ABSCESOS INTRABDOMINALES Y HEMATOMAS DE PARED Tania Funes Dueñas

ABSCESOS INTRABDOMINALES

INTRODUCCIÓN

Los abscesos intrabdominales (AIA) son una forma de peritonitis localizada

caracterizada por una colección líquida purulenta rodeada de pared inflamatoria.

En cuanto a la etiología, citar que las causas más frecuentes incluyen traumas, cirugía

abdominal previa y perforaciones del tracto gastrointestinal (apendicitis, diverticulitis, úlceras

peptídicas…), siendo menos frecuentes los AIA secundarios a perforaciones del tracto genital.

El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental, pues los AIA no tratados conllevan una

mortalidad del 45-100%.

CLASIFICACIÓN

Los AIA se clasifican atendiendo a cual sea su origen o localización.

Por su origen se reconocen dos grandes grupos: los obtenidos en la comunidad y los

postoperatorios. En el primer caso se trata de peritonitis originadas en procesos locales que en

su evolución dan lugar a abscesos locales y a distancia (apendicitis, colecistitis, diverticulitis,

úlcera perforada…) Los abscesos postoperatorios están vinculados a la patología motivo de la

operación o a una infección del sitio quirúrgico (perforaciones o dehiscencias de suturas del

tubo digestivo).

Atendiendo a cual sea su localización podemos hablar de abscesos intraperitoneales,

viscerales y retroperitoneales.

- El 74 % de los AIA son intraperitoneales y suelen tardar entre 1-4 semanas en formarse.

Principalmente se encuentran en región subfrénica, subhepática, en las gotieras

parietocólicas, en pelvis y entre las asas. El absceso subfrénico derecho suele ser

secundario a cirugía de colon, biliar o gastroduodenal. El subfrénico izquierdo

secundario a pancreatitis aguda grave o cirugía gastroduodenal. Los abscesos que

aparecen entre asas son secundarios a perforaciones de vísceras huecas y los abscesos

en pelvis secundarios a diverticulitis, EIP, apendicitis perforada o cirugía de colon.

- Las causas más frecuentes de abscesos viscerales son la diseminación hematógena o

linfática de bacterias al órgano afecto. Son los abscesos hepáticos, esplénicos,

pancreáticos y perrirenales.

- Los abscesos retroperitoneales se forman por varios mecanismos, incluyendo la

perforación del aparato digestivo hacia el retroperitoneo y la diseminación linfática o

hematógena de bacterias a los órganos retroperitoneales, especialmente del páncreas

inflamado.

CLÍNICA

Los signos y síntomas sistémicos de infección son la fiebre, las nauseas, vómitos,

anorexia, el aumento de rectantes de fase aguda (Leucocitosis con desviación izquierda,

aumento de la PCR…)

Los síntomas y signos locales varían mucho con la localización y la fuente del absceso.

Generalmente los AIA se presentan con dolor abdominal moderado y localizado a la palpación

en el sitio de la infección. Debido a la presencia de adherencias de epiplon, intestino o vísceras

adyacentes, con frecuencia se palpa una tumoración difusa más que una tumoración delimitada.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la confirmación por imagen.

Rx simple de abdomen y tórax:

• Rara vez es diagnóstica.

• Gas extraluminal.

• Opacidades irregulares de tejidos blandos.

• Elevación de hemidiafragma junto con derrame pleural en absceso subfrénico.

TC addominopélvico

• Gold standard, con una sensibilidad diagnóstica que se sitúa alrededor del 90%.

• Los AIA se manifiestan con imágenes hipodensas y en algunos casos con niveles

hidroaéreos

• El contraste endovenoso permite reforzar la pared del absceso y permite relacionarlo

con estructuras vasculares

Ecografía

• Ventajas: exploración rápida, rentable y libre de radiaciones ionizantes. De ahí que en

muchos centros sea la primera prueba que se realiza.

• Inconvenientes: la calidad del estudio depende mucho del explorador y las imágenes,

pueden ser poco definidas ante la presencia de gas intestinal, en pacientes con heridas

abiertas, drenajes, obesos…

• El aspecto de los abscesos varía mucho, pudiéndose presentar como lesiones

anecogénicas hasta masas muy ecogénicas, pero típicamente se presentan como

colecciones de poca ecogenicidad con paredes irregulares.

