Algoritmos Trastornos Funcionales Gi 2010

Vol. 75 Nm. 4 2010

Contenido

446 Editorial. Algoritmos de la Fundacin de Roma para Diagnstico de Sntomas Gastrointestinales Comunes en Espaol Max Schmulson Editor Invitado 449 Introduccin: Un enfoque algortmico al diagnstico de los trastornos funcionales gastrointestinales John E. Kellow, Douglas A. Drossman 453 Trastornos esofgicos Peter J. Kahrilas, Andr J.P.M. Smout 463 Trastornos gastroduodenales Jan Tack, Nicholas J. Talley 472 Trastornos de la vescula biliar y el esfnter de Oddi Enrico S. Corazziari, Peter B. Cotton 480 Sndrome del dolor abdominal funcional: dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia Ami D. Sperber, Douglas A. Drossman 484 Trastornos Intestinales Robin C. Spiller, W. Grant Thompson 497 Trastornos anorrectales Adil E. Bharucha, Arnold M. Wald 508 Apndice A: Cuestionario de alerta psicosocial para los trastornos funcionales digestivos. 511 Apndice B: Criterios diagnsticos de Roma III para los trastornos funcionales gastrointestinales.

Un laberinto en un jardn con dos personas que viajan al principio del laberinto con la presentacin de los sntomas (parte superior) para el diagnstico clnico (abajo) con el uso de los criterios de la Fundacin de Roma III (rotonda del centro). Concepto de Doug Drossman, John Kellow y Jerry Schoendorf; ilustracin desarrollada por Jerry Schoendorf. The Rome Foundation

Agradecimientos

Los revisores para la versin original en ingls fueron seleccionados por la Fundacin de Roma. Esto fue realizado adicionalmente con el proceso habitual de revisin editorial por pares. Revisor principal Henry P. Parkman, MD Philadelphia, Pennsylvania, USA Revisores Qasim Aziz, PhD, FRCP London, UK John Baillie, MB, ChB, FRCP, FACG Winston-Salem, North California, USA Guido Basilisco, MD Milan, Italy Lin Chang, MD Los Angeles, California USA William D. Chey, MD,FACG, FACP Ann Arbor, Michigan, USA Spencer D. Dorn, MD, MPH Chapel Hill, North California, USA Dan Dumitrascu, MD Cluj, Romania Jean Paul Galmiche, MD Nantes, France Fortune I. Habib, MD Rome, Italy Lesley A. Houghton, PhD Manchester, UK George L. Longstreth, MD San Diego, California, USA Juan-R. Malagelada, MD, PhD Barcelona, Spain Fermn Mearin, MD, PhD Barcelona, Spain Paul Moayyedi, BSc (Bristol), MB ChB (Bristol), PhD ( Leeds), MRCP, FRCP Hamilton, Ontario, Canada Bruce D Nalidoff, PhD Los Angeles, California, USA Kevin W. Olden, MD Mobile, Alabama, USA Pankaj Jay Pasricha, MD Stanford, California, USA Vincenzo Stanghellini, MD Bologna, Italy William E. Whitehead, PhD Chapel Hill, North California, USA Bry Wyman, MD Madison, Wisconsin, USA La Fundacin de Roma agradece ampliamente a Cathy L. Liu, Los Angeles California, USA, por su calificada asesora en el trabajo de arte creativo Revisores de la versin en Espaol Dr. Max Schmulson Wasserman Mxico D.F, Mxico Dr. Ramn Carmona Snchez San Luis Potos, Mxico Dr. Heriberto Medina Franco Mxico D.F, Mxico Dr. Jos Mara Remes Troche Veracruz, MxicoRev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Nm. 4, 2010

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Algoritmos de la Fundacin de Roma para Diagnstico de Sntomas Gastrointestinales Comunes en Espaol

Editorial

Algoritmos de la Fundacin de Roma para Diagnstico de Sntomas Gastrointestinales Comunes en EspaolRome Foundation Diagnostic Algorithms for Common Gastrointestinal Symptoms in SpanishDr. Max Schmulson Editor InvitadoProfesor Titular de Medicina Laboratorio de Hgado, Pncreas y Motilidad (HIPAM) Departamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) Jefe del Comit de Relaciones Internacionales (Internacional Liaison Committee, ILC) de la Fundacin de Roma. Editor Asociado, Revista de Gastroenterologa de Mxico

A partir de los criterios de Manning,1 ms comunes en sndrome de intestino irritable (SII) en comparacin con enfermedades orgnicas, y los posteriores criterios de Kruis2 que resaltaron la cronicidad de los sntomas y la necesidad de descartar los criterios de alarma, se desarrollaron los Criterios de Roma para SII, los cuales se extendieron ulteriormente a todos los Trastornos Funcionales Gastrointestinales. Estos criterios han evolucionado a los ms actuales criterios de Roma III;3 los cuales han constituido en el estndar de oro para el diagnstico de los pacientes con TFGI en todo el mundo y como referente para poder comparar estudios epidemiolgicos.4vAn los ms escpticos sobre la existencia de los TFGI, los utilizan en sus estudios clnicos como criterios de inclusin, de forma que se puedan estandarizar el diagnstico de los pacientes y poder comparar los resultados de los diferentes ensayos. Si bien estos criterios se publicaron originalmente en ingls, estn en progreso varios esfuerzos apoyados por la Fundacin de Roma para traducirlos a otros idiomas. Este es el caso de la actual traduccin al espaol del Cuestionario Diagnstico de Roma III para Adultos,

llevado a cabo en un consorcio que involucra investigadores de Mxico, Nicaragua, Chile, Guatemala y Espaa, adems de un grupo en Carolina del Norte.5 Este proceso est financiado por un fondo de investigacin otorgado por la Fundacin de Roma y tiene como propsito no slo la traduccin del cuestionario en mencin, sino tambin para conocer la epidemiologa de los TFGI en Latinoamrica y Espaa. Recientemente se ha creado el Comit de Relaciones Internacionales de la Fundacin de Roma, con objeto de apoyar la actualizacin de los profesionales de la salud cuyo idioma materno no es el ingls, mediante la traduccin a diferentes lenguas de las publicaciones de la Fundacin, adems de apoyar programas educativos a nivel global. Una de las crticas ms comunes a los criterios de Roma, es sobre su limitada utilidad para la formulacin de criterios para la inclusin de pacientes en estudios clnicos y con poca aplicabilidad en la prctica clnica. Los TFGI son el primer motivo de consulta al gastroenterlogo y uno de los primeros al mdico general,6 y los profesionales de la salud que tenemos a nuestro cargo el manejo de

Correspondencia: Dr. Max Schmulson W. Hospital General de Mxico. Dr. Balmis N148. Col. Doctores C.P.06726. Mxico D.F. Mxico. Telfono: 52 55 5623 2673 Fax: 52 55 5623 2669. Correo electrnico: [email protected] 0375-0906/$ - see front matter 2010 Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.

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Dr. Max Schmulson

estos pacientes, utilizamos los criterios de Roma de manera rutinaria en nuestra prctica cotidiana. Es por ello, que la Fundacin de Roma ha creado una nueva herramienta, los Algoritmos de Diagnstico para Sntomas Gastrointestinales Comunes, para cubrir la necesidad de tener una ayuda prctica, eficiente y costoefectiva de estudiar los sntomas por los cuales lo pacientes frecuentemente consultan al gastroenterlogo y al mdico general.7 Los algoritmos parten de la base de los sntomas gastrointestinales manifestados por los pacientes, del examen fsico y de la presencia o no de signos de alarma y van llevando de la mano al clnico en el estudio del paciente de una forma estructurada y sistemtica, con las recomendaciones de investigacin de laboratorio y gabinete que son necesarias para descartar la presencia de los trastornos orgnicos que constituyen el diagnstico diferencial de los TFGI correspondientes. Los captulos inician con ejemplos de casos clnicos que ejemplifican estos motivos de consulta de la prctica diaria, seguidos del algoritmo general. Subsecuentemente, cada paso del algoritmo es explicado basado en evidencias, para finalmente lograr la confirmacin o no del TFGI en cuestin, utilizando los Criterios de Roma III y las investigaciones paraclnicas. Los algoritmos fueron publicados originalmente en ingls en el American Journal of Gastroenterology.8 Con el fin de conseguir mejora en la vida y la salud de los pacientes con TFGI, se propuso la traduccin de los algoritmos a diferentes idiomas para aplicarlos de manera global. Gracias a los trabajos del ILC y del Comit de Traducciones de la Fundacin de Roma, la primera traduccin que se realiz de estos instrumentos es en espaol, lo que constituye una primicia y privilegio para la Revista de Gastroenterologa de Mxico como medio para publicarlos en Latinoamrica y Espaa, como ayuda a los profesionales de la salud que tienen a su cargo el manejo de estos problemas y para beneficio de los pacientes que sufren de TFGI.

Por otra parte, se requieren adaptaciones para poder utilizar los algoritmos en las diferentes regiones del mundo y para ello se deben ajustar las investigaciones paraclnicas recomendadas, segn los diagnsticos diferenciales prevalentes en las diferentes poblaciones. Como ejemplo, uno de los diagnsticos diferenciales ante la presencia de diarrea indolora (diarrea funcional) y/o de dolor o malestar abdominal asociados con alteraciones del hbito intestinal (sndrome de intestino irritable con Diarrea, SII-D) en los algoritmos originales, es la enfermedad celaca (trastornos intestinales en Espaol).9 Si bien sera costo-efectivo hacer investigaciones para descartar este problema, en poblaciones cuya frecuencia general de EC es mayor de 1%10 lo cual puede ser el caso de pases como Argentina,11 pero en Mxico12 es obligado descartar esprue tropical, como una causa muy frecuente de malabsorcin intestinal.13,14 Seguramente, la aplicacin de los algoritmos pasar por un periodo trans-cultural dinmico que merecer la orientacin de los comits de expertos locales, como ha sido el caso en la traduccin al espaol de los algoritmos, publicados ahora en la Revista de Gastroenterologa de Mxico. Declaracin de conflictos: Ninguno, con relacin al presente editorial. Reconocimientos y otras declaraciones: Traduccin al Espaol La traduccin al espaol de los Algoritmos de Diagnstico para Sntomas Gastrointestinales Comunes, ha sido posible gracias a un gran e irrestricto apoyo de Laboratorios Nycomed de Mxico. Revisin Editorial y Adaptacin La revisin editorial de la traduccin y adaptacin a la regin, ha sido realizada por el Dr. Max Schmulson**, Dr. Ramn Carmona*, Dr. Heriberto Medina* y Dr. Jos Mara Remes-Troche** *Editores TitularesRev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Nm. 4, 2010

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Algoritmos de la Fundacin de Roma para Diagnstico de Sntomas Gastrointestinales Comunes en Espaol

**Editores Asociados Revista de Gastroenterologa de Mxico. Publicacin Original La publicacin original de estos algoritmos fue realizada en el American Journal of Gastroenterology 2010;105:736-801. Derechos Algoritmos de Diagnstico para Sntomas Gastrointestinales Comunes de la Fundacin de Roma, en Espaol. The Rome Foundation. La Fundacin de Roma es Autor y posee todos los derechos sobre los Algoritmos de Diagnstico para Sntomas Gastrointestinales Comunes en Espaol. La traduccin al Espaol y la publicacin en la Revista de Gastroenterologa de Mxico, ha sido posible bajo licencia otorgada por The Rome Foundation a Elsevier Masson-Doyma.

