Alteraciones de la bóveda plantar · les del pie van decreciendo progresivamente de 18 a 25o para...

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Introducción

El pie normal es aquel en cuyo fotopodograma A-A’es igual a 2 B-B’ (fig. 1). El ángulo de Moreau-Cos-ta-Bartani tiene unos valores de 120-130o y el ángu-lo astragalocalcáneo (ángulo de Kite) de 15-20o enlas proyecciones radiográficas de perfil y dorsoplan-tar, respectivamente (fig. 2). Los arcos longitudina-les del pie van decreciendo progresivamente de 18a 25o para el primer radio hasta 5o para el quinto ra-dio (fig. 3). En el pie cavo y plano todos estos pará-

Alteraciones de la bóveda plantar

M. Larrosa Padróa y S. Mas Molinéb

aUnidad de Reumatología. Hospital de Sabadell. Institut Universitari Taulí. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona.bServicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital de Sabadell. Institut Universitari Taulí. Universidad Autónoma de Barcelona.Barcelona. España.

El pie en reumatología 62.506

Figura 1. Pie normal: medidas en el fotopodograma.

Figura 2. Pie normal: ángulo de Moreau-Costa-Bartani y ánguloastragalocalcáneo.

Figura 3. Pie normal: medidas del arco longitudinal.

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Correspondencia: Dra. M. Larrosa.Consorci Hospitalari del Parc Taulí.Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell. Barcelona. España.

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metros están alterados. Aun así, pequeñas alteracio-nes en estos grados, en ausencia de sintomatología,no pueden considerarse patológicas.

Pie cavo

Es el pie con un aumento en altitud y amplitud delarco longitudinal. Por ello el retro y antepié estánmás próximos, y está muy disminuido su borde deapoyo externo. Habitualmente es asintomático peropuede ocasionar malestar, entorsis de repeticióndel pie o tobillo y cansancio de los pies.

Etiología

En presencia de un pie cavo debemos pensar enuna enfermedad neurológica, por desequilibriomuscular paralítico o espástico1. Existen también elpie cavo idiopático, el pie cavo hipertónico en de-portistas o bailarinas, el pie cavo congénito (muyraro, en pie zambo residual, artrogriposis) y el se-cundario a traumatismos (cicatrices retráctiles, frac-turas, síndrome compartimental). Las neuropatíashereditarias sensitivomotoras (enfermedad de Char-cot-Marie-Tooth) y las atrofias musculares espinalesdistales son las afecciones neuromusculares quecausan con mayor frecuencia un pie cavo, altera-ción que también se presenta en enfermedadesneurológicas de diversa etiología, como la ataxiade Friedreich, la poliomielitis, la parálisis cerebral olas distrofias musculares.

Clasificación

Según su posición en el plano sagital, el pie cavopuede ser anterior, posterior o mixto1. El pie cavoanterior es la forma más frecuente. En este pie eldesequilibrio entre los músculos que traccionan elpie tiende a verticalizar los metatarsianos, princi-palmente el primero, lo que hace que sus cabezasse hallen marcadamente descendidas con referen-cia al talón. Esta desnivelación se observa en el pie

de perfil y sin apoyar, y el plano en que se hallanlas cabezas de los metatarsianos es inferior con re-lación al del talón (fig. 4). Los dedos están en ga-rra, con la primera falange en hiperextensión y lasegunda en flexión forzada, debido a la atrofia y elacortamiento de lumbricales e interóseos, que de-jan de estabilizar y flexionar la articulación metatar-sofalángica de los dedos trifalángicos y de extenderlas interfalanges, con lo que la acción del flexor delos dedos hace progresiva la deformidad1. El piecavo posterior aparece en la parálisis del tríceps su-ral y, como consecuencia de la falta de tracción delAquiles, el calcáneo se verticaliza y asciende por suparte anterior. Las formas mixtas se presentancuando la caída del primer metatarsiano es másacusada respecto de los demás, pues el retropié secoloca en gran supinación para compensarla y se-cundariamente el calcáneo se verticaliza.Según la posición del talón en el plano frontal, elpie cavo puede ser cavovaro, cavovalgo o sin defor-midad1. El pie cavovaro es la forma clásica, la habi-tual en el pie cavo neurológico, y en algunos casos,los cavos esenciales. El pie cavo con talón valgo esmuy frecuente; para algunos autores se trata de unverdadero pie cavo, pero otros lo consideran unaforma clínica de pie plano de segundo grado.

