes con antecedentes de lactancia materna

y el 1,2% (1) no recibió lactancia materna; mientras en el grupo B, el 45% (36) de los

niños recibieron lactancia materna y el 5% (4) no la recibió. Asimismo, se evalúo la

duración de la lactancia materna encontrándose que el 74,4% (29) de los lactantes

recibieron LM menos de 6 meses y el 25,6% (10) la recibió por más de 6 meses. En el

grupo B se observó que el 52,8% (19) de los lactantes la recibieron por menos de 6

meses y el 47,2% por más de 6 meses. La edad promedio de la LM para el grupo A

correspondió a 5,4 ± 2,3 meses y para el grupo B fue 6,9 ± 4,4 meses.

Figura 1, se muestra los lactantes según hospitalizaciones anteriores,

observándose en el grupo A 6,3% (5) antecedente de hospitalización anterior (4 casos

por neumonías y un caso por bronquiolitis). En el grupo B, el 15% (12) presento

antecedente de hospitalización anterior (9 casos por neumonías, 1 por infección

urinaria, 1 celulitis y 1 por hiperbilirrubinemia).

Figura 2, se muestra las principales manifestaciones clínicas en los grupos

evaluados, donde se presento fiebre en 18 casos del grupo A y 14 del grupo B,

dificultad respiratoria 23 casos del grupo A y 29 del grupo B, tiraje intercostal en 23

22 casos del grupo A y 29 del grupo B, tos en 39 casos respectivamente en el grupo A y B

y pérdida del apetito en 7 casos del grupo A y 6 del grupo B. No se encontró una

diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos evaluados (p>0.05).

Tabla 4, se muestra la correlación de los resultados hematológicos de ingreso y a

las 72 horas en los dos grupos evaluados. Observándose en el grupo A las siguientes

cifras promedios al ingreso: hemoglobina 9,8 ± 0,8 gr/dl con un hematocrito de 31,9% ±

1,3, plaquetas de 436 mm³ ± 21,9, cuenta blanca de 14,7 x10³mm ± 2,7, sementados

69,8% ± 1,1; linfocitos 23,5 ± 2,8 y eosinófilos de 2 ± 0,9. Asimismo, se obtuvo a las 72

horas los siguientes promedios: hemoglobina 9,9 ± 1,7 gr/dl; hematocrito 30,6% ± 1,8;

plaquetas de 299 mm³ ± 10,3; cuenta blanca de 11,2 x10³mm ± 0,2; sementados

51,2% ± 0,3; linfocitos 26,1 ± 3,3 y eosinófilos de 1,8 ± 0,6. Se encontró una diferencia

estadísticamente significativa en los valores promedios de las cuentas blancas y

fórmula (p<0,05).Asimismo, se determinó en el grupo B, las siguientes cifras promedios

al ingreso: hemoglobina 9,9 ± 0,9 gr/dl con un hematocrito de 30,1% ± 1,2; plaquetas

de 473 mm³ ± 10,1; cuenta blanca de 15,1 x10³mm ± 1,3, sementados 70,9% ± 3,2;

linfocitos 21,7 ± 3,8 y eosinófilos 2,9 ± 1,5. Asimismo, se obtuvo a las 72 horas los

siguientes promedios: hemoglobina 9,5 ± 1,1 gr/dl; hematocrito 31,6% ± 0,8; plaquetas

de 397 mm³ ± 9,3; cuenta blanca de 13,3 x 10³mm ± 2,8; sementados 67,2% ± 0,9;

linfocitos 32,1 ± 2,9 y eosinófilos de 1,6 ± 0,3. Se encontró una diferencia

estadísticamente significativa en los valores promedios de las cuentas blancas y

fórmula (p<0,05).

Figura 3, se observa que en ambos grupos (A y B) todos los hemocultivos fueron

negativos.

Figura 4, se muestra la relación de los resultados obtenidos de la PCR, donde se

encontró 22 casos positivos al ingreso en el grupo A y 10 casos positivos en el grupo B,

los cuales fueron negativos al realizar los controles a las 72 horas de evolución

intrahospitalaria.

Figura 5, se presenta los resultados obtenidos de la VSG, donde ese encontró

positiva en 17 casos del grupo A y 15 casos del grupo B; permaneciendo positiva a las

23 72 horas de evolución en un caso del grupo A y uno del B. No se encontraron

diferencias significativas en los dos grupos evaluados (p>0,05).