Referencias1. 2. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J 1978;2:653-4. Kruis W, Thieme C, Weinzierl M, Schssler P, Holl J, Paulus W. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology 1984;87:1-7. Score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology 1984;87:1-7. Thompson WG. The road to Rome. Gastroenterology 2006;130:1552-6. Kang JY. Systematic review: the influence of geography and ethnicity in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:663-76. Schmulson M, Morgan D, Cortes L, et al. Traduccin y validacin multinacional del cuestionario diagnstico para adultos de Roma III en espaol. Rev. Gastroenterol Mex 2008;73(Supl 2):79. Russo MW, Gaynes BN, Drossman DA. A national survey of practice patterns of gastroenterologists with comparison to the past two decades. J Clin Gastroenterol 1999;29:33943. Drossman DA. Preface. Am. J. Gastroenterol 2010;105:740-1. Kellow JE, Drossman DA. Am J Gastroenterol 2010;105:736-801. Spiller RC, Grant Thompson W. Bowel Disorders. Am J Gastroenterol 2010;105:775-85. Spiegel BMR, DeRosa VP, Gralnek IM, et al. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: A cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 2004;126:1721-32. Bai J. Argentina. Comunicacin personal. Schmulson M. Se debe buscar enfermedad celiaca en pacientes con sndrome de intestino irritable? Posicin en contra. En: Uscanga L, BernalReyes R. Escrutinio de enfermedades del aparato digestivo. Mxico. Eds. Intersistemas, S.A. de C.V. 2009, Captulo 31:pp.217-22. Ramrez-Luna MA, Robles-Daz G. Malabsorcin intestinal. Entidades nosolgicas y abordaje diagnstico. En: Pasquetti Ceccatelli A. La nutriologa clnica en enfermedades gastrointestinales. Mxico Fundacin Mexicana para la Salud. Medigraphic Editores. SA de CV. 1999:pp.21-38. Mery CM, Robles-Daz G. Esprue tropical: una enfermedad inexistente o inadvertida? Rev Invest Clin 2000;52:109-11.

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John E. Kellow. et. al.

Introduccin

Un enfoque algortmico al diagnstico de los trastornos funcionales gastrointestinalesJohn E. Kellow,1 Douglas A. Drossman.21 Editor y Secretario. Fundacin de Roma 2 Editor Asociado y Presidente. Fundacin de Roma

Estamos encantados de presentar la nueva herramienta clnica de la Fundacin de Roma: Los Algoritmos para Diagnstico de Sntomas Gastrointestinales Comunes en Espaol, en esta edicin de la Revista de Gastroenterologa de Mxico. Este proyecto evolucion a partir de la necesidad creciente de contar con un apoyo prctico, eficiente y costo-efectivo para diagnosticar los sntomas gastrointestinales frecuentes que llevan a los pacientes a buscar ayuda mdica, ya sea de gastroenterlogos o mdicos generales por igual.

Diagnstico de los trastornos funcionales gastrointestinales en la prctica clnica

Los trastornos crnicos del tracto digestivo por lo general muestran una carencia de signos clnicos y, por lo tanto, el diagnstico de estos trastornos depende de la presencia de los sntomas caractersticos. Los trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI) son crnicos y comunes en la prctica clnica, ya que afectan todos los segmentos del tracto digestivo; comprenden 40% de los diagnsticos gastrointestinales.1 Los TFGI ms conocidos son el sndrome de intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional. Estos trastornos no solo carecen de signos clnicos confiables, sino que tampoco muestran cambios estructurales ni anormalidades bioqumicas. Los TFGI son determinados por diferentes factores, que surgen de una mezcla de hechos que afectan a la mucosa intestinal y a la microflora, el sistema nervioso entrico y sus conexiones

neuronales extrnsecas, as como por las seales dentro del cerebro y la medula espinal.2 Estos trastornos pueden entenderse mejor desde una perspectiva biopsicosocial; y como tal, parece improbable que un solo marcador biolgico -tales como la histologa de la mucosa, la reactividad cardiovascular, la permeabilidad intestinal y la sangre, heces fecales o marcadores genticos-3 pudieran explicar los sntomas y surgir como herramienta diagnstica para estos trastornos. Por todo lo anterior, los criterios basados en la sintomatologa, son necesarios para el diagnstico de los TFGI; en otras palabras, el diagnstico se basa en la presencia de sntomas aunados a pruebas fisiolgicas entre otras, cuando estas sean relevantes y se encuentren disponibles. La clasificacin de Roma III es la nica basada en la sintomatologa de los TFGI, estandarizada y reconocida internacionalmente que abarca todas las regiones del tracto digestivo.4 Los criterios diagnsticos de estos TFGI han sido refinados y simplificados en comparacin con las iteraciones anteriores y continan siendo cada vez ms utilizadas en las publicaciones de investigacin.5 La aplicacin clnica de la clasificacin de Roma III, sin embargo -en especial los procesos requeridos para el diagnstico del TFGI individuales que se observan en el consultorio- ha sido tema de menor discusin que su aplicacin en la investigacin. Por lo tanto, , aunque muchos gastroenterlogos tienen conocimiento de los criterios diagnsticos de Roma, en la prctica clnica la utilizacin de los criterios aparenta ser limitada, en especial para los trastornos distintos al


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Un enfoque algortmico al diagnstico de los trastornos funcionales gastrointestinales

SII.6,7 Ciertamente, ante la ausencia de biomarcadores confiables, es probable que muchos clnicos sigan evitando hacer un diagnstico formal de un TFGI especifico, ya sea categorizando al trastorno como funcional, o diagnosticando una gran variedad de trastornos o sntomas como intestino irritable. En la atencin primaria, es probable que un gran nmero de mdicos se niegue a establecer el diagnstico y simplemente enumeren los sntomas predominantes. Con respecto al diagnstico de los TFGI, lo que es importante para el gastroenterlogo es el contexto clnico de cada uno de ellos, en especial su relacin con otros trastornos que presentan sntomas similares, tanto orgnicos como de la motilidad. Por ejemplo, cundo debe considerarse la relacin entre la lcera pptica y la dispepsia funcional o cmo se puede diferenciar entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el SII. Este contexto es crucial para la aceptacin y reconocimiento de los TFGI por parte de los gastroenterlogos, sin embargo el concepto ha recibido poca atencin en la discusin de los TFGI. Su diagnstico no debe ser nicamente por exclusin; el diagnstico debe incluir un enfoque algortmico guiado para poder llevar de la sintomatologa al diagnstico, ya sea un trastorno o un sndrome.

Por qu el gastroenterlogo debe diagnosticar TFGI especficos?

En la mayora de las reas de la medicina clnica, existen beneficios tanto para el paciente como para el mdico cuando se llega a un diagnstico especifico. Un ejemplo obvio, el diagnstico de linfoma (un trastorno crnico), debe preceder al tratamiento; el diagnstico de los TFGI no es una excepcin. As por ejemplo, el diagnstico de pirosis funcional puede llevar a un estudio clnico con un analgsico visceral, el diagnstico de trastorno funcional de la vescula biliar puede indicar la necesidad de colecistectoma, el diagnstico del SII mixto puede apuntar hacia el uso racional tanto de laxantes como de agentes antidiarreicos y el diagnstico de trastorno funcional de la defecacin puede apuntar hacia la prueba de una terapia de biorretroalimentacin anorrectal. Los regmenes de tratamiento ms especficos no son los nicos beneficios potenciales de

un diagnstico ms preciso, an los que estn basados en sntomas. Otro aspecto importante de un diagnstico especfico se basa en el ncleo de una relacin constructiva entre el mdico y el paciente. Un estudio reciente,8 ha resaltado el vaco que existe actualmente en la comunicacin entre el gastroenterlogo y su paciente en funcin de los TFGI. Debido a que en el seguimiento, la mayora de los pacientes en ste informe no reconocieron su diagnstico de TFGI, los investigadores recomiendan que los clnicos se aseguren de que los pacientes se adueen de sus diagnsticos, antes de comenzar su tratamiento. Otro informe reciente9 que evalu los aspectos sobre el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, tambin destac la importancia de precisar un diagnstico preciso y de mejorar la calidad de comunicacin entre el mdico y el paciente, factores que influyen en la satisfaccin del paciente. El uso de los criterios de Roma en la clnica, puede hacer que el proceso sea ms eficiente, reduciendo el uso de procedimientos diagnsticos innecesarios y los costos relacionados con estos. Los criterios tambin permiten que el diagnstico especfico sea comunicado al paciente y al hacerlo, le d al gastroenterlogo la oportunidad de informar al paciente sobre el estado actual de la fisiopatologa de su trastorno particular. Con el reconocimiento ms explcito de los sntomas del paciente y su posible origen, se mejora la relacin mdico-paciente, lo que incrementa el resultado clnico, una menor severidad de los sntomas y disminucin en la bsqueda de atencin mdica.10

Proyecto sobre los algoritmos diagnsticos de la Fundacin de Roma

El presente proyecto se ide con el fin de abordar la desconexin entre el uso de los criterios de Roma en la investigacin y su uso en la prctica clnica. Los criterios de Roma han sido criticados por ser demasiado detallados y demasiado largos para ser empleados en la prctica clnica; nuestro objetivo en la construccin de esta serie de algoritmos es despertar el conocimiento clnico sobre los TFGI al hacer que los elementos esenciales de la clasificacin de Roma sean ms accesibles para la prctica clnica. En otras palabras, queremos traducir los criterios sobre los

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John E. Kellow. et. al.

