ADMINISTRACION DE ANESTESIA

GENERAL

Luzdivina Rellan AlvarezMIR 1 Anest y Reanimacion

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Marzo 2006

CONCEPTOS BASICOS DE ANEST GENERAL

Definición Componentes Tipos

PRACTICA DE ANEST GENERAL Preparación: período de preinducción Fases de la anestesia general:

Inducción Mantenimiento Recuperación

Traslado a URPA

Definición de anestesia general Reducción reversible de las funciones del SNC

inducida farmacológicamente, con abolición completa de la percepción de todos los sentidos, con el fin de llevar a cabo intervenciones o procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas.

Estadío final, reversible y escalado de la disminución progresiva de la actividad del SNC

Relajación MuscularAnalgesiaHipnosis

COMPONENTES DE LA ANESTESIA

PERDIDA CONSCIENCIA

AUSENCIA PERCEPCION DOLOR

HIPOTONIA MUSCULATURA ESTRIADA

NO RESP ESTIM EXTERNOS

REDUCCION O ABOLICION DE:-RESP VEGETATIVA POR INHIBICION SCS-ACTIVIDAD REFLEJA NO MOV DEFENSA

1.RELAJ MUSC CENTRAL:-ANEST GENERALES-BZPNO ANALGESIA

R VASOMOTORA MOVIM DEFENSA

2.RELAJ MUSC PFCA:-RELAJANTES MUSCULARESEST.PREVIO

SEDACION : INDIF PSICOMOTORA CON RESP A ESTIM EXT +

NO ES IMPRESCINDIBLE ESTADO DE A.G.PROFUNDA PARA RELAJ.MUSC COMPLETAAMNESIA

ANTEROGRADA

Tipos de anestesia general

Anestesia total iv o TIVA

Anestesia balanceada: Opiaceos + hipnoticos iv Anestesicos inhalatorios

Anestesia combinada: Anestesia general Tecnica de anestesia regional

PRACTICA DE A.G. El control del paciente anestesiado comienza con la

valoración preanestésica y continúa hasta que el enfermo está fuera de los efectos de los anestésicos, técnicas y prácticas terapéuticas.

OBJETIVOS:1. Desarrollar plan de control anestésico

2. Preveer posibles problemas, adoptar medidas preventivas, proyectar soluciones (plan A y B)

3. Planificar atención postanestésica

4. Integrar y organizar equipo, suministros y amb laboral

5. Desarrollar la planificación de manera ordenada y eficaz

P. PREINDUCCION INMEDIATO

1. REVISIÓN HISTORIA CLÍNICA: evaluación preanest, pruebas, fármacos, última comida, C.I.

2. ENTREVISTA Y EXPLORACIÓN DEL PACIENTE: identidad, conocimiento de IQ,situación médica actual, plan anestésico, prótesis-lentillas, revalorar vía aérea.

3. PREPARACIÓN EQUIPO QUIRÓFANO:

-LUGAR DE TRABAJO1. Comprobación del funcionamiento del aparato de

anestesia y de los sistemas de monitorización (FDA, AAGBI).

2. Preparación del instrumental.3. Fármacos requeridos (incluyendo los requeridos en

caso de urgencias).

En anestesia regional material necesario para asegurar la ventilación y la vía aérea si fuera necesario.

-MATERIAL BASICO1. Equipo de anestesia.2. Ventilación con mascarilla:

Mascarillas y tubos Guedel.3. Intubacion endotraqueal:

Tubos endotraqueales de varios tamaños Laringoscopio. Fiador; lubricante. Pinzas de Magill. Jeringa para neumotaponamiento. Equipo de aspiración.

4. Sonda nasogástrica.5. Acceso venoso:

Cánulas, solución de cristaloide.6. Medicamentos.

Anestésicos y relajantes musculares. Fármacos de urgencia (atropina, vasopresores). Expansores de plasma.

7. Monitorización del paciente.

4. PLANIFICACION ANESTESICA

1. Revisar con cirujano IQ, necesidades y tiempo previsto

2. Selección de anestesicos y tecnicas

3. Planificar fases de induccion, mantenimiento y despertar

4. Atencion postanestesica

5. Identificar posibles problemas, anticiparse y plantear soluciones alternativas

6. Eficacia y seguridad

PERIODO ANEST GENERAL Estado de hipnosis, analgesia, relajación

muscular y depresión de los reflejos. OBJETIVO: producir estado de anestesia a la

vez que se conserva o mejora la homeostasia 4 FASES:

INDUCCION MANTENIMIENTO RECUPERACION TRASLADO A URPA

PERIODO DE INDUCCION Rápida pérdida de consciencia y paso a plano

superficial de la anestesia. 2 consideraciones:

Mantenimiento vía aérea permeable Conservación funcion cardio-vascular

COMPLICACIONES: Obstrucción vía aérea por relajación tejidos blandos

faringe, laringoespasmo, exceso de secreciones Regurgitación o vómito del contenido gástrico Hipotensión

Depresión miocárdica VD periférica

Iatrogenia por manipulación vía aérea

RESP SOMATICA A ESTIMULOS

VENTILACION CIRCULACION

NIVEL1: SEDACION-INCONSCIENCIA

-despiertoinconsc-no resp órdenes verbales-resp al dolor

frecuencia y ritmo regulares

en func factores psíquicos

NIVEL2: DEPRESION-EXCITACION aumentada

-irregular, mant resp-laringoespasmo-secreciones

- FC-arritmias

NIVEL3: ANESTESIA MINIMA

disminuida-FR, ritmo regulares-resp a estímulos

-RS, PA y TA pocos cambios-resp a estímulos

NIVEL4: ANESTESIA SUPERFICIAL

mínima-deprimida-aumenta con estim

-PA, FC con anest inh-resp leve estim

NIVEL5: ANESTESIA PROFUNDA

nula-depresión ht apnea-no resp a estim

-hipoTA-arritmias-no resp a estim

FASES INDUCCION INDUCCION IV CON IOT Y ANESTESIA INHALATORIA-Traslado del paciente al quirófano-Colocación en decúbito supino, cabeza elevada en ligera extensión-Monitorización básica: ECG, manguito TA, pulsioxímetro-Vía periférica

•seleccionar tamaño en función de IQ•comprobar permeabilidad•comenzar infusión de líquidos

-ASPIRADOR-PREOXIGENACION (desnitrogenización):

O2 mascarilla facial FiO2 100%: respiraciones normales 2 min o inspirac de 4 capac vitales de O2

Reservorio de CO2 (CRF)periodo de seguridad

-INDUCCION con HIPNOTICO: Administración lenta Observar respuesta del paciente

- OPIACEOS IV: Inicio habitualm antes de induccioón Continuúa durante resto de anestesia

-Comprobar VENTILACION CON MASCARILLA FACIAL: Varias respiraciones con presión positiva Auscultación, movimientos tórax

-RELAJANTE MUSCULAR: Precurarización Succinilcolina vs relaj no despolarizante en fx de necesidades Mantener vía aérea y ventilación hasta relajación

-LARINGOSCOPIA DIRECTA introducir tubo endotraqueal, inflar manguito

-Conectar al circuito resp, aplicar varias RESPIRACIONES CON SISTEMA MANUAL y comprobar: Movim pared torácica superior: iguales bilateralmente Auscultar ambas axilas y epigastrio CO2 ESPIRADO en serie 4-5 respiraciones

-Tubo bien colocado fijarlo

-Fijar parámetros del ventilador. Pasar a V.M.

-Regular flujo de O2 y FiO2

-Iniciar admon de anest inhalatoria si la situación HD lo permite

-Profundizar más si es necesario previamente a la incisión qxca

DISPONER DE MATERIAL NECESARIO DE URGENCIA PREVIAMENTE A LA PERDIDA DE CONCIENCIA PARA

ASEGURAR CONTROL DE VIA AEREA

INDUCCION IV CON ANEST INHALATORIA, MASCARILLA Y VENT ESPONTANEA O ASISTIDA

-inicio similar a previo

-ventilación espontánea o manual (tracción mandíbula, tubo de Guedel)

-NO USO DE RELAJANTES MUSCULARES

-procedimientos cortos poco invasivos

INDUCCION SECUENCIA RAPIDA

-IOT tras una inducción rápida, relajación musc completa y sin realizar ventilación con mascarilla.

Reducir el riesgo de broncoaspiración en:

Pacientes que no cumplen el periodo de ayuno ( 6h para sólidos, 2h para líquidos).

Aumento presion intraabdominal: ascitis, gestacion, obstruccion intestinal…..

Antec RGE Obesidad Aumento de presion intracraneal Traumatismo, dolor, estrés ( tono simpatico)

RETRASO DEL VACIAMIENTO GASTRICO

PROCEDIMIENTO

Paciente semiincorporado 40-50º. SNG y aspirac de cont gastrico….retirar Induccion rapida IV:

Precurarizacion Opiaceos Hipnotico en bolo Succinilcolina en bolo

MANIOBRA SELLICK : presionar cricoides en dirección dorsal. Oxigenacion apneica IOT rapida Bloqueo neuromuscular completo Recolocar SNG y aspirar

Otras medidas profilacticas Antieméticos (90-120’ vo, 60’ iv) Citrato sódico (alcalinizante) Sonda gástrica con balón (ocluye cardias)

