Acctitud de Trabajador

8/17/2019 Acctitud de Trabajador

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ING. Fernando hugo paitan oscategui – 2016–i.

UNIVERSIDAD NACIONAL DEINGENIERÍA

FACULTAD DE INGENIERÍA GEOLÓGICA,MINERA Y METALÚRGICA

“F SES EN EL PROCESO DE

INVESTIG CION DE INCIDENTES Y

CCIDENTES”

Investigación de incidentes yaccidentes


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La investigación de Incidentes y accidentes es

UN PENSAMIENTO CLAVE


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10 FASES EN EL PROCESO DE UNA INVESTIGACIÓN

DE ACCIDENTES E INCIDENTESMODULO 1

CONTENIDO

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FASES EN EL PROCESO DE UNA INVESTIGACIÓN

DE INCIDENTES Y ACCIDENTES.

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Al término de este capitulo el alumno será capaz

de:

• Explicar cada una de las fases en el proceso de

investigación.

•Aplicar cada fase al estudio de un caso.

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OBJETIVO.


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INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

La Investigación de Incidentes Accidentes, es un procede que nos

permite recopilar y evaluar toda evidencia sobre los hechos, causas,

consecuencias, e implementar medidas correctivas para evitar nuevas

pérdidas.

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ACTITUD DEL TRABAJADOR

La mejor actitud que puede

adoptar el trabajador en una

investigación es proporcionar el

máximo posible de detalles al

respecto del evento.

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¿POR QUÉ DEBEN INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

ara poder…

Identificar las causas que

contribuyeron a la

ocurrencia del accidente. Diseñar planes de acción

para prevenir futuraspérdidas.

Analizar las medidasnecesarias para corregir el

sistema.

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¿POR QUÉ DEBEN INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

No se investiga para buscar

culpables.

Si no Investigar los incidentes para

convertir los problemas en

oportunidades de mejora.

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¿QUIÉNES DEBEN INVESTIGAR?

El responsable de hacer la investigación es elsupervisión de línea. Pero ¿Por qué el? Y no elencargado de seguridad.

Las razones son:

a. El, es quien mejor conoce el trabajo y a los

trabajadores.b. Es el responsable por la seguridad de su gente.

c. Es quien debe aplicar la acción correctiva ypor lo tanto debe estar convencido de ella.

Por estas razones el supervisor debe hacer lainvestigación, además con esto muestra sucompromiso con el traba jador, con la empresa ycon el mismo.

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¿QUIÉNES DEBEN INVESTIGAR?

INCIDENTE

CATASTRÓFICO

SUPERITENDENCIA JEFES DEÁREA

MENOR

JEFES DEGUARDÍA

MAYOR SERIO

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RESPONSABILIDAD DEL INVESTIGADOR

El investigador debe

…

Mostar objetividad. Conocer los procedimientos y

normas de trabajo. Saber dónde y cómo obtener la

información.

Estar en condiciones deproponer acciones correctivas.

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Procedimi

ento

¿Quién e

El Accidentado?

Edad, Nombre, Años que lleva en la empresa

Experiencia laboral

¿Dóndeocurrió?

Cuadro detallado del sitio exacto en queocurrió el accidente.Ejemplo.

Lado izquierdo del almacenamiento de

Explosivos.

PROCEDIMIENTO EN UNA INVESTIGACION

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¿Cuándo

Ocurrió?

Hora y fecha exacta

La hora, fuente delaccidente , trabajo que lapersona estabadesempeñando en ese

momento.

¿Cómo ocurrió

el accidente?

En que forma la personahizo contacto con suambiente si algo de ese

ambiente fue hacia lapersona o si la persona semovió hacia el, por lafuerza ejercida o no.


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¿Por quéocurrió el

accidente?

Ocurrió porque, se dirige a las causas delaccidente o incidente.Accidente:

Actos Subestándar.

Condición Sub estándar.

¿Quiénesfueron los

testigos delaccidente?

Personas ajenas al accidentado, pero queestuvieron presentes en el momento delevento y que con su testimonio puede aportar

a la investigación para llegar a las causas.

