Tema 9. Lesiones por toma de AINES

¿Cuál de estas lesiones se asocia a la toma de AINES?

• Hemorragia digestiva por úlcera

• Hemorragia por divertículos de colon

• Diverticulitis

• Infarto de miocardio

• Insuficiencia renal

CASO: Un paciente de 70 años de edad con artrosis precisa un antiinflamatorio, que le

daríais? EXAMEN

1. Ibuprofeno

2. Ibuprofeno + Omeoprazol

3. Celecoxib

4. 2 y 3 son correctas

5. Celecoxib + IBP

La respuesta a las dos preguntas estará al final del tema…

1. CONCEPTO

GASTRITIS: inflamación de la mucosa gástrica.

GASTROPATÍA: lesión de la mucosa gástrica que no se asocia a inflamación per se.

Lo que pasa es que la gastropatía por AINES es típica de pacientes que ya están infectados por

H. pylori y, entonces habrá dos cosas que conviven: inflamación por H. pylori y alteración de la

mucosa por AINES (pero tiene que quedar claro que los AINES por si solos no se asocian a

inflamación).

No es gastritis…

• Dolor en epigastrio

• Malestar en epigastrio

• Ardor en epigastrio

• Nauseas, vómitos

• etc…..

2. AINES

Los AINES son fármacos muy utilizados (el 20% de la población >40 años usa AINES durante al

menos dos meses al año).

Todo esto son cuadros de DISPEPSIA

Bloquean las prostaglandinas que derivan de la acción de la COX.

COX-1: esta sobre todo en tubo digestivo (sintetizan prostaglandinas que protegen

mucosa gástrica) pero también en plaquetas (generan tromboxanos que se encargan

de controlar la hemorragia) y en riñón (sintetizan protaglandinas que favorecen la

excreción de Na).

COX-2: se induce. Aparece en aquellas zonas donde hay daño tisular y produce

protaglandinas que median el dolor y la fiebre.

Los AINES clásicos bloquean ambas dos: son efectivos en aliviar dolor, inflamación y fiebre

pero también inhiben la otra COX y es la causa de que puedan producir problemas en la

mucosa gástrica o alteraciones de la hemostasia.

En condiciones normales, la mucosa gástrica está protegida por las prostaglandinas, que

estimulan la proliferación celular, el moco y el bicarbonato. El bicarbonato se coloca entre

moco y capa de células para que la célula no esté en contacto directo con el ácido. Esta zona es

en la que se incorpora H. pylori.

Si tomamos AINES, tenemos dos procesos:

Nivel local: irritación de la mucosa (puede producir ulcera péptica)

Nivel sistémico: se inhibe las prostaglandinas y limita la barrera mucosa de tal forma

que favorece la aparición de lesiones. Permite la entrada de ácido al interior del

epitelio, con lo que se amplifica aun más el daño tisular de la mucosa gástrica.

La gran mayoría de las personas (>50%) desarrollan algún tipo de lesión de la mucosa gástrica.

La cosa está en que estas lesiones no dan ningún síntoma y mientras sean pequeñas erosiones

o petequias no dan ningún problema porque además el consumo continuado de estos

fármacos hace que la mucosa se acabe y hace que desaparezcan.

>30% tienen dispepsia pero al hacer una biopsia no vemos nada.

2-4% de las personas hacen ulceras sintomáticas (duelen)

1% de los que toman AINES durante un año acaban teniendo una ulcera digestiva alta.

Hoy conocemos que hay factores de riesgo claros para desarrollar complicaciones por AINES:

el 1% de las personas la hacen. ¿Quién tiene mayor riesgo?

Historia previa ulcerosa: x13.5 veces mas

Toma concomitante de AAS a dosis bajas

Dosis altas de AINES mas riesgo

Edad: a partir de los 60 años, el riesgo aumenta (aunque a partir de los 70 aun mas)

Toma concomitante de esteroides

Toma concomitante de anticoagulantes

Toma concomitante de antidepresivos (sobre todo los IRSS)

DX

Historia clínica

Endoscopia

Si hay complicación (o sospecha de complicación), no se hace endoscopia!!! SE HACE

RX Y CIRUGÍA!!

TTO de las lesiones

Una vez lo hemos diagnosticado, tenemos que interrumpir el tratamiento con AINES (siempre

que se pueda) y dar IBPs a dosis estándar (20 mg/día). Con esto suele ser suficiente.