Tabla 5, se muestra los días de evolución intrahospitalarios en la muestra

evaluada, donde se encontró en el grupo A un 23,8% (19) de lactantes los cuales

permanecieron en el hospital por menos de 5 días, 26,2% (21) entre 6 a 10 días;

mientras en el grupo B el 22,5% (18) de ellos permanecieron menos de 5 días, 26,2%

(21) entre 6 a 10 días y un 1,3% (1) por más de 10 días. El promedio de días de

evolución intrahospitalaria para el grupo A correspondió a 5 ± 1,3 días y para el grupo B

fue de 5,7 ± 2,1 días. Aunque se encontró una diferencia en los promedios, esta

diferencia no fue estadísticamente significativa (p>0,05).

24

TABLA 1

NEUMONÍA NO COMPLICADAS SEGÚN EDAD

EDAD (MESES) GRUPO A (AMPICILINA)

n (%)

GRUPO B (AMPICILINA/SULBACTAM)

n (%) 4 – 8

9 – 13

14 – 18

19 – 24

16 (20,0)

11 (13,8)

10 (12,5)

03 (3,7)

08 (10,0)

13 (16,3)

15 (18,7)

04 (5,0)

TOTAL 40 (50,0) 40 (50,0)

F.I.: Instrumento de recolección de datos. Promedio de edad: Grupo A: 11,9 ± 5,7 meses. Grupo B: 12,9 ± 4,7 meses.

25

TABLA 2

NEUMONÍA NO COMPLICADAS SEGÚN GÉNERO

GÉNERO GRUPO A (AMPICILINA)

n (%)


n (%) FEMENINO

17 (21,2)

14 (17,5)

MASCULINO

23 (28,8)

26 (32,5)

TOTAL 40 (50,0) 40 (50,0)

F.I.: Instrumento de recolección de datos.

26

TABLA 3

NEUMONÍA NO COMPLICADAS SEGÚN ANTECEDENTES

ALIMENTARIOS

ANTECEDENTES ALIMENTARIOS

GRUPO A (AMPICILINA)

n (%)


n (%)

LACTANCIA MATERNA (LM) Si No DURACIÓN DE LA LM Menos de 6 meses Más de 6 meses

39 (48,5) 01 (1,2)

29 (74,4) 10 (25,6)

36 (45,0) 04 (5,0)

19 (52,8) 17 (47,2)

F.I.: Instrumento de recolección de datos. Promedio de duración de la LM: Grupo A: 5,4 ± 2,3 meses. Grupo B: 6,9 ± 4,4 meses.

27

FIGURA 1

NEUMONÍA NO COMPLICADAS SEGÚN ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

6,3

43,7

15

35

05

101520253035404550

Porc

enta

jes

GRUPO A GRUPO BSI NO


28

FIGURA 2

NEUMONÍA NO COMPLICADAS SEGÚN MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INGRESO EN LA MUESTRA EVALUADA

1814

23

29

23

29

3939

7 60

5

10

15

20

25

30

35

40

Núm

ero

de c

asos

Fiebre Dificultadrespiratoria

Tirajeintercostal

Tos Pérdida delapetito

GRUPO A GRUPO B


29

TABLA 4

COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS HEMATOLOGICOS DE INGRESO Y

A LAS 72 HORAS EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS

GRUPO A GRUPO B VALORES HEMATOLOGICOS INGRESO

MED (Ẋ) ± DS 72 HORAS

MED (Ẋ) ± DS INGRESO

MED (Ẋ) ± DS 72 HORAS

MED (Ẋ) ± DS

Hemoglobina (mg/dl)

Hematocrito (%)

Plaquetas (mm³)*

Cuenta Blanca (x 10³mm)*

Segmentados (%)*

Linfocitos (%)

Eosinófilos (%)

9,8 ± 0,8

31,9 ± 1,3

436 ± 21,9

14,7 ± 2,7

69,8 ± 1,1

23,5 ± 2,8

2 ± O,9

9,9 ± 1,7

30,6 ± 1,8

299 ± 10,3

11,2 ± 0,2

51,2 ± 0,3

26,1 ± 3,3

1,8 ± 0,6

9,9 ± 0,9

30,1 ± 1,2

473 ± 10,1

15,1 ± 1,3

70,9 ± 3,2

21,7 ± 3,8

2,9 ± 1,5

9,5 ± 1,1

31,6 ± 0,8

397 ± 9,3

13,3 ± 2,8

67,2 ± 0,9

32,1 ± 2,9

1,6 ± 0,3

*p<0,05 estadísticamente significativo.

Abreviaciones: Los valores son: Media (MED), Desviación estándar (DS). F.I.: Instrumento de recolección de datos.