Gammagrafía

Técnica de imagen que se emplea cuando con las otras pruebas no se ha podido

localizar el absceso, persiste la clínica y se pueden esperar los resultados.

Se ha utilizado el Galio 67 para detectar abscesos pero no es específico porque es

también captado por tumores y estructuras sanas como el colon. La gammagrafía con

leucocitos marcados con Indio 111 o Tecnecio 99 permite detectar la existencia de

focos inflamatorios a las 18-72 horas después de haber administrado el radiomarcador y

es lo que lo hace poco práctico.

MRCP

Útil en el estudio del sistema biliar.

“El diagnóstico definitivo de absceso es clínico y el diagnóstico de certeza lo da la obtención de

líquido purulento al puncionar la cavidad”.

TRATAMIENTO

1. Como hacemos ante cualquier entidad clínica, lo primero es una adecuada reanimación y

soporte general. Mejorando para ello las condiciones HD, respiratorias, diuresis…

2. El tratamiento antibiótico de entrada es empírico, de amplio espectro hasta que se tenga

material del absceso y antibiograma del mismo. Los antibióticos por sí solos tienen menos

posibilidades de ser eficaces, pues por lo general no llegan al interior del absceso, pero

contribuyen a evitar la bacteriemia y a delimitar la infección. Únicamente se justifica no

dejar drenaje en abscesos pequeños (de < de 3 cm) en los que se realizó aspiración de su

contenido.

3. Pero el tratamiento de los AIA es el drenaje del mismo ya sea de forma percutánea o de

forma quirúrgica.

3.1 Drenaje percutáneo

Actualmente, debido a los grandes avances en técnicas de radiología intervencionista, el

drenaje percutáneo es el tratamiento de elección para los abscesos de > de 3 cm de diámetro

siempre y cuando el paciente se encuentre estable hemodinámicamente y no exista por tanto

sepsis o fallo multiorgánico. Siendo las principales contraindicaciones los trastornos en la

coagulación y la ausencia de una ruta percutánea segura de drenaje, aunque estas

contraindicaciones son relativas, pues en la mayoría de los casos los trastornos en la

coagulación pueden ser corregidos mediante la administración de factores de la coagulación o

concentrados de plaquetas en pacientes antiagregados.

El drenaje percutáneo puede ser guiado mediante diferentes técnicas de imagen, la elección

de una u otra depende fundamentalmente del tipo de colección y de la localización de la misma,

pero también depende de la experiencia del operador.

- DP guiado por ecografía es una técnica libre de radiaciones, rápida, que nos permite

realizar el drenaje percutáneo en tiempo real, siendo, por tanto, una técnica coste-

efectiva siempre y cuando el absceso sea superficial, móvil y unilocular.

- DP guiado por TC tiene mayor resolución pudiendo acceder a colecciones profundas

muy efectivo en colecciones móviles, como las subfrénicas.

- DP con fluoroscopia al igual que la ecografía nos permite realizar el drenaje en tiempo

real y además nos permite saber cuando es el momento óptimo para la retirada del

mismo.

- DP mediante RMN sería una técnica libre de radiaciones ionizantes con una alta

resolución espacial que permitiría drenar colecciones profundas o inaccesibles con otras

técnicas. Pero no todos los centros disponen de ella.

Si el drenaje ha sido adecuado los signos clínicos de infección deben desaparecer con

retirada de la fiebre en 24-48 horas, descenso de los leucocitos y desaparición o modificación de

las imágénes en la ECO o TC.

Los criterios para extraer un drenaje percutáneo son:

- Resolución clínica de la sepsis.

- Secreción mínima a través del mismo.

- Evidencia radiológica por ecografía o TAC de la resolución del absceso.

- La duración global del drenaje es muy variable y oscila de 7 a 15 días.

Mujer de 55 años que acude a urgencias por fiebre, dolor costovertebral y leucocitosis,

evidenciándose en el TC el absceso que vemos perirrenal, se coloca drenaje percutáneo guiado

con TC. A las 48 h desaparece la fiebre y a los 12 días se repite prueba de imagen viendo como

ha disminuido considerablemente el tamaño del absceso.