TFGI para su aplicacin clnica por los gastroenterlogos, los mdicos residentes y los mdicos generales. Las metas especficas son utilizar los algoritmos diagnsticos estandarizados, prcticos y basados en la evidencia, para ilustrar el espectro completo de los TFGI y al lograrlo: i) asistir al clnico en el reconocimiento apropiado de estos trastornos; ii) proporcionar a los TFGI un lugar en el contexto clnico junto con los otros trastornos intestinales regionales que necesitan considerarse en el proceso diagnstico y; iii) demostrar como los TFGI, en muchas ocasiones, pueden ser identificados y diagnosticados con base en una sintomatologa positiva, as como con otros criterios. Se discuten quince presentaciones de sintomatologa tpica, que abarcan los seis dominios regionales de los TFGI basados en los criterios y los trastornos ms comunes e importantes dentro de cada dominio. Estos grupos regionales y trastornos son: l) Los trastornos funcionales esofgicospirosis funcional, dolor torcico funcional de presumible origen esofgico, disfagia funcional y globus; II) Los trastornos funcionales gastroduodenales-dispepsia funcional y sus subgrupos y la nausea funcional y trastornos de vmito; III) Los trastornos funcionales de la vescula biliar y del esfnter de Oddi- trastorno funcional de la vescula biliar y trastorno funcional del esfnter de Oddi; IV) Sndrome de dolor abdominal funcional; V) Los trastornos funcionales intestinales: SII, diarrea funcional y estreimiento funcional; y VI) Los trastornos funcionales anorrectales: Trastornos funcionales de la defecacin, incontinencia fecal funcional y dolor funcional anorrectal. Por lo tanto, los algoritmos cubren una gran variedad de diagnsticos diferenciales en la gastroenterologa del tubo digestivo y en caso de estar indicado, la informacin tambin incluye aquella respecto a otros trastornos importantes. Al utilizar los criterios de los sntomas y las caractersticas apropiadas de alarma o banderas rojas, junto con el uso justificado de la investigacin, los algoritmos proveen caminos

diagnsticos para los TFGI especficos. Aunque la validez de los criterios basados en sntomas de Roma necesitan de mayor confirmacin, los estudios epidemiolgicos utilizando el anlisis factorial, los factores de anlisis y otros mtodos, han mostrado evidencias que apoyan la existencia de sndromes discretos, en especial, el SII. Los directores del proyecto (John Kellow y Henry Parkman) y el consejo de la Fundacin de Roma, identificaron a 12 gastroenterlogos internacionalmente reconocidos, quienes trabajan en el rea de gastroenterologa funcional y trastornos de la motilidad. Con ellos se formaron los seis comits que abordaron los cinco dominios regionales y el dolor abdominal crnico. Posteriormente, los comits desarrollaron los algoritmos diagnsticos clnicamente significativos, utilizando los mtodos estndares, con rboles de decisin de s-no y as como el uso de investigaciones diagnsticas cuando estas eran necesarias, culminando con diagnsticos especficos. Este trabajo se estableci por la va del correo electrnico durante ms de un ao y concluy en una junta de consenso de un da y medio, en la que se presentaron los algoritmos a todos los miembros del comit para su revisin y modificacin. Al terminar este proceso, cada comit seleccion a varios revisores externos y a expertos de contenido, para criticar los algoritmos. La retroalimentacin fue entonces incorporada a las revisiones del material, resultando en una serie de algoritmos y de informacin para apoyo. Las caractersticas adicionales son: i) anotaciones referenciadas extensas que apoyan la lgica del rbol de decisin, ii) Informacin detallada sobre el trastorno o los trastornos funcionales gastrointestinales relevantes de Roma III e informacin sobre otros trastornos gastrointestinales que se diagnostican con base en el algoritmo, y iii) la historia clnica de un caso que provee informacin real que se ve ligado al algoritmo para poder mostrar su aplicacin propia. Ciertamente, as como sucede con todas las nuevas herramientas clnicas, reconocemos que habr lugar para mejorarlos. As como con los criterios basados en la sintomatologa, el trabajo comienza con el consenso y posteriormente con la validacin. De acuerdo con esto, quisiramos recibir retroalimentacin y crticas; esperamos utilizar la informacin recabada para ayudar a

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Un enfoque algortmico al diagnstico de los trastornos funcionales gastrointestinales

mejorar nuestras herramientas educativas. Adicionalmente, a travs de nuestro programa de investigacin, impulsamos a los investigadores para que dirijan a la Fundacin propuestas para ayudar a validar estos algoritmos en la prctica clnica. Es importante tambin reconocer las limitaciones de los algoritmos, en especial en el hecho de que los algoritmos clnicos incluidos en esta serie, no agotan todas las situaciones o escenarios clnicos posibles y por lo tanto, nicamente se pueden utilizar como gua. Las decisiones diagnsticas finales, deben caer nicamente en el mdico y el paciente. Se ha tenido un especial cuidado en las notas explicativas para indicar las reas conflictivas o las vas alternas de diagnstico. Existen variaciones en las prcticas diagnsticas en los diversos pases, que pueden limitar la utilidad internacional de los algoritmos. No hemos emprendido un proceso de cascada en la construccin de los algoritmos, entendido este como el proceso donde una serie jerrquica de tcnicas diagnsticas sean para solamente un diagnstico, considerndose a estas diversas tcnicas en funcin de los recursos disponibles para el mdico.11 El enfoque de esta serie de algoritmos es para la prctica especializada en gastroenterologa de Norte Amrica, Europa Occidental y Asia-Pacfico. Finalmente, quisiramos agradecer a los 12 miembros de nuestros comits (enlistados en la tabla de contenidos) por producir informacin de

muy alta calidad. Nuestra gratitud especial tambin es para con nuestros patrocinadores de la industria (enlistados en nuestra pgina en la red www.theromefoundation.org) quienes apoyaron el trabajo de los comits para lograr este proyecto. Por ahora deseamos que esta herramienta diagnstica demuestre ser un medio costo efectivo y vlido para mejorar la prctica clnica y, principalmente, la vida de nuestros pacientes.

Referencias1. Russo MW, Gaynes BN, Drossman DA. A national survey of practice patterns of gastroenterologists with comparison to the past two decades. J Clin Gastroenterol 1999;29:339-343. Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, et al. Principles of applied neurogastroenterology: physiology/motility sensation. In: Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders, 3rd ed., Ed: Drossman DA, Degnon Associates, McLean VA, USA, 2006, p40-63. Gescse K, Roka R, Ferrier L, et al. Increased faecal serine protease activity in diarrhoeic IBS patients: a colonic luminal factor impairing colonic permeability and sensitivity. Gut 2008;57:591-598. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006;130:1377-1390. Drossman DA. Introduction: The Rome Foundation and Rome III. Neurogastroenterol Motil 2007;19:783-6. Lea R, Hopkins V, Hastleton J, et al. Diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: utility and applicability in clinical practice. Digestion 2004; 70:210-3. Gladman LM, Gorard DA. General practitioner and hospital specialist attitudes to functional gastrointestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther 2003;17(5):651-4. Collins J, Farrall E, Turnbull DA, et al. Do we know what patients want? The doctor-patient communication gap in functional gastrointestinal disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1252-1254. Bytzer P. What makes individuals with gastroesophageal reflux disease dissatisfied with their treatment? Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:816822. Stewart M, Brown JB, Donner A, et al. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract 2000;49:796-804. Fried M, Quigley EMM, Hunt RH, et al. Are global guidelines desirable, feasible and necessary? Nature Reviews. Gastroenterol Hepatol 2008;5:2 3.

2.

3.

4. 5. 6.

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Peter J. Kahrilas. et. al.

Trastornos esofgicosPeter J. Kahrilas,1 Andr J.P.M. Smout.21 Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois, USA. 2 Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center. msterdam, Holanda.

Pirosis recurrente

Caso clnico: Una mujer de 34 aos es referida a un gastroenterlogo por su mdico de atencin primaria debido a sntomas de reflujo resistentes a tratamiento. Ella ha experimentado durante alrededor de cinco aos episodios diarios de pirosis que respondieron parcialmente a tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) recetado por su mdico de atencin primaria. Una panendoscopia, realizada tres aos antes no revel signos macroscpicos de esofagitis ni hernia hiatal. Cuando el gastroenterlogo le realiza la historia clnica, es evidente que los episodios de dolor retroesternal de caractersticas quemantes (ardor) (Figura 1, Recuadro 1,) experimentados por la paciente duran de 10 minutos a algunas horas, no tienen una clara relacin temporal con las comidas y no dependen de la postura. Ella no tiene regurgitacin u otro tipo de dolor torcico. No hay disfagia, odinofagia u otros indicadores de alarma (Recuadro 2). El uso de 40 mg de omeprazol diarios (Recuadro 3) mejor un poco los sntomas, pero el resultado es descrito como insatisfactorio, incluso a dosis de 40 mg dos veces al da (Recuadro 4). La paciente solicit tratamiento quirrgico.

El gastroenterlogo decide repetir la panendoscopia (Recuadro 6) despus de suspender el IBP dos semanas. No se observaron alteraciones macroscpicas en la endoscopa (Recuadro 7). No se tomaron biopsias; entonces se lleva a cabo un monitoreo del pH e impedancia esofgicos de 24 horas (Recuadro 9). Esta prueba se llev a cabo despus de haber suspendido el tratamiento con omeprazol durante siete das. Se encontr que la exposicin esofgica al cido gstrico (Recuadro 10) est dentro del rango normal (con un pH < 4: de pie 3.2%, posicin supina 0%, total 2.3%). Durante el tiempo de registro de 24 horas, la paciente seal seis episodios sintomticos. Ninguno de estos est temporalmente asociado con el inicio de un episodio de reflujo, de material cido o no cido, lo que llev a una probabilidad de asociacin con los sntomas (SAP) de 0% (Recuadro 12). Antes de la colocacin del catter para la medicin de la pH-impedancia, se realiz un estudio manomtrico para medir la distancia del esfnter esofgico inferior (EEI) a la nariz (Recuadro 13). Durante esta prueba se observ una peristalsis esofgica normal as como una presin en reposo y relajacin del EEI normales (Recuadro 14). Se estableci el diagnstico de pirosis funcional (Recuadro 16).


Correspondencia: Peter J. Kahrilas. 676 N Saint Clair, Suite 1400, Chicago, Illinois 60611-2951, EE.UU. Correo electrnico: [email protected] 0375-0906/$ - see front matter 2010 Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.

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Trastornos esofgicos

1 Paciente con molestia o dolor retroesternal que se siente como ardor (pirosis)

5 Enfermedad por reujo gastroesofgico: ajustar la terapia con IBP

2 Indicadores de alarma? s 6 Panendoscopa biopsias no

3Prueba teraputica con inhibidor de bomba de protones (IBP)

4

s Se resolvi la pirosis?

16 Pirosis funcional

no 7 Se identic alguna alteracin? s 8Esofagitis grado A-D de Los ngeles, esofagitis eosinoflica

9 no

Monitoreo de pH Monitoreo de pH pH - impedancia (conpH -impedanciaIBP) suspensin de (en descanso de IBP) 10 Exposicin anormal del esfago al cido? s 11 no

13 Manometra esofgica 12 no Probabilidad de asociacin con sntomas positiva? s 15

14 Satisface los criterios para trastorno motor esofgico? s

Acalasia, espasmo esofgico difuso

Enfermedad por reujo no erosiva

Figura 1. Pirosis recurrente.