Clínica

En el niño el pie cavo es aún flexible. Por ello, alapoyar se reduce la desnivelación y el peso delcuerpo se reparte en la superficie plantar, lo quepermite una marcha indolora. El motivo de consultasuele ser cansancio temprano y molestias en el pie ytobillo con dificultad a la marcha y caídas fáciles. Alavanzar el proceso, la desnivelación entre ante y re-tropié queda ya fijada, de modo que la carga máxi-ma recae sobre las cabezas metatarsianas, y apare-cen dolor y duricias en esta zona. Si se mantiene elarco transverso anterior, las hiperqueratosis se pre-sentan bajo las cabezas metatarsianas primera oquinta, y si este arco está aplanado las callosidadesafectan también a las cabezas medias. En el pie cavola articulación del tobillo no está afectada, pero lasubastragalina puede estar limitada. La fascia plantary especialmente el extensor del primer dedo y el ex-tensor común de los dedos están en mayor tensiónde la habitual y los dedos están contracturados engarra sin contacto de los pulpejos con la superficiedel suelo. La marcha, en los pies cavos neurológi-cos, muestra una inversión, de modo que el apoyodel antepié se presenta antes del apoyo del talón.Las principales pruebas complementarias de diag-nóstico son las proyecciones radiográficas en carga,donde se demuestra una disminución del ángulode Moreau-Costa-Bartani (fig. 5) y del ángulo de di-vergencia astragalocalcáneo. La radiografía de perfilpermite además observar la zona de inflexión delarco plantar (fig. 5). Según la huella plantar, clasifi-

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Figura 4. Pie cavo. Antepié en equino con relación a retropié. Dedosen garra.

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camos este pie en precavo o cavo de primer o se-gundo grados (fig. 6). El precavo, o cavo dinámico,es la situación observable en el niño con una des-nivelación reductible y una huella plantar práctica-mente normal. El cavo de primer grado es secun-dario a una desnivelación parcialmente fijada, conreducción de la banda externa de la huella (inferiora un tercio de la amplitud del antepié), mientrasque en el cavo de segundo grado, al ser la desnive-lación más importante, se marca tan sólo la huellade los pilares anterior y posterior.

Tratamiento

En situación de cavo dinámico es útil intentar unareeducación de la marcha, para lo cual se procuraráque el paciente deambule descalzo sobre el suelo yque el pie realice el apoyo inicial con el talón. Tam-bién es aconsejable una ortesis de soporte retroca-pital, que consigue redistribuir las cargas en la plan-ta del pie, con lo que el apoyo disminuye debajode las cabezas de los metatarsianos y parte de él setransfiere a la zona distal de la diáfisis. A su vez, laelevación de las cabezas metatarsianas provocará

una disminución de la posición en garra de los de-dos, que también estarán más cómodos con un cal-zado de punta alta y ancha. En el pie cavo estable-cido, el principal problema para el paciente es eldolor plantar, una ortesis de soporte retrocapitaltambién puede conseguir un alivio sintomático. Siel tratamiento conservador es insuficiente, y en piescavos que presenten una alteración importante dela biomecánica del pie o dolor que ocasione una al-teración funcional, se plantea el tratamiento quirúr-gico. Antes de llevarlo a cabo hay que consideraralgunas variables, como el tipo de pie cavo y sumomento evolutivo. Cuando el pie cavo es reducti-ble por manipulación, estará indicada la cirugía so-bre partes blandas, que básicamente consiste en lasección de la aponeurosis plantar y de la muscula-tura corta del pie, en su inserción en el calcáneo, obien en transferencias tendinosas del extensor pro-pio del primer dedo al cuello del primer metatarsia-no o, más raramente, la misma intervención en losdedos trifalángicos. Así se logra que la potencia delextensor del dedo deje de colaborar en la deformi-dad de garra digital y en cambio funcione levantan-do la cabeza de metatarsiano y disminuyendo su hi-perpresión plantar. Si estas intervenciones serealizan en casos infantiles con pies cavos neuroló-gicos evolutivos, en muchas ocasiones no logranuna solución definitiva, pero facilitan una posteriorintervención sobre estructuras óseas cuando la de-formidad ya está estabilizada de forma irreductible.Cuando el pie cavo se encuentra en fase irreducti-ble por manipulación, y una vez terminado el creci-miento óseo, estará indicada la cirugía sobre el es-queleto. Este tipo de cirugía se realizará medianteosteotomías o artrodesis, y pueden combinarse am-bas. En principio, la intervención se efectuará en lazona más alta de la bóveda alterada, y además de-berá corregirse la deformidad del talón. En muchasocasiones se podrá asociar la cirugía de partes blan-das con la cirugía esquelética.


