Actualización en Asma-EPOC

ACTUALIZACIÓNASMA-EPOC

URM

INDICE

1. JUSTIFICACIÓN

2. ACTUALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO

3. ACTUALIZACIÓN EN TRATAMIENTO

4. FENOTIPOS

5. NUEVOS FÁRMACOS

JUSTIFICACIÓN

ESTUDIO IBERPOC (1) Prevalencia: 9.1% Infradiagnóstico: 78.2%

ESTUDIO EPI-SCAN (2) Prevalencia: 10.2% Infradiagnóstico: 73%

ENCUESTA GESEPOC

Menos de 25% de los pacientes EPOC fueron diagnosticados en Atención Primaria

(1) Sobradillo V et al. Estudio IBERPOC en España: Prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999; 35(4): 159-66

(2) Miravitlles M et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009; 64(10): 863-8

Estudio Europeo de Salud Respiratoria del ASMA (1)

Prevalencia: 4,7% Infradiagnóstico: 52% Infratratamiento: 26%

JUSTIFICACIÓN

(1) Grupo Español del Estudio Europeo del ASMA. Identificación y tratamiento de individuos con criterios epidemiológicos de asma en adultos jóvenes de cinco áreas españolas Arch Bronconeumol 1999;35:223-8

Prevalencia de síntomas relacionados con el asma.n=14269 (84,5%), entre 20-44 años. Frecuencia global

Albacete:10,7-9,1%

Huelva:14,3-14,9%

Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Med Clin 1995;104:487-492

Barcelona:6,3-6,6%

3 Pilares: Sospecha clínica: Tos, Disnea y Expectoración.

Exposición a factores de riesgo: TABACO

Espirometría: Indicada en Todo paciente con síntomas respiratorios crónicos Todo fumador con Consumo Acumulado de Tabaco (CAT) ≥ 10

paquetes-año *

ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA EPOC

* CAT= (Cigarrillos que fuma al día/20 ) x años fumando

FEV1/FEV6:

FEV6: Volumen espirado forzado durante los 6 primeros segundos. Marcador de FVC.

Buena correlación entre el cociente FEV1/FEV6 y el cociente FEV1/FVC.

Alto valor predictivo negativo: Herramienta de cribado.

Confirmación diagnóstica siempre mediante espirometría.


* Vollmer WM et al. Comparison of spirometry criteria for the diagnosis of COPD: results from the BOLD study. Eur Repsir J 2009;34(3):588-97

Diagnóstico de obstrucción reversible de la vía aérea: Espirometría forzada Variabilidad del PEF Reversibilidad

Identificación de hiperrespuesta bronquial: Test de provocación directos: Metacolina, Histamina Test de provocación indirectos: Adenosina, manitol o

solución salina hipertónica Medición no invasiva de la inflamación eosinofílica:

Medición de la fracción de oxido nítrico exhalado

ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE ASMA

Diagnóstico de asma en el adulto (1)

ASMA(Se confirmará el diagnóstico cuando además se constate una buena respuesta al tratamiento. En

caso contrario, reevaluar)

Adaptado de GEMA 2009

Diagnóstico de asma en el adulto (2)

ASMAAdaptado de GEMA 2009

Diagnóstico de alergia

Historia clínica: • Estacionalidad y lugar de aparición de los síntomas

• Antecedentes personales sobre todo de rinitis

• Antecedentes familiares de atopia

Pruebas cutáneas o Prick

Medición de IgE específica sérica

ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE ASMA

• Por el momento el declive del FEV1 sigue siendo el parámetro clave para el tratamiento de los pacientes.

