ALTO RIESGO OBSTETRICOI. INTRODUCCION:Algunas mujeres no conocen que significa un embarazo de ARO o cuando el medico les dice: Sra ud. tiene un embazo de alto riesgo obsttrico y la sra queda como si nada sin saber que le habla el mdico.Tener un embarazo de alto riesgo significa que la mujer tiene mayores posibilidades de complicaciones debido a las condiciones de su embarazo, a su estado mdico o su estilo de vida, o como consecuencia de factores externos. Muchas veces, las complicaciones son inesperadas y pueden producirse sin que haya indicios previos. Otras veces, hay ciertos factores de riesgo que aumentan la posibilidad de que haya problemas.

a. CONCEPTOS BASICOSUn embarazo de alto riesgo es aquel en el que el riesgo de enfermedad o muerte antes o despus del parto es mayor de lo habitual, tanto para la madre como para el beb.

Se evala a la mujer embarazada para determinar si presenta condiciones o caractersticas que la expongan a ella o al feto a la posibilidad de enfermar o morir durante el embarazo (factores de riesgo).

b. DATOS ACTUALISADOS DE TASA DE MORTALIDAD MATERNO

Para todas las mujeres, el embarazo supone una etapa en su vida muy gratificante y aunque en principio no se trata de una enfermedad, s requiere un buen control del mismo para garantizar un resultado satisfactorio en todos los casos. Sin embargo, cuando es diagnosticado como de alto riesgo, ste necesita de cuidados especiales, aunque afortunadamente, estos casos slo afectan al 10% del total y en la actualidad, la tecnologa y la ciencia mdica han desarrollado mtodos efectivos para prevenirlo o controlarlo de manera positiva. Es por tanto fundamental identificar precozmente los factores de riesgo y estimar su importancia relativa en relacin con el resultado perinatal para poder disminuir as las consecuencias adversas de los mismos y llegar a un final feliz.

Son mltiples las situaciones que hacen catalogar al embarazo como de alto riesgo. Entre ellas:

1. La patologa materna previa al embarazo, incluyendo cualquier enfermedad crnica: diabetes, hipertensin, cardiopatas, coagulopatas, obesidad y bajo peso, epilepsia, malformaciones uterinas.2. Un segundo grupo lo forman las gestantes con antecedentes obsttricos desfavorables: crecimientos fetales con retardo, hipertensin inducida por la gestacin, malformaciones fetales anteriores, partos prematuros, muerte fetal intratero, abortos de repeticin.3. Por ltimo un tercer grupo lo forman las causas feto-placentarias aparecidas en el transcurso del embarazo en curso: embarazo mltiple, malformaciones fetales, retrasos del crecimiento ya evidente, amenaza de parto prematuro, insuficiencia placentaria.Es necesario un control ms estricto y especializado en este tipo de gestaciones, ayudado por un equipo multidisciplinar, donde se integran obstetras altamente cualificados y con experiencia demostrada en el manejo de la enfermedad materna y fetal junto a profesionales de apoyo: bilogos moleculares, genetistas, endocrinlogos, matronas, pediatras y anestesistas. Es fundamental la continua implicacin del equipo en aspectos de Investigacin (publicaciones, congresos, investigacin bsica y docencia) y siempre con protocolos individualizados al caso concreto. Se debe contar igualmente con medios tcnicos de nivel: ecgrafos de alta gama y laboratorio propio para obtener y procesar todas las tcnicas actuales de diagnstico prenatal.La finalidad es ofrecer a la gestante una atencin ms individualizada y continuada ante situaciones ms complejas y que habitualmente conllevan cierto nivel de inquietud y preocupacin por su situacin especial. Por tanto, es prioritario que los controles sean suficientes y con la periodicidad adecuada para lograr conocer y controlar las dificultades surgidas en cada caso concreto.

Todo ello, encaminado a lograr un embarazo saludable, siempre contando con la cercana de todos los profesionales implicados y sin olvidar nunca el imprescindible apoyo emocional. El objetivo ltimo es minorizar los riesgos con la finalidad de llegar a un parto en condiciones y la llegada de un beb sano.

II. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos.Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los problemas anteriormente enunciados.Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales.Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario (policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atencin prenatal.a. ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Paridad: es ms riesgosa la primera gestacin (sobre todo si concomitan otros factores), as comocuando ha habido ms de 3 partos.

Intervalo intergensico: lo consideramos corto cuando es menor que 1 ao, no as para la csarea anterior, que consideramos hasta 2 aos. Esta condicin se asocia, con ms frecuencia, con nacimientos pretrminos y anemias durante el embarazo.

Abortos espontneos, malformaciones congnitas y muertes perinatales: pudieran estar relacionados con factores orgnicos y genticos que deben ser estudiados antes del embarazo.

Recin nacidos de bajo peso y pretrminos: pueden repetirse en prximas gestaciones alguna causa previa que lo favorezca: enfermedades crnicas, hbito de fumar, malformaciones uterinas, miomas,etc.

Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal control de los hbitos higinico-dietticos, as como si han aparecido otros factores.

Cesrea anterior: como toda intervencin sobre el tero debe considerarse hasta los 2 aos, ya que es un factor que no podemos modificar.

Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo aunque no es frecuente. Tambin debe estudiarse cuando han existido mltiples gestaciones.

b. ANTECEDENTES SOCIALES

stas tambin constituyen un factor de riesgo para el embarazo y el producto. Entre ellas se encuentran: alcoholismo, promiscuidad, pareja inestable, madre soltera, hacinamiento, intento suicida, no solvencia econmica, maltrato, etc.

c. ANTECENDENTES NUTRICIONALES

Las malnutridas por defecto deberan aumentar de peso antes de la concepcin, ya que con frecuencia se le asocian partos pretrminos y toxemia. En el caso de las obesas, las complicaciones principales van a estar asociadas con la toxemia y la hipertensin arterial, pero tambin pueden verse la prematuridad y el bajo peso.

d. ANTECEDENETS PATERNOSe. ANTECEDENTES PELVICOS

III. PARAMETROS PARA DETERMINAR ALTO RIESGO OBSTETRICOEl cuidado primario prenatal busca identificar factores de riesgo en la gestante y enfermedades que puedan afectar el transcurso normal del embarazo y la salud del recin nacido con el propsito de adelantar acciones preventivas y terapeticas que beneficien la salud materna y perinatal. Si tenemos en cuenta que la mortalidad materna y perinatal es un problema de salud pblica, es prioritario, no slo el aumento de la cobertura del control prenatal en la poblacin, sino una adecuada intervencin de los factores de riesgo que permita lograr un impacto positivo en la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.Las pacientes primigrvidas y las de bajo nivel socioeconmico cuando presentan simultneamente estrs psicosocial se aumenta en seis veces el riesgo de desarrollar la enfermedad3 posiblemente por una menor respuesta de inmunidad celular mediada por el estrs. Se ha observado que la gestante que desarrolla preeclampsia tiene una disminucin en su respuesta de inmunidad celular especialmente en el recuento de linfocitos T ayudadores y en la relacin de linfocitos T ayudadores/supresores4. Tambin es reconocido que el estrs en pacientes que desarrollaron preeclampsia y parto prematuro se asocia con una disminucin en la respuesta de inmunidad celular4. La obesidad especialmente con hiperlipidemia5 se asocia con un mayor nivel de estrs oxidativo con disfuncin endotelial aumentando el riesgo de desarrollar la enfermedad. El alto riesgo biopsicosocial en el embarazo aumenta significativamente la posibilidad de identificacin de mujeres embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia lo cual se ha observado en comunidades latinoamericanas6.La presencia de uno o varios de estos factores identifica un alto riesgo para desarrollar preeclampsia siendo necesario realizar acciones preventivas las cuales tienen como objetivo garantizar una ingesta diaria de calcio entre 1,200-1,500 mg y mantener controladas las infecciones tanto las clnicamente evidentes como las asintomticas en especial las infecciones urinarias y las infecciones crvico-vaginales.El calcio es necesario para un adecuado funcionamiento de la xido ntrico sintetasa y la fosfolipasa A2 para una adecuada produccin de xido ntrico y cido araquidnico; de igual manera, las infecciones tanto las clnicamente evidentes como las asintomticas aumentan el estrs oxidativo y los niveles de citoquinas7 alterando la funcionalidad del endotelio vascular y aumentando el tono vascular en la gestante.A. PARTO PREMATURO Y BAJO PESO AL NACERLos factores maternos ms comnmente asociados con la presentacin del parto prematuro y el bajo peso al nacer son: el bajo nivel socioeconmico, la adolescencia, la desnutricin materna, el analfabetismo, el hbito de fumar, la farmacodependencia, las anomalas crvico-uterinas, la infeccin crvico-vaginal, la infeccin urinaria, la infeccin TORCH, las enfermedades que producen hipoxia (cardiopatas, asma, enfermedades hematolgicas, diabetes, hipertensin arterial crnica), antecedente de abortos o partos prematuros, el exceso de actividad sexual y la promiscuidad. Los factores fetales ms comnmente asociados son: el embarazo mltiple, las malformaciones congnitas, el retardo en el crecimiento intrauterino y la prdida fetal. Los factores del lquido amnitico ms comnmente asociados son: el polidramnios y el oligoamnios. Los factores placentarios ms comnmente asociados son: los defectos de implantacin (placenta previa y abrupcio de placenta), los defectos morfolgicos (placenta circunvalada, hemangiomas, insercin marginal del cordn umbilical, tumores) y los defectos funcionales (hipertensin arterial, infartos).Cualquier de estos factores cuando se acompaa de estrs psicosocial aumenta ms de tres veces el riesgo de desarrollar el parto prematuro8 posiblemente por una menor respuesta de inmunidad celular mediada por el estrs4 lo cual aumenta la agresividad de las infecciones asintomticas y por efecto de las catecolaminas liberadas bajo el efecto del estrs se estimulan los receptores alfa del tero aumentando la contractibilidad uterina. Las acciones preventivas deben ir dirigidas al manejo del factor de riesgo obsttrico especfico con una identificacin oportuna y un manejo adecuado de las infecciones tanto clnicamente evidentes como de las infecciones asintomticas.