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Figura 5. Pie cavo anterior: retropié normal, antepié verticalizado(A), y pie cavo posterior: retropié muy verticalizado (B). Ángulo deMoreau-Costa-Bartani reducido.

A

B

Precavo Cavo 1.er grado Cavo 2.° grado

Figura 6. Pie cavo. Clasificación según la huella plantar.

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Pie plano

Es el pie que muestra disminución del arco longitu-dinal o bóveda plantar y desviación del talón envalgo.El pie planovalgo es fisiológico durante los 2 o 3primeros años de edad, y con el crecimiento el arcoplantar se eleva. No se requiere tratamiento paraeste pie plano elástico que presentan los niños2.Las principales pruebas complementarias de diag-nóstico serán las proyecciones radiográficas en car-ga, en las que se podrá determinar el aumento delángulo de Moreau-Costa-Bartani en el perfil y delángulo de divergencia astragalocalcáneo. El fotopo-dograma (fig. 7) y la observación por podoscopioserán igualmente útiles.

Etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento

El pie plano puede ser de origen congénito o ad-quirido.

Pie plano congénito. Es el más frecuente y puedeser fláccido o rígido (este tema ya se ha tratado enel capítulo de la patología del pie infantil).El pie plano rígido es secundario a alteracionesóseas como las anomalías del escafoides, el astrá-galo vertical o las coaliciones tarsianas2:– Escafoides accesorio o escafoides prominente.Esta anomalía puede provocar una alteración fun-cional del tendón del tibial posterior que se tradu-cirá en un aplanamiento de este pie.– Astrágalo vertical. Es una malformación congénitaen la cual el escafoides está luxado hacia arriba yel astrágalo en posición vertical; esto comporta unadeformidad con la planta del pie convexa y promi-nencia del astrágalo en su parte interna. Requieretratamiento quirúrgico temprano.

– Coalición tarsiana. Es la causa principal de pieplano rígido en niños y adolescentes. Aparece se-cundariamente a la unión anormal entre los huesosdel tarso debida a la falta de diferenciación y seg-mentación del mesénquima primitivo, con la consi-guiente ausencia de la formación de la articulación.La coalición puede ser fibrosa (sindesmosis), carti-laginosa (sincondrosis) u ósea (sinostosis). En algu-nas ocasiones la coalición es adquirida, secundariaa un proceso infeccioso, traumático, enfermedadarticular o cirugía.Los síntomas clínicos de la coalición tarsiana suelenaparecer en la segunda o tercera décadas de lavida, cuando la coalición se osifica y se vuelve rígi-da. Al inicio el dolor suele ser lento, vago, se agra-va con la marcha, sobre todo en terreno irregular yla bipedestación mantenida, y mejora con el repo-so. A menudo un traumatismo, incluso leve, es eldesencadenante de la sintomatología. Mientras quela coalición tarsiana suele considerarse habitual-mente en el diagnóstico diferencial del pie doloro-so en los niños y adolescentes, en los adultos estaentidad es poco reconocida y habitualmente se re-trasa, incluso en años, su diagnóstico3. El diagnósti-co tiene que plantearse en todo paciente con dolorcrónico en el pie y rigidez, habitualmente subastra-galina. Puede acompañar este cuadro una deformi-dad en valgo del retropié y un pie plano rígido.Ocasionalmente hay espasmo, constante o intermi-tente, de los músculos peroneos secundariamente ala inestabilidad y sobrecarga de la articulación su-bastragalina. La sinostosis perfectamente estableci-da comporta rigidez de los elementos comprometi-dos, generalmente del retropié, mientras que lasarticulaciones vecinas, con el tiempo, presentaránuna artrosis secundaria. Los pies planos contractosartrósicos del adulto en ocasiones presentan sinos-tosis tarsianas bien establecidas. La sincondrosis y


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Pie normal Plano 1.er grado 2.° grado 3.er grado 4.° grado

Figura 7. Pie plano. Clasificación según la huella plantar.

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sindesmosis permiten cierta movilidad, y sus reper-cusiones no son tan importantes.La coalición tarsiana puede ser uni o bilateral, habi-tualmente única en un pie, pero puede ser tambiénmúltiple. Puede ocurrir entre cualquiera de loshuesos del tarso, pero la localización más frecuentees la calcaneoescafoidea (aproximadamente el 50%de los casos), seguida de la astragalocalcánea(37%) (fig. 8)3. La barra calcaneoescafoidea es fácil-

mente identificable en la radiografía en proyecciónoblicua de la región posterior del tarso, pero no seidentifica en las proyecciones de perfil o antero-posterior. La coalición astragalocalcánea es más co-mún en chicos que en chicas, y llega a ser bilateralhasta en la cuarta parte de los casos4. La anquilosispuede asentar en las regiones subastragalinas pos-terior, media o anterior, pero la más frecuente es lalocalizada en la región articular media, mientrasque la coalición posterior es la más infrecuente. Noes fácil de identificar en la radiología simple, perose observa con facilidad en la tomografía axialcomputarizada (fig. 9). Se ha descrito una serie designos radiológicos secundarios, asociados a estacoalición, que facilitan su reconocimiento4, talescomo un gancho o pico óseo en la cara superiordel astrágalo, adyacente a la articulación astragalo-escafoidea (fácilmente evidenciable en la proyec-ción de perfil del pie), pinzamiento de la interlíneaarticular de la subastragalina posterior y nula visua-lización de la interlínea articular subastragalina«media». En los casos de coaliciones fibrosas o car-tilaginosas el diagnóstico de seguridad se establececon la resonancia magnética nuclear.Las coaliciones astragaloescafoidea y calcaneocu-boidea son infrecuentes y no suelen comportar unpie plano. Existen casos esporádicos de localiza-ción escafocuboidea, escafocuneiforme o astragalo-cuboidea3. La coalición múltiple puede acompañara varios síndromes con malformaciones óseas múl-tiples.En cuanto al tratamiento, el conservador (analgési-cos-antiinflamatorios y ortesis de soporte plantar)suele ser eficaz en la mitad de los pacientes. En loscasos en que el pie continúa sintomático la resec-ción de la coalición (con interposición de grasa,tendón o músculo) es una opción eficaz en mu-chos pacientes, incluso en adultos5. La artrodesis esla técnica utilizada cuando fallan las otras medidasen los pacientes con cambios degenerativos o enlas coaliciones múltiples6.


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A

B

Figura 8. Coaliciones tarsianas: calcaneoescafoidea (A) y astragalo-calcánea (B).

Figura 9. Coalición astragalocalcánea. Imagen en la tomografíaaxial computarizada.