• Cada vez va adquiriendo más importancia el abordaje fenotípico de la enfermedad para la aplicación de tratamientos mas personalizados

ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA EPOC


LEVE

FEV1 ≥80%

MODERADO

50% ≤ FEV1 < 80%

SEVERO

30% ≤ FEV1 < 50%

MUY SEVERO

FEV1<30%

Abstención del hábito tabáquico

Ejercicio progresivo según posibilidades

Vacunación antigripal y/o antineumocócica

Añadir Broncodilatador de acción corta; Añadir rehabilitación

Añadir tratamiento regular con uno o más Broncodilatadores de acción larga

Añadir Corticoides inhalados si exacerbaciones repetidas

Modificado de GOLD 2010

Añadir oxigenoterapia si insuf. respiratoria crónica

Considerar tratamientos quirúrgicos

Roflumilast

Elección de Broncodilatadores de acción larga

GC101 chronic obstructive pulmonary disease (update). NICE 2010:

• Revisión de todos los estudios que comparan β2-agonistas de acción larga y anticolinérgicos de acción larga.

• Conclusión: No hay evidencias a favor de uno u otro Vogelmeier C et al. Titropium vesus salmeterol for the

prevention of exacerbation of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093:

• Tiotropio prolonga más el tiempo hasta la primera exacerbación, disminuye el nº de exacerbaciones moderadas-graves


Corticosteriodes inhalados y riesgo de fractura

Yoon KL et al. Thorax 2011;66:699-708 (Septiembre 2011)• Revisión sistemática y meta-análisis de estudios 16 ECAs con

17.513 participantes y 7 estudios observacionales con 69.000 participantes con fluticasona y budesonida.

• Conclusión: En pacientes EPOC, la exposición a largo plazo a fluticasona y budesonida está asociada a una modesta pero estadísticamente significativa probabilidad aumentada de fracturas:

OR 1.27; CI 95% 1.01-1.58 p=0.04


Corticosteriodes inhalados y riesgo de neumonía

Singh S et al. Arch Intern Med 2009;169:219-29• Revisión sistemática de 11 ECA con 16.996 pacientes.

• Riesgo de neumonía=1.6 (IC 95%: 1.33-1.90)

• La relación está asociada a uso de altas dosis, duración del tratamiento y severidad de la enfermedad

Sin DD et al. Lancet 2009;374:712-9• Meta-análisis que evalúa solo el tratamiento con Budesonida

800µg/día durante un año no muestra aumento del riesgo de neumonía


Combinación fija de CI y β2-agonista de acción larga

Puhan MA. BMC Med 2009;7:2• Meta-análisis que estima que la terapia combinada es más

efectiva a la hora de reducir las exacerbaciones que placebo, β2-agonista de acción larga solos y CI solos y esta reducción es mayor en el subgrupo de pacientes con FEV1<40%

Estudio TORCH Tras los resultados del estudio TORCH se amplia la indicación de

combinación fija de CI y β2-agonista de acción larga (Fluticasona/Salmeterol) a pacientes con FEV1<60% y frecuentes agudizaciones


Asociación de una combinación fija de CI y β2-agonista de acción larga más Tiotropio (Triple terapia)

Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:741-50• ECA que compara Budesonida/Formoterol más Tiotropio frente a

Tiotropio solo.

• Mejora la función pulmonar, la calidad de vida y disminuye el número de agudizaciones graves y hospitalizaciones y visitas a urgencias.

• Aumenta el tiempo transcurrido hasta la primera agudización y la primera hospitalización.


Inhibidores de fosfodiesterasa 4 (Roflumilast)

Mecanismo de acción:

• Inhibiendo la enzima que degrada el AMPc.

• El AMPC actúa como mensajero que suprime la actividad de las células inflamatorias y media el proceso de relajación de los músculos lisos en las vías respiratorias.


Inhibidores de fosfodiesterasa 4 (Roflumilast)

Evidencias:• Mejora el FEV1 pre y posbroncodilatador , reduce la tasa de

exacerbaciones y mejora la disnea frente a placebo• Asociado a Salmeterol aumenta el tiempo hasta la primera

exacerbación moderada-grave y disminuye el número de pacientes con exacerbación moderada-grave

• Asociado a Tiotropio, además mejora la disnea y disminuye el uso de medicación de rescate

• Indicados en pacientes EPOC grave asociado a bronquitis crónica y con historia de exacerbaciones frecuentes

• Reacciones adversas: Disminución de peso


(1) Sanford M. Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva cónica. Drugs 2010;70:1615-27(2) Chong J et al. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión

Cochrane traducida). Cochrane Database Of Systematic Reviews 2011.CD002309

Objetivo en el tratamiento del ASMA

“Lograr y mantener el control clínico”

Clasificación de la gravedad del asma en adultos

Intermitente Persistente leve Persistente moderada

Persistente grave

Síntomas diurnos No (2 días o menos a la semana

Más de 2 días a la semana

Síntomas diarios Síntomas continuos (varias veces al día)

Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico de acción corta

No(dos días omenos /semana)

Más de dos días a la semana pero no diario

Todos los días Varias veces al día

Síntomas nocturnos No más de dos veces al mes

Más de dos veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna Algo Bastante Mucha

Función pulmonar (FEV1 o PEF) % del teórico

> 80% > 80 % > 60 % -< 80 % ≤ 60%

Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año

Adaptada de GEMA 2009 y GINA 2010

Clasificación del asma según grado de control

BIEN controlada(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE controlada(Cualquier medida en cualquier

semana

MAL controlada

Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana

Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada

Limitación de actividades Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno Cualquiera

Necesidad medicación de alivio (rescate)(agonista β2 adrenérgico de acción corta)

Ninguna o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana

Función pulmonar•FEV1•PEF

>80% del valor teórico>80% del mejor valor personal

< 80% del valor teórico> 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de síntomas•ACT•ACQ

≥ 20≤ 0,75

16- 19≥ 1,5

≤ 15No aplicable

Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥1 en cualquier semana

Adaptada de GEMA 2009 y GINA 2010

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL ASMA

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5

Educación SanitariaControl Ambiental

β2-agonistas de acción corta a demanda β2-agonistas de acción corta a demanda

Opciones de Controlador

Seleccionar uno Selecciona uno Añadir uno o másAñadir uno o

ambos

Corticoides inhalados a dosis bajas

CI a dosis bajas +

β2 agonista de acción larga

CI a dosis medias o altas+

β2 agonista de acción larga

Corticoides orales a la dosis más baja posible

Antileucotrieno Dosis medias o altas de

CIAntileucotrieno

Anticuerpos anti IgE (Omalizumab)

CI a dosis bajas +

AntileucotrienoTeofilinas

CI a dosis bajas+

Teofilinas

Adaptado de GINA 2010

Evidencias:

Consigue mantener los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del tratamiento.

Frena la progresión de la rinitis alérgica por pólenes al desarrollo de asma.

Frena la aparición de nuevas sensibilizaciones en paciente monosensibles.

Tratamiento eficaz en asma alérgica bien controlada • Que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a

aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante• Se utilicen estractos bien caracterizados y estandarizados• Se evite el uso de mezclas complejas

Indicaciones de inmunoterapia con alergenos

GEMA 2009/GINA 2010/NICE 2008 (Rev. 2011)

Fenotipos

Definición:“Una característica o conjunto de características de la enfermedad que es/son capaces de diferenciar grupos de individuos y que tienen relación con outcomes (consecuencias) clínicas relevantes como síntomas, exacerbaciones, repuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad o muerte”

FENOTIPOS

FENOTIPOS EPOC (1)

Enfisema-hiperinsuflado

Overlap o mixto epoc-asma

Agudizador o exacerbador (2)

(1) Grupo de trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC) . Arch Bronconeumol. (2011);47(8):379–381

(2) Hurst JR et al. Susceptibility to Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2010;363:1128-38(3) De Miguel J et al. Comorbilidades de la EPOC. Arch Bronconuemol 2010;46(Supl 11):20-25

OTROS:•Declinador rápido•Bronquitis crónica•Sistémico o con comorbilidad cardiovascular o metabólica significativa (3)

•Enfisema por déficit de α-1-antitripsina

Grupo 1 o EPOC con afectación respiratoria grave:

• Limitación severa al flujo aéreo

• Más agudizaciones y mortalidad

Grupo 2 o EPOC con afectación respiratoria moderada:

• Limitación ligera-moderada al flujo aéreo

Grupo 3 o EPOC sistémica:

• Limitación ligera al flujo aéreo

• Alta proporción de diabetes, enfermedades cardiovasculares, obesidad e inflamación sistémica

• Más hospitalizaciones por enfermedades cardiovasculares

FENOTIPOS DE EPOC

(1) García-Aymerich J et al. Identification ans prospective validation of clinically relevant chronic obstructive pulmonary disease (COPD) subtypes. Thorax 2011;66:430-37

Fenotipos clínicos o fisiológicos Definidos por la severidad

• Intermitente• Persistente leve, moderado y grave

Con obesidad: Los adipocitos liberan mediadores que producen un estado pro-inflamatorio (citoquinas, interleuquina 6, TNF) asociados a factores genéticos y neuroendocrinos.

Propenso a exacerbaciones: Bajo FEV1, intolerancia a AINEs, Depresión-ansiedad, reconocimiento tardío de los síntomas, alta eosinofilia en esputo.

Resistente al tratamiento: alteraciones funcionales en los receptores de glucocorticoides, altos recuentos de neutrófilos, ser fumador

Definidos por la edad de comienzo• Asma de inicio precoz (<12 años)

FENOTIPOS DE ASMA

Fenotipos relacionados con desencadenantes: Aeroalergenos, Alergenos ocupacionales, Inducido por AINEs Paracetamol (1)

Menstrual, Ejercicio

Fenotipos inflamatorios: Eosinofílico Neutrofílico Paucigranulocítico

FENOTIPOS DE ASMA

(1) Etminan M et al. Acetaaminophen use and isk of asthma in children and adults: a sysematic review and metaanalysis. Chest 2009;136:1316-23

Nuevos fármacos

Nuevos fármacos

EPOC: β2-agonistas de acción prolongada: Indacaterol Inhibidores de la fosfodiesterasa 4: Roflumilast

ASMA: Corticoides inhalados: Ciclesonida

Indacaterol (1)

• β2-agonistas de acción prolongada e inicio rápido

• Indicación: EPOC moderado y severo

• Administración: Una sola vez al día

• Dosis recomendada: 150-300 µg/día

• 4 ensayos clínicos controlados con placebo en 3 de los cuales se incluyen un brazo tratado con uno de los otros tres broncodilatadores de acción larga (LABA y LAMA)

• En una revisión clínica de estos 4 estudios se concluye que en cuanto al efecto broncodilatador, Indacaterol es superior a Formoterol y Salmeterol y similar a Tiotropio (2)

(1) Chapman KR et al. Long-term safety and efficacy of Indacaterol, long-acting β2-agonist, in subjects with COPD. Chest 2011;140(1):68-75

(2) Jones PW et al. Efficacy of indacaterol in the treatment of patients with COPD. Prim Care Respir J 2011; 20. Articulo en prensa. Aceptado en julio 2011.

Ciclesonida

• Profármaco que se activa en tejido pulmonar (1)

• Indicación: Tratamiento del asma persistente en adultos y adolescentes de 12 años en adelante (2)

• Dosis recomendada: 160 µg/día en una sola dosis. (2)

• En asma grave un ensayo de 12 semanas con dosis de 320µg dos veces al día, reduce la frecuencia de exacerbaciones pero no mejora la función pulmonar.

(1) Nave R et al. Pharmacokinetics of ciclesonide. Clin Phamacokinet 2009:48:243-52(2) Ficha técnica

CONCLUSIONES

1. Sería necesario realizar un esfuerzo para aumentar las tasas de diagnóstico.

2. Realizaremos espirometría forzada con prueba broncodilatadora tanto para el diagnóstico de asma o EPOC en los pacientes sintomáticos como para cribado en fumadores asintomáticos con CAT≥10 paquetes-año.

3. En el cribado de EPOC podríamos emplear los medidores de FEV6.

4. El tratamiento escalonado.

5. Abordaje fenotípico de ambas enfermedades.

6. Nuevos fármacos: Inhibidores selectivos de Fosfodiesterasa 4

Muchas gracias

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