ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Traumatismos maxilofaciales.

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TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES Ana Otero Rico

Emma Iglesias Candal Ramn Luaces Rey

Jose Luis Lpez-Cedrn Cembranos INTRODUCCIN La mayor parte de los traumatismos faciales son leves, aunque es impor-tante descartar precozmente afectacin craneoenceflica y ocular. En los ltimos aos se ha producido un cambio en la etiologa de los mismos, predominando las lesiones por agresin sobre las resultantes de los acci-dentes de trfico, debido a un mayor uso del cinturn de seguridad. Raramente producen compromiso inmediato de la vida del paciente, salvo que existan problemas respiratorios o una hemorragia importante. Lo principal es asegurar la va area, a continuacin realizar control de la hemorragia si existe, y por ltimo proceder al tratamiento de la fractura. En la mayora de los casos el tratamiento de la fractura puede ser realizado de forma diferida, antes de que sta consolide. No debemos olvidar que los traumatismos en la regin orbitaria frecuente-mente se asocian a lesiones oculares (lesin intraocular, dao del nervio ptico, hemorragia retrobulbar), por lo que es muy importante explorar la agudeza visual y los movimientos del globo ocular. ETIOLOGA Las causas principales son:

1. Agresiones. 2. Accidentes de trfico. 3. Cadas y choques accidentales. 4. Accidentes deportivos.

CONSIDERACIONES ANATMICAS Y TIPOS DE FRACTURAS Los huesos del esqueleto facial se pueden dividir en tres zonas:

Tercio superior: fracturas frontales. Tercio medio: fracturas malares, orbitarias, nasales y maxilares

(Le Fort I, II y III). Tercio inferior: fracturas de mandbula.

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Tercio medio Maxilar:

1. Ojos de mapache: hematoma periorbitario bilateral, indica la presencia de una fractura naso-etmoidal o de un Le Fort III.

2. Tercio medio facial hundido (cara de plato). 3. Movilidad anormal de la arcada dentaria superior (LeFort I). 4. Movilidad anormal palpable a nivel de las suturas frontonasal,

frontomalar y tmporocigomtica (Le Fort III). 5. Sangrado por el CAE: descartar fractura de la base del crneo.

Nasal: 1. Ojos de mapache. 2. Desviacin del dorso nasal o del tabique. 3. Descartar la existencia de hematoma del septo nasal (requiere

drenaje). 4. Crepitacin a la palpacin de huesos nasales. 5. Distancia intercantal aumentada (la distancia normal entre los

cantos internos de ambos ojos es 30-34 mm): puede indicar des-insercin de los cantos, secundaria a una fractura naso-etmoidal, uni o bilateral.

Suelo de la rbita: 1. Presencia de hemorragia subconjuntival, quemosis conjuntival o

hematoma periorbitario. 2. Diplopia: visin doble por atrapamiento del msculo recto inferior

en las fracturas en las que est implicado el suelo de la rbita. 3. Distopia vertical: anomala en la posicin pupilar en el plano

axial, por prdida de contenido de la cavidad orbitaria. 4. Enoftalmos: al realizar la inspeccin da la impresin de que el

globo ocular est hundido hacia adentro. A veces es difcil de va-lorar debido a que el edema circundante confiere al globo ocular el aspecto de estar disminuido de tamao.

5. Escaln seo palpable en reborde infraorbitario. 6. Hipoestesia o anestesia de la mejilla (territorio del nervio infraor-

bitario): indicativo de una fractura del suelo de la rbita o del malar. 7. Agudeza visual y reflejos pupilares, estado del globo ocular.

Malar (cigomtico): 1. Hundimiento del pmulo: indica fractura del complejo cigomtico-

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HERIDAS DE PARTES BLANDAS FACIALES La repercusin esttica de las heridas en la regin facial puede ser muy importante, lo que les confiere unas caractersticas especiales. Por otra parte, esta regin presenta una alta tendencia a la hemorragia por la rica vascularizacin que presenta. En ciertos casos pueden requerir atencin especializada:

Heridas con fracturas faciales asociadas. Prdida o avulsin tisular importante. Heridas periorificiales: nariz, labio, rbita. Lesin de los nervios facial o trigmino o alguna de sus ramas. Lesin del conducto de Stenon. Lesin en los prpados (puede requerir evaluacin por Oftalmo-

loga). Consideraciones generales Ver captulo de Heridas en urgencias. Consideraciones especiales

1. Abrasiones: frecuentes en cadas de bicicleta y moto en asfalto. Debe limpiarse minuciosamente con agua y jabn, para evitar que se produzca un tatuaje posterior de la cicatriz.

2. Mordeduras (animales o humanas): ver captulo de Mordeduras y picaduras. Si hay prdida de sustancia requiere tratamientos ms complejos y debe remitirse a un centro hospitalario. Nunca olvidar la profilaxis antibitica por la alta tasa de infeccin.

3. Labios y cavidad oral: es fundamental aproximar correctamente la lnea del bermelln. Si la herida afecta al espesor completo del labio el tratamiento es ms complejo, debe suturarse por planos, siendo especialmente cuidadosa la sutura del plano muscular y, