Alteraciones endocrinológicas en la fibromialgia Dr.G.Cuatrecasas Cambra Equipos de Endocrinología...

Alteraciones endocrinológicas en la fibromialgia

Dr.G.Cuatrecasas Cambra

Equipos de Endocrinología y NutriciónCM Teknon & C.Sagrada Familia

Barcelonawww.cpen.cat

La fibromialgia como expresión clínica de distintas enfermedades

• Reumatológicas– Musculares– Inserciones tendinosas

• Neurológicas– Fibra pequeña– Procesado dolor SNC

• Autoinmunes• Endocrinológicas• Tóxicos ambientales……..

Porqué pensar en trastornos endocrinológicos?

• Cansancio extremo• Dolores articulares• Dolores musculares• Tristeza• Variaciones de peso • Cambios cutáneos, cabello, uñas• Análisis generales y marcadores reumátológicos

negativos

Stress crónico

Hormonas

Dolor

Somatización?

Ejes endocrinológicos a mirar:• Hipotiroidismo• Déficit de GH en el adulto• DHEA-cortisol• Estrés: Prolactina (Adrenalina, ADH)• Obesidad y Diabetes (Síndrome metabólico)

1.-Tiroides

Alteraciones tiroideas

G.Cuatrecasas et al, SEEN Madrid 2004

CansancioTristezaRampasPiel secaDolores articularesPérdida de memoriaAumento peso

Tratamiento sustitutivo

CRH

ACTH

DHEACortisol

2.-Eje suprarrenal• Despertar• Vigilia• Estado de ánimo• Catabolismo• Acciones

antiinflamatorias • Inmunomodulador

-

+• Aumento ACTH a la administracion de CRH• Se mantiene ritmo nictameral • No frena correctamente con dexametasona

• Niveles de CRH bajos en LCR• Niveles bajos en cortisol orina 24h• Niveles bajos cortisol salivar• Disminución DHEA• Hiporespuesta test Synachten

Eje suprarrenal en FBM: una situación ambigua y Eje suprarrenal en FBM: una situación ambigua y complejacompleja

Griep J Reumatol 1988, Ferracioli J Reumatol 1994, Dessein Pain 1999, Kirnap Clin Endocrinol 2001,

CRH en LCR en fibromialgia

Mc Lean 2006, Neuropsychopharmacology (2006) 31, 2776–2782

Importancia del componente emocional: Serotonina CRH

Mc Lean ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 11, November 2005, pp 3660–3669

Tratar?

McKenzie 1998 JAMACleare 1999 Lancet

34% mejoría en dolor SFC+FBM vs 13% control

• Síntesis cortex suprarrenal (zona reticular), en menor medida en cerebro y piel.

• Precursor testosterona, progesterona, estrógenos y corticosteroides (conversión periférica)

• Esteroide más importante en concentración del organismo (x10 cortisol)

• Disminución con la edad. A los 60 años, los niveles circulantes equivalen al 20% de la secreción a los 20 años

DHEA-S

• Peor calidad vida• Mayor IMC• Peor perfil lipídico• Antioxidante, mayor mortalidad

cardiovascular• Papel inmunomodulador: aumento

monocitos, Células NK y activación de linfocitos T

• Protección carcinoma de mama y ovario?• Dudoso papel protector frente a la

neurodegeneración ?

DHEA-S

Estudios intervención– Envejecimiento: 20 pacientes, 3 meses, 50 mg/día

• mejoría tests calidad de vida (Baulieu 1995)

– Envejecimiento: 140 pacientes, 6 meses, 100 mg/día• mejoría masa muscular varones• mejoría DMO mujeres• sin mejoría cardiovascular (Baulieu 2000)

– FM:23 pacientes, DHEA baja, 6 meses tratamiento, dosis crecientes

• 11% mejoría en fatiga • 18% dolor (Himmel 1999)