En caso de que H.pylori sea positivo habrá que tomar las medidas correspondientes para

erradicarla (Tema 8).

La clave es PREVENIR la aparición de lesiones en aquellos

pacientes que tengan factores de riesgo:

No todos los AINES son iguales:

Celecoxib es el menos tóxico; el más

seguro.

Los que más riesgo tiene son Piroxicam y

Ketorolaco (son efectivos pero son muy

tóxicos para el estómago).

La mejor forma de reducir la lesión gástrica en un paciente que toma AINES es co-

administrar un IBP (el riesgo disminuye un 70%). Por tanto, el IBP es el fármaco de

elección para proteger la mucosa gastroduodenal (del efecto de cualquier fármaco).

Evidentemente hay un problema: al dar los Coxibs y los AINES clásicos estamos inhibiendo

COX-2 pero esta enzima esta también presente en el endotelio vascular, donde sintetiza

prostaciclina (antitrombótico, que produce vasodilatación). Se ha comprobado que la tasa de

eventos cardiovasculares aumentan en los pacientes que toman estos fármacos respecto a los

que no lo toman. El Naproxeno es el único fármaco que no se asocia a aumento del riesgo CV

(por lo que será el tratamiento de elección en pacientes con riesgo CV alto). Por tanto, a la

hora de la prescripción tenemos que tener en cuenta no solo el riesgo digestivo sino también

el vascular.

Las prostaglandinas también se encargan de mantener el flujo renal. Los AINES retienen sodio

y agua y por esto, en pacientes con IR hay que tener mucho cuidado.

Antes de prescribir AINES…

Reducir el impacto sobre los factores de riesgo del paciente.

Estima el riesgo G.I y C.V

Elegir el AINE menos lesivo

Prescribir la mejor estrategia

IBP + AINE o misoprostol + AINE

Coxib solo

Coxib + IBP

¿Cómo estimamos el riesgo digestivo en un paciente?

Riesgo bajo: el que no tiene ningún factor de riesgo

Riesgo intermedio: el que tiene 1-2 factores de riesgo

Riesgo alto:

historia de hemorragia GI

terapia con anticoagulantes

más de dos factores de riesgo en el mismo paciente.

Para elegir el fármaco adecuado tenemos que combinar el riesgo digestivo y CV del paciente

La toma AAS ya es un factor de riesgo.

La COX y las prostaglandinas están presentes en todo el tracto digestivo, por tanto, a día de

hoy, está claro que los AINES también producen lesiones en el tubo digestivo bajo: intestino

delgado (60-70%: petequias, erosiones…) y colon (<1%: perforación, diverticulitis, hemorragia)

porque:

disminuye la producción de prostaglandinas en la mucosa y queda desprotegida.

la circulación enterohepática del AINE aumenta la exposición al fármaco.

tiene un efecto tópico irritativo sobre la mucosa.

tiene efecto sobre la fosforilación oxidativa mitocondrial (la altera).

Todo ello induce aumento de la permeabilidad intestinal que hace que la bilis, las encimas y las

bacterias penetren en la barrera mucosa e induzcan inflamación y eventualmente, erosiones y

úlceras que pueden o no complicarse. En una endoscopia se ven muy bien esas lesiones.

De forma muy esporádica, estas lesiones, producen diafragmas (muy típico en intestino

delgado ante la toma de AINES)

¿Cuál de estas lesiones se asocia a la toma de AINES?

1. Hemorragia digestiva por úlcera

2. Hemorragia por divertículos de colon

3. Diverticulitis

4. Infarto de miocardio

5. Insuficiencia renal

La respuesta correcta es: TODAS ELLAS SON CORRECTAS.

CASO: Un paciente de 70 años de edad con artrosis precisa un antiinflamatorio, que le

daríais? EXAMEN

1. Ibuprofeno

2. Ibuprofeno + Omeoprazol

3. Celecoxib

4. 2 y 3 son correctas

5. Celecoxib + IBP

Tiene ulcera no complicada. Como es menor de 60 años, solo tiene 1 factor de riesgo, así que

la correcta es la 4 porque la opción 1 sería insuficiente y podríamos poner al paciente en riesgo

y la opción 5 sería sobretratar al paciente.