Urgencias endocrinológicas en Pediatría

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URGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS EN PEDIATRÍA

P Ros PérezServicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid.

Ros Pérez P. Urgencias endocrinológicas en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr.

2011;1:268-83

INTRODUCCIÓN

Las urgencias derivadas de patología endocri-nológica en la edad pediátrica, aun siendo po-co frecuentes, revisten especial importanciadebido a su presentación/clínica poco específi-ca, así como la morbimortalidad derivada deun diagnostico tardío.

Dentro de las entidades endocrinológicas quepueden causar una urgencia médica en todaslas edades, se incluyen patología del páncreasendocrino, de las glándulas suprarrenal, tiroi-dea e hipofisaria y del metabolismo calcio-fós-foro. En algunos casos, la ambigüedad genitalal nacimiento, además de suponer una urgen-cia “social”, puede asociar también riesgo vi-tal, como ocurre en determinadas formas dehiperplasia suprarrenal congénita que asocianpérdida salina1,2.

En este capítulo revisaremos, desde un puntode vista práctico, la aproximación diagnósticay el manejo inicial de algunas de las entidadesendocrinológicas que más frecuentemente re-quieren una actitud urgente.

Entre ellas destacan la hipoglucemia, la insufi-ciencia suprarrenal aguda, las alteraciones delcalcio (hipo-/hipercalcemia aguda), la crisis ti-

roidea y la ambigüedad genital en el periodoneonatal1-3. Las emergencias médicas deriva-das propiamente de la diabetes mellitus tipo 1y su manejo constituyen objeto de otro capí-tulo.

HIPOGLUCEMIA

La hipoglucemia (definida generalmente co-mo glucosa plasmática < 45 mg/dl a cualquieredad) es uno de los trastornos más frecuentesen la edad pediátrica y su diagnóstico y trata-miento precoces son esenciales para la pre-vención de secuelas neurológicas4-6. Dado quees una manifestación común a numerosas en-tidades nosológicas propias de la infancia, esde vital importancia realizar una aproxima-ción diagnóstica adecuada, considerando to-das las opciones del diagnóstico diferencial,teniendo siempre cuenta su distribución eta-ria (tabla 1).

La sintomatología general suele ser inespecífi-ca, tanto más cuanto más pequeño es el niño,y viene dada inicialmente por la activación delsistema suprarrenal (taquicardia, sudoración,palidez, etc.). Más tardíamente, aparecen lossíntomas neuroglucopénicos (cefalea, apatía,somnolencia, visión borrosa, irritabilidad, con-

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vulsiones, y coma). La glucopenia muscular sepresenta en forma de debilidad muscular, ca-lambres, hipotonía y trastornos de ritmo car-diaco.

Ante toda sospecha clínica de hipoglucemia sedebe determinar al momento la glucemia ca-pilar como método rápido de diagnóstico. Noobstante, es importante destacar que la deter-minación de glucosa capilar mediante tirasreac tivas específicas tiene una menor sensibi-

lidad en rango de hipoglucemia, por lo que serecomienda siempre confirmar el diagnósticomediante glucemia plasmática.

Las causas principales de hipoglucemia va -rían dependiendo de la edad de presentacióny de la naturaleza transitoria o permanentede la misma, así como del tiempo de toleran-cia al ayuno (tabla 1)4,5. En el periodo neona-tal, la mayoría de las causas son transitoriasdebido a una producción disminuida o utili-

Tabla 1. Causas más frecuentes de hipoglucemia según la edad y el tiempo de tolerancia al ayuno (excluidas las causas de hipoglucemia neonatal transitoria).

Edad< 2 añosHiperinsulinismoDéficit enzimáticos:• Metabolismo hidrocarbonado:

– Glucogenosis– Alteraciones de la neoglucogénesis– Intolerancia a la fructosa

• Metabolismo de los ácidos grasos:– Defectos de la β-oxidación– Defectos del metabolismo

y transporte de L-carnitina• Metabolismo de los aminoácidos:

– Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce

– Aciduria metilmalónica y propiónica

– Tirosinemia– Acidosis isovalérica

• GalactosemiaDéficit de hormonas contrarreguladoras(GH, ACTH y cortisol)

Tiempo de tolerancia al ayuno en distintas entidades patogénicas

< 3 horas• Glucogenosis tipo I• Intolerancia hereditaria

a la fructosa• Galactosemia

3-8 horas• Déficit de glucógeno

sintetasa• Glucogenosis tipo III, VI y IX

8 horas• Alteraciones

de la neoglucogénesis• Trastornos de la β-oxidación de ácidos grasos

• Alteración de la cetogénesis y cetolisis

• Acidurias orgánicas• Hipoglucemia cetósica

idiopática

En cualquier momento• Hiperinsulinismo• Déficits endocrinológicos

(ACTH, cortisol, GH)

2-8 añosHipoglucemia cetósica idiopáticaOtros:• Intoxicaciones• Fallo hepático• Hiperinsulinismo

> 8 añosAdenoma pancreático, insulinomaOtros:• Intoxicaciones• Fallo hepático• Hiperinsulinismo



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zación aumentada de glucosa (p.e. hijo demadre diabética, prematuridad, distrés neo-natal). Por otra parte, la hipoglucemia persis-tente, sobre todo con requerimientos altosde glucosa (> 10-12 mg/kg/minuto) en el pe-riodo neonatal y lactantes pequeños sueleser debida a hiperinsulinismo (defectos con-génitos de los canales de potasio, enzimas re-lacionadas con el metabolismo de la célulabeta pancreática, síndrome de Becckwith-Wiedemann, adenoma de células beta), hipo-pituitarismo o enfermedades metabólicas.En lactantes mayores y niños menores de sie-te años, la hipoglucemia cetósica idiopáticaes la causa más común, siendo siempre undiagnóstico de exclusión. Se suele presentarentre los 18 meses y los cinco años, tras unayuno prolongado y/o infección intercurren-te, resolviéndose de forma espontánea gene-ralmente a partir de los 7-8 años de edad.

La aproximación diagnóstica deberá guiarsedependiendo de la edad de presentación, eltiempo de tolerancia al ayuno, la presencia ono de cetosis, la persistencia o recurrencia delcuadro y la respuesta contrareguladora, así co-mo características específicas de cada entidad,según se describe en la figura 14,5. Para el diag-nóstico etiológico es fundamental extraer, enel mismo momento de la hipoglucemia y pre-vio al tratamiento, además de la analítica ur-gente, muestras de suero (tubo heparinizado)y orina para congelar. Las determinaciones de-berán incluir:

• Sangre venosa:– Gasometría.– Lactato/piruvato.– Cuerpos cetónicos.– Ácidos grasos libres.– Función hepática con amonio.

(-)Hipoglucemia

no cetósica

Edad 18 m-5 aAyuno

No hepatomegalia

Hipoglucemia cetósicaidiopática

Hipoglucemia(< 45 mg/dl)

Sustancias reductorasen orina (+)

No

GalactosemiaIntolerancia a la fructosa

HiperinsulinismoDéficit hormonal endocrino (en RN)

Alteración:β-oxidación o cetogénesis

Respuesta contrarreguladorainadecuada

Déficit hormonal endocrino

Ácidos grasos libres

AcidosisHiperlactacidemia

Hepatomegalia

Deficiencia enzimática

¿Cuerpos cetónicos?

(+)Hipoglucemia

cetósica

Figura 1. Aproximación diagóstica de la hipoglucemia en la edad pediátrica.



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– Carnitina total/libre.– Determinaciones hormonales (ACTH, cor-

tisol, insulina, péptido C, glucagón).

• Orina:– Cuerpos cetónicos.– Sustancias reductoras.

• Congelar muestra de suero y orina, para ladeterminación de ácidos grasos, aminoáci-dos, ácidos orgánicos, sulfonilureas, etc.

Otras determinaciones útiles incluyen los elec-trolitos, para el cálculo del anión gap y análisistoxicológico (salicilatos, alcohol y sulfonilu -reas).

En relación con el grado de cetosis, la presen-cia de cetosis leve o moderada (niveles de β-hi-droxibutirato < 2,5 mEq/l) en el momento dela hipoglucemia en un niño indica que las gra-sas no están siendo movilizadas de forma ade-cuada o que no pueden formar cuerpos cetó-nicos. Estos hallazgos sugieren la existencia dehiperinsulinismo o defectos de la oxidación deácidos grasos, respectivamnte (figura 1).

El objetivo general del tratamiento consiste enmantener la glucemia por encima de 60-70mg/dl. Aunque existen diversos protocolos,casi todos con grados de evidencia con reco-mendación C. La pauta más aceptada consisteen:

1. En la hipoglucemia sintomática leve-mode-rada se puede intentar el tratamiento conglucosa por vía oral (zumos azucarados oglucosa oral).

En caso de hipoglucemia moderada con fal-ta de tolerancia oral o hipoglucemia grave

(sintomatología neuroglucopénica) se debeadministrar glucosa por vía intravenosa (IV),evitando soluciones hipertónicas:

• Administración de suero glucosado al 25%en dosis de 1 cc/kg IV en cinco minutos(250 mg/kg de glucosa).

• Otra pauta alternativa, sobre todo en re-cién nacidos en los que no se recomiendasobrepasar la concentración de glucosapor encima del 10%, consiste en la admi-nistración de un bolo inicial de glucosa al10% (2-2,5 cc/kg de peso) a pasar IV en 2-3 minutos. Esto debería incrementar lascifras de glucemia en unos 35 mg/dl.

Se deben evitar la infusión de bolos de glu-cosa al 30-50% ya que pueden producir hi-poglucemias de rebote, así como cambiosbruscos de osmolalidad con posibles efectosdeletéreos.

En caso de persistir la tendencia a la hipo-glucemia y/o la causa desencadenante sedeberá continuar con un aporte de glucosaIV de aproximadamente 5-8 mg/kg/minutoen forma de suero glucosado al 5-10% consalino, para evitar la administración de sue-ros hipotónicos y el desarrollo de hiponatre-mia posterior. La perfusión de glucosa se irádisminuyendo progresivamente, sin inte-rrupción brusca de la misma, a medida queel niño tolera la alimentación oral y/o se ini-cia el efecto del terapia etiológica.

El cálculo de la perfusión de glucosa se pue-de realizar mediante la siguiente fórmula:

Glucosa(mg/kg/min)

% de glucosa en suero x 10 x ritmode infusión de suero deseado (cc/h)

60 x peso (kg)=



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• Ritmo de infusión de glucosa deseado (mg/kg/minuto).

• Porcentaje de glucosa en suero (por ejem-plo, 10%).

• Ritmo de infusión del suero (cc/hora).

2. En caso de que la vía intravenosa no sea po-sible y el paciente sea incapaz de utilizar lavía oral, se puede administrar glucagón IM oSC (dosis de 0,03 mg/kg; máximo 1 mg).Además, una respuesta glucémica positiva,con incremento de la glucemia > 20-30mg/dl en los primeros 10-20 minutos sugie-re un atrapamiento “inadecuado” del glucó-geno hepático y el diagnóstico de hiperinsu-linismo.