Los testigos son también la fuente deinformación del accidente.

Es Producida por el mismo trabajador,

incumpliendo normas y procedimientos.

Producida por el ambiente laboral


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Principios de ausalidad de

los accidentes

Los accidentes ocurren por que hay causas

que lo provocan.

Estas se pueden determinar y eliminar o controlar

Fuentes

De

información

La entrevista a los testigos y allesionado.El estudio del sitio o escena del

accidente.El estudio de los equipos, yherramientasinvolucrados.Reconstrucción del accidente.

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• Recolectar información.

• Analizar la información paraidentificar factores contribuyentesy su interrelación.

• Identificar todas las causas

inmediatas del evento.

• Determinar las causas básicas.

• Prevenir perdidas

• Demostrar liderazgo.

• Demostrar preocupación.

PROPÓSITO DE UNA INVESTIGACIÓN


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FASES EN EL PROCESO DE UNA

INVESTIGACION

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FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACION

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5. AUDITORIA ,

REVISION /

INFORME DE

INVESTIGACION

1. ANALISIS DE LA ESCENA /

RESPUESTA INICIAL

2. RECOLECCION DE INFORMACION

/ RECOPILAR INFIRMACION.

4

. PLANES DE ACCION

CORRECTIVAS/

MEDIDAS CORRECTIVAS

3. ANALISIS DE

INFORMACION /

IDENTIFICAR CAUSAS.

Figura N° 1


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Nota: Todas las fases deben ser incorporadas a cada

investigación.

La profundidad y el ámbito de esta cobertura dependerán de

la naturaleza de los factores identificados durante la

investigación activa. Ninguna investigación de incidentes

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FASE 1.

Análisis de la Escena /Respuesta Inicial

FASE 2.

Recolección de la Información /Recopilar

informacion.

FASE 3.

Análisis de Información / Identificar Causas.

FASE 4.

Planes de Acción./ Medidas Correctivas

FASE 5.

Auditorias - Revisión /Informe de Investigacion

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23

1. RespuestaInicial

2. RecopilarInformacion

3. IdentificarCausas

4. Medidas

Correctivas

5. Informe deInvestigaci

ón



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24

1. Respuesta Inicial /Análisis de la Escena

FASE 1


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1. RESPUESTA INICIAL /ANALISIS DE LA ESCENA

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1. Tomar control del lugar de los

hechos.

2. Asegurar primeros auxilios a

lesionados y solicitar

servicios de emergencia.

Después que ha sucedido un incidente el investigador necesita ir a laescena tan pronto como sea posible. La experiencia nos demuestra

que evidencia valiosa es movida y los detalles empiezan adesvanecerse o distorsionarse después de 30 minutos.

1. RespuestaInicial


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26

3.Control de accidentespotenciales secundarios que

pueden presentarse.

4.Garantizar que se presten los

primeros auxilios y otros

servicios de emergencia.

5.Evaluar el potencial de perdidas.

IDENTIFIQUEMOS

ACCIDENTES POTENCIALES

SECUNDARIOS



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6.Existe la posibilidad de

accidentes secundarios en todos

accidentes.

7.Tenemos que descartar las causas

de aquellos accidentes

potenciales secundarios que son

detectables.

27

¿ Estamos actualizados

en Primeros Auxilios?



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• Debemos prestarse de

inmediato de acuerdo a una

organización y preparaciónprevia.

• El objetivo es atenuar o evitar

mayor daño del ya ocasionado,

pero bajo lineamientos

especializados.28

PRIMEROS AUXILIOS



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Determinar a quién es

necesario notificar.

Identificar las pruebas y

conservar el escenario del

accidente/incidente.

No alterar el escenario del

accidente y conservar las

evidencias hasta que elsupervisor responsable de la

investigación concluya esta.

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A QUIEN NOTIFICAR

• Tenemos que establecer

primera red de personas que

requieren conocer deinmediato acerca del accidente.

• Debemos asegurarnos que la

comunicación sea rápida y

veraz.

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31

Los casos complicados

deben ser resueltos por

los especialistas.