Figura 1. Leyenda

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Cabe hacer notar que las diferentes culturas y lenguajes, describen a la pirosis de manera bastante diferente. La mayora de las descripciones de este sntoma incluyen: molestia o sensacin de ardor detrs del esternn que puede irradiarse hacia el cuello. La pirosis es un sntoma intermitente, la mayora de las veces experimentado en los periodos postprandiales tempranos, durante el ejercicio y cuando se est recostado. La molestia se alivia tomando agua o anticidos. El sntoma puede interferir con las actividades normales. El dolor o malestar epigstrico que no sube a la regin retroesternal, no debe llamarse pirosis.1 La historia clnica y la exploracin fsica deben buscar indicadores de alerta que sugieran cncer. Esto incluira la evidencia de disfagia persistente, hemorragia gastrointestinal (GI), prdida involuntaria de peso, linfadenopata, una masa epigstrica y evidencia de anemia. No hay consenso en cuanto a la dosificacin, duracin o el medicamento especfico que se debe usar en una prueba teraputica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para la pirosis,

4.

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por lo que dar tratamiento con una dosis estndar una vez al da durante dos semanas, parece razonable.2 Si se logra una respuesta insuficiente con la dosis estndar de IBP, sta debe incrementarse a dos veces al da durante al menos dos semanas antes de considerar el fracaso del tratamiento. Una vez que se ha logrado una respuesta satisfactoria, la dosificacin del IBP debe reducirse a la cantidad ms baja que siga asociada con un efecto satisfactorio del tratamiento. Se deben obtener biopsias durante la endoscopa si hay alteraciones visuales que sugieran metaplasia o esofagitis eosinoflica o si se presenta disfagia como sntoma adicional. Si se sospecha esofagitis eosinoflica, deben obtenerse cinco biopsias de la mucosa.3,4 Aunque tambin se puedan detectar criterios histolgicos de esofagitis (hiperplasia de clulas basales, crestas interpapilares que se extienden hacia la superficie) estos hallazgos carecen de especificidad para la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).5 Las alteraciones relevantes en la panendoscopa que excluiran el diagnstico de pirosis funcional son la esofagitis por reflujo y la esofagitis eosinoflica.

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8.

La clasificacin de Los ngeles para la esofagitis est basada en la presencia y extensin de erosiones visibles de la mucosa en el esfago distal. El Grado A es el ms leve con slo erosiones pequeas (< 5 mm) confinadas a los pliegues del epitelio, mientras que el Grado D es el ms severo con erosiones que cubren casi toda la circunferencia.6 Con frecuencia, la esofagitis eosinoflica se puede atribuir a la alergia a alergenos ingeridos (alimento) o inhalados y se define al encontrar 15 eosinfilos por campo de gran aumento en las biopsias de mucosa esofgica.7 9. El monitoreo del pH o del pH ms impedancia, se lleva a cabo despus de suspender la terapia con IBP durante siete das a fin de obtener una evaluacin significativa de la exposicin esofgica al cido gstrico y tener la mejor oportunidad de encontrar una asociacin positiva entre los episodios de pirosis y los eventos de reflujo.8,9 10. Tpicamente, el valor discriminatorio para la exposicin anormal del esfago al cido gstrico es mayor a 5%, aunque este valor vara ligeramente entre diferentes centros.10 11. La definicin de los criterios de Roma III para la enfermedad por reflujo no erosiva es la exposicin anormal al cido gstrico o una asociacin positiva sntomas-reflujo en la ausencia de signos endoscpicos macroscpicos de esofagitis por reflujo.11,12 12. La probabilidad de asociacin con los sntomas (Symptom Association Probability, SAP) es una prueba estadstica para determinar si la aparicin de sntomas de manera concurrente con eventos de reflujo dentro de periodos de dos minutos ocurre por azar o porque ambos pueden estar relacionados. Una SAP > 95% equivale a un valor de p < 0.05 de que estn relacionados.13

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Aunque algunos centros usan el ndice de sntomas (Symptom Index, SI) para establecer la asociacin sntomas-reflujo, el SI no es un mtodo validado y carece de fundamento estadstico.14 Sera preferible obtener un estudio de manometra de alta resolucin (topografa de las presiones en el esfago), si estuviera disponible, debido a la mayor sensibilidad en el diagnstico de acalasia.15 Sin embargo, en nuestro medio la realizacin de manometra esofgica convencional es til para establecer la mayora de los diagnsticos manomtricos de los trastornos motores esofgicos tpicos como acalasia clsica y espasmo esofgico difuso. Con el propsito de establecer un diagnstico de pirosis funcional, los nicos dos diagnsticos de exclusin son acalasia y espasmo esofgico difuso (EED). Las otras alteraciones peristlticas, menos severas, como los trastornos motores inespecficos pueden presentarse y ser compatibles con un diagnstico de pirosis funcional. La acalasia se define por la ausencia de peristalsis e incapacidad de relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI) en respuesta a la deglucin; el EED se define por la presencia de 20% de contracciones simultneas o espsticas en el esfago distal durante la realizacin de degluciones lquidas.16 Los criterios diagnsticos de Roma III para la pirosis funcional son: i) molestia o dolor retroesternal que se siente como ardor, y ii) ausencia de evidencia de que la ERGE sea la causa del sntoma, y iii) ausencia de trastornos de motilidad esofgica que tengan una base histopatolgica, y iv) los criterios se satisfacen durante los ltimos tres meses y los sntomas estn presentes cuando menos seis meses antes del diagnstico.17

Dolor torcico funcional de presumible origen esofgico

Caso clnico: Una mujer jubilada de 72 aos de edad consulta a un gastroenterlogo al ser referida por su cardilogo. En los ltimos dos aos ha experimentado numerosos episodios de dolor retroesternal severo que se irradia hacia la mandbula y el brazo izquierdo; en ocasiones el dolor tambin se irradia hacia la lnea media de la espalda (Recuadro 1, Figura 2). Antes de que se iniciara el dolor torcico, la paciente rara vez haba experimentado problemas de salud. Su apndice fue extrada a la edad de 22 aos y fue sometida a histerectoma a la edad de 52 aos debido a miomatosis uterina. No tiene antecedentes familiares relevantes de enfermedad GI. El dolor torcico se presenta con frecuencia promedio de dos episodios por semana, pero hay grandes variaciones en la frecuencia; se describe como una sensacin de opresin. El inicio del dolor no est claramente relacionado con la ingesta

de alimentos y no hay disfagia, ya sea durante los episodios de dolor torcico o entre episodios. No hay pirosis tpica, regurgitacin u odinofagia. El inicio del dolor no est relacionado con el ejercicio o la postura corporal y la exploracin fsica de los pulmones y la pared torcica es normal (Recuadro 2). En tres ocasiones ha sido admitida en la unidad de cuidados coronarios de un hospital general. En todos los casos no se encontr evidencia de isquemia o infarto del miocardio. Las placas de rayos X del trax eran normales. Una angiografa coronaria revel arterias coronarias normales y una prueba de esfuerzo con ejercicio fue negativa (Recuadros 5 y 6). Antes de ser referida al gastroenterlogo haba recibido una prueba teraputica con 40 mg de omeprazol dos veces al da (Recuadro 8). Despus de seis semanas de este tratamiento, la paciente report que el dolor torcico haba seguido presentndose (Recuadro 9). El gastroenterlogo realiz una panendoscopia (Recuadro 11) durante la cual se observ la

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unin escamocolumnar normal, localizada a un centmetro proximal del pinzamiento diafragmtico (Recuadro 12). En esta etapa el gastroenterlogo decide hacer algunas pruebas adicionales. Una manometra esofgica (Recuadro 18) seguida de un monitoreo del pH esofgico de 24 horas, durante suspensin del IBP (Recuadro 14) mostr: peristalsis normal, funcin normal del

EEI (Recuadro 19) y exposicin esofgica fisiolgica al cido gstrico (tiempo con pH < 4: 3.2%) (Recuadro 15). Durante el estudio de 24 horas no se presentaron episodios de dolor torcico y, por consiguiente, no se pudo establecer una SAP positiva (Recuadro 17). Se hizo un diagnstico de dolor torcico funcional de presumible origen esofgico (Recuadro 21).

1 Paciente con dolor torcico de presumible origen esofgico

2 Sugieren la historia clnica y la exploracin fsica una etiologa no esofgica? no 4 Riesgo de etiologa cardiaca? noPrueba terapetica con inhibidor de la bomba de protones (IBP) dos veces al da

3 s Evaluar y tratar segn est indicado

5 s Evaluacin cardiolgica

6 Alguna alteracin identicada? no 10 Se resolvi el dolor torcico? no s Enfermedad por reujo con dolor torcico: ajustar la terapia con IBP s

7 Cardiopata isqumica, pericarditis

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21 Dolor torcico funcional de presumible origen esoftico

11 Panendoscopa biopsia

no 12 Alguna alteracin identicada? s 13Esofagitis grado A-D de Los ngeles, esofagitis por medicamentos, esofagitis infecciosa

14 no Monitoreo de pH pH - impedancia (con suspensin de IBP) 15 Exposicin anormal del esfago al cido? s 16 no

18 Manometra esofgica 17 no Probabilidad de asociacin con sntomas positiva? s 20

19 Satisface los criterios para trastorno motor esofgico? s

Acalasia, espasmo esofgico difuso

Enfermedad por reujo no erosiva

Figura 2. Dolor torcico recurrente de presumible origen esofgico.