B. DIABETES GESTACIONALEl embarazo normal produce varios cambios homeostticos en la mujer. En ayunas la mujer embarazada es hipoglicmica, hipoaminoacidmica (alanina), hipoinsulinmica, hiperlipidmica e hipercetonmica. Desde el principio del embarazo, el ayuno incide en una severa disminucin de la glucosa materna circulante del orden de 15 mg a 20 mg, en relacin con la mujer no embarazada; este fenmeno es ms acentuado en el segundo y tercer trimestre10. La insulina materna no atraviesa la membrana placentaria por lo cual el feto secreta su propia insulina a partir de la semana 10 del embarazo actuando como hormona de crecimiento fetal.La respuesta metablica despus de la ingesta en la mujer embarazada, se caracteriza por hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia y resistencia perifrica a la insulina, lo cual convierte al embarazo como un evento diabetognico pudiendo desenmascarar un estado de diabetes latente, porque ante el aumento en las necesidades de insulina, el embarazo acta como una prueba funcional de reserva. Es por esta razn que toda gestante debe tener durante su control prenatal pruebas de diagnstico temprano para la diabetes gestacional tales como la prueba de O'Sullivan con 50 g de glucosa y la carga de tolerancia oral como prueba confirmatoria de diabetes gestacional en caso de sospecha o riesgo de diabetes gestacional.La diabetes gestacional se sospecha complicando un embarazo normal cuando la gestante presenta factores de riesgo para desarrollar la enfermedad como son: los antecedentes familiares de diabetes, la macrosoma fetal en embarazos anteriores, la obesidad o aumento exagerado de peso durante el embarazo, los antecedentes personales de intolerancia a carbohidratos o diabetes, el aumento de la altura uterina no proporcional para la edad gestacional (polidramnios) y los antecedentes de mortinatos10. La toxemia y los partos prematuros tambin se han relacionado con la disfuncin del metabolismo de los carbohidratos. Un slo factor de riesgo de los descritos identifica riesgo para diabetes gestacional. Sin embargo, 44% de las gestantes que desarrollan diabetes gestacional no presentan factores de riesgo biolgico11. Esta es la razn por la cual las gestantes que no tienen factores de riesgo biolgico deben tener una prueba de filtro para el diagnstico precoz del riesgo como es la prueba de O'Sullivan y las que tengan uno o ms factores de riesgo deben tener una curva de tolerancia oral a la glucosa para un diagnstico temprano.Las gestantes que tengan alto riesgo biopsicosocial se consideran de alto riesgo6 para presentar diabetes gestacional porque el estrs aumenta los niveles circulantes de glucosa por tres mecanismos bsicos:Las catecolaminas liberadas por el estrs tienen un efecto glucogenoltico indirecto.Los estmulos corticales del estrs llevan finalmente a un estmulo de secrecin de ACTH y cortisol con efecto hiperglicemiante.El estrs aumenta an ms la resistencia perifrica a la insulina. Por estas razones se piensa que el alto porcentaje de gestantes que desarrollan diabetes gestacional y que no presentan factores de riesgo biolgico para la diabetes gestacional, en una alta proporcin tienen alto riesgo biopsicosocial, por lo cual la presencia de este riesgo en el embarazo se considera como de riesgo para diabetes gestacional y debe evaluarse con una curva de tolerancia oral a la glucosa.Una vez confirmado el diagnstico de diabetes gestacional con la curva de tolerancia oral a la glucosa se inicia un manejo nutricional con evaluacin peridica del control metablico de la glicemia y del bienestar fetal considerando siempre la gestante como un embarazo de alto riesgo. Cuando la madre diabtica previa al embarazo mantiene cifras de glicemia de 150 mg/dl o ms en ayunas, durante su gestacin habr una mortalidad perinatal de 24%; con unas cifras menores de 100 mg/dl la mortalidad perinatal es 3.6%; y con niveles menores a 90 mg/dl asociados con un control metablico estricto no se produce mortalidad perinatal por esta causa. Esto justifica acciones de diagnstico oportuno y manejo adecuado de la diabetes mellitus durante el embarazo.

C. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONALUna de las condiciones fisiolgicas a las que est expuesta la mujer para llevar a cabo su labor de reproduccin y mantenimiento de la especie humana, es la gestacin. De la manera como su organismo pueda responder a las demandas del feto y de su propio cuerpo, depender la salud del nio, su peso al nacer y la posibilidad de alimentarlo exitosamente. Asimismo, el cuidado que se le brinde a la mujer en esta etapa le ayudar a enfrentar nuevos embarazos y a prevenirle enfermedades degenerativas de la vejez.El ndice de masa corporal (peso/talla2) pregestacional o calculado en el primer trimestre del embarazo se considera normal entre 19 y 25. Valores inferiores identifican deficiente nutricin preconcepcional y valores superiores sobrepeso preconcepcional. Ambas situaciones merecen intervencin preventiva incluyendo acciones educativas y de complementacin o consejera nutricional dependiendo de los riesgos identificados. La deficiente nutricin identifica riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer mientras el sobrepeso identifica riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional.

D. PRUEBAS DE LABORATORIOLas pruebas bsicas de laboratorio del primer control prenatal para la identificacin de riesgo obsttrico en todas las gestantes son el hemograma, la hemoclasificacin, la serologa (VDRL), la glicemia en ayunas, el parcial de orina, la citologa cervical, la prueba para diagnstico de SIDA y hepatitis B. Complementariamente se realizan otras pruebas de laboratorio dependiendo de los factores de riesgo individual de cada gestante.