Chica de 20 años que acude a urgencias por fiebre y dolor abdominal, como AP de

interés se le realizó apendicectomía lap. Hace 2 semanas. Se realiza TC y se evidencia absceso

pericecal. Se coloca drenaje, se realiza fluoroscopia en donde se evidencia comunicación del

absceso con el ciego. Al 8º día se repiten pruebas de imagen y se ve como la colección ha

disminuido de tamaño y como ya no existe comunicación con el ciego.

3.3 Drenaje quirúrgico

El drenaje quirúrgico estaría indicado cuando el paciente se encuentre:

Hemodinamicamente inestable.

Cuando el paciente presente trastornos en la coagulación y no se encuentre ruta segura

de drenaje percutáneo.

En el postoperatorio inmediato de otra cirugía abdominal sospechado fuga o

dehiscencia.

Abscesos múltiples localizados en fondo de saco.

Abscesos tabicados. Los abscesos que presentan dificultad para ser drenados debido a

su viscosidad aumentada, a la presencia de sangre coagulada o a la aparición de

septación, el uso de fibrinolíticos puede ayudar a su evacuación y a mejorar los

resultados clínicos de una manera segura y relativamente económica, disminuyendo la

estancia media hospitalaria y las complicaciones, siempre y cuando el paciente se

encuentre hemodinamicamente estable.

Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS)

Peticiones:

Laboratorio:

Sangre:

Hemograma:

Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina,

leucocitos, plaquetas.

Fórmula leucocitaria

Coagulación:

Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial,

INR activada, fibrinógeno.

Bioquímica:

Glucosa

Creatinina

Urea

Ionograma: Na, Cl, K

Fosfatasa alcalina

Transaminasas: GOT, GPT

Bilirrubina

Proteinas:

Proteína C reactiva (PCR)

Albumina

Pruebas serológicas: hemaglutinación indirecta, técnica de ELISA

y de PCR

Hemocultivo: si fiebre

Análisis de orina:

Sistemático de orina: pH, densidad, eritrocitos, leucocitos,

glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno,

células descamativas, células transicionales

Radiología

Torax: AP y L

Abdomen: decúbito supino.

Ecografia

TAC

ECG

TRATAMIENTO

Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, C,

Frecuencia respiratoria, Fiebre

Dieta absoluta

Via intravenosa

Fluidoterapia:

Glucosalino 500 cc/ 8 horas

Antibióticos:

Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv + Metronidazol 750 mg/ iv

Piperacilina/Tazobactam (Tazocel) 4/0,5 /iv/ 8 hh

Meropenem 1gr/iv/8 h

Vancomicina 1 gr/iv/ 12 h

Analgesia:

Metamizol 2 gr/iv/8 h

Paracetamol 1 gr/iv/ 8 h

Inhibidor de la bomba de protones:

Omeprazol 40 mgr/ iv

DRENAJE PERCUTANEO/CIRUGIA

PREOPERATORIO

Consentimiento informado.

Grupo sanguíneo, RH y Anticuerpos

Reservar 2 unidades de concentrado de hematíes

BIBLIOGRAFÍA

Galindo F, Vasen W et al. Peritonitis y abscesos intraabdominales Cirugía Digestiva, 2009; II-

277, pág. 1-19.

Álvaro Villalobos-Garita, Félix Ignacio Téllez-Ávila et al. Endoscopic ultrasound guided

endoscopic drainage of intra-abdominal collections. Endoscopia, Vol. 25, Núm 3, Julio -

Septiembre 2013.

Koichiro Mandai, Koji Uno, Kenjiro Yasuda et al. Endoscopic ultrasound-guided drainage of

postoperative intra-abdominal abscesses. World J Gastroenterol 2015 March 21; 21(11): 3402-

3408.