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LA UNIDAD MEDICA

•La provisión de atención

medica oportuna es vital

ante riesgos de salud.

•No solo buenas

intenciones, cuando se

requieren especialistas en

medicina.

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33

Como en las películas

policiales: debemos

preservar la escena



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PRUEBAS

• Se tiene que identificar y

conservar las pruebas.• El lugar de accidente debe

ser aislado para preservar

todos los indicios

relacionables.

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2. Recopilar Informacion /RECOLECCIÓN DE

INFORMACIÓN.

FASE 2


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RECOPILAR INFORMACION.

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2. RecopilarInformacion

- ¿Qué ocurrió?.

- ¿A quién se debería interrogar?

-

¿Qué elementos o personas se deben evaluar?

- ¿Qué podría haber fallado?

- Capacitación, mantenimiento otras actividades

-

¿Qué registros pueden existir?

- ¿Dónde se encuentran las personas/cosas?

- ¿Secuencia y periodicidad de los

acontecimientos ?

Identificar pruebas, sigue directamente al analisis de la situacion, es para

encontrar que debio pasado.


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Conservar las Pruebas:- Aislar el lugar de los

hechos, acordonar el área.

- Tomar fotos necesarias a

la escena.

- Tomar muestras

- Retirar personal no

involucrado.



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Interrogar a los testigos:

-Calmar a la persona.

- Entrevistarla en forma individual.

- Área apropiada en el lugar de

los hechos pero en privado).

- Usar preguntas que admitan más

de una respuesta, en el momento

preciso, no interrumpir.

-Tome nota de la entrevista y

confirme los apuntes.



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Tipos de Evidencia 4 Ps)

Asegurar que todas las fuentes de información asegura que todas lasfuentes sean cubiertas:

1. Posición.

2. Persona.

3. Partes.

4. Papeles y Documentos.

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APLICAR EL PRINCIPIO DE LAS 4 P para la colección deinformación asegura que todas las fuentes de información sean

cubiertas:1. Posición de la evidencia:

• Información sobre:

• Posición: Persona, equipo y materiales.• Posición: ambiente o estructura.

2. Evidencias de Personas :

• testigo:

• Oculares• Complementarios.• Entrevistas:

• Forma individual/ lugar apropiado comodidad de la persona.

• Preguntas necesarias/ momento oportuno.40

FUENTES DE INFORMACION.


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• Retroalimentación al testigo.• Anotación datos claves.• Use ayudas visuales (foto)

• Finalice en forma positiva.

3. Evidencia de Partes:

• Análisis detallado de PARTES.

• (equipos, maquinas o vehículos, etc.)

• Recurrir a personal competente.

(electricistas, mecánicos, u otros).

4. Evidencia en Papeles:

• Formato físico.

• Formato electrónico.41

FUENTES DE INFORMACION.


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RECOPILAR INFORMACION

Evidencia de Posición

P O S I C I O N E S

Fuentes

de

evidencia

FOTOGRAFÍA Y VIDEO GRABADORA

RECONSTRUCCION DE ESCENARIO

DIAGRAMAROQUISAPA

42

Información sobre:

•Posición: Persona, equipo y materiales.

•Posición: ambiente o estructura.


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Nos ayuda a saber como fue la ubicación de las personas o equipos,

antes durante y después del evento.

Se requiere descripciones que ayuden a clarificar el accidente.

Se debe buscar las condiciones que hicieron posible el accidente.

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Trazar bosquejos de la ubicaciónde las personas, materiales y

equipos involucrados.

Tomar distancias entre las

personas, materiales y equipos

involucrados.

Verificar si existen huellas en elcaso de accidentes con

vehículos..

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Veamos la foto y comentemos


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49

RECOPILAR INFORMACIÓN

Evidencia de

Persona

Testigo:

•Oculares, Complementarios.Entrevistas:

•Forma individual/ lugar apropiado, comodidad de la persona.

•Preguntas necesarias/ momento oportuno.


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51/89

Adicional a las declaraciones, es

necesario conocer los datos del

accidentado:

• El nombre, la edad; también es

necesario conocer.