– Efectos 2º: • PSA, ginecomastia en varones• virilización en la mujer

Que hacer? Tratar o no tratar

• Individualizar• La fibromialgia muestra alteraciones

hormonales muy variables• Demostrar que existe una deficiencia• Sospesar beneficios (calidad de vida>dolor)• Valorar posibles efectos 2º• No anular la secreción propia

• Menopausia• Andropausia• Adrenopausia• Somatopausia• Déficit melatonina• Alteraciones tiroideas• Resistencia a la insulina

3.-Hormona del crecimiento 3.-Hormona del crecimiento (GH)(GH)

en niños.....y adultosen niños.....y adultos

SomatostatinaSomatostatina GHRHGHRH

GHGH

IGF-1IGF-1

GHRP?

ósea?Muscular?

GHGH• Zonas laterales adenohipófisis (10% secreción glandular)• GH –22 Kda: 191 aa (90%)• Secreción rítmica: ondas lentas del sueño

Causas déficit GH adultoCausas déficit GH adulto• Tumorales• Traumáticas

– Silla turca vacía

• Inflamatorias – Tuberculosis, sarcoidosis

• Vasculares– Síndrome Seehan post parto• Autoinmunes– Hipofisitis

• Otras?

Déficit GH adultoDéficit GH adulto

• Disminución masa magra • Cambios cutáneos• Disminución mineral ósea • Trastornos psicológicos• Disminución gasto metabólico basal• Aumento grasa corporal (abdominal)• Disminución HDL colesterol• Aumento LDL colesterol• Disminución flujo plasmático renal

• Disminución masa miocárdica izquierda• Disminución captación oxígeno miocárdica

(Ressen, Bengtsson 1990)

• Aumento gasto cardíaco en ejercicio y reposo (Jorgensen 1989)

• No variaciones HTA media (diastólica?)• Tromboembolismo pulmonar

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

0

10

20

30

40

50

60

10 20 30 40

Años del diagnóstico

Mor

talid

ad c

ardi

ovas

cula

r

observadas predecibles

333 pacientes con deficiencia GH (Rosen et al, Lancet 336 (1990))

Cómo cuantificarlo?

• Hipoglucemia insulínica

• IGF-1 (SOLAPAMIENTO HIPOPITUITARISMO Y NORMALIDAD) • Clonidina, Arginina, Glucagón• GHRH• GH 24 h• IGF-BP3

SomatostatinaSomatostatina GHRHGHRH

GHGH

IGF-1IGF-1

GHRP?

ósea?Muscular?

Somatopausia, GH y senectud

0102030405060708090

100

21-31 29-59 61-71 años

GH diaria(ug/l/24h)

Rosen, Bengtsson 1990

GH y Fibromialgia

Defecto secretorio? Niveles bajos IGF1

Resistencia a la GH?

Tratar o no?Tratar o no?55 mujeresDoble ciego randomizadoFM>5 años9 meses

Pre IGF-1 <160 ug/dlObjetivo IGF-1>250

Tratamiento concomitante?Grados de severidad?

Dosis media 0,0125 mg/Kg/día

Bennett et al, Am J Medicine 1998

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Mujer mayor de 18 añosmayor de 18 años

• Cumplir con los criterios diagnósticos del ACR ACR de 1990,

• Diagnóstico de fibromialgia >1 añofibromialgia >1 año

• Tratamiento convencionalTratamiento convencional intensivo (triple terapia) de la fibromialgia

estabilizado desde al menos 6 meses6 meses

• Dolor en al menos 16 de 18 puntos16 de 18 puntos

• Puntuación > > 7575 en el cuestionario de impacto de fibromialgiaimpacto de fibromialgia

• Participación activaParticipación activa en el programa de rehabilitación física, psíquica y

educacional del centro

• IGF-I plasmática < 150 ng/ml< 150 ng/ml

DISEÑO DEL ESTUDIODISEÑO DEL ESTUDIO

V5(1 año)

V2(30 días)