30

FIGURA 3

NEUMONÍA NO COMPLICADAS SEGÚN HEMOCULTIVOS EN LA MUESTRA EVALUADA

0

40

0

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Núm

ero

de c

asos

GRUPO A GRUPO B

POSITIVO NEGATIVO


31

FIGURA 4

NEUMONÍA NO COMPLICADAS SEGÚN RESULTADOS DE PROTEINA C REACTIVA EN LA MUESTRA EVALUADA

10

22 0

0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

GRUPO A GRUPO B

Núm

ero

de c

asos

PCR INGRESO PCR 72 HORAS


32

FIGURA 5

NEUMONÍA NO COMPLICADAS SEGÚN RESULTADOS DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR EN LA MUESTRA EVALUADA

1517

11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

GRUPO A GRUPO B

Núm

ero

de c

asos

VSG INGRESO VSG 72 HORAS


33

TABLA 5

NEUMONÍA NO COMPLICADAS SEGÚN DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN GRUPO A (AMPICILINA)

n (%)


n (%) Menos de 5 días

6 a 10 días

Más de 6 días

19 (23,8)

21 (26,2)

-

18 (22,5)

21 (26,2)

1 (1,3)

TOTAL 40 (50,0) 40 (50,0)

F.I.: Instrumento de recolección de datos. Promedio días de hospitalización: Grupo A: 5,0 ± 1,3 días. Grupo B: 5,7 ± 2,1 días.

34

DISCUSIÓN

La neumonía representa un problema de salud pública y de gran repercusión

social, afectando principalmente a los niños menores de cinco años. En ese contexto,

se encuentra entre las diez primeras causas de muerte a nivel mundial y en novena

posición entre las principales causas de muerte en Venezuela (3). Actualmente, la

efectividad de los antimicrobianos para prevenir la infección en múltiples patologías no

se discute, y el empleo de profilaxis antimicrobiana se considera una práctica de rutina.

No obstante, el uso irracional de los antimicrobianos, la selección antimicrobiana

más cara, las pautas de larga duración sin una mayor eficacia comprobada y una

indicación inadecuada del fármaco, constituyen las principales razones por la que se

realizó esta investigación. Revisiones realizadas en Estados Unidos y en hospitales

Europeos detectan un porcentaje significativo de uso inapropiado de antimicrobianos en

pediatría, específicamente para el tratamiento de las infecciones respiratorias

representa más de un tercio de todas las prescripciones de antimicrobianos en los

hospitales (12). Ahora bien y a pesar de carecer de soporte estadístico documentado,

nuestros hospitales no escapan de esa realidad.

Los hallazgos epidemiológicos de esta investigación se corresponden con los

encontrados en la literatura nacional e internacional, donde la edad frecuente de las

neumonías correspondió en niños menores de un años (Grupo A el promedio fue 11,9

meses y en el grupo B de 12,9 meses), aunado a un predominio del sexo masculino.

Estos hallazgos son similares a lo reportado por Ramos (2009) donde encontró una

mayor prevalencia de neumonías en niños menores de cinco años, observándose que

el 59,4% (92 pacientes) pertenecían al sexo masculino. Del mismo modo, Puertas

(2005) encontró en su estudio una mayor prevalencia de neumonías en el sexo

masculino (70%), siendo la edad entre 1 a 2 años (55%) la más afectada. Sin embargo,

difiere del trabajo realizado por Bravo y col. (2004), donde el mayor porcentaje

corresponde a niños en edad preescolar.

Con relación a los antecedentes alimentarios, se demostró que la mayoría de

nuestros lactantes recibieron lactancia materna, aunque se determinó que en ambos

35 grupos evaluados la duración de la misma fue antes de los seis meses de edad. Lo

anterior, ha sido demostrado por otros investigadores donde los niños que fueron

alimentados con lactancia materna por menos de seis meses presentaron un riesgo

mayor para presentar neumonías, así como la ablactación precoz (7,14). Se ha descrito

que los pacientes de 0 a 5 meses que son amamantados en forma exclusiva tienen una

marcada disminución en la probabilidad de desarrollar infecciones respiratorias agudas,

comparado con niños no amamantados en grupos poblacionales de Nuevo México,

Estados Unidos (28). Al respecto, Díaz y Rosaura (2000) demostraron en su estudio

que los niños que recibieron lactancia materna presentaron menor morbilidad por IRA y

otras enfermedades, lo cual hace evidente el efecto protector de la leche materna frente

a las infecciones.

Por otra parte, los resultados de nuestro estudio también permitieron caracterizar

los principales signos y síntomas de la enfermedad, donde la tos, dificultad respiratoria

y el tiraje fueron lo más frecuentes, lo anterior se corresponde a lo citado en la literatura

consultada (11,15,21).