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Figura 2. Leyenda

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Tpicamente, el dolor torcico esofgico se describe como dolor retroesternal que se irradia hacia la lnea media de la espalda. Puede ser una sensacin de opresin y parecerse mucho al dolor cardiaco. Tambin se puede irradiar hacia la mandbula y el brazo izquierdo. La historia clnica y la exploracin fsica deben buscar evidencias de origen musculoesqueltico, pulmonar o neurolgico del dolor torcico. Si se establece un diagnstico alternativo que tpicamente es asociado con el dolor torcico, esto dara fin a la evaluacin para dolor torcico funcional de presumible origen esofgico. Antes de concentrarse en una evaluacin esofgica, es importante considerar debidamente el riesgo de condiciones cardiacas potencialmente fatales. Esto no necesariamente significa remitir al paciente con un cardilogo, pero si hay dudas, es mejor pecar de precavido. La evaluacin cardiolgica relevante puede incluir pruebas de esfuerzo con ejercicio, monitoreo Holter y angiografa coronaria dependiendo de las caractersticas de los sntomas y los factores de riesgo.18 Si se establece un diagnstico cardiolgico que tpicamente es asociado con el dolor torcico, esto dara fin a la evaluacin para dolor torcico funcional de presumible origen esofgico. Aunque otros diagnsticos cardiolgicos potencialmente podra explicar el dolor torcico, los dos con consecuencias ms inmediatas son la coronariopata y la pericarditis. Para la sospecha de dolor torcico relacionado con reflujo, se indica una prueba teraputica con inhibidor de la bomba de protones (IBP) dos veces al da durante cuatro semanas.19 Si la terapia con IBP est asociada con una mejora significativa o resolucin del dolor torcico, esto dara fin a la evaluacin para dolor torcico funcional de presumible origen esofgico. Una vez que se ha logrado una respuesta satisfactoria, la dosificacin del IBP debe reducirse a la cantidad ms baja que siga estando asociada con un efecto satisfactorio del tratamiento. Se deben obtener biopsias durante la endoscopa si hay alteraciones visuales que sugieran metaplasia, ulceracin, infeccin, esofagitis eosinoflica o si se presenta disfagia como sntoma adicional. Los hallazgos endoscpicos que diagnostiquen una condicin esofgica dolorosa daran fin a la evaluacin para dolor torcico funcional de presumible origen esofgico. La causa ms comn de dolor torcico esofgico es la enfermedad por reflujo gastroesofgico,20 pero se pueden encontrar otras causas de ulceracin esofgica tal como esofagitis custica, infecciosa o inducida por medicamentos. La Clasificacin de Los ngeles para la esofagitis est basada en la presencia y extensin de erosiones visibles de la mucosa en el esfago distal. El Grado A es el ms leve con slo erosiones pequeas (< 5 mm) confinadas a los pliegues del epitelio, mientras que el

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Grado D es el ms severo con erosiones que cubren casi toda la circunferencia.6 El monitoreo del pH o de pH ms impedancia se lleva a cabo despus de suspender la terapia con IBP durante siete das a fin de obtener una evaluacin significativa de la exposicin esofgica al cido gstrico y de tener la mejor oportunidad de encontrar una asociacin positiva entre los episodios de pirosis y los eventos de reflujo. Tpicamente, el valor discriminatorio para la exposicin anormal del esfago al cido gstrico es > 5%, aunque este valor vara ligeramente entre centros.10 Segn los criterios de Roma III, la exposicin anormal del esfago al cido gstrico o una probabilidad de asociacin con los sntomas positiva diagnostican la enfermedad por reflujo no erosiva. Esto entonces establecera un diagnstico de sndrome de dolor torcico por reflujo (y excluira al dolor torcico funcional). La probabilidad de asociacin con los sntomas (SAP) es una prueba estadstica para determinar si la aparicin de sntomas de manera concurrente con eventos de reflujo dentro de periodos de dos minutos ocurre por azar o porque ambos pueden estar relacionados.13 Una SAP > 95% equivale a un valor de p < 0.05 de que estn relacionados. Aunque algunos centros usan el ndice de sntomas (SI) para establecer la asociacin sntomas-reflujo, el SI no es un mtodo validado y carece de base estadstica.14 Si no se puede identificar al reflujo como la causa del dolor torcico, se indica una manometra esofgica. Es preferible obtener un estudio de manometra de alta resolucin (topografa de las presiones en el esfago), si estuviera disponible, debido a la mayor sensibilidad en el diagnstico de acalasia.15 Sin embargo, en nuestro medio la realizacin de manometra esofgica convencional es til para establecer la mayora de los diagnsticos manomtricos de los trastornos motores esofgicos tpicos como acalasia clsica y espasmo esofgico difuso. Con el propsito de establecer un diagnstico de dolor torcico funcional, los nicos dos diagnsticos de exclusin son acalasia y espasmo esofgico difuso (EED). Segn los criterios Roma III, las otras alteraciones peristlticas, menos severas, siguen siendo consistentes con un diagnstico de dolor torcico funcional. La acalasia se define por la ausencia de peristalsis e incapacidad de relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI) en respuesta a la deglucin; el EED se define por la presencia de 20% de contracciones simultneas o espsticas en el esfago distal durante la realizacin de degluciones lquidas.16 Los criterios diagnsticos de Roma III para dolor torcico funcional de presumible origen esofgico son: i) dolor en la lnea media del trax que no es ardor; ii) ausencia de evidencia de que la ERGE sea la causa del sntoma; iii) ausencia de trastornos de motilidad esofgica que tengan una base histopatolgica: iv) los criterios se satisfacen durante los ltimos tres meses y los sntomas estn presentes, cuando menos seis meses antes del diagnstico.17-21

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Disfagia

Caso clnicoUn hombre de 44 aos de edad es referido a un gastroenterlogo por su mdico de atencin primaria debido a disfagia con alimentos slidos y lquidos (Recuadro 1, Figura 3). Los sntomas haban comenzado aproximadamente un ao antes. Inicialmente, stos eran intermitentes y de intensidad leve, pero en las ltimas semanas percibe el bolo atorado en la parte media del trax con casi todas las comidas. No tiene dolor torcico ni odinofagia. No hay datos distintivos de disfagia orofarngea y la exploracin fsica para determinar causas no esofgicas de disfagia es negativa (Recuadro 2). Su peso ha permanecido estable en 92 kg. En promedio, el paciente experimenta pirosis una vez a la semana. Una prueba teraputica breve con una antagonista de los receptores H2, iniciado por su mdico de atencin primaria, elimin la pirosis pero no mejor la disfagia. Al margen de eso, su historia mdica es irrelevante y no toma medicamentos. No hay antecedentes familiares de enfermedad GI.

Se realiz una panendoscopia (Recuadro 4) que excluy esofagitis macroscpica o cualquier lesin orgnica que cause obstruccin esofgica (Recuadro 5). El anlisis microscpico de las biopsias tomadas del esfago distal y proximal muestra que no hay evidencia de esofagitis eosinoflica u otra alteracin histolgica (Recuadro 8). Un esofagograma con bario e ingesta de bolo slido (malvavisco) (Recuadro 6) no revel lesiones estructurales ni obstruccin del trnsito a travs del esfago (Recuadro 7). Debido a la presencia de sntomas leves de reflujo (Recuadro 9) se inici una prueba teraputica con IBP, a base de 40 mg de omeprazol dos veces al da (Recuadro 10). Esto no mejora la disfagia del paciente (Recuadro 11). El gastroenterlogo entonces orden la realizacin de un estudio manomtrico del esfago (Recuadro 13). ste mostr peristalsis esofgica normal, presin normal del EEI y relajacin normal del EEI al deglutir (Recuadro 14). El monitoreo concomitante de la impedancia esofgica confirm el trnsito del bolo completo en nueve de diez degluciones, hallazgo que est dentro del rango normal. Nuevamente, el paciente neg sntomas cervicales (Recuadro 16). Se hizo un diagnstico de disfagia funcional (Recuadro 20).

Figura 3. Leyenda

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Se debe definir si la disfagia se presenta nicamente con los alimentos slidos, lo que sugiere una alteracin estructural, o con slidos y lquidos, lo que sugiere una alteracin de la motilidad, y si su ubicacin es proximal o distal. El sntoma asociado de odinofagia tambin es importante ya que es muy sugestivo de ulceracin esofgica. La historia clnica y la exploracin fsica deben investigar las causas no esofgicas de disfagia: masas en el cuello, bocio, o hallazgos neurolgicos que confirmen disfagia orofarngea. La deteccin de una condicin no esofgica asociada con disfagia dara fin a la evaluacin para disfagia funcional. Se deben obtener biopsias durante la endoscopa, independientemente de si hay alteraciones visuales, a fin de evaluar la posibilidad de esofagitis eosinoflica y son cinco las biopsias que se deben obtener de la mucosa.3,4 Aunque tambin se puedan detectar criterios histolgicos para esofagitis (hiperplasia de clulas basales, crestas interpapilares que se extienden hacia la superficie) estos hallazgos carecen de especificidad para ERGE.5 La deteccin de una lesin estructural dara fin a la evaluacin para disfagia funcional. El esofagograma con bario y bolo slido (tableta de bario o malvavisco impregnado con bario) es til para detectar lesiones obstructivas

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11.

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tales como un sutil anillo esofgico distal. Este examen tiene una sensibilidad superior a la de la panendoscopa.22 La deteccin de una lesin estructural dara fin a la evaluacin para disfagia funcional. La disfagia es un sntoma comn de una multitud de trastornos esofgicos inflamatorios y estructurales, cuya deteccin excluira la disfagia funcional.23-25 Los sntomas concomitantes de pirosis o regurgitacin sugieren que la ERGE puede ser la causa de la disfagia. Normalmente, cuando los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se usan como prueba teraputica en la disfagia, se prescriben en un rgimen de dos veces al da durante al menos dos semanas.26 La resolucin de la disfagia mediante la terapia con IBP implicara que la disfagia fue una manifestacin de enfermedad por reflujo y excluira el diagnstico de disfagia funcional. Al igual que con todos los pacientes, una vez que se ha establecido una respuesta satisfactoria al tratamiento, debe reducirse la dosis de IBP a la dosis mnima que siga asociada con una respuesta satisfactoria al tratamiento. Si no se encuentran alteraciones estructurales, se indica una manometra. Puede ser preferible obtener un estudio de manometra de alta resolucin (topografa de las presiones en el esfago), si estuviera disponible, debido a la mayor sensibilidad en el

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1 Paciente con disfagia

2 Sugieren la historia clnica y la exploracin fsica una etiologa no esofgica? no 4 Panendoscopa con biopsias 5 Lesin estructural? s s 8 6 noEsofagograma con bario e ingesta de bolo slido (malvavisco)

s

3 Evaluar y tratar segn est indicado

15 Acalasia, ausencia de peristalsis, espasmo esofgico difuso

s 13 14 Manometra medicin de la impedancia esofgica no Satisface los criterios para trastorno motor esofgico? 16 no Disfagia cervical? s Estudio videouoroscpico de deglucin 19 Barra cricofarngea, divertculo de Zenker s 18 Disfuncin proximal? no 20 Disfagia funcional

7 Lesin estructural? no 9 Sntomas de reujo? s 10 Prueba teraputica con inhibidor de bomba de protones (IBP) 11 Mejor la disfagia?