E. CURVAS DE SEGUIMIENTOLa evolucin de la altura uterina en cm, la ganancia de peso materno en kg y las cifras de presin arterial diastlica en mm Hg representada grficamente ayudan a identificar factores de riesgo en el embarazo. Es importante tener en cuenta que estas grficas estn validadas con base en edades gestacionales calculadas en amenorreas confiables. Si la amenorrea no es confiable y hay una ecografa del primer trimestre del embarazo se puede hacer una inferencia en la edad gestacional con un margen de error hasta de una semana que puede ser de utilidad para efectos de la normalidad o anormalidad de la grfica y teniendo en cuenta esta variabilidad.Cuando en el seguimiento grfico de la altura uterina se observa un aumento anormal que sobrepasa el percentil 90 se piensa en un posible polihidramnios, una macrosoma fetal, o un embarazo gemelar. Igualmente si el aumento en la ganancia de peso sobrepasa el percentil 90 se piensa en riesgo para preeclampsia, riesgo para diabetes gestacional o en un posible embarazo gemelar. Si la presin arterial diastlica evoluciona en zona de bajo riesgo a zona de alerta indica una falta del descenso fisiolgico del segundo trimestre indicando riesgo para desarrollar preeclampsia.Cuando en el seguimiento grfico de la altura uterina se observa un descenso por debajo del percentil 10 debe pensarse en un posible oligoamnios o restriccin en el crecimiento fetal intrauterino. Un descenso por debajo del percentil 10 en la ganancia de peso materno identifica riesgo de bajo peso al nacer, una inadecuada nutricin materna, o presencia de infecciones crnicas lo cual debe alertarnos en su identificacin. Lo ms importante es hacer una correlacin de las tres grficas en conjunto para definir el riesgo; p.e., si hay una ganancia por encima del percentil 90 en altura uterina y en peso materno, se puede pensar que posiblemente hay un alto riesgo para diabetes gestacional o un embarazo mltiple. Ms importante an es correlacionar las tres pruebas diferentes de filtro de identificacin de riesgo (riesgo biopsicosocial, exmenes de laboratorio, grficas), p.e., primer filtro: alto riesgo biopsicosocial por ser una gestante multpara con 40 aos; segundo filtro: exmenes de laboratorio: glicemia en ayunas 115 mg/dl, prueba de O'Sullivan 150 mg/dl; tercer filtro: curvas de seguimiento: ganancia de altura uterina por encima del percentil 90, ganancia de peso materno por encima del percentil 90. Este triple sistema de filtro est identificando un alto riesgo para desarrollar diabetes gestacional en la evaluacin de riesgo biopsicosocial, en las pruebas de laboratorio y en el seguimiento grfico de altura uterina y peso materno.

F. SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTESEn el embarazo normal ocurre un aumento progresivo de 42% del volumen plasmtico para llenar el aumento de la irrigacin vascular uterina suministrando una reserva para la hemorragia fisiolgica del parto; tambin existe un aumento de 18% de la masa de glbulos rojos para cubrir las necesidades de transporte de las cantidades extra de oxgeno que se requiere en el embarazo. Esta desproporcin de aumentos fisiolgicos del volumen plasmtico y globular llevan a que la sangre sufra un proceso dilucional, disminuyendo el hematcrito a 33% y la hemoglobina a 11g/l durante el tercer trimestre del embarazo13.La deficiencia de hierro es el ms comn de los problemas nutricionales reconocidos en el mundo tanto desarrollado como en va de desarrollo. El riesgo aumentado durante la niez y el perodo gestacional est asociado con ingestas inadecuadas en la fase de crecimiento rpido, el cual demanda necesidades adicionales de hierro. Las mujeres en edades reproductivas tienen un dficit adicional debido a las prdidas de sangre en la menstruacin y al aumento del volumen plasmtico que ocurre en la gestacin.Cuando la gestante inicia su embarazo con cifras bajas de hemoglobina presenta un mayor riesgo de parto prematuro14 con posibilidades de una anemia creciente especialmente si se presenta una hemorragia en el transcurso del embarazo, parto o postparto. El Comit de la Academia Nacional de Ciencias recomienda durante la gestacin dar rutinariamente hierro como complemento, sugerencia basada en el conocimiento de que un gran nmero de mujeres tienen ingestas muy bajas de hierro, que la prevalencia de anemia durante la gestacin ha aumentado y que esto puede afectar adversamente al feto15. Para su suplementacin se recomiendan las sales ferrosas que son las que mejor absorcin tienen a nivel intestinal. El Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos recomienda que todas las mujeres en edad frtil deberan consumir 0.4 mg/da de cido flico/da para disminuir los defectos del tubo neural por lo cual se debe continuar su suplemento en el embarazo a una dosis de 1 mg/da.La evidencia cientfica de la economa del calcio durante la gestacin humana es muy limitada; en teora, aproximadamente unos 200 mg de calcio/da se depositan en el esqueleto fetal durante el tercer trimestre de la gestacin. Es necesario tener en cuenta la baja disponibilidad de calcio en la dieta, en especial por el alto consumo de alimentos de origen vegetal, que son el mayor componente de la alimentacin diaria. Los productos lcteos son las nicas fuentes animales de consumo, los cuales se ingieren en niveles muy bajos en muchos pases, en especial en grupos de menores ingresos. Es muy poca la posibilidad de llenar las necesidades del mineral slo con la dieta, ms an en la gestacin cuando las necesidades de calcio aumentan considerablemente. La evidencia cientfica indica que las gestantes en las cuales debe hacerse suplementacin de calcio son las gestantes de alto riesgo obsttrico en especial cuando la ingesta basal de calcio de su dieta es menor a 900 mg/da16.Para su suplementacin el calcio en forma de citrato ha observado una mejor tolerancia digestiva en el embarazo y una mayor biodisponibilidad17-19 con relacin a otras sales de calcio teniendo en cuenta que en un Ph alcalino como el intestinal se absorbe mejor lo cual es una ventaja importante si se tiene en cuenta que con fines profilcticos la gestante debe recibir calcio diariamente durante la segunda mitad de su gestacin adems de otros micronutrientes.La identificacin del riesgo biolgico, psicolgico y social, la realizacin de pruebas clnicas bsicas del control prenatal, el seguimiento grfico de los parmetros de evolucin de altura uterina, peso materno y presin arterial diastlica, la suplementacin de micronutrientes en la gestacin en forma de sulfato ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental, 1 mg de cido flico y calcio durante la gestacin hasta completar una ingesta mnima diaria de 1200-1500 mg est incluida dentro de la norma tcnica para el diagnstico temprano de las alteraciones del embarazo por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica.