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Pie plano adquirido. Es secundario a distintas afec-ciones como la hiperlaxitud articular, lesiones ten-dinosas, reumatismos inflamatorios crónicos, artro-patía neuropática o traumatismos, y puede sertambién flexible o rígido. El pie plano flexible omóvil muestra el hundimiento del arco plantar sóloen posición de bipedestación, pero sin tratamientopuede aparecer un espasmo de la musculatura pe-roneal que conducirá gradualmente a un pie planorígido y espástico por contractura de este grupomuscular. No se requiere tratamiento para el pieplano asintomático, y únicamente se indicará enpresencia de dolor o alteración funcional.1. La disfunción del tendón del tibial posterior(TTP) es una causa importante y poco reconocidade dolor en la cara interna del pie, región posteriory medial, que condiciona discapacidad y conducefinalmente a un pie plano7. Es la causa más fre-cuente de pie plano adquirido en el adulto.El TTP es el primer tendón situado en la regiónposterior del maléolo medial y se inserta, abriéndo-se en abanico, en la cara inferior de varios huesosdel tarso; esta inserción predomina en las carasplantar y medial del hueso escafoides. Debido a susituación, es un estabilizador esencial del retropiépara evitar el valgo del talón y contribuye a mante-ner la región medial del arco longitudinal plantar,con lo que se evita la abducción del pie. Además,al estar situado a lo largo del eje del tobillo, actúacomo flexor de la articulación de éste.En cuanto a la etiología, la disfunción del TTP, unio bilateral, puede ser una tenosinovitis, una roturatendinosa parcial o completa, o un arrancamientode su inserción en el escafoides tarsiano. General-mente se trata de una lesión crónica, que apareceen individuos de mediana edad o en ancianos, ysecundaria a un microtraumatismo repetido, que encaso de persistir conduce finalmente a la rotura deltendón. Puede también aparecer en pacientes conreumatismos crónicos como la artritis reumatoideao las espondiloartropatías; en individuos jóvenes sepresenta de forma secundaria a un microtraumatis-mo repetido (atletas o gimnastas) o como conse-cuencia de una lesión traumática aguda.Por lo que se refiere a la clínica, el inicio es gene-ralmente insidioso, con dolor, de leve a moderado,y tumefacción localizados en la región medial deltobillo. El dolor se agrava con la actividad y mejoracon el reposo. Si la inflamación se cronifica, seproduce una degeneración tendinosa, y finalmentela rotura del tendón, que comporta una caída pro-gresiva del arco plantar que se instaura en meses oaños. El pie puede llegar a ser muy doloroso y des-taca la dificultad para conseguir una buena fase dedespegue en la marcha. Cuando se produce la ro-tura del tendón, se presenta una deformidad pro-gresiva del pie, en posición planovalgo (retropiévalgo, mediopié plano, en abducción, y antepié enpronación), así como unos signos de rotura carac-

terísticos7 que se aprecian fácilmente al explorar elpie desde la región posterior. La tumefacción en laregión inferior del maléolo es evidente a lo largodel trayecto del TTP y en la cara interna del pie, yen algunas ocasiones es tan marcada que disimulaincluso el pie planovalgo. La abducción del pie lle-va consigo el signo «demasiados dedos» (fig. 10),pues al observar el pie desde la región posterioréstos se hacen más visibles en la cara peroneal, encomparación con el pie contralateral, y más cuantomayor es la deformidad. Al ponerse el paciente depuntillas, el talón no presenta la desviación fisioló-gica en varo. Funcionalmente, en los casos avanza-dos hay una incapacidad para mantenerse de pun-tillas sobre el pie afectado, por la dificultad dedespegar el talón del suelo que se acompaña desensación de debilidad.El lugar más común de rotura es en la zona de ma-léolo medial, donde se ha identificado un área dehipovascularización del tendón que podría explicarsu especial vulnerabilidad. Con menor frecuenciael tendón sufre un arrancamiento en la zona de suinserción en el hueso escafoides.El grado de lesión del TTP puede evaluarse conecografía, tomografía axial computarizada y sobretodo con resonancia magnética8. Esta última técnicaidentifica el tendón en sus diferentes fases de le-sión: engrosado con o sin tenosinovitis acompa-ñante, tendinosis, rotura parcial o completa (fig.11), o arrancamiento de su inserción.El tratamiento depende del grado de lesión del ten-dón7,9. En las fases iniciales, de tenosinovitis, puedeinstaurarse un tratamiento conservador mediantereposo, antiinflamatorios y ortesis (plantilla de so-porte del arco plantar). Si la tenosinovitis es persis-tente por fallo del tratamiento conservador, mante-nido unos 3-4 meses, es útil la cirugía con «peinaje»del tendón. Frente una rotura parcial del tendón,siempre que la evolución sea de pocas semanas,puede proponerse también el tratamiento conserva-dor. El tratamiento quirúrgico, con reparación ten-


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Figura 10. Pie plano secundario a rotura completa del tendón tibialposterior. Signo «demasiados dedos».