3. En caso de no observar respuesta y mientrasse establece el diagnóstico etiológico unavez extraídas las muestras necesarias, sepuede administrar un bolo de hidrocortiso-na en dosis de 5 mg/kg IV.

En caso de persistencia de la tendencia a hipo-glucemia y, dependiendo del diagnóstico etio-lógico, se valorarán otras opciones terapéuti-cas específicas como:

• Hiperglucemia cetósica idiopática: evitarayunos prolongados con ingesta frecuentede hidratos de carbono.

• Hiperinsulinismo: glucosa IV (10-25 mg/kg/minuto); diazóxido VO (5-15 mg/kg/día, en 3-4 dosis); somatostatina IV (1-5 µg/kg/hora);glucagón IV (1 mg/día; 5-10 µg/kg/hora, du-rante 2-3 días); nifedipino VO (0,5-2 mg/kg/día); pancreatectomía, etc.

• Deficiencia de ACTH/cortisol/hormona decrecimiento: tratamiento sustitutivo ade-cuado.

• Glucogenosis tipo I: ingesta frecuente decarbohidratos de absorción lenta (cada 2-4horas); alimentación enteral continua noc-turna con polímeros de glucosa/dextrino-maltosa; alopurinol; en casos tipo Ib/c valo-rar asociar filgastrin SC (2-3 mg/kg/día).

• Intolerancia hereditaria a la fructosa y ga-lactosemia: evitar la ingesta de fructosa(azúcar, miel, frutas etc.) o galactosa (lác -teos y derivados), respectivamente.

• Alteraciones de la β-oxidación y de la ceto-génesis: evitar ayuno de más de ocho horas,comidas frecuentes ricas en carbohidratos ypobres en grasas; tratamiento de las des-compensaciones, carnitina y riboflavina se-gún cada caso.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

La crisis suprarrenal se debe a déficit de glu-cocorticoides y/o mineralocorticoides y semanifiesta en su forma más severa con hipo-glucemia, déficit de sal con hiponatremia ycolapso circulatorio. Su reconocimiento pre-coz, así como el inicio rápido de la terapiaadecuada es de vital importancia para la su-pervivencia de los pacientes con insuficienciaadrenal aguda7.

Es más prevalente en neonatos y lactantes pe-queños, siendo su etiología más frecuente lahiperplasia adrenal congénita por déficit de21-hidroxilasa. En la edad pediátrica es másfrecuente la etiología congénita que la adqui-



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rida, aunque cada vez se observan más casossecundarios asociados al uso crónico de la te-rapia corticoidea.

Se denomina primaria cuando la alteración re-side en la glándula suprarrenal y puede asociarhiperpigmentación de la piel por aumento dela hormona estimulante de los melanocitos,junto con hiperpotasemia y mayor afectaciónhemodinámica que en las formas secundariaso terciarias. Estas se deben a defectos a nivelhipotolamohipofisario y no suelen asociar hi-popotasemia, ya que la regulación de la secre-ción de la aldosterona es independiente del ejehipotalamohipofisosuprarrenal (tabla 2).

La crisis suprarrenal suele presentarse de for-ma brusca aunque puede haber sintomatolo-gía inespecífica previa como astenia, irritabili-dad, hipoglucemia de ayuno, dolor abdominalo náuseas. La presentación aguda se caracteri-za por vómitos, deshidratación, irritabilidad,hipotermia, disminución del nivel de concien-cia y shock. En las determinaciones analíticasencontraremos hiponatremia, hiperpotasemia

(formas primarias), acidosis metabólica, hipo-glucemia y eosinofilia o linfocitosis. Salvo en elperiodo neonatal, la crisis suprarrenal sueleestar desencadenada por factores precipitan-tes como cirugía, traumas, patología aguda in-tercurrente o ayuno prolongado.

El tratamiento de la crisis adrenal constituyeuna verdadera urgencia médica dada la mor-bimortalidad asociada a un retraso en su tra-tamiento y debe ir dirigido a reponer la vole-mia, corregir el desequilibrio ácido-base ynormalizar los iones. Las principales bases deltratamiento son por lo tanto la administra-ción de líquidos y electrolitos IV junto con laterapia corticoidea. Se debe mantener moni-torizado al paciente en todo momento desdeel punto de vista respiratorio, hemodinámicoy neurológico8,9.

Reposición de volumen

Si hipovolemia grave o shock: expandir consuero salino fisiológico (0,9%) a 20 cc/kg/dosis.

Tabla 2. Etiología de la insuficiencia suprarrenal aguda.

Secundarias (Déficit de ACTH)• Congénitas:

– Panhipopituitarismo asociado o no a defectos anatómicos.

• Adquiridas:– Corticoterapia crónica– Déficit adquirido de ACTH (p. ej., tumores, irradiación,

infecciones, etc.)Terciarias (déficit de CRH)• Congénitas:

– Panhipopituitarismo asociado o no a defectos anatómicos

• Adquiridas:– Corticoterapia crónica– Déficit adquirido de ACTH (p. ej., tumores, irradiación,

infecciones, etc.)

Primarias (déficit hormonas suprarrenal)• Congénitas:

– Hiperplasia suprarrenal congénita– Hipoplasia suprarrenal congénita– Insensibilidad a la ACTH– Adrenoleucodistrofia– Síndromes de Zelweger, de Wolman y de Smith-Lemli-Opitz

• Adquiridas:– Autoinmune– Infecciosa– Hemorragia suprarrenal neonatal– Enfermedades de depósito

• Iatrógenas:– Tóxicos– Suprarrenalectomía

• Déficits glucocorticoideos o mineralocorticoideos aislados



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Hiponatremia

Una vez conseguida estabilidad hemodinámi-ca se deberán administrar suero para la correc-ción de la hiponatremia.