Michael M. Maher, Debra A. Gervais, Mannudeep K. Kalra et al. The Inaccessible or

Undrainable Abscess: How to Drain It. RadioGraphics 2004; 24:717–735

Miguel Ángel de Gregorio, José María Miguelena y Joaquín Medrano. Drenaje de colecciones

abscesificadas abdominales. Ventajas del uso de fibrinolíticos. Cir Esp. 2005;77 (6):315-20

HEMATOMAS DE PARED ABDOMINAL

INTRODUCCIÓN

El hematoma de pared abdominal consiste en el acúmulo de sangre dentro de la vaina de

los músculos rectos o entre los planos musculares laterales del abdomen (músculo oblicuo

mayor y menor, músculo transverso), secundaria a desgarros o lesiones arteriales (arteria

epigástrica superior o inferior, arteria circunfleja iliaca externa) o desgarros musculares.

Su incidencia es desconocida, pero algunos autores estiman que es la causa del 1,8% de

los dolores abdominales agudos. En revisiones recientes publicadas, se ha observado un

aumento de la prevalencia y de la gravedad de este cuadro, fundamentalmente debido al

incremento significativo de los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes en la población

anciana.

En la mayoría de las ocasiones se trata de un proceso autolimitado con una mortalidad

que oscila alrededor del 4 %, mortalidad que parece incrementarse en pacientes anticoagulados.

FACTORES DE RIESGO

• Edad

• Sexo ( Mujeres 6-7ª decada)

• Tratamiento anticoagulante y antiagregante

• HTA

• Cirugía abdominal

• Inyecciones intramusculares en la pared abdominal …

El factor predisponente más frecuente en las series publicadas es el tratamiento

anticoagulante y el factor precipitante más habitual es la tos.

ETIOLOGÍA

Los hematomas de pared abdominal pueden ser de origen:

- Espontáneo: aparecen de forma brusca, tras traumatismos triviales como la tos,

estornudos o levantar pesos pequeños. Generalmente son pacientes con factores de riesgo

asociados como los descritos anteriormente o con tratamientos anticoagulantes o

antiagregantes. Se han descrito casos de hematomas de la vaina del recto tras realización

de ejercicio físico intenso en personas sanas y sin factores de riesgo. La localización más

frecuente es el tercio inferior del músculo recto anterior del abdomen.

- Traumático: tras impactos directos en la pared abdominal (accidentes de tráfico,

agresiones, etc…). La localización será variable.

- Postquirúrgicos: se han descrito tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscópica,

si bien es más frecuente en esta última, ya que la inserción de trocares puede lesionar los

vasos epigástricos inferiores o superiores y los vasos musculares en cualquier

localización, pasando desapercibido en el momento de la intervención y debutar

posteriormente con tumoración local y dolor.

- Iatrogénicos: tras la realización de biopsias hepáticas o de masas intraabdominales,

paracentesis o tras la administraciónde inyecciones en la pared abdominal (insulina,

heparinas de bajo peso molecular).

CLÍNICA

• Dolor abdominal de comienzo brusco.

• Naúseas, vómitos, febrícula.

• HipoTA, taquicardia, compresión órganos vecinos…

• EF:

– Signo Fothergill (al contraer el músculo recto se puede palpar masa).

– Signo de Carnett (el dolor abdominal se reduce al poner en tensión los

músculos de la pared abdominal, signo positivo ante la presencia de

enfermedades de la pared abdominal, signo negativo en procesos

intrabdominales como sería en la apendicitis aguda).

– Signo Cullen (equimosis periumbilical)

– Signo de Grey-Turner (equimosis en flancos)

DIAGNÓSTICO

El método diagnóstico de elección es la TC, que tiene una sensibilidad diagnóstica del

100%. Permite conocer con exactitud la localización y el tamaño del hematoma, así como saber

si existe sangrado activo o no, y descartar la presencia de otros procesos intraabdominales.

Existe una propuesta de clasificación diagnóstica basada en los hallazgos de la TC:

- Hematomas tipo I: son intramusculares unilaterales y no disecan a lo largo de los planos

fasciales; presentan dolor moderado y no hay repercusión en la cifra de hemoglobina.

Son hematomas menores que generalmente no requieren hospitalización.

- Hematomas tipo II: pueden ser uni o bilaterales, con sangre entre el músculo y la fascia

transversalis y pueden estar asociados a descenso del hematocrito y deterioro clínico leve.