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dinosa, está indicado en los casos de rotura com-pleta o deformidad progresiva y consistirá en la re-alización de una anastomosis terminoterminal entreel tibial posterior y otro tendón, generalmente elflexor común de los dedos. En casos muy evolucio-nados, con grave deformidad y proceso degenerati-vo articular sobreañadido, únicamente puede pro-ponerse la artrodesis del primer radio y de lasubastragalina.2. Reumatismos inflamatorios. La región media delpie puede afectarse en la mayoría de los reumatis-mos inflamatorios crónicos y conducir a un pie pla-no, aunque raramente se presenta como una mani-

festación inicial y su sintomatología suele ser unamás dentro de la enfermedad.– Artritis reumatoidea. En la artritis reumatoidea seafecta el tarso, de forma equivalente a la afeccióndel carpo, y habitualmente de forma concomitantea la afección de las articulaciones metatarsofalángi-cas. Suele ser una afectación bilateral y simétrica. Lalocalización más frecuente es en la porción astraga-loescafoidea de la articulación astragalocalcaneoes-cafoidea, que se afecta en aproximadamente un30% de los pacientes (fig. 12), la articulación subas-tragalina en un 23% de los casos (fig. 13), la escafo-cuneana en un 20% y la metatarsocuneana en un


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Figura 11. Resonancia magnética: imagen de rotura completa del tendón tibial posterior.

Figura 12. Artritis reumatoidea con afectación de la articulación as-tragaloescafoidea.

Figura 13. Artritis reumatoidea, con afectación de la articulación su-bastragalina y astragaloescafoidea.

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15% (fig. 14)10. La radiografía muestra inicialmenteosteopenia y pinzamiento de las interlíneas articula-res con esclerosis focal, mientras que las erosionesde las superficies óseas son pequeñas y escasas. Laafección del tarso es progresiva con la duración dela enfermedad y comporta un pie plano, que se in-crementa marcadamente después de 3 o 4 años deevolución de la enfermedad10,11. En los casos de lar-ga evolución se puede observar anquilosis de todoel tarso, que puede acompañarse de pequeños os-teófitos en esta región dorsal del pie (fig. 15).Los tendones que poseen vaina sinovial suelentambién afectarse en el curso de la enfermedad, loque comporta dolor y tumefacción en el pie. Alavanzar la enfermedad pueden aparecer debilidadmuscular y elongación de los ligamentos inflama-dos, que suele implicar una deformidad del medio-pié que será, en la mayor parte de los casos, haciael pie planovalgo; de todas formas, el pie plano esmás frecuente cuando hay artritis del tarso10. Talcomo se ha comentado anteriormente, la rotura deltendón tibial posterior puede ser también una cau-sa que participa en el pie plano en la artritis reu-

matoidea12,13, aunque para algunos autores estaetiología sería infrecuente14.La deformidad en plano del pie hace variar suspuntos de apoyo, lo que contribuye a la apariciónde callosidades y posibles ulceraciones y sobrein-fección en éstas.El tratamiento ortopédico de la enfermedad se basaen la utilización de plantillas. En las fases inicialesse utilizarán para mantener la estática normal delarco plantar, mientras que en las fases avanzadasse intentará compensar las deformidades y facilitarel apoyo del pie deformado; en ocasiones, se pre-cisará incluso de un calzado hecho a medida. La ci-rugía se requerirá en algunos casos para corregirdeformidades, a través de la escisión o artrodesisarticular.– Espondiloartropatías. El antepié y el mediopié seafectan de forma simétrica o asimétrica en aproxi-madamente el 15% de los pacientes con espondilo-artritis anquilosante de larga evolución15. Las lesio-nes asientan con predilección en articulacionesmetatarsofalángicas y en menor frecuencia en elmediopié. En los casos en que la artritis afecta a loshuesos del tarso puede producirse un pie plano se-cundario (fig. 16). No están aún estandarizadosunos índices para la cuantificación, en radiografías,de esta afectación del tarso, aunque se ha publica-do alguno recientemente16.


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Figura 14. Artritis reumatoidea con afectación de la primera articu-lación tarsometatarsiana.

Figura 15. Artritis reumatoidea en fase avanzada con afectación glo-bal del tarso.

Figura 16. Espondiloartritris anquilosante: afectación asimétrica dela articulación escafocuneana, pie plano secundario.