Estenosis, membrana, anillo, tumor 1 o 2, esofagitis (por reujo, infecciosa, eosinoflica o inducida por medicamentos), trastorno dermatolgico, compresin extrnseca

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no

12 Enfermedad por reujo con disfagia: ajustar la terapia con IBP s no

Figura 3. Disfagia.

diagnstico de acalasia y otros trastornos de la motilidad.27,28 Si est disponible, una evaluacin concurrente del trnsito esofgico mediante impedancia, esta puede proporcionar informacin adicional respecto al grado de aclaramiento del trnsito del bolo en el esfago. 14. Los criterios Roma III estipulan que los trastornos basados en la histologa, EED y acalasia, excluyen el diagnstico de disfagia funcional. La acalasia se define por la ausencia de peristalsis e incapacidad de relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI) en respuesta a la deglucin; el EED se define por la presencia de 20% de contracciones simultneas o espsticas en el esfago distal durante la realizacin de degluciones lquidas (habitualmente se realizan 10 degluciones.16 15. Proponemos que, adems de EED y acalasia, la ausencia o afectacin severa de la peristalsis esofgica tambin debe conducir a la exclusin del diagnstico de disfagia funcional. 16. La disfagia alta (cervical, orofarngea) es informada por alrededor de 30% de los individuos con enfermedad esofgica distal. Sin embargo, una vez que la enfermedad distal ha sido excluida de manera adecuada, la sugerencia de alguna evidencia de disfagia

cervical debe de considerarse y se debe evaluar la existencia de disfuncin esofgica proximal. 17. El estudio videofluoroscpico de la deglucin permite examinar detalladamente el mecanismo de la deglucin, incluyendo las caractersticas de apertura del esfnter esofgico superior, el cual con frecuencia es un punto ciego en la endoscopa o el estudio de deglucin de bario debido a la falta de una distensin adecuada.29 Se debe tener en cuenta de que si el estudio inicial con bario (Recuadro 6) incluy videofluoroscopa, como se realiza en algunas instituciones, este paso puede omitirse. 18. El hallazgo de disfuncin esofgica proximal dara fin a la evaluacin para disfagia funcional. 19. Una barra cricofarngea es causada por la degeneracin fibrosa en el esfnter esofgico superior y como resultado produce una restriccin de la apertura durante la deglucin; esta puede ser considerarse como la causa de la disfagia una vez que se excluyen otras patologas.30 Esto tambin puede conducir a la formacin del divertculo de Zenker, el cual es proximal al msculo cricofarngeo.

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20. Los criterios diagnsticos de Roma III para disfagia funcional son: 1) sensacin de que los alimentos slidos y/o lquidos se atoran, alojan o pasan de manera anormal a travs del esfago, y 2) ausencia de evidencias de que el reflujo gastroesofgico sea la

causa del sntoma, y 3) ausencia de trastornos de la motilidad esofgica que tengan una base histopatolgica, y 4) los criterios se satisfacen durante los ltimos tres meses y los sntomas estn presentes cuando menos seis meses antes del diagnstico.17

Sensacin de un nudo o cuerpo extrao en la garganta

Caso clnicoUna mujer de 30 aos de edad consulta a su mdico de atencin primaria debido a que siente un nudo o cuerpo extrao en la garganta (Recuadro 1, Figura 4). Ella ha tenido este sntoma de manera intermitente durante alrededor de un ao, pero la intensidad se ha incrementado durante las ltimas semanas. No hubo un evento obvio que lo precipitara. Su deglucin es normal y no es dolorosa. No tiene disfagia (Recuadro 4) u odinofagia, ni ronquera u otros cambios en su voz (Recuadro 6). El acto de comer mejora el sntoma. Sin embargo, la paciente tiene la impresin de que algo est atorado en su garganta. Rara vez experimenta pirosis y no ha perdido peso. Al margen de eso, la paciente est sana. No fuma y bebe alcohol con moderacin (Recuadro 6). Fuera de un anticonceptivo oral, no consume medicamentos. El mdico de atencin primaria examina el cuello, garganta y cavidad oral de la paciente, pero no encuentra nada anormal (Recuadro 2). No hay masas palpables, ni ganglios linfticos agrandados y la tiroides no est agrandada. El mdico de atencin primaria tiene la impresin de que la paciente est experimentando algo de

ansiedad y explora la posibilidad de que la sensacin del nudo est temporalmente relacionada con estrs, pero la paciente niega esta asociacin. El mdico convencido de que est tratando con un trastorno funcional, explica a la paciente que no hay nada serio e intenta tranquilizarla. Sin embargo, dos semanas despus la paciente vuelve a consultar a su mdico de atencin primaria debido a que la sensacin de cuerpo extrao contina. Entonces es referida a un otorrinolaringlogo porque, al revisar su historia clnica, ella haba estado expuesta sustancialmente a humo de tabaco (fumadora pasiva) y estaba bastante preocupada al respecto (Recuadro 7). El otorrinolaringlogo no encuentra alteraciones en la exploracin, la cual incluy nasolaringoscopia (Recuadro 8). Debido a una asociacin entre el globo farngeo y el hallazgo endoscpico de mucosa gstrica ectpica en el esfago proximal y cncer del esfago, la paciente es remitida para endoscopa (Recuadro 10). No se encontraron alteraciones (Recuadro 11). Debido a la presencia de un poco de pirosis, se inicia una prueba teraputica con IBP durante seis semanas (Recuadro 14). Esto no conduce a mejora de la sensacin de cuerpo extrao (Recuadro 15). Se vuelve a asegurar a la paciente la naturaleza benigna de su condicin y se hace un diagnstico de globus o globo farngeo (Recuadro 17).

Figura 4. Leyenda

3. 4.

1.

2.

La sensacin de globus (del latn globus -globo, esfera, pelota, e/ globo es una forma coloquial del trmino griego que significa pelota) es la sensacin de un nudo, cuerpo extrao o pelota en la garganta que se distingue de la disfagia en que se experimenta sin deglutir e, incluso, mejora al deglutir; adems, no es dolorosa. La historia clnica y la exploracin fsica, especialmente del cuello, garganta y cavidad oral, pueden revelar evidencias de trauma o una condicin inflamatoria o de otro tipo que potencialmente explique los sntomas.

5. 6.

El descubrimiento de un diagnstico alternativo suficiente para explicar el sntoma excluira el diagnstico de globus. La sensacin de globus puede presentarse en asociacin con disfagia en cuyo caso los estudios de diagnstico se enfocarn a la evaluacin de disfagia. Las condiciones asociadas con disfagia excluiran un diagnstico de globus; vase el algoritmo para la disfagia. La sensacin de globus puede presentarse en asociacin con otros sntomas de disfuncin de la laringe, tales como ronquera, lo que debe considerar la evaluacin de odo-nariz-garganta (ONG). De manera similar, si un paciente est en riesgo de cncer de la laringe por fumar, l o ella debe ser sometido/a a una evaluacin de ONG.31

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1 Paciente con sensacin no dolorosa de un nudo o protuberancia en la garganta

4 Disfagia concomitante? noDisfuncin de la voz, factores de riesgo para cncer de cabeza y cuello?

5 s Evaluacin de disfagia

no 2 Sugieren la historia clnica y la exploracin fsica un diagnstico alternativo?

6

no

10 Panendoscopa no 11 Alguna alteracin identicada? 14

13 Sntomas de reujo? s no

17 Globus

s 7 Evaluacin de ONG no 8 Alguna alteracin identicada? s 9 Tratar segn est indicado 12

Prueba teraputica con inhibidor de la bomba de protones

s 3 Evaluar y tratar segn est indicado

s 15 Tratar segn est indicado Mejor el globo farngeo? s 16 Enfermedad por reujo con globus: ajustar la terapia con IBP no

Figura 4. Sensacin de un nudo o cuerpo extrao en la garganta

7. 8. 9. 10.

11.

12. 13.

La evaluacin de ONG puede incluir nasolaringoscopa y otros estudios de imagen, segn est indicado.32,33 La identificacin de una alteracin en la evaluacin de ONG excluira un diagnstico de globus. La deteccin de enfermedades de ONG requieren de tratamiento segn est indicado. Se realiza una panendoscopia para determinar la presencia de mucosa gstrica ectpica en el esfago cervical o de cncer esofgico, condiciones que pueden estar asociadas con la sensacin de globus. Una alteracin identificada en la panendoscopa dara fin a la evaluacin para globus. El hallazgo de mucosa gstrica ectpica en el esfago proximal debe de considerar tratamiento con terapia de ablacin. Otras condiciones deben ser tratadas segn est indicado. La enfermedad por reflujo puede ser una causa de globus y la mayora de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) no tendrn hallazgos endoscpicos macroscpicos. Por consiguiente, los pacientes con sntomas tales como pirosis o regurgitacin deben ser sujetos a terapia antirreflujo.

14. Cuando se usan los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en forma de prueba teraputica para globus, normalmente se administran en un rgimen de dos veces al da.34 15. La resolucin del globus con IBP implicara que el globus fue una manifestacin de la enfermedad por reflujo y excluira un diagnstico de globus. 16. Una vez que se ha establecido una respuesta satisfactoria al tratamiento, debe reducirse la dosis de IBP a la dosis mnima que siga asociada con una respuesta satisfactoria al tratamiento. 17. Los criterios diagnsticos de Roma III para el globus son: i) sensacin persistente o intermitente, no dolorosa, de un nudo o cuerpo extrao en la garganta, y ii) presencia de la sensacin entre comidas, y iii) ausencia de disfagia u odinofagia, y iv) ausencia de evidencia de que el reflujo gastroesofgico sea la causa del sntoma, y v) ausencia de trastornos de motilidad esofgica que tengan una base histopatolgica, y vi) los criterios se satisfacen durante los ltimos tres meses y los sntomas estn presentes cuando menos seis meses antes del diagnstico.17

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Declaraciones

Garantes del artculo: Rome Foundation. Contribuciones especficas de los autores: Peter J. Kahrilas: concepto y diseo, anlisis e interpretacin de los datos, borrador del artculo. Andr J.P.M. Smout: coautora junto con Peter Kahrilas. Apoyo financiero: Este trabajo fue financiado con la subvencin de la Rome Foundation. Potenciales conflictos de inters: Ninguno.

Referencias1. Vakil N, Zanten van SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J GastroenteroI 2006;101:1900-20. Howden CW, Chey WD. Gastroesophageal reflux disease. J Fam Pract 2003;52:240-7 Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q et al. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc 2006;64:313-9. Kapel RC, Miller JK, Torres C, et al. Eosinophilic esophagitis: a prevalent disease in the United States that affects all age groups. Gastroenterology 2008; 134: 1316- 21. Vieth M. Structural abnormalities of endoscopy-negative reflux diseasereal or perceived? Digestion 2008;78:24-30. Lundell LR, Dent j, Bennett JR, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles Classification. Gut 1999;45:172-80. Moawad FJ, Veerappan GR, Wong RK. Eosinophilic esophagitis. Dig Dis Sci 2009;54:1818-28. Savarino E, Zentilin 0, Tutuian R, et al. The role of nonacid reflux in NERD: lessons learned from impedance-pH monitoring in 150 patients off therapy. Am J GastroenteroI2008;103:2685-93 Hemmink GJM, Bredenoord AJ, Weusten BLAM, et al. Esophageal pHimpedance monitoring in patients with therapy-resistant reflux symptoms: on of off proton pump inhibitor? Am j GastroenteroI2008;103:2446-53. Richter JE. Ambulatory esophageal pH monitoring. Am J Med 1997;103:130S-4S. Winter JW, Heading RE. The nonerosive reflux disease-gastroesophageal reflux disease controversy. Curr Opin GastroenteroI 2008;24:509-15. Hershcovici T, Zimmerman J. Functional heartburn vs non-erosive reflux disease: similarities and differences. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:1103-9. Weusten BLAM, Roelofs JMM, Akkermans LMA et al. The symptom-association probability: an improved method for symptom analysis of 24-hour esophageal ph data. Gastroenterology 1994;107:1741-5.