• El tiempo de experiencia en la tareaque estaba desempeñando su cargo

durante el accidente.

• Años de servicios en la que lleva en

la empresa, etc.51


Evidencia de la Persona


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¿Cómo entrevistar?

Calme a la persona. Explique el propósito y su rol.

Si es posible, busque un escenario libre

de distracciones. Retire a los curiosos. Entreviste uno a uno.

Sea amigable, empático y de mente

abierta. Tome apuntes y revise con el

entrevistado al final para verificar laexactitud de la información.

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Evidencia de la Persona


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Evidencia de

Partes

• Análisis detallado de PARTES: Equipos, maquinas o vehículos, etc.)

• Recurrir a personal competente: Electricistas, mecánicos, u otros).



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Consiste en todos aquellos equipos,

maquinarias u otras evidencias

materiales que pueden aportar

datos para el accidente.

Herramienta utilizadas.

Materiales.

Mecanismos causantes deproblemas. (Abrazaderas). EPP.

Partes incorrectas.

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Evidencia de Partes


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Evidencia de Partes

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-

Instrumentos.

- Sobrecarga.

- Partes incorrectas

- Mecanismos de seguridad.

- Guardas,

- Daños previos.

- Uniones.

- Etiquetas

- Señales de peligro.


Evidencia de Partes


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Evidencia de Partes


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Evidencia de Partes



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Evidencia de Partes


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60


Evidencia de

Papel documento

•Formato físico,

•Formato electrónico.



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Son aquellos documentos que pueden aportar alguna información sobre

las causas del accidente:

- Registro de Mantenimiento.

- Ordenes de trabajo.

-Análisis de Riesgos.

- Registro de entrenamiento.

- Procedimientos/ PET.

- Horarios de trabajo.

- Record disciplinario.

-Reportes médicos.

- Manual de partes.

- HDSM.

Papel y documento

Fuente de evidencia

Identificación y recolectar Clasificar y preservar



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62

Papel y documento


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3. Análisis de Información

FASE 3

FASE 3. ANALISIS DE INFORMACIÓN


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El investigador debe establecer la causa básica o raíz delincidente al igual que otras causas inmediatas orelacionadas.

Debe notarse que solamente si las causas raíz; sondebidamente identificadas pueden formularse e

implementarse las acciones correctivas apropiadas paraprevenir una recurrencia.

Este es el factor más importante en todo el proceso, y elcual frecuentemente es ignorado. La mayoría deinvestigaciones concluyen tan pronto como losproblemas.

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3. IdentificarCausas

El analisis metodico coloca a la investigacion en la via mas directahacia la mejor solucion. No seguir un metodo organizado de analisisresulta en adivinar, lo cual rara vez define la causa precisa yraramente resuelve el problema. El Modelo de Causalidad de

Perdidas es util como modelo para la solucion de problema.


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1. Ubique todos los eventos en la cadena.

2 - Examine toda la evidencia

3 - Revise todas las declaraciones

4 - Seleccione la información relevante

5 - Descarte la información irrelevante

6 - Categorice la información seleccionada

7 - Encaje todas las evidencias

8 - Consulte con consejeros

9 - Determine deficiencias

10 - Identifique todas las divergencias con los estándares

11 - Identifique cualquier inconsistencia

12 - Elabore un reporte y revise todas las conclusiones

13 - Formule recomendaciones

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ANALISIS DE INFORMACIÓN

METODOS DE INVESTIGACION


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Existen una variedad de técnicas y métodos en la industria hoy en

día; que Incluyen.

• Modelo de causalidad de pérdidas

• TASC: Técnicas de Análisis Sistemático de Cusas (Tabla)

• Porque porque.

•

Diagrama de Ishikawa ( Espina de Pescado)• Análisis de campo de fuerza.

• Grafico de Desarrollo.

• Árbol de causas.

• Tormenta de ideas.

• Grafico de control.• Diagrama de dispersión.

• Evaluación/Análisis del Cambio E/AC).

• Método de Ramificación de Causas MRC).