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– En la artropatía psoriásica también puede afectar-se el mediopié, habitualmente en pacientes conafectación poli u oligoarticular, y observamos unpie plano secundario. A diferencia de lo que ocurreen la artritis reumatoidea, no existe osteopenia, sepresentan signos de proliferación ósea y tendenciaa la anquilosis en los casos avanzados.– Artropatía neuropática. De todas las enfermeda-des que pueden ocasionar una artropatía neuropá-tica, la que afecta al pie con mayor frecuencia es ladiabetes mellitus. Esta artropatía es secundaria a laexistencia de una polineuropatía periférica grave yde larga evolución, predominantemente sensitiva.Aparece de forma típica en pacientes con diabetesde larga evolución y en la quinta o sexta décadasde la vida, aunque se han descrito casos en pacien-tes ancianos o jóvenes. La localización más fre-cuente es en el tarso y las articulaciones tarsometa-tarsianas, aunque también puede afectar al tobillo.El compromiso articular puede ser mono o poliarti-cular, y hasta un 24% de los pacientes presentanuna afección bilateral. Típicamente en su inicio laartropatía neuropática se presenta como un pie ca-liente, hinchado y relativamente poco doloroso conrelación a los cambios visibles que se presentan.En ocasiones un traumatismo del tobillo o del pieactúa como factor desencadenante17.La prevalencia de artropatía neuropática en la dia-betes no se conoce con exactitud y varía según losautores, probablemente por ser poco sintomática.Se ha detectado en el 0,15% de los pacientes (entre68.000 visitas consecutivas de pacientes diabéti-cos)18.La radiología en fases iniciales puede ser totalmen-te inespecífica y mostrar tumefacción de partesblandas o cambios indicativos de artrosis. El avancede la enfermedad comporta fragmentación y reab-sorción ósea, y también signos de proliferaciónósea aparentes, como osteófitos y acusada esclero-sis. Con la progresión del proceso aparecen defor-midades, angulación y subluxación articular, queson causa de seudoartrosis y mayor fragmentación

ósea. Esta afectación del pie comporta hundimientodel arco plantar con prominencia plantar de loshuesos del tarso (fig. 17), aparición de callosidadeslocales y gran susceptibilidad para las ulceraciones.Éstas facilitan asimismo la infección, con lo cual laosteomielitis, sobreañadida a esta artropatía, actúacomo factor agravante de la destrucción ósea. Laartropatía neuropática tiene que sospecharse entodo paciente con diabetes mellitus de larga evolu-ción que presente tumefacción y deformidad en elpie con escaso dolor y en todo caso de menor in-tensidad que el cabría esperar por los cambios ob-servados.Otras enfermedades (alcoholismo, tabes dorsal, in-sensibilidad congénita al dolor o mielomeningoce-le, entre otras) pueden ser causa de artropatía neu-ropática con afectación de los pies. La artropatíaneuropática es rara en el alcoholismo, a pesar deser prevalente la polineuropatía periférica, y sólose han descrito pequeñas series de pacientes afec-tados. Cuando se presenta suele afectar al antepié,con reabsorción de falanges y metatarsianos, sublu-xación y esclerosis ósea. La tabes dorsal es muy in-frecuente actualmente, pero entre un 5 y un 10%de los pacientes con la enfermedad presenta artro-patía neuropática, que en el 60-75% de los casosafecta, generalmente de forma monoarticular, a lasextremidades inferiores. Por orden de frecuencia seafectan la rodilla, el tobillo-pie y la cadera.El tratamiento clásico de la artropatía neuropáticaconsiste en la inmovilización articular y la educa-ción del paciente en el cuidado adecuado y el usode calzado apropiado para sus pies, medidas quepodrán evitar futuras complicaciones como la ulce-ración y sobreinfección. No existe tratamiento es-pecífico para esta artropatía destructiva, pero se haempezado a utilizar, con buenos resultados, el pa-midronato administrado por vía intravenosa, queconsigue reducir los parámetros de reabsorciónósea y la actividad clínica en pacientes con enfer-medad activa19. La cirugía presenta resultados varia-bles, con artrodesis instrumentada de las articula-ciones afectadas realizada en las fases iniciales dela enfermedad.Algunos autores proponen la utilización de fijado-res externos para el manejo de esta artropatía, cono sin infección acompañante20.

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Alteraciones de la bóveda plantar · les del pie van decreciendo progresivamente de 18 a 25o para...

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