IV. CLASIFICACIN DE RIESGO OBSTETRICOA. PREGESTACIONALLa probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir dao durante el proceso de la reproduccin, este riesgo no repercute de forma igual en cada mujer, por lo que se debe hacer un enfoque y anlisis individualizado de cada paciente.

a. FACT. DE RIESGO SOCIALES Entre los factores de riesgo sociales tenemos:1. Edad materna 15 aos (aunque algunos consideran a los 17 aos como lmite) o 35 aos: Para la menor de 15 aos: Estado nutricional: la gestante suma a las demandas nutricionales del embarazo las propias de su desarrollo. Son frecuentes las anemias y los dficits nutricionales ETS: son ms frecuentes en las adolescentes por la mayor promiscuidad y la falta de proteccin en las relaciones sexuales. Estado psicolgico: se evala la actitud de la adolescente frente al embarazo, generalmente, no deseado. Complicaciones ms frecuentes: fetos de bajo peso (generalmente secundarios a parto pretrmino y a CIR, ambos por la falta de cuidados mdicos, bajo nivel socioeconmico, dficit nutricional, etc), trastornos hipertensivos (la edad y la primigravidez facilitan el desarrollo EHE), mortalidad materno-perinatal aumentada ( por la escasez de cuidados mdicos, el dficit nutricional y el bajo nivel socioeconmico)Para la mayor de 35 aos: Aumento de las complicaciones mdicas: EHE (tanto HTA crnica HTA inducida por el embarazo), diabetes (tanto DM tipo 2 como la diabetes gestacional), obesidad, miomas (su frec. aumenta con la edad de la mujer, y secundariamente, stos facilitan la aparicin de situaciones transversas y podlicas) Aumento de las complicaciones obsttricas: metrorragia (son ms frec. abortos, embarazos ectpicos, PP y DPPNI), cesreas (se incrementan por HTA, diabetes, parto pretrmino, patologa placentaria, macrosoma fetal, trabajo de parto prolongado, etc), atona uterina (por la edad materna avanzada y la gran multiparidad), mortalidad materna (consecuencia de las complicaciones mdicas y obsttricas) Aumento de complicaciones fetales y neonatales: bajo peso al nacer (sec. a parto pretrmino y CIR), macrosoma (ms frec. en este grupo de edad, ocasionando dificultad en el parto y la posibilidad del distocia en el hombro), malformaciones congnitas (son ms frecuentes las alteraciones cromosmicas, especialmente aneuploidias y el sd de Down), mortalidad perinatal (por la mayor frec. de diabetes, HTA y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta=DPPNI). Consideraciones econmicas: aumenta el gato sanitario por la necesidad de mayor atencin prenatal y el empleo ms frec. de pruebas de alta tecnologa.

2. IMC: > 29 (obesidad) o < 20 (delgadez): Tanto la obesidad como la excesiva delgadez influyen negativamente sobre la salud de la madre y el feto. La estrecha correlacin entre el ndice de masa corporal y la regulacin de las hormonas femeninas se asocian, en caso de desequilibrio, a trastornos de la ovulacin reduciendo la eficacia de la concepcin. Una madre con sobrepeso influye de manera muy negativa en la evolucin de la gestacin y el parto, aumentando la incidencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina, cesrea, parto instrumental, distocia de hombros, aspiracin de meconio, muerte neonatal. Por ello se intenta normalizar el peso antes de la concepcin de una forma progresiva (no ms de o.5 a 1 kg a la semana) mediante una alimentacin saludable y ejercicio fsico. La anorexia y bulimia nerviosa son trastornos graves y de relativa frecuencia, pudiendo afectar a mujeres en edad reproductiva.