V4(6 meses)

V1(basal)

V3(3 meses)

Saizen

Control

n=12

n=12

http://images.google.es/imgres?imgurl=www.geners.net/photogeners/trukos/genesis/pastilla.gif&imgrefurl=http://www.geners.net/photogeners/trukos/genesis/capsulas.shtml&hl=es&h=256&w=256&prev=/images%3Fq%3Dpastilla.gif%26svnum%3D10%26hl%3Des%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26oe%3DUTF-8%26sa%3DN

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DOLOR A LA PRESIÓN EN LOS PUNTOS GATILLO (9 pares)

8,75 8,75 8,918,258,75

8,75

3,254,75

5,417

0

2

4

6

8

10

visita 1 visita 2 visita 3 visita 4 visita 5

Visitas

Nº

med

io d

e pu

ntos

do

loro

sos

(par

es)

Control Saizen

1 mes **

*

100% 100% 100% 100%91,70%91,70%

75% 75%66,70%

33,30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5

VISITAS

PO

RC

EN

TA

JE

Control Saizen

100% 100% 100%92% 92%

33,30%

100%

100%100%

75%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


VISITAS

PO

RC

EN

TA

JE

Control Saizen

100% 100% 100% 100%91,70%92%

67%

100%

66,70%

41,70%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


VISITAS

PO

RC

EN

TA

JE

Control Saizen

92% 92%100% 100%

91,70%

67%

100,00%92%

58,30% 58,30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


VISITAS

PO

RC

EN

TA

JE

Control Saizen

Occipucio Cervical

Trapecio Supraespinoso

92% 92%100% 100%

83,30%83%91,70%

58%41,70% 41,70%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


VISITAS

PO

RC

EN

TA

JE

Control Saizen100% 100% 100% 100% 100%

41,70%

58,30%50%50%

91,70%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


VISITAS

PO

RC

EN

TA

JE

Control Saizen

100% 100% 100% 100% 100%

41,70%

25%

67%58%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


VISITAS

PO

RC

EN

TA

JE

Control Saizen

100% 100%92%

100%92%

83%

50%

25%

41,70%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


VISITAS

PO

RC

EN

TA

JE

Control Saizen

Segunda costilla Epicóndilo

Glúteo

Trocánter

Rodillas

83% 83% 83%92%

75%

100,00%

67%

25% 25%25%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


VISITAS

PO

RC

EN

TA

JE

Control Saizen

38,58

22,08

62,92

43,6731,58

30,17

34,5

65,2563,0858,75

01020304050607080


VISITAS

PU

NTU

AC

ION

Control Saizen

EAVEAV

FIQ (Medias, Puntuación Global)

72,02

43,57

77,9168,6569,69

79,23

43,9845,48

61,17

80,28

0

20

40

60

80

100


VISITAS

PU

NTU

AC

ION

Control Saizen

Ansiedad

6,75

4,25

7,08

7,25

6,17

7,17

5,834,42 4,33

8,08

0123456789

10


Control Saizen

6,58

3,92

7,426,25 6

6,83

7,25

53,58 3,42

0

2

4

6

8

10


VISITAS

PUNT

UACI

ON

Control Saizen

Depresión

Absentismo

5,0 5,2

1,6

4,6

6,96,8

6,45,0

2,11,7

0

2

4

6

8

10


VISITAS

PUNT

UACI

ON

Control Saizen

7,75

4,92

8,75

7,677,5 8,088,75

6,58

5,25 5,25

0

2

4

6

8

10


VISITASPU

NTUA

CION

Control Saizen

Actividad laboral

EuroQoL

0,62

0,130,19

0,34 0,330,47

0,52

0,740,79

-0,04

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1


VISITAS

PU

NT

UA

CIO

N

Control Saizen

**

* *

CONCLUSIONESTRAS 12 MESES DE TRATAMIENTO CON GH

1. El número de puntos dolorosos se redujo en un 62%,

la respuesta es rápida y progresiva intragrupo.