En caso de hiponatremia sintomática y/o Na< 120 mEq/l administrar suero salino al 3%(2-3 cc/kg IV, en 20-30 minutos).

• En caso de Na 120-125 mEq/l: reposición desodio según la fórmula habitual:Déficit de Na: (125 – Na actual) x kg de pesox cte(Cte: 0,65 en lactantes y niños mayores, y0,75 en RN.)

• En caso de Na ≥ 125 mEq/l: reposición desodio según la fórmula habitual.Déficit de Na: (135 – Na actual) x kg de pesox cte(Cte: 0,65 en lactantes y niños mayores, y0,75 en RN.)

Hipoglucemia sintomática

Suero glucosado al 25%, 1-2 cc/kg (0,5-1 g deglucosa/kg) IV en 3-5 minutos. Posteriormen-te se añadirá suero glucosado al 5-10-15%, de-pendiendo del control de glucemia.

Hiperpotasemia > 7 mEq/l y/o signos electrocardiográficos

• Gluconato cálcico al 10%, 0,5 cc/kg IV, lento,en 15 minutos.

• Bicarbonato sódico 1 M: 1 mEq/kg IV en 30minutos.

• Insulina rápida o regular: perfusión IV endosis de 0,05 UI/kg/hora ( junto con aportede glucosa).

• Resinas de intercambio iónico. Una vez esta-bilizado el paciente se iniciará una fluidote-rapia de mantenimiento con:

– Suero glucosado al 10% (120-140 ml/kgmetabólico/día) + ClNa (10-14 mEq/kgmetabólico/día; 80-100 mEq/l). No añadirpotasio inicialmente hasta control de laenfermedad.

En general, los requerimientos de volumendurante las primeras 24 horas suelen oscilarentre 100-120 ml/kg (en menores de 20 kg) y75-100 ml/kg (en mayores de 20 kg), precisan-do un 20-25% de este volumen en las primeras2-3 horas.

Terapia sustitutiva con corticoides

La hidrocortisona es el fármaco de elección, yaque es el esteroide de uso IV con mayor efectomineralocorticoide:

Las dosis recomendadas de hemisuccinato dehidroaltesona (Actocortina®) son de 50 a 75mg/m2 de superficie corporal (SC) IV como bo-lo inicial, seguido de 75 a 100 mg/m2 SC/día IV,repartido en tres o cuatro dosis. Las dosis me-dias iniciales a administrar, dependiendo de laedad, son las siguientes:

• < 3 años: 20-25 mg IV.

• 3-12 años: 50 mg IV.

• > 12 años y adolescentes: 100 mg IV.



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La vía de administración de la hidrocortisonaha de ser intravenosa debido a que la adminis-tración intramuscular tiene una acción máslenta y puede no ser efectiva en situaciones dehipoperfusión tisular.

La prednisona no es una alternativa válida enestos casos, ya que debe metabolizarse a pred-nisolona para ejercer su efecto. Por otra parte,dosis comparables de otros corticoides comola metilprednisolona (10-15 mg/m2 SC) o ladexametasona (1,5-2 mg/m2 SC) tienen el in-conveniente de su escasa o nula acción mine-ralocorticoide.

Una vez conseguida estabilización del pacien-te e iniciada tolerancia oral, se seguirá con hi-droaltesona VO (20 mg/m2 SC/día repartida en2-3 dosis). Se valorará añadir un mineralocor-ticoide (9 β-flúor-hidrocortisona; Astonin® 0,1mg) en dosis de 50-100 µg/día.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CALCIO

El calcio del organismo se encuentra en un 98-99% en el hueso, representando el calcio plas-mático solo un 1% del total. En el plasma, elcalcio está presente en tres formas, libre o io-nizado, que representa el 40-50% de la calce-mia (calcio iónico); unido a proteínas, princi-palmente la albúmina (80%), y formandocomplejos con citrato o fosfato. La fracción li-bre desempeña un papel clave como cofactorenzimático en numerosos procesos biológicosy actividades hormonales imprescindibles pa-ra la supervivencia del individuo.

El calcio se mantiene en un rango que oscila en-tre 8,5 y 10,5 mg/dl y está estrechamente regu-

lado por la hormona paratiroidea (PTH), la vita-mina D (Vit.D) y la calcitonina. La PTH incre-menta los niveles de calcio mediante la estimu-lación de la resorción ósea, la reabsorción tubu-lar renal junto con la activación de la Vit.D. Esta,a su vez, aumenta la absorción intestinal de cal-cio y la resorción ósea. La calcitonina, por suparte, disminuye los niveles de calcio a travésde la inhibición de la actividad osteoclástica y elaumento de la excreción urinaria de calcio.

Los niveles normales de calcio total (Ca.T) ycalcio iónico según la edad son:

• Ca.T: 7,6-10 mg/dl (en recién nacidos).

• Ca.T: 9-10,5 mg/dl (en lactantes y niño ma-yor).

• Calcio iónico: 4,4-5,2 mg/dl.

Hipocalcemia

La hipocalcemia se define como valores de cal-cio sérico total < 8,5 mg/dl o calcio iónico < 4mg/dl. Es importante destacar que la calcemiaestá influenciada tanto por los niveles de al-búmina (por cada g/dl de disminución de la albúmina, el calcio sérico disminuye 0,8 mg/dl) como el pH sanguíneo (los estados de aci-dosis la incrementan mientras que la alcalosisla disminuye)3,10.