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IDENTIFICAR LAS CAUSAS


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PérdidaPérdida

Daño oDaño o

lesión nolesión nointencionalintencional

CausasCausas

InmediatasInmediatas

ActosActos

SubestándaresSubestándares

CondicionesCondiciones

SubestándaresSubestándares

CausasCausas

BásicasBásicas

FactoresFactores

PersonalesPersonales

Factores deFactores de

TrabajoTrabajo

Falta deFalta de

ControlControl

SistemasSistemas

EstándaresEstándares

CumplimientoCumplimiento

InadecuadosInadecuados

AccidenteAccidente

EventoEvento

ContactoContacto

con Energíacon Energía

o Sustanciao Sustancia

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Clasificar la información en 5 etapas

Modelo de causalidad de pérdidas



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68



69/89

Resumen del análisis de incidentes

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70


71/89

71


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4. PLANES DE ACCIÓN DE CORRECCION

FASE 4

FASE 4. PLANES DE ACCIÓN DE CORRECCION


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Identifique el problema real con el propósito de establecer

estándares de desempeño.

• Establezca estándares de responsabilidad

•Establezca estándares de medición

• Elabore recomendaciones, acciones procedimientos correctivas

y de medición

•Sea especifico y establezca fechas objetivo en base a la prioridad

del riesgo

• Considere influencias financieras y de procesos en la compañía

737373 73

4. MedidasCorrectivas


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USAR LA TABLA DE TECNICA DEL

ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS(SCAT)

DETERMINE EL TIPO DE CONTACTO

CON EL TIPO DE CONTACTO,DETERMINE LAS CAUSAS

INMEDIATAS

CON LAS CAUSAS INMEDIATASDETERMINE LAS CAUSAS BASICAS

ESTABLEZCA LAS ACCIONESCORRECTIVAS SOBRE LAS CAUSASBÁSICAS Y CORRIJA LAS CAUSAS

INMEDIATAS

Verificación para el

Mejoramiento de la

Investigación:

Uso de la tabla

SCAT

FASE 4. PLANES DE ACCIÓN DE CORRECTIVAS

PLANES DE ACCIÓN DE CORRECCION


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De acuerdo a las causas

identificadas, deben desarrollarse e

implementarse medidas correctivas:

a) Temporales: corrigen las causas

inmediatas.

b) permanentes: corrigen las causasbásicas.

75

FASE 4. PLANES DE ACCIÓN DE CORRECCION


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* TEMPORALES Corrigen

las causas inmediatas.

* PERMANENTES Corrigenlas causas básicas.


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77

FASES 5. INFORME DE INVESTIGACION - REVISION,

AUDITORIA Y SEGUIMIENTO

FASE 5

5.

INFORME DE INVESTIGACION REVISION, AUDITORIA Y


78/89

- Mostrar objetividad.

- Concentrarse en los Hechos

- Conocer los procedimientos ynormas de trabajo.

- Saber dónde y cómo obtener lainformación

- Estar en condiciones deproponer acciones correctivas

- Lograr el máximo beneficio dela investigación

SEGUIMIENTO .

5. Informe deInvestigación

5.



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Llenar adecuadamente el

formato de Investigación

de Accidentes / Incidentes

requerido por:

a) La legislación vigente

b) La empresa.

SEGUIMIENTO.

5.



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• Asegúrese de que las acciones de seguimiento se realicen.

• Esto es necesario para: – Medir

– Evaluar

–

Controlar

• Entreviste a los trabajadores involucrados

•

Realice cualquier cambio necesario para lograr losobjetivos acordados

• La investigación del incidente debe ser revisada desde lafase 1 a la fase 4.

80

8080 80

80

SEGUIMIENTO.

INFORME DE INVESTIGACIÓN


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La ejecución de este documento debe

efectuarse por un equipomultidisciplinario, interviniendo las

partes relacionadas al evento

lideradas por el jefe del área dondeocurrió el evento.

Es necesario establecer un criteriopara la ejecución de la investigación.

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Toda investigación debe quedarregistrada en un formulario

especialmente dispuesto para ello.