2. La puntuación FIQ se redujo en un 46% comparadas

con el grupo control

3. La puntuación EAV aumentó un 203%

4. La calidad de vida mejoró respecto al grupo control,

especialmente en los 3 primeros meses de

tratamiento

5. La mejoría clínica observada es independiente del

incremento de IGF-1 y de la dosis empleada.

6. El tratamiento es seguro y tolerable

Indicaciones aprobadas Ficha Técnica1. GHD: Retraso de crecimiento en niños debido a una disminución a ausencia de la secreción de GH endógena.

2. SD. TURNER: Retraso de crecimiento en niñas con disgenesia gonadal confirmado por análisis cromosómico.

3. SD. PRADER-WILLI.

4. IRC: Retraso de crecimiento en niños prepuberales debido a una insuficiencia renal crónica.

5. SGA:

– Niños nacidos SGA (peso y/o longitud en el momento de su nacimiento por debajo de –2 DE)

– Trastorno del crecimiento (talla actual < -2,5 DE y talla ajustada a la talla parental <-1DE).

– No han demostrado recuperación de crecimiento (VC<0 durante el último año) a los 4 o más años de edad.

6. ADULTOS:

– Tratamiento sustitutivo en adultos con déficit pronunciado de GH, diagnosticada mediante una única prueba dinámica para valorar el déficit de GH.

– Estar diagnosticado de al menos otro déficit hormonal (excepto prolactina) para el que se haya instaurado tratamiento sustitutivo adecuado antes de iniciar el tratamiento con GH.

Ficha técnica de producto.

Otras indicaciones fuera de Europa

FDA:1.Síndrome de desgaste en VIH.

1.Sd. de Intestino Corto: Fármaco huérfano al ser el único factor trófico o tratamiento biológico con un efecto positivo a largo plazo sobre la rehabilitación intestinal.

Insensibilidad Insensibilidad GH ?GH ?

Deficit de GH con fibromialgia, una nueva indicación?

Síndromes FMSíndromes FM

AGHDAGHD

Efectos adversos más frecuentemente comunicados en el KIMS

Evento adverso Hombres (%) Mujeres (%)

Infecciones del tracto respiratorio superior 7,4% 10,2%

Edema 5,6 % 10,7%

Cefalea, migraña 3,2% 6,3%

Artralgia 3,6% 4,6%

Dolor 3,9& 5 %

Mialgia 2,7% 3,5%

Dolor de espalda 3,1% 2,9%

Depresión 1,4% 3,8 %

Fatiga 2,2% 2,7 %

Parestesia 1,9% 1,8 %

Efectos a largo plazo desconocidos...

IGF-1 en los cuartiles más

elevados aumenta el riesgo de

cáncer prostático en 4,3 veces

frente a la población con

concentraciones de IGF-1 en

los cuartiles más bajos.

Se desconoce los efectos a largo plazo, especialmente

referidos al riesgo de cáncer.

–La población envejecida presenta de base un mayor riesgo de

cáncer.

–Tratamiento con GH incrementa niveles de IGF-1.

–No se sabe si este incremento de IGF-1 por administración

de GH aumenta el riesgo de carcinomas.

–Estudios epidemiológicos muestran una relación estadística

entre concentraciones séricas de IGF-1 y el riesgo de

desarrollar carcinomas (próstata, mama, colorectal).

-Ninguna paciente abandonó el estudio por no tolerar el tratamiento

-Ningún Acontecimiento Adverso Grave

-Acontecimientos Adversos más frecuentes:

INFORMACIÓN SOBRE SEGURIDAD

Glucemia basal alterada 2 (5%)

Anemia 4 (10%)

Dolores articulares 3 (7,5%)

Edema 6 (15%)

Hipercolesterolemia 4 (10%)

Dolor?

T4 Hidrocortisona DHEA

GH

Fibromialgia

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