En la edad pediátrica, diversas patologías soncausa de hipocalcemia y se debe diferenciarentre las que se presentan en el periodo neo-natal, generalmente transitorias, y las que seinician en el lactante o niño mayor, entre lasque destacan el déficit de vitamina D y el hi-poparatiroidismo como causas más frecuen-tes de hipocalcemia crónica (tabla 3).



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Las manifestaciones clínicas dependen engran medida de la severidad y de la cronicidaddel proceso, pudiendo ser su aparición inter-mitente y variables en su intensidad. En gene-ral, los síntomas aparecen cuando el calcio ió-nico desciende por debajo de 2,5 mg/dl (equi-valente a una calcemia total inferior a 7,5mg/dl).

La clínica incluye generalmente temblores,parestesias, calambres, debilidad, fatiga, le-targia, estatus mental alterado, convulsioneso equivalentes convulsivos, papiledema ymás raramente manifestaciones respirato-rias (apnea, estridor, laringoespasmo). Los ca-sos de hipocalcemia de larga evolución sue-len asociar retraso del desarrollo y ocasional-mente cataratas lenticulares así como pro-

blemas cutáneos y dentales. En la semiologíade la exploración clínica cabe destacar el sig-no de Chvostek, presente hasta en el 10% dela población sana (contracción del labio supe-rior al percutir el nervio facial) y signo deTrousseau (espasmo carpopedal tras ocluirtres minutos la circulación de la extremidadsuperior con un manguito). En los casos mo-derados y graves podemos ver prolongacióndel Q-T en el electrocardiograma (ECG). En loscasos severos podemos encontrar laringoes-pasmo, tetania y convulsiones constituyendouna verdadera emergencia endocrina conriesgo vital.

El diagnóstico se confirma con los nivelesséricos bajos de calcio (total o ionizado). Enlos casos en los que nos manejemos con ci-

Tabla 3. Principales etiologías de los trastornos del calcio (hipocalcemia e hipercalcemia).

HipercalcemiaHiperparatiroidismo• Neonatal severo (mutaciones inactivadoras del sensor

del calcio)• SecundarioHipercalcemia hipocalciúrica familiar (benigna)Condrodisplasia metafisaria de Jansen (mutación del receptor de PTH)Hipervitaminosis D:• Hipercalcemia neonatal idiopática• Intoxicación por vitamina D• Necrosis grasa subcutáneaNeoplásicos Otros:• Iatrogenia, síndrome de Williams, hipofosfatasia,

hipofosforemia, inmovilización prolongada, acidosis tubular,etc.

HipocalcemiaHipoparatiroidismo• Neonatal transitorio• Congénito, genético:

– Síndrome de Barakat– Síndrome de DiGeorge– Síndrome de Sanjad-Sakati– Síndrome de Kenny-Caffey– Enfermedades mitocondriales– Otros

• Adquirido:– Postquirúrgico– Hemosiderosis– Enfermedad de Wilson– Síndrome poliglandular tipo I

Mutaciones del receptor/sensor del calcioPseudohipoparatiroidismo (resistencia a la PTH)Hipovitaminosis D• Carencial• Raquitismo dependiente de vitamina D (tipo I)• Raquitismo dependiente de vitamina D (tipo II)• Otros: insuficiencia renal, etc.HipomagnesemiaHiperfosforemiaOtros:• Pancreatitis, uso masivo de transfusiones, diuréticos, etc.



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fras de calcio total debemos descartar la hi-poalbuminemia y las alteraciones del equili-brio ácido-base como causa de la misma. Elcalcio sérico corregido para las cifras de al-búmina se calcula mediante la siguientefórmula:

Ca. Sérico corregido = Ca sérico + 0,8 [4 – albúmina (g/dl)]

En caso de alteraciones ácido-base se reco-mienda determinar el calcio iónico.

Dentro del estudio analítico se debe incluir ladeterminación de fósforo, hormona paratiroi-dea (PTH) fosfatasa alcalina (FA), magnesio,gasometría venosa, proteínas totales y albú-mina, así como calciuria e índice calcio urina-rio/creatinina. La elevación de fósforo, en au-sencia de insuficiencia renal, y sobre todo siasocia niveles inapropiadamente bajos dePTH, sugiere la existencia de hipoparatiroidis-mo; por otra parte, unos los niveles altos dePTH sugieren un pseudohipoparatiroidismo odéficit de vitamina D. La elevación de FA orien-tará hacia un raquitismo. La hipercalciuriapuede indicar la existencia de un hipoparati-roidismo familiar hereditario por alteracionesen el sensor del calcio. Por último, la determi-nación de los niveles de magnesio es clave, so-bre todo cuando existe mala respuesta al tra-tamiento.

En el tratamiento hay que diferenciar entredos situaciones: la hipocalcemia aguda gravey la hipocalcemia crónica1,3,10,11.

En los casos de hipocalcemia aguda grave con-siste en el soporte vital del paciente junto conla administración inmediata de calcio de la si-guiente forma:

• Gluconato cálcico 10% (1 ml = 9 mg calcioelemento) diluido al medio en dosis de 1-2cc/kg/IV lento, en unos diez minutos, conmonitorización electrocardiográfica. Puederepetirse hasta la desaparición de la sinto-matología grave. Se controlará la calcemia ala hora.

Una vez controlada la sintomatología gravese continuará con gluconato cálcico 10% endosis de 5-10 cc/kg/día (60-80 mg/kg/díaen neonatos y 1000 mg/m2 SC/día fuera delperiodo neonatal). Se deberá controlar lacalcemia cada 3-4 horas según evolución.