3. Hbitos txicos: a. Tabaquismo (> 10 cigarros/da): Es la causa evitable ms importante de bajo peso al nacer y de muerte perinatal, adems de ello aumenta el riesgo de aborto espontneo, reduce el crecimiento posnatal y se asocia de forma an no conocida con el sndrome de muerte sbita del lactante. Ante el deseo de la gestacin se debe dar a conocer sobre la asociacin de consumo de tabaco y la disminucin de la fertilidad, as como su riesgo durante la gestacin.

b. Alcoholismo: Produce anomalas craneofaciales, retraso del crecimiento prenatal y posnatal y defectos del sistema nervioso, malformaciones fetales y alteraciones en la conducta del nio.

c. Drogadiccin: Su consumo est asociado a la disminucin de la fertilidad, junto con la aparicin de numerosos problemas durante el embarazo. El tetrahidrocannabinol, principio activo de la marihuana y el haschis, es teratgeno a altas dosis en animales. La cocana en un potente vasoconstrictor e hipertensor, aumentando el riesgo de desprendimiento de placenta normalmente inserta. La herona produce crecimiento intrauterino restringido (CIR) y malformaciones congnitas. Las anfetaminas producen paladar hendido, labio leporino y defectos cardiacos, CIR y parto pretrmino. Nivel socioeconmico bajo Riesgo laboral Sin asistencia mdica

b. ANTECEDENTES MEDICOSSe debe remitir a un experto en nutricin y metabolismo a aquelas mujeres que requieran tratamiento diettico especfico (como DM, enf. renal, enf. gastrointestinal, etc). En caso de haberse realizado intervenciones quirrgicas destinadas a tratar una obesidad mrbida es deseable retrasar la concepcin hasta que el ingreso diettico, los depsitos de nutrientes y las funciones metablicas se hayan normalizado.

1. Diabetes Mellitus: Es el prototipo de las enfermedades en que se obtienen beneficios con el asesoramiento previo a la concepcin. Muchas de las complicaciones se pueden evitar si la mujer concibe cunado su glucemia se encuentra controlada; para ello es necesario regular la glucemia durante un tiempo prolongado, ya que de esta manera se podr reducir el riesgo de malformaciones, como lo confirman todas las investigaciones. Dunne et al. revisaron las consecuencias del asesoramiento previo a la concepcin, encontrndose que las mujeres que recibieron asesoramiento pidieron antes su atencin prenatal, tuvieron una concentracin menor de Hb AIC y revelaron menos probabilidad de fumar durante el embarazo, adems que ninguna dio a luz antes de las 30 semanas, tuvieron menos hijos macrosmicos, no tuvieron hijos con retraso en el crecimiento, no se produjeron muertes fetales; y sus hijos fueron internados en UCI con una frecuencia 50% menor que la de los hijos de madres sin asesoramiento.

2. Epilepsia: La probabilidad de concebir hijos con anomalas estructurales es entre 2 y 3 veces mayor en las epilpticas que en las mujeres sin esta enfermedad. Algunas publicaciones indican que la propia epilepsia eleva la frecuencia de anomalas congnitas, independientemente de los efectos anticonvulsivos, pero Holmes et al. en el 2001 comparo mujeres que recibieron anticonvulsivos con las que no y observaron que solamente los fetos expuestos a los anticonvulsivos mostraron una mayor frecuencia de anomalas estructurales, los fetos expuestos a un solo frmaco tuvieron un nmero mucho menor de malformaciones en relacin a los expuestos a 2 o ms medicamentos (21% comparado al 28%), y el 8.5% de las mujeres que no recibieron anticonvulsivos presentaron anomalas estructurales, porcentaje que es igual en hijos de madres no epilpticas. Durante el asesoramiento previo a la concepcin tambin se puede recomendar el uso de un solo frmaco; el que tenga la menor potencial teratognico.

3. Otras enfermedades crnicas: Cox et al. revisaron los resultados del embarazo de 1075 mujeres de alto riesgo que haban recibido asesoramiento previo a la concepcin. Despus del asesoramiento, el pronstico de 240 mujeres con hipertensin, nefropata, trastornos tiroideos, asma y cardiopata fue significativamente mejor que el observado en embarazos previos. El 80% de las mujeres que recibieron asesoramiento tuvieron hijos sanos.

c. ANTECEDENTES OBSTETRICOSEl embarazo es considerado tradicionalmente como un evento fisiolgico, sin embargo, debe ser considerado como de excepcin, ya que es capaz de producir la muerte o dao permanente, tanto a la madre como al recin nacido.1. Abortos2. Embarazo ectpico3. Prematuridad4. Pre-eclampsia5. Cesreas previas6. Hemorragias