Análisis y registros estadísticos de estos

accidentes son necesarios: por cuanto

muchas veces los accidentes menores

pueden conllevar a accidentes másgraves, si se repiten.

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• Llenar el informe de investigación de

accidentes/ incidentes.

• Presentar el informe a prevención de

perdidas dentro de las 72 horas de

ocurrido el accidente.

• Enviar a prevención de perdidas el

formato electrónico del informe para

incluirlo en la base de datos.

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5.

INFORME DE INVESTIGACION - Información coherente y

consistente.

REPORTE DE INCIDENTE


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Reporte deIncidente

SEGURIDAD ( ) MEDIO AMBIENTE ( )

U.E.A

LUGAR EXACTO:

FECHA: HORA:

REPORTADO POR: DNI:

TIPO DE INCIDENTE:

DESCRIPCION:

EVALUACION DE RIESGO-IPERC N°

COMITÉ QUE EJECUTARA LA ACCION CORRECTIVA:

ACCION CORRECTIVA:

FIRMA

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Reporte de Inspecciones


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Reporte de Inspecciones

Reporte de Inspección

Area/Sección Reportado Por DNI Nivel Guardia Fecha

Nº Lugar Exacto Detalles Observados Clasificación Acción Correctiva

1

Segurid ( ) Respons.

MedAmb ( )

Tipo Inc. ( ) Plazo

IPER ( )

2

Segurid ( ) Respons.MedAmb ( )

Tipo Inc. ( ) Plazo

IPER ( )

3


MedAmb ( )

Tipo Inc. ( ) Plazo

IPER ( )

4


MedAmb ( )

Tipo Inc. ( ) Plazo

IPER ( )

5


MedAmb ( )

Tipo Inc. ( ) Plazo

IPER ( )Observaciones

Supervisor Reportador pòr

86

Reporte de actos y Condiciones


87/89

R

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONESE

P REPORTANTE:

LUGAR DE OCURRENCIA:O FECHA: HORA:

FIRMA:

R REPORTADO:

T EMPRESA:

A DESCRIPCION:

N

T

E

Acto Subestándar. Condición Subestándar.

S

Potencial de Perdida: Bajo Medio: Alto:

U

NOMBRE:

P

FECHA RECIBIDO:

E

FECHA CORREGIDO:

R

FECHA CONTESTADO:

V

ACCIONES A IMPLEMENTAR:

I

S

O

R

87

Formato del Sistema de 5 puntos


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SISTEMA DE 5 PUNTOS DE SEGURIDADFECHA: LUGAR DE TRABAJO:

1.- INSPECCIONAR CONDICIONES DE ENTRADA AL LUGAR DE TRABAJO

( ) Galeria, Rampas, Subnivel Limpios. ( ) Camino Despejado.

( ) Tuberias, Manqueras, Cables, Señales. ( ) Orden y Limpieza.

Comentarioos:

( ) TRABAJADOR ( ) SUPERVISION

2.- ¿ESTAN LUGAR DE TRABAJO Y EQUIPO EN BUENAS CONDICIONES?

( ) ¿Orden y Limpieza? ( ) ¿Cuadro, Pernos, Guarda cabeza?

( ) ¿Desate Correcto? ( ) ¿Ventilacion?

( ) ¿Comunicación abierta? ( ) ¿Equipo?

( ) ¿Tiros Cortados? ( ) ¿Herramientas?

Comentarioos:


3.- ¿TRABAJO/ TRABAJAMOS CORRECTAMENTE?

( ) ¿He / hemos correjido condiciones inseguras.

( ) ¿He / hemos usado procedimientos y practicas inseguras?

Comentarioos:


4.- ¿HAGA UN COMENTARIO DE SEGURIDAD?

Tema discutido.

Expositor: N° Parcipantes:

5.- ¿PUEDO/PODEMOS SEGUIR TRABAJANDO ADECUADAMENTE?

( ) ¿Entendi/Entendemos las instrucciones recibidas?

OBSERVACIONES JEFE DE GUARDIA:

88


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GRACIAS

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