2. 3.

4.

5. 6.

7. 8.

9.

10. 11. 12.

13.

Wiener Gj, Richter JE, Copper JB et al. The symptom index: a clinically important parameter of ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring. Am j GastroenteroI1988;83:358-61. 15. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 2008;135:1526-33. 16. Spechler SJ, Castell DO. Classification of oesophageal motility abnormalities. Gut 2001;49:145-51. 17. Galmiche jP, Clouse RE, Balint A et al. Functional esophageal disorders. Gastroenterology 2006;130:1459-65. 18. Fenster PE. Evaluation of chest pain: a cardiology perspective for gastroenterologists. Gastroenterol Clin North Am 2004;33:35-40. 19. Wang WH, Huang JQ, Zheng GF et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with noncardiac chest pain? Arch Intern Med 2005;165:l222-8. 20. Voskuil JH, Cramer MJ, Breumelhof R, et al. Prevalence of esophageal disorders in patients with chest pain newly referred to the cardiologist. Chest 1996;109:1210-4 21. Mudipalli RS, Remes- Troche jM, Andersen L, et al. Functional chest pain: esophageal or overlapping functional disorder. J Clin Gastroenterol 2007;41:264-9. 22. Ott OJ, Kelley TF, Chen MY, et al. Evaluation of the esophagus with a marshmal low bolus: clarifying the cause of dysphagia. Gastrointest RadioI1991;16:1-4. 23. Mackenzie SH, Go M, Chadwick B, et al. Eosinophilic oesophagitis in patients presenting with dysphagia-a prospective analysis. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:1140-6. 24. Prasad GA, Talley Nj, Romero Y, et al. Prevalence and predictive factors of eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia: a prospective study. Am j Gastroentero I2007;102:2627-32. 25. Muller S, Piihl S, Vieth M, et al. Analysis of symptoms and endoscopic find ings in 117 patients with histological diagnoses of eosinophilic esophagitis. Endoscopy 2009;39:339-44. 26. Kahrilas PJ, Shaheen NI, Vaezi MF et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008;135:1383-91. 27. Fox MR, Bredenoord AI. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut 2008;57:405-23. 28. Pandolfino IE, Fox MR, Bredenoord AI, et al. High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil 2009;21:796-806. 29. Langmore SE. Evaluation of oropharyngeal dysphagia: which diagnostic tool is superior? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:485-9. 30. Dantas RO, Cook l, Dodds WI, et al. Biomechanics of cricopharyngeal bars. Gastroenterology 1990;99:1269-74. 31. Harar RP, Kumar S, Saeed MA, et al. Management of globus pharyngeus: review of 699 cases. J Laryngol OtoI 2004;118:522-7. 32. Chung IY, Levine MS, Weinstein GS, et al. Globus sensation: findings on videofluoroscopic examinations. Can Assoc Radiol J 2003;54:35-40. 33. Takwoingi YM, Kale US, Morgan DW. Rigid endoscopy in globus pharyngeus: how valuable is it? J Laryngol OtoI 2006;120:42-6. 34. Sinn DH, Kim IH, So HI, et al. Response rate and predictors of response in a short-term empirical trial of high-dose rabeprazole in patients with globus. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:1275-81.

14.

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Jan Tack. et. al.

Trastornos gastroduodenalesJan Tack, MD,1 Nicholas J. Talley.2,31 Center for Gastroenterological Research, KU Leuven, Leuven, Blgica. 2 Department of Internal Medicine, Mayo Clinic Florida, Jacksonville, Florida, EE.UU. 3 Enteric Neuroscience Program, Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, USA.

Dispepsia recurrente

Caso clnico 1Una mujer de 38 aos de edad es remitida a un gastroenterlogo por su mdico de atencin primaria debido a dolor epigstrico que ha estado presente durante el ltimo ao (Recuadro 1, Figura 1). El dolor se localiza entre en ombligo y el extremo inferior del esternn. Es intermitente, aunque est presente la mayora de los das de la semana y dura entre 10 minutos y dos horas. A menudo es moderadamente severo y se describe como de carcter molesto, sin componentes tpicos del clico y asociado con ardor epigstrico (Recuadro 1). El dolor no se irradia hacia el esternn, ni a la regin subescapular, ni transfictivo. No est relacionado con la ingestin de alimento, no est asociado con nusea o vmito y no se alivia con la defecacin o la expulsin de gases. Sus hbitos intestinales son normales. Ocasionalmente, el dolor puede impedir que se quede dormida pero no la despierta durante la noche (Recuadro 2). Ella no experimenta disfagia, prdida de peso (Recuadro 3) o pirosis tpica (Recuadro 4). Ocasionalmente tiene plenitud postprandial leve, pero no de manera frecuente y no se presenta al mismo tiempo que el dolor epigstrico; tampoco experimenta saciedad precoz (Recuadro 1) o eructos excesivos y rara vez tiene distensin epigstrica. Tres aos antes tuvo un episodio de dolor similar que no respondi a anticidos. Dur varias semanas y despus desapareci espontneamente.

La paciente no toma antiinflamatorios no esteroideos (AINE), no fuma y nicamente bebe alcohol de manera espordica. No hay condiciones mdicas pasadas o presentes que expliquen el dolor (Recuadro 2) y no reporta antecedentes familiares de enfermedad GI (Recuadro 3). La exploracin fsica es normal (Recuadro 2). Su mdico de atencin primaria orden anlisis de sangre, incluyendo una prueba para detectar Helicobacter pylori en suero (Recuadro 8), la cual fue negativa. Ella fue tratada con un bloqueador de los receptores H2 durante seis semanas (Recuadro 11), pero esto no produjo alivio alguno (Recuadro 12). El mdico de atencin primaria recomend metoclopramida, pero no hubo un beneficio claro con este medicamento. El gastroenterlogo realiz una panendoscopia (Recuadro 14) que no revel lesiones ppticas o de otro tipo y las biopsias del antro gstrico fueron negativas a H. pylori (Recuadros 15-18). Se hizo un diagnstico de Dispepsia Funcional-Sndrome de Dolor Epigstrico (DF-SDE) (Recuadros 21 y 23) y se recet inhibidor de la bomba de protones (IBP) en dosis completa durante las siguientes ocho semanas (Recuadro 25). Al final de este perodo, la paciente no report mejora del dolor (Recuadro 26) y se senta incapaz de funcionar como es debido. Le preocupaba que los sntomas continuaran a pesar del tratamiento con IBP y que no se hubieran encontrado alteraciones. Se le explic la condicin, DF-SDE, y se discuti el concepto de hipersensibilidad visceral como potencial mecanismo subyacente. Se propuso la opcin de iniciar con


Correspondencia: Jan Tack. 49 Herestraat, Leuven 3000, Belgium. Correo electrnico: [email protected]

0375-0906/$ - see front matter 2010 Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.

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Trastornos gastroduodenales

un agente tricclico a dosis baja y se discutieron las desventajas de otras posibles estrategias tales como incrementar la dosis del IBP (no hay evidencia de que esto proporcione un mejor control de los sntomas), un ensayo formal con un procintico (hay ms probabilidades de que sea efectivo en el sndrome de distress postprandial-SDP) o llevar a cabo investigaciones adicionales (es improbable que den otro diagnstico) (Recuadro 28). La paciente acept iniciar tratamiento con un agente tricclico despus de la explicacin del concepto de hipersensibilidad visceral y los posibles efectos benficos de esta clase de agentes.

Caso clnico 2Una mujer de 24 aos de edad es remitida a un gastroenterlogo debido a la creciente dificultad para tolerar alimentos. Ella haba estado bien hasta siete meses antes cuando comenz a notar cada vez ms sntomas de plenitud molesta, saciedad precoz y distensin epigstrica despus de comer (Recuadro 1, Figura 1). Esto estuvo acompaado de la incapacidad para terminar una comida de tamao y composicin normales. La plenitud y distensin se reportaron en la regin comprendida entre el ombligo y el extremo inferior del esternn, y la experiencia era claramente diferente del dolor (Recuadro 2). No hubo episodios tipo gastroenteritis antes del inicio de los sntomas. Los sntomas mejoraron hasta cierto punto cuando la paciente elimin los alimentos grasosos y condimentados, y cambi a mltiples comidas pequeas, lo que le permiti mantener un peso corporal estable. Actualmente, los sntomas se disparan con, y continan despus de, cada comida de tamao normal y pueden persistir hasta por cuatro horas. Eructar, defecar o expulsar gases no produce alivio. Experimenta nusea cuando los sntomas se presentan en su mxima intensidad, pero sin vmito (Recuadro 2). No experimenta disfagia, prdida de peso ni pirosis (Recuadros 3 y 4). Sus hbitos intestinales son normales y permanecen sin cambio. La paciente no fuma y nicamente bebe alcohol ocasionalmente. No toma

medicamentos de manera regular, incluyendo AINE. No tiene condiciones mdicas pasadas o presentes que puedan explicar el dolor (Recuadro 2) y no tiene antecedentes familiares de enfermedad GI (Recuadro 3). La exploracin fsica no revela alteraciones especficas (Recuadro 2). La paciente ha probado anticidos de libre venta sin obtener mejoras. Su mdico de atencin primaria orden anlisis de sangre, los cuales supuestamente dieron resultados normales. Fue tratada con una sola dosis de IBP durante ocho semanas (Recuadro 11), pero esto no produjo alivio alguno (Recuadro 12). El mdico de atencin primaria la remiti con un gastroenterlogo, quien realiz una panendoscopia (Recuadro 14) que no revel enfermedad pptica u otras lesiones, y las biopsias del antro gstrico no revelaron H. pylori (Recuadros 1518). Se hizo el diagnstico de DF-SDP (Recuadros 21 y 22) y se prescribi una dosis baja de metoclopramida a tomar durante las siguientes ocho semanas (Recuadro 25). En la visita de seguimiento, ella no report beneficio del tratamiento con metoclopramida (Recuadro 26). El gastroenterlogo explic que tiene DF-SDP, y discuti el concepto de motilidad anormal (vaciamiento gstrico retardado, problemas de acomodacin proximal) como el potencial mecanismo subyacente. Se propuso una prueba teraputica con un procintico (diferentes agentes especficos estn disponibles en las diferentes partes del mundo; por ejemplo: domperidona, eritromicina, cleboprida) o un agente relajante del fondo gstrico (por ejemplo: buspirona) y se discutieron las desventajas de otras posibles estrategias tales como incrementar la dosis del IBP (no hay evidencia de que esto proporcione un mejor control de los sntomas), un ensayo con un agente tricclico (hay ms probabilidades de que sea efectivo en el SDE) o llevar a cabo investigaciones adicionales tales como ultrasonido abdominal o pruebas de la motilidad gstrica (es improbable que den otro diagnstico o que cambien el manejo) (Recuadro 28). La paciente acept tomar un procintico antes de las comidas.