B. PRENATALa. HEMORRAGIAS DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO1. Placenta previaSe caracteriza por la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, y clnicamente por hemorragias de intensidad variable. Se produce en 1 de cada 200 o 300 embarazos.En las multparas es mayor que en las nulparas, y en las mujeres de ms de 35 aos mayor que en las de menos de 25 aos.Es producida por:a. Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto: Si esta es muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo tubrico; si es normal se fijar en las zonas superior o media del tero; pero si es tardia, la anidacin slo se producir en las zonas bajas de la matriz, si fuera ms tardia an, tericamente el huevo fecundado no alcanzara a anidar y saldra al exterior como un aborto o embarazo frustrado.b. Capacidad de fijacin del endometrio disminuido: Por algn proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se extendera hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la implantacin.c. Alteraciones endometriales: Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo del tero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta; el resto de las vellosidades, en cambio sufrira un proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Pero si el endometrio presenta algn proceso patolgico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harn, constituyndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja), la que, al crecer el trofoblasto , se asentar sobre la caduca verdadera, con la consiguiente ubicacin inferior de la placenta.d. La cesrea anterior, la edad materna avanzada, la multiparidad y el hbito de fumar han sido asociados a un aumento del riesgo de placenta previa.El sntoma fundamental es la hemorragia, siendo la PP la entidad responsable del 90% de los casos, sta alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda hemorragia del final del embarazo significa PP hasta que no se demuestre lo contrario. La hemorragia presenta caractersticas muy particulares: lquida, rojo, rutilante, indolora, se produce por lo general durante el sueo, y es intermitente, reproducindose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta lmites inusitados.La ubicacin anmala de la placenta produce presentaciones viciosas; expone a romperse las membranas, al parto prematuro y a las procidencias del cordn.2. Desprendimiento prematuro de la placenta Desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta insertada en un sitio normal, que puede tener graves consecuencias para el feto y la madre. Su frecuencia es del 0.2%.Etiologa.a. Preeclampsia: en un alto porcentaje, por lo que se debe pensar en ella automticamente.b. Traumatismos externos directos sobre el abdomen o indirectos como el contragolpe de la cada de nalgasc. Traumatismo internos espontneos o provocados durante las maniobras de versin externa, tales como las tracciones del feto sobre un cordn breve.d. Falta de paralelismo en la retraccin de los tejidos de la pared del tero y la placenta en la evacuacin brusca en el hidramniosLos sntomas comienzan de manera brusca y puede acompaarse o no de hemorragia externa, si sta ltima existiese, es un tanto tarda, abundante, de color negruzco, con cogulos e intermitente, adems el cuadro se complementa con dolor agudo de intensidad creciente, con su mxima localizacin en el sitio de asentamiento del desprendimiento. El tero crece debido a la acumulacin de sangre en su interior y su pared tambin aumenta considerablemente de consistencia y tensin (tero leoso). Por la hipertona, la presin causa dolor y las partes fetales son difcilmente palpables. Adems hay anemia, shock y si el desprendimiento es importante (ms de la mitad de la superficie placentaria), la muerte fetal ocurre en la mayora de los casos, y las membranas, muy tensas por la hipertona uterina, se abomban durante la contraccin.3. Rotura uterinaPrdida de la integridad de la pared del tero durante el embarazo. Es una de las emergencias ms graves y puede producirse en el periodo ante parto o intraparto. Ocurre 1 de cada 1000 a 2500 partos.Etiologa:a. Causas determinantes: sndrome de parto obstruido (estrechez pelviana, tumores previos, atresia vaginal, exceso de volumen del feto, hidrocefalia, presentacin de cara o frente, situacin transversa), traumatismo naturales o provocados (versin interna con tero retrado, frceps alto, etc)b. Causas predisponentes: cesrea previa, multiparidad, hipoplasia, malformaciones, cicatrices por miomectomas y procesos inflamatorios uterinos.Sntomas: Amenaza de rotura en el parto obstruido: contracciones intensas, dolor acentuado, distencin del segmento, elevacin del anillo de Bandl (signo de Brandl), tensin de los ligamentos redondos (sogno de Fommel), feto difcilmente palpable, edema de crvix ms tarde se extiende a regin vulvovaginal, pequea prdida de sangre oscura (signo de Pinard). Adems hay sntomas generales como agitacin, inquietud, sin shock ni anemia aguda. Rotura consumada: Cese de las contraccines, dolor agudo, feto en el abdomen fcilmente palpable, tero como un tumor lateral, tenesmo urinario, presentacin alta y tacto de la brecha, sus sntomas generales son: hemorragia, anemia, shock.

b. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOLa hipertensin arterial es una de las principales causas de restriccin de crecimiento fetal, prematurez y mortalidad perinatal, y figura adems entre las principales causas de muerte materna.Factores de riesgo: Nuliparidad Adolescencia Edad mayor de 35 aos Embarazo mltiple Obesidad Historia familiar de preeclampsia-eclampsia Preeclampsia en embarazos anteriores Arterias uterinas anormales entre las 18-24 semanas por estudio Doppler Diabetes mellitus gestacional Presencia de trombofilias Enfermedad renal crnica Enfermedades autoinmunesClasificacin:a. Hipertensin gestacional: Es la hipertensin diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas, sin proteinuria. Las cifras de tensin arterial retornan a la normalidad antes de las 12 semanas posparto.b. Preeclampsia: Hipertensin diagnosticada despus de las 20 semanas del embarazo, se acompaa de proteinuria. Ambas desaparecen en el posparto. La presencia de cefaleas, alteraciones visuales y dolor epigstrico son signos premonitorios de eclampsia. La persistencia de proteinuria de 2 (++) o mayor o la excrecin de 2 g o ms en orina de 24 horas indica un cuadro de preeclampsia severa.c. Eclampsia: Es la presencia de convulsiones en pacientes preeclmpticas, que no pueden ser atribuidas a otra causa.d. Preeclampsia sobreimpuesta a hipertensin crnica: Es la aparicin de proteinura sobre un proceso hipertensivo crnico no proteinrico luego de las 20 semanas de embarazo y que desaparece despus del parto.e. Hipertensin crnica: Es la elevacin de la PA antes del embarazo o antes de las 20 semanas. Las cifras tensionales permanecen elevadas despus de las 12 semana posparto.