Cuando se compruebe la tolerancia oral, se re-comienda iniciar precozmente con calcitriol(Rocaltrol®) en dosis de 4 µg/día (repartido endos dosis) durante 48 horas y posteriormente2 µg/día, disminuyendo paralelamente elaporte parenteral y ajustando según calcemia.

En los casos de hipocalcemia resistente al tra-tamiento en los que se asocia hipomagnese-mia, hay que añadir sulfato de magnesio 50%en dosis de 25-50 mg/kg IV en unos 20-30 mi-nutos, pudiéndose repetir cada seis horas enfunción de la respuesta.

En los casos de hipocalcemia crónica, ademásdel tratamiento etiológico, siempre que seaposible se deberá suplementar con calcio oralcon/sin Vit.D. En caso de hipocalcemia leve,generalmente será suficiente con administrasun suplemento de calcio oral (carbonato cálci-co, gluconato cálcico o lactato cálcico en dosisde 0,5-1 g de calcio elemento/día). En los ca-sos de hipocalcemia moderada, además de lossuplementos de calcio, se requerirán 1,25(OH)2 D o calcitriol (Rocaltrol® comprimidos de0,25 y 0,5 µg) en dosis de 0,02-0,04 µg/kg/día,



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repartidos en 2-3 dosis. La dosis inicial reco-mendada suele ser de 0,25 µg/día (en 2-3 do-sis), aunque puede ser necesaria una dosis fi-nal entre 0,5 y 1,25 µg/día. Una alternativa esel alfacalcidiol (Etalpha® gotas 2 µg/ml), conmenor rapidez de acción pero una vida mediamás larga, lo cual permite su administracióncada 24 horas. En ambos casos se deberá ajus-tar la dosis según niveles de calcio sérico y cal-ciuria, con objeto de evitar hipercalciuria, ne-frocalcinosis y litiasis renal1,3,11.

Hipercalcemia

La hipercalcemia es una entidad infrecuenteen la edad pediátrica y en su etiología se inclu-yen hipervitaminosis D, hiperparatiroidismo,neoplasias (principalmente por leucemias lin-foblásticas agudas), enfermedades granulo-matosas, uso crónico de diuréticos tiazídicos osíndromes genéticos como el síndrome de Wi-lliams o la condrodisplasia metafisaria de Jan-sen. La inmovilización prolongada, el síndro-me de leche y alcalinos, así como la acidosistubular renal pueden ser causa también de hi-percalcemia. Dentro del periodo neonatal, lacausa más frecuente de hipercalcemia es la ia-trogénica que, afortunadamente, suele sermoderada y transitoria.

La hipercalcemia se define como concentra-ciones séricas de calcio superiores a 10,5-11mg/dl y generalmente está determinada porla afluencia de calcio de origen gastrointesti-nal o tejido óseo, superando la capacidad deexcreción renal o más raramente por incre-mento de la reabsorción tubular renal delmismo.

Los síntomas de hipercalcemia se suelen pre-sentar con niveles de calcio sérico superiores a

12 mg/dl, siendo severos cuando las cifras decalcio superan los 15 mg/dl. En general, la clí-nica habitual suele ser vaga y poco específica,con manifestaciones gastrointestinales, rena-les y del sistema nervioso, siendo frecuente-mente un hallazgo casual de una analítica derutina. La clínica sugestiva incluye debilidad,irritabilidad, letargia, confusión, alucinacio-nes, marcha inestable, anorexia, náuseas, vó-mitos y estreñimiento. Ocasionalmente, la po-liuria y la polidipsia (por diabetes nefrogénicasecundaria) pueden ser el motivo de consulta.En la exploración podemos encontrar bradi-cardia, disminución del nivel de consciencia,hiporreflexia, etc.

La confirmación diagnóstica viene dada porlos niveles de calcio sérico que, al igual que enla hipocalcemia, deben interpretarse en elcontexto de un determinado estado ácido-ba-se y unas cifras de albúmina concretas. En elECG podemos ver disminución del segmentoST y Q-T corto. Al igual que en el estudio de hi-pocalcemia deberemos determinar la fosfore-mia, los niveles de PTH, FA, creatinina y 25 OHvitamina D.

La urgencia del tratamiento va a depender delas cifras de calcio sérico (cifras superiores a14 mg/dl representan un riesgo para el pa-ciente), así como de la sintomatología acom-pañante (manifestaciones gastrointestina-les, cardiacas o neurológicas) y de la causasubyacente. En general, siempre que el calcioplasmático sea superior a 14-15 mg/dl, o ma-yor de 13 mg/dl con sintomatología deberáiniciarse una terapia agresiva, cuyos objeti-vos generales incluyen tanto optimizar la vo-lemia y la excreción de calcio, como disminuirla salida del mismo desde el compartimentoóseo. La monitorización continua cardiorres-



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piratoria es obligada debido al riesgo de ec-topias ventriculares1,3,12.

• La primera medida consiste en la adminis-tración de suero salino fisiológico al 0,9%tanto para reponer la volemia como paramejorar la excreción de calcio. Debe admi-nistrarse un volumen de aproximadamenteel doble de la necesidades basales (3000-4000 ml/m2 SC/día) durante las primeras24-48 horas, ya que los pacientes con hiper-calcemia asocian de forma constante ungrado variable de deshidratación (por ano-rexia y poliuria).