Son hematomas moderados, que requieren hospitalización para observación y

seguimiento.

- Hematomas tipo III: se aprecia sangre a lo largo de las fascias, hacia el peritoneo y el

espacio prevesical. Se asocia generalmente a inestabilización hemodinámica. Son

hematomas graves, que requieren transfusión sanguínea.

La ecografía también es un buen método diagnóstico, pero con menor sensibilidad (71%)

y especificidad y mayor dependencia del radiólogo en su interpretación. Útil en el seguimiento.

TRATAMIENTO

El tratamiento va a depender de la presentación clínica, la situación de los parámetros

de coagulación y el grado de compromiso hemodinámico del paciente.

- Tratamiento médico conservador, es el más habitual dado que la mayoría son procesos

autolimitados. Siendo papel clave la corrección de los trastornos en la coagulación y

punto crítico la reintroducción de anticoagulación, ya que si se hace demasiado pronto la

posibilidad de resangrado puede aumentar. Generalmente debe esperarse hasta que el

paciente esté hemodinamicamente estable, pero debe individualizarse cada caso,

sopesando los riesgos y beneficios.

- Radiología intervenciosnista (arteriografía selectiva percutánea y embolización con

espumas o coils) es en la actualidad técnica de elección en los casos de sangrado

continuo, resangrado e inestabilidad hemodinámica persistente, las series descritas en la

bibliografía demuestran un porcentaje de éxito casi del 100%. Sin embargo, el acceso a

radiólogos intervencionistas cualificados no es universal, lo cual limita su empleo.

- La cirugía puede ser necesaria en:

• Pacientes HD ESTABLES que no responden al tratamiento conservador.

• Pacientes HD INESTABLES en los que existe un sangrado activo continúo

diagnosticado por TC y en los que no es posible acceder a la realización de

arteriografía y embolización.

• Pacientes HD INESTABLES en los que RX Intervencionista no logra controlar la

hemorragia, cuando el hematoma está infectado y cuando se produce síndrome

compartimental ( PIA de 20 mm H2O)

• En hematomas enquistados y sus complicaciones evolutivas.

El tratamiento quirúrgico consistiría en la evacuación del hematoma, ligadura de vasos

sangrantes y reparación muscular.

Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS)

Peticiones:

Laboratorio:

Sangre:

Hemograma:

Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina,

leucocitos, plaquetas.

Fórmula leucocitaria

Coagulación:

Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial,

INR activada, fibrinógeno.

Bioquímica:

Glucosa

Creatinina

Urea

Ionograma: Na, Cl, K

Proteinas:

Proteína C reactiva (PCR)

Albumina

Hemocultivo: si fiebre

Análisis de orina:

Sistemático de orina: pH, densidad, eritrocitos, leucocitos.

Radiología

Torax: AP y L

Abdomen: decúbito supino.

Ecografia

TAC

ECG

TRATAMIENTO

Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, C,

Frecuencia respiratoria, Fiebre

Dieta absoluta

Via intravenosa

Fluidoterapia:

Glucosalino 500 cc/ 8 horas

Hielo

Corrección de la coagulopatía:

Suspender la anticoagulación

Analgesia:

Metamizol 2 gr/iv/8 h

Paracetamol 1 gr/iv/ 8 h

Inhibidor de la bomba de protones:

Omeprazol 40 mgr/ iv

PREOPERATORIO

Consentimiento informado.

Grupo sanguíneo, RH y Anticuerpos

Reservar 2 unidades de concentrado de hematíes

BIBLIOGRAFÍA

M. Taibo Asencor, A. Zorraquino Gonzále. Hematomas de la vaina de los rectos y de otras

zonas de la pared abdominal. Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal, 2013, Capítulo 50,

pág 541- 548.

Arda Isik, Kemal Peker, Mehmet Soyturk et al. Evaluación diagnóstica y tratamiento de

pacientes con hematoma de la vaina de los rectos. Estudio clínico prospectivo. Cir Esp. 2015.

JL Alarcón, J Verge, A Asensio, LM Marco et. al. Diagnóstico y tratamiento de los hematomas

abdominales extraperitoneales: Evolución en los últimos años. Rev Hosp Jua Mex 2007;

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