c. PIELONEFRITISEs la complicacin seria ms frecuente del embarazo y se presente en 1 al 3% de las mujeres embarazadas. Constituye un problema grave que puede desencadenar una muerte materna debido a las complicaciones mdicas que pueden aparecer tales como shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto.Etiopatogenia:El tero grvido comprime y dilata ambos urteres. El derecho se dilata en mayor medida debido a la dextrorrotacin del tero, lo que explica que en general la infeccin sea unilateral y en mayor proporcin afecte el lado derecho. Este mecanismo de produccin de la infeccin da sustento al hecho de que la mayora de las pielonefritis aparecen en la segunda mitad del embarazo en adelante. En la mayora de las mujeres embarazadas la va de infeccin es ascendente.Los sntomas clnicos de la pielonefritis son: fiebre, escalofros, dolor en fosa lumbar, disuria y polaquiuria. Las nuseas y vmitos son sntomas comunes y, si la infeccin est asociada bacteriemia, las mujeres pueden presentar fiebre alta, escalofros, convulsiones e hipotensin.Entre las complicaciones se encuentran la insuficiencia respiratoria materna, la disfuncin renal y la anemia, y , en la poca anterior al uso de antibiticos, la pielonefritis aguda estaba asociada a una incidencia de parto prematuro que oscilaba entre 20 y el 50%.

d. FIBROMIOMAS UTERINOSSon los tumores ms frecuentes que ocurren en la mujer, y su incidencia puede aumentar entre un 20-30% en la edad reproductiva.Los miomas fuera del embarazo, pueden ser asintomticos o manifestarse como metrorragias, dolor plvico o causar sntomas compresivos sobre los aparatos urinario y digestivos inferiores. En el embarazo pueden causar prdidas recurrentes del mismo. Si el mioma tiene un tamao mayor a los 4-5 cm se puede diagnosticar en el 1er trimestre por la deformacin uterina que producen en el examen genital.Slo un tercio de los miomas aumenta de tamao durante el embarazo, la mitad persiste con su tamao y un 20% disminuye su tamao. Los miomas que ms frecuentemente crecen son aquellos cuyo dimetro es > 5 cm. Los miomas que crecen, lo hacen en la primera mitad del embarazo, y aumentan un 10% del tamao inicial y raramente exceden el 25%.Los miomas pueden originar amenazas de aborto, aborto espontneo, prdidas recurrentes del embarazo, parto pretrmino, desprendimiento placentario, rotura prematura de membranas, placenta previa, presentaciones distcicas, distocias dinmicas, distocias por tumor previo, alto ndice de cesreas y hemorragias del alumbramiento y puerperales. Sin embrago estas complicaciones se encuentran ms frecuentemente cuando los miomas son de gran tamao, submucosos, periplacentarios y de topografa cervicostmica.

e. DIABETES GESTACIONALDisminucin de la tolerancia los hidratos de carbono de severidad y evolucin variable, que se reconoce por primera vez durante la actual gestacin.Su frecuencia vara entre el 2 y 17%. Epidemiolgicamente se reconocen como factores de riesgo para contraer diabetes gestacional a mltiples factores dietticos, ambientales, familiares, genticos, patolgicos y obsttricos.Factores de riesgo: Antecedente de DM en familiares de 1er grado Edad materna igual o superior a 30 aos Obesidad con IMC > 26 Diabetes gestacional en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer > 4000 g Malformaciones congnitas Polihidramnios en el embarazo actual.Los principales problemas sobre el embarazo son el aumento de la mortalidad perinatal, la macrosoma fetal, las intervenciones quirrgicas en el parto y parto traumtico, la frecuencia de preeclampsia, polihidramnnios, parto pretrmino y la morbilidad neonatal (hipoglucemia, hipocalcemia y dificultad respiratoria).

C. INTRAPARTO:a. EMBARAZO PROLONGADOSe define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de amenorrea. Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal.

ETIOLOGALa etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis.

FACTOR HORMONAL, como la disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto. FACTOR MECNICO, como la disminucin del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto. FACTOR FETAL, dado que fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis.CARACTERSTICAS PLACENTARIASLa mxima funcin placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestacin. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en una disminucin de la cantidad de lquido amnitico, reduccin de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se observa en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los recin nacidos son de peso adecuado o grande para la edad gestacional.En la placenta postrmino asociada con dismadurez del recin nacido, se observa disminucin de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depsito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenmenos regenerativos, edema sincicial y trombosis arterial con hialinizacin y degeneracin.RIESGOS PERINATALESLa mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente UN TERCIO DE LAS MUERTES SE DEBEN A ASFIXIA INTRAUTERINA POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA, contribuyendo adems, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, adems, la compresin del cordn umbilical y el sndrome de aspiracin meconial.El retardo del crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin y prolongado. La macrosoma constituye factor de riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial, cfalohematoma).Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metablicas como hipoglicemia y policitemia.EL 20 A 25% DE LOS RECIN NACIDOS POSTRMINO CONCENTRA EL ALTO RIESGO PERINATAL.b. PARTO DEL FETO POSTERMINOEl manejo del trabajo de parto del feto de postrmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el lquido amnitico.Se efecta monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresin del cordn umbilical secundario al oligoamnios.La presencia de meconio con monitorizacin normal no implica la necesidad de extraccin inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiracin laringotraqueal, una vez producido el parto.Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosoma tales como la retencin de hombros.Es fundamental que la resolucin del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.

c. PARTO PRE TERMINOParto prematuroes la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos.El parto prematuro es considerado esencialmente una ENFERMEDAD SOCIAL, lo que explica que pases pobres, o las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos.

Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro. Parto prematuroes el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla.La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo principalmente del peso de nacimiento y de la EG al nacer, as como de las intervenciones teraputicas realizadas. Las complicaciones ms frecuentes son: depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurolgica a largo plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y parlisis cerebral.

FACTORES PREDISPONENTES MATERNOSGENERALES:soltera

bajo peso y talla (