• La asociación de un diurético de asa (furose-mida en dosis de 1-2 mg/kg/dosis cada 4-6horas, según evolución) una vez realizada laexpansión inicial puede ayudar a optimizarel tratamiento, no solo promoviendo la na-triuresis y la calciuria, sino también evitan-do la sobrecarga hídrica. No obstante, se de-be prestar especial atención al balance hí-drico y hemodinámico, pues la hipovolemiapuede exacerbar la hipercalcemia, por alte-ración del aclaramiento renal. Durante la co-rrección se pueden producir diversas altera-ciones hidroelectrolíticas, por lo que se de-ben monitorizar los niveles séricos de losprincipales electrolitos (sodio, potasio, cloroy magnesio).

En general, la respuesta al tratamiento ini-cial con suero salino fisiológico al 0,9% ydiuréticos de asa suele consistir en un des-censo de la calcemia en torno a 0,5-2 mg/dl,por lo que se deben asociar otros abordajesterapéuticos:

– El uso de corticoides, como la hidrocorti-sona en dosis de 5 mg/kg/6 horas, o me-

tilprednisolona en dosis de 2 mg/kg/díaIV, tiene poco efecto sobre la resorciónósea pero disminuye la absorción intesti-nal y aumenta la excreción urinaria decalcio. Su mayor eficacia se ha objetivadoen neoplasias, enfermedades granuloma-tosas y toxicidad por Vit.D.

– La calcitonina, combinada o no con cor-ticoides, en dosis de 4-8 UI/kg/6-12 ho-ras por vía parenteral debería conside-rarse en las hipercalcemias refractarias.El efecto de la calcitonina puede sertransitorio (días) por el desarrollo de ta-quifilaxia, pero puede prolongarse al ad-ministrarse simultáneamente con corti-coides.

– Cuando con las medidas anteriores nohay respuesta se pueden considerar losbifosfonatos, los cuales actúan bloquean-do la resorción ósea. Aunque su uso en Pe-diatría ha sido limitado, existe cierta ex-periencia de su efectividad con el pami-dronato (dosis única de 0,5-1 mg/kg eninfusión intravenosa, a pasar en cuatrohoras)1,3,10. Los efectos adversos reporta-dos incluyen febrícula o fiebre, mialgias,linfopenia, gastritis, dolor óseo e hipocal-cemias transitorias.

• Otras opciones terapéuticas en la que existetodavía una experiencia muy limitada inclu-yen las sales de fosfato (5-10 mg/kg/6 ho-ras), la mitramicina (25 µg/kg IV) o el keto-conazol (3-9 mg/kg/día), requiriéndose nue-vos estudios para su uso en Pediatría.

En caso de que las medidas farmacológicasmencionadas anteriormente fallen y persistala situación de gravedad (insuficiencia renal



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y/o cardiaca), se deberá considerar la hemo-diálisis o la diálisis peritoneal con dializadosexentos de calcio.

CRISIS TIROIDEA

La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es muyrara en la infancia y se debe a un estado gravede hipertiroidismo, asociado a riesgo vital. Ocu-rre siempre en el contexto de un hipertiroidismono controlado y suele estar precipitada por ciru-gía o trauma, infecciones, retirada brusca de an-titiroideos, mal cumplimiento del tratamientomédico o tras el uso de yodo radiactivo (2-8 días), por liberación de hormona tiroidea prefor-mada. En la edad pediátrica, las causas principa-les de la tormenta tiroidea son la enfermedadde Graves-Basedow y la tiroiditis autoinmune.

La presentación clínica consiste en un cuadroagudo de hipertiroidismo que incluye siemprefiebre (ocasionalmente hipertermia). Asociaademás sudoración profusa, dolor abdominal,diarrea, hipertensión arterial, taquicardia ex-trema y arritmias, así como trastornos neuro -psiquiátricos (agitación, hipercinesia, delirio,psicosis, apatía, estupor, coma, etc).

El estudio inicial debe incluir la determinaciónde T3, T4 total y libre y TSH, electrolitos séricosy la realización de un ECG. El paciente debecontrolarse en una Unidad de Cuidados Inten-sivos para la monitorización adecuada y el ini-cio del tratamiento, incluso sin esperar a losresultados definitivos en los casos de riesgo vi-tal inminente.

El objetivo del tratamiento consiste en dismi-nuir rápidamente las hormonas tiroideas, con-trolar la causa precipitante, la temperatura y

las alteraciones hidroelectrolíticas, así comolas posibles complicaciones cardiacas (arrit-mias, insuficiencia cardiaca), neuropsiquiátri-cas (estupor, coma, etc) y metabólicas (hipo-glucemia)1,3,13-14.

Además de las medidas generales (fluidotera-pia, antitérmicos, sedación y ventilación me-cánica si es precisa), y del tratamiento del fac-tor desencadenante, el tratamiento se basa enla administración de antitiroideos (ATD) en do-sis altas y yodo para bloquear la liberación deT3 y T4 de la glándula.

El metimazol en dosis de 0,8-1 mg/kg/día es elfármaco de elección en la edad pediátrica ypuede administrarse por vía rectal en caso decontraindicación de la vía oral.

El yodo inorgánico inhibe el transporte y la or-ganificación de yodo y bloquea la liberación dehormonas tiroideas preformadas. Las solucio-nes yodadas deben administrarse entre una ytres horas después de la primera dosis de ATD,para evitar un incremento en las reservas deyodo en la glándula. Se pueden utilizar solu-ciones de lopodato de sodio (Lugol®; 126 mgde yodo/ml; na gota supone aproximadamen-te 8 mg) en dosis de 4-6 gotas cada ocho ho-ras, o bien yoduro potásico (SSKI®; 1000mg/ml; contiene un 76,4% de yodo; una gotaequivale aproximadamente a 38 mg) a dosisde tres gotas cada ocho horas. Se administrandiluidos en suero salino fisiológico por vía oralo rectal. Alternativamente, se puede adminis-trar yoduro sódico IV en dosis de 0,5 mg.