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Jan Tack. et. al.

1 Paciente con plenitud postprandial saciedad precoz dolor epigstrico s

10 Dispepsia con H. pylori

20 s Mejoraron los sntomas? ? 19 Terapia de erradicacin 18 sPositivo a H. pylori?

no

9 Mejoraron los sntomas? 2 Historia clnica y exploracin fsica 3 ? no 13La dispepsia no requiere ms investigacin

17 Indicadores de alarma? no s s lcera pptica, cncer esofagitis s 11 no Terapia emprica 12 Mejoraron los sntomas? no 14 s

16

noTrastorno orgnico que explica los sntomas?

4

8 noSe considera la estrategia investigary-tratar para H. pylori?

Pirosis frecuente coexistente? s Manejar como ERGE

15Panendoscopia con pruebas para H. pylori

sAlguna alteracin identicada?

5

H. pylori

21

a? no Dispepsia funcional

28

6 Mejoraron los sntomas? ? 7 s 27 no

Considerar investigaciones adicionales

26

no

Mejoraron los sntomas? s Manejo a largo plazo

25

22 Terapia inicial

Enfermedad por reujo gastroesofgico

Sndrome del distress postprandial (SDP)

24 Tanto SDP como SDE

23

Sndrome del dolor epigstrico (SDE)

Figura 1. Dispepsia recurrente

Figura 1. Leyenda

1.

2.

3.

Un paciente con uno o ms de estos sntomas es referido como un paciente con dispepsia. En este contexto, se asume que no hay trastornos sistmicos u orgnicos conocidos tales como diabetes mellitus o enfermedad del tejido conectivo. Cuando no se realizan investigaciones adicionales, se hace referencia a esta condicin como dispepsia no investigada. Despus de investigaciones adicionales, en aproximadamente 70% de estos pacientes, no se identifican causas orgnicas y se hace referencia a estos pacientes como pacientes con dispepsia funcional (DF) (vase a continuacin).1 Una historia clnica detallada y la exploracin fsica en la visita inicial son esenciales para detectar la presencia de indicadores de alarma y para identificar con exactitud al sntoma o sntomas disppticos especficos presentes.1,2 Los indicadores de alarma incluyen la edad, prdida de peso involuntaria, sntomas que despiertan al paciente en la noche,

4.

5.

6,7.

8.

disfagia, linfadenopata, masas abdominales y signos de anemia. Si cualquiera de stos est presente se indica una endoscopa expedita, aunque la utilidad pueda ser relativamente baja.3,4 La pirosis frecuente se define como aquella que se experimenta varias veces a la semana. Una descripcin breve de la pirosis en pocas oraciones puede ayudar al paciente a reconocerla.1,2 Los sntomas disppticos pueden acompaar a la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y con frecuencia pueden responder al manejo apropiado de la ERGE que, por lo general, consistir en terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (5). Vase tambin el algoritmo de pirosis recurrente. Se espera que la terapia con IBP alivie la pirosis, pero tambin puede aliviar sntomas disppticos coexistentes. Si este es el caso, se considera que el paciente tiene ERGE con sntomas disppticos asociados,1,5,6 El uso de estrategias para la erradicacin de H. pylori en la dispepsia no investigada basadas en investigar-y-tratar se considera

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Trastornos gastroduodenales

una norma de atencin mdica.5,6 Muy probablemente la deteccin de H. pylori mediante una prueba del aliento con urea o de deteccin de antgeno en heces (o de manera subptima, serologa) es costo efectiva cuando hay una elevada prevalencia de infeccin por H. pylori en la poblacin. La utilidad de esta estrategia disminuye conforme disminuye la prevalencia de H. pylori en la poblacin, especialmente cuando cae a niveles inferiores a 20%.5,6 9,10. Si el paciente responde sintomticamente a la terapia de erradicacin, esto no consolida a la H. pylori como la causa de los sntomas. Algunos factores causan confusin son el efecto placebo, los efectos del IBP incluido en el rgimen de erradicacin o la mejora espontnea.2,5-7 11. La eleccin de la terapia emprica estar guiada por los medicamentos localmente disponibles y las restricciones para su uso. Aqu se pueden considerar anticidos, antisecretores o procinticos.5-9 12,13. La respuesta a la terapia emprica no confirma un diagnstico de DF. Las causas orgnicas de la dispepsia, por ejemplo una lcera pptica, pueden responder a terapia emprica con antisecretores. Sin embargo, en la mayora de los casos, la resolucin de los sntomas elimina la necesidad de realizar ms investigaciones. Se puede considerar realizar ms investigaciones si el paciente tiene ms de 50 aos de edad, o cuando hay factores de riesgo especficos presentes tales como el uso de AINE o riesgos de esfago de Barrett. Todava se puede considerar en este punto el manejo expectante, sin realizar endoscopa, en un paciente joven sin indicadores de alerta, incluso cuando no se han resuelto los sntomas.10 14. Segn las directrices de Roma,1 el estudio clave para ayudar a establecer un diagnstico de DF es una panendoscopia que no muestre una patologa que pudiera explicar los sntomas. Sin embargo, como se indica arriba, esta investigacin no est indicada en todos los casos de dispepsia. Adems, no se ha definido el impacto de la terapia antisecretora reciente sobre los hallazgos endoscpicos y la ventana de tiempo ptima para interrumpir la terapia antisecretora fallida. 15. Los hallazgos anormales incluyen la presencia de una lesin orgnica relevante o una prueba positiva a H. pylori. 16,17. Las enfermedades orgnicas relevantes que pueden presentarse con sntomas disppticos incluyen a la enfermedad por lcera pptica, esofagitis erosiva y cncer en la parte alta del abdomen. Estas enfermedades requieren terapia especfica. 18,19. El papel de la infeccin por H. pylori y la utilidad de la erradicacin de H. pylori en el caso de una endoscopa negativa son reas de controversia. Los metanlisis indican una ganancia pequea pero estadsticamente significativa despus de la erradicacin en los pacientes positivos a H. pylori, con un nmero estimado de tratar alrededor de 15. Sin embargo, la respuesta de los sntomas con frecuencia se demora.9 20,10. Si el paciente responde a la terapia de erradicacin, esto no establece al H. pylori como la causa de los sntomas. Los factores que causan confusin son el efecto placebo, los efectos del IBP aadido al rgimen de erradicacin o la mejora espontnea.

La DF se define como la presencia de uno o ms sntomas de dispepsia que se considera se originan en la regin gastroduodenal, en la ausencia de alguna enfermedad orgnica sistmica o metablica que pudiera explicar los sntomas. Los criterios diagnsticos de Roma III para la DF son: i) uno o ms de: plenitud postprandial que produce molestia, saciedad precoz, dolor epigstrico y ardor epigstrico; ii) sin evidencia de alteraciones estructurales que pudieran explicar los sntomas y iii) los criterios se satisfacen durante los ltimos tres meses y los sntomas comenzaron por lo menos 6 meses antes del diagnstico.1 22. El sndrome del distress postprandial (SDP) es un subgrupo de la DF caracterizado por plenitud postprandial y saciedad precoz. Los criterios diagnsticos de Roma III para el SDP son: i) deben estar presentes uno o ms de los siguientes: (a) plenitud postprandial que produce molestia y se presenta despus de una comida de tamao normal, cuando menos varias veces a la semana; (b) saciedad precoz que impide terminar una comida de tamao regular y se presenta cuando menos varias veces a la semana y ii) los criterios se satisfacen durante los ltimos tres meses y los sntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnstico.1 La presencia de distensin epigstrica o nusea postprandial o eructos excesivos respaldan el diagnstico de SDP. 23. El sndrome del dolor epigstrico (SDE) es un subgrupo de la DF caracterizado por dolor epigstrico o ardor epigstrico. Los criterios diagnsticos Roma III para el SDE son: i) dolor o ardor localizado en el epigastrio de severidad como mnimo moderada, cuando menos una vez a la semana; ii) el dolor es intermitente; iii) no se generaliza ni se localiza en otras regiones del abdomen o trax; iv) no se alivia con la defecacin o la expulsin de gases; v) no satisface criterios para el diagnstico de trastornos de la vescula biliar o del esfnter de Oddi y vi) los criterios se satisfacen durante los ltimos tres meses y los sntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnstico.1 Los criterios que apoyan este diagnstico son que el dolor tiene calidad de ardor pero sin ser retroesternal y que el dolor es inducido o aliviado por la ingesta de alimento aunque puede ocurrir en ayuno. 24. En muchos pacientes los sntomas de SDE y SDP se pueden sobreponer. La prevalencia de la sobreposicin de ambas condiciones ha sido explorada en estudios poblacionales as como en muestras de pacientes, y puede comprender hasta 50% de la poblacin con dispepsia. 25,26. La eleccin de la terapia inicial puede depender del subgrupo de DF pero esto es extraoficial. Hay evidencia de la eficacia limitada de los IBP en la DF. Con base en los estudios que emplean la clasificacin de Roma II, parece razonable sugerir que la mxima respuesta a los IBP se observa en el subgrupo del SDE, para el cual esta clase de medicamentos es la primera opcin de terapia.1,2,7,8 La evidencia para los procinticos no es concluyente,

21.

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aunque parecen ser activos en subgrupos de pacientes. Con base en los estudios que emplean la clasificacin de Roma II, parece razonable sugerir que la mxima respuesta a los procinticos se observa en el subgrupo del SDP.1,2,8 Como no hay evidencia de efectos exclusivos de los IBP o procinticos en uno de los subgrupos de DF, tambin se puede considerar cambiar a la otra clase de medicamentos o adicionarlo. No se ha estudiado a fondo la manera ptima de abordar la sobreposicin del SDP y SDE, pero comenzar con un IBP parece razonable. A menudo se sugiere que se puede recetar una dosis baja de antidepresivo tricclico para los sntomas del SDE que no responden a la terapia con IBP. En caso de que un procintico no alivie los sntomas de SDP, podra considerarse un medicamento relajante del fondo gstrico como por ejemplo la buspirona.2,11 No se ha estudiado la estrategia ptima a largo plazo para la DF que responde a la terapia inicial (terapia de mantenimiento/sobre demanda/interrupcin).10 Se puede considerar realizar investigaciones adicionales si hay una falta de respuesta sintomtica: el ultrasonido abdominal puede ayudar a excluir enfermedad biliar, pancretica o vascular. Sin embargo, no hay evidencia de ganancia diagnstica con el ultrasonido en la ausencia de sntomas que sugieran patologa del tracto biliar, como dolor abdominal tipo clico. Si no se han realizado ya, en esta etapa tambin se pueden considerar los anlisis de sangre de rutina tales como biometra hemtica,

Algoritmos Trastornos Funcionales Gi 2010

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