MANTENIMIENTO A.G.-Periodo entre instauración inicial de la anest y el

momento de reducir la profundidad anest para que el paciente pueda despertarse

0BJETIVOS: CONDICIONES OPERATORIAS OPTIMAS PACIENTE:

Ausencia dolor y consciencia Función orgánica adecuada Respuesta mínima al estrés Temperatura corporal estable Equilibrio hidroelectrolítico Sustitución de hemoderivados

CRITERIOS DE VALORACION DE LA DEPRESION ANESTESICA

PA, FC en 10% valores basales RS Ausencia sudoración y movim mínimos ocasionales en resp a

grandes estímulos Ausencia de pausas teleinspiratorias o espiratorias, cambios en

pres inspiratoria max o en durac de espirac durante VManest superficial

Relajación muscular adecuada para nec de IQ.Uso de neurestimuladores para monitorización

REGULACION ADECUADA DE PROFUNDIDAD ANESTESICACONOCIMIENTO DEL ESTIM QXCO Y MAGNITUD DEL MISMO CON 3-4 MIN DE ADELANTOREGULACION DINAMICA POR ANESTESIOLOGO

INTENSIDAD ESTIMULOS QXCOS:EJEMPLOS

1.-ESTIMULO INTENSO-laringoscopia, IOT-incisión cutánea-esternotomía-tracción sobre peritoneo, mesenterio-interv óseas (periostio), trepanación-manipulac tronco encéfalo-irritación nervio trigémino-interv sobre córnea, estrabismo-distensión cérvix, ano, vejiga

2.-SIN ESTIMULO-interv en pulmón, cerebro, intestino, tej conectivo

DESPERTAR INTRAOPERATORIO Despertar consciente en el que el paciente mantiene la

capacidad de percibir los hechos y el dolor intraoperatorio, y recordarlos en el postoperatorio

Profundidad anestésica insuficiente percepción de estímulos sensoriales (especialm acústicos)

PACIENTES COMPLETAMENTE RELAJADOS Incidencia:0.2-2% aumenta en:

30% en cesáreas, 40% en politraumas. anest monofarmacológicas (opiáceos, nitroso, ketamina)

PROFILAXIS PRIMARIA: admón empírica de dosis adecuadas de hipnóticos, anest

volátiles. SECUNDARIA: asegurar suficiente profundidad de la anest general

en pacientes relajados

RECUPERACION A.G.Recuperación de la hipnosis, relajación musc y actividad

refleja. Persistencia de la analgesia.

PREPARACIÓN Evitar la administración de fármacos de acción prolongada

al final de la IQ. Analgesia de rescate Reducir progresivamente la concentración de gas o de

hipnótico iv. (< depresión anestésica) 02 al 100% a altos flujos: la eliminación pulmonar de gas

se acentúa mediante el incremento de la ventilación Antes de proceder tener en cuenta posibilidad de re-

intubación

EXTUBACIÓN

-CRITERIOS PARA EXTUBACION Respiración espontánea suficiente.

Respiracion rapida y superficial puede indicar exceso de relajante muscular……descurarizar con prostigmina.

Recuperación de reflejos de defensa en faringe y laringe. Capacidad de contacto adecuada (apert ojos…) Estabilidad HD, ausencia de hemorragias significativas Temperatura rectal mayor de 35 grados

-PROCEDIMIENTO Aspiración de secreciones orofaringeas. Aspiración endotraqueal en caso necesario. Deshinchar balón y retirar tubo. O2 por mascarilla. Comprobar la respiración y contacto con el paciente.

CRITERIOS PARA CONTINUAR V.M.

Inestabilidad cardiopulmonar. Hipotermia. Transfusiones masivas. Exceso de opiáceos y/o relajantes musculares. Descenso de los reflejos de defensa (IQ tronco del encéfalo). Estado comatoso (TCE). IQ muy largas o extensas. IQ intracraneales extensas. Politraumatismos. Peritonitis.

TRASLADO A URPA Condiciones para el traslado:

Seguridad para retirar la monitorización (mantener el pulsioxímetro hasta el último momento).

Reflejos simpáticos intactos para evitar cambios posturales. Constantes vitales estables.

Durante el traslado: Ambú siempre. Estímulo verbal. Si respira espontáneamente vigilar depresión respiratoria. Si obstrucción de vía aérea o laringoespasmo: tirar

mandíbula + presión positiva. Posible traslado en V.M……asegurar correcta sedación y

analgesia (lucha contra tubo, agitación, HTA, arritmias) Llegada a URPA:

Comentar con la enfermera A.P., IQ, posibles problemas y sus soluciones.

GRACIAS