Los corticoides inhiben la liberación y conver-sión periférica de hormonas tiroideas. Aun-que no existen recomendaciones basadas enla evidencia para la dosificación de la dexa-



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metasona ni el lopodato de sodio en Pedia-tría, se sugieren dosis de dexametasona de0,15 mg/kg/dosis, repartidas en cuatro to-mas, o hidrocortisona (2 mg/kg/dosis; máxi-mo 100 mg/8 horas, IV) y de lopodato de so-dio de una gota/kg/día repartido en tres do-sis1,14.

Para el manejo sintomático de los síntomassuprarrenales (taquicardia, arritmia, sudora-ción, temblor, etc.) se utilizan los betablo-queantes (propanolol en dosis de 0,01-0,1mg/kg/dosis IV inicialmente, y posteriormen-te en dosis de 0,2-0,5 mg/kg/día, en 3-4 dosisVO). Para la fiebre se debe utilizar paracetamolo ibuprofeno, ya que el uso de ácido acetilsali-cílico está contraindicado debido a su capaci-dad de desplazar la T4 de su proteína trans-portadora (TBG).

Una vez controlada la crisis tirotóxica, se su-penderán inicialmente los corticoides y la salyodada y posteriormente el betabloqueante,manteniendo el ATD.

AMBIGÜEDAD GENITAL

La ambigüedad sexual en el periodo neonatal,con una incidencia aproximada de 1/4500 re-cién nacidos vivos, supone una doble urgenciadebido a la necesidad de asignación de sexo(urgencia social), así como la necesidad dedescartar una hiperplasia suprarrenal congé-nita (HAC), como causa más frecuente de am-bigüedad sexual, constituyendo una verdade-ra urgencia médica cuando asocia pérdida sa-lina (forma pierde sal)1,15.

Cariotipo

Otros: X/XY; XX/XY

¿Gónadas palpables?Estructuras Müllerianas

17-OH-pregnenolona17-OH-progesterona

ECOLaparoscopiaLaparotomía

HAC21-hidroxilasa

3-β-HSD11-β-hidroxilasa

IATRÓGENOAndrógeno oProgestágeno

(maternos) OTROSADS ovotesticular

Duplicación gen SOX9SIA, defectos receptor HAM, etc.

ANDRÓGENOSMATERNOSTumoración

HAC

Hormona antimüllerianaTest HCG

Relación T/DHT

T/DHT > 10(XY, SRY +)

5 α-reductasa SF-1, DAX-1,17-α-hidroxilasaSTAR, P 450, etc.

46,XY; SRY positivo46,XX; SRY negativo

17-OH-progesterona

Origen materno

Déficit 3-β-HSD

T/DHT ≤ 10(XY, SRY +)17-β-HSD17-liasa

DGReceptor LH

N

Figura 2. Aproximación diagnóstica inicial de la ambigüedad sexual en el periodo neonatal.

ADS: alteración de la diferenciación sexual; SIA: insensibilidad a andrógenos; HCG: hormona coriónica; T: testosterona; DHT: dihidrotestosterona; HAM: hormona antimülleriana; DG: disgenesia gonadal.



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La aproximación diagnóstica queda recogidaen la figura 2. En caso de confirmarse una HACcon pérdida salina, generalmente por déficitde 21-hidroxilasa, las pautas de tratamientoserían similares a las descritas en el apartadode insuficiencia suprarrenal, debiendo asegu-rar una estabilidad hemodinámica, un controldel equilibrio hidroelectrolítico adecuado(normovolemia, nomonatremia, normogluce-mia y cifras de potasio sérico en rango de lanormalidad) y un tratamiento corticoideo(glucocorticoide y mineralocorticoide) sustitu-tivo adecuado1,16.

HIPOPITUITARISMO

Déficits hormonales asociados

La función del eje HHA debe controlarse entodos los pacientes diagnosticados de otrosdéficits adenohipofisarios, especialmenteen aquellos con anomalías anatómicas dela hipófisis y/o tallo hipofisario. En estegrupo de pacientes, el déficit múltiple (défi-cit de hormona del crecimiento y de ACTH),sobre todo en el periodo neonatal, puededeterminar una situación de gravedad, de-

bido a la asociación de hipoglucemia y pér-dida salina.

Un hecho bien conocido es el riesgo de precipi-tar una crisis suprarrenal tras el inicio del tra-tamiento de un hipotiroidismo, en un pacien-te con insuficiencia suprarrenal de base no co-nocida. La situación más frecuente en la edadpediátrica es el paciente con múltiples defi-ciencia hipofisarias.

De forma similar, la existencia de un hiperti-roidismo puede aumentar el metabolismo delcortisol. En este sentido, se ha sugerido el in-cremento de la dosis sustitutiva de esteroidesal doble de la basal debido a la mayor tasa deaclaramiento2.

La hormona de crecimiento (GH) parece inhi-bir la actividad hepática de la enzima 11-ß-hi-droxiesteroide deshidrogenasa-1, con la consi-guiente disminución de la conversión de corti-sona (inactiva) en cortisol (activa). Por tanto,se recomienda la monitorización de los signosy síntomas de insuficiencia suprarrenal cuan-do se inicia la terapia con GH exógena en lospacientes con déficit ce GH e insuficiencia su-prarrenal secundaria asociada.

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