Con respecto, a los exámenes de laboratorio de ingreso se encontró en ambos

grupos de estudio un aumento significativo de las cuentas blancas con predominio de

segmentados. Sin embargo, se evidenció que los valores de cuenta blanca

disminuyeron más en los lactantes tratados con ampicilina (promedio de cuentas

blancas al ingreso de 14,7 x 10³/ul, y a las 72 horas Ẋ; 11,2 x 10³/ul con un diferencial

de 3,5 x 10³/ul) con respecto a los lactantes tratados con ampicilina/sulbactam

(promedio de cuentas blancas al ingreso de 15,1 x 10³/ul, y a las 72 horas Ẋ; 13,3 x

10³/ul con un diferencial de 1,8 x 10³/ul); sin embargo estas diferencias en los

promedios no fueron estadísticamente significativas (p> 0,05). No se encontró

bibliografía al respecto.

Igualmente, se demostró que de los 22 lactantes del grupo A (ampicilina) y 10

lactantes del grupo B (ampicilina/sulbactam) que tuvieron una PCR positiva al ingreso, a

las 72 horas de evolución se encontraron negativas en ambos grupos. Del mismo modo,

se encontró 17 lactantes del grupo A y 15 lactantes del grupo B con una VSG positiva al

ingreso permaneciendo positiva en un solo lactante respectivamente a las 72 horas

36 tratados con ampicilina y ampicilina/sulbactam respectivamente. Sin embargo,

actualmente no existe bibliografía que compare estos valores.

Por otra parte, hay que hacer notar que todos los hemocultivos fueron negativos,

por lo que no se aisló un determinado agente causal. Sin embargo, en los dos grupos

de estudio se evidenció una mejoría tanto clínica como de laboratorio, por lo que

nuestro estudio confirma nuestra hipótesis de estudio donde la ampicilina es tan

efectiva como la ampicilina-sulbactam para el tratamiento de las neumonías no

complicadas en niños de 4 meses a 2 años; además de su bajo costo. Por lo que este

estudio constituye un marco de referencia para optimizar el manejo y tratamiento

adecuado para los niños que presenten este tipo de patología.

37

CONCLUSIONES

De los resultados obtenidos se derivan las siguientes conclusiones:

1. La edad promedio de los lactantes evaluados correspondió a 11,9 meses

para el grupo A y 12,9 meses en el grupo B.

2. El género más afectado en ambos grupos de estudio fue el masculino.

3. La mayoría de los lactantes recibieron lactancia materna, siendo el promedio

de la duración de esta en el grupo A de 5,4 meses y de 6,9 meses para el

grupo B.

4. La mayoría de los niños no tenían antecedentes de hospitalizaciones

anteriores.

5. Las principales manifestaciones clínicas encontradas en ambos grupos de

estudio fueron la tos, la dificultad para respirar y el tiraje intercostal.

6. En los dos grupos de estudio se encontró una disminución significativa a las

72 horas en cuanto a los valores promedios de la cuenta blanca y fórmula.

7. Todos los hemocultivos en ambos grupos de estudio fueron negativos.

8. Los pacientes del grupo A y B que tuvieron valores positivos de PCR y VSG

se encontraron negativos a las 72 horas en ambos grupos de estudio.

9. Los pacientes del B permanecieron menos días en el hospital, aunque no se

encontró una diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos

evaluados. Asimismo, no se encontraron efectos adversos y/o

complicaciones.

38

RECOMENDACIONES

- Se recomienda utilizar la ampicilina como tratamiento de elección en los

lactantes con diagnóstico de neumonía.

- Realizar otras investigaciones para evaluar la eficacia de ambos medicamentos

incluyendo los pacientes con problemas de malnutrición, ya que la mayoría de los niños

evaluados fueron eutróficos.

- Realizar charlas a nivel de las consultas preventivas sobre la alimentación

adecuada y oportuna del niño; así como la importancia de las inmunizaciones del niño.

39

LITERATURA CITADA

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42

ANEXOS

43

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS “AMPICILINA O AMPICILINA SULBACTAM EN LAS NEUMONIAS NO

COMPLICADAS EN LACTANTES”

Ficha Nº _____ Nº de Historia:_____________

Fecha de Ingreso :___ /___/____ Fecha de Egreso :___ /___/____

Iniciales del Nombre del Niño: _____________

Edad: ____________

Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: ________________ ____________________________

____________________________________________

TRATAMIENTO EMPLEADO:

• GRUPO A: AMPICILINA ( ) Dosis _____________________________

• GRUPO B: AMPICILINA/SULBACTAM ( ) Dosis __________________

Evolución clínica del niño (Describa los signos y síntomas encontrados al examen físico

durante su evolución intrahospitalaria): ______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Resultados del Hemocultivo: ______________________________________________

Días de Hospitalización: _____________

Efectos adversos: ______________________________________________________

______________________________________________________________________

Complicaciones: ________________________________________________________

______________________________________________________________________

Nombre del medico (No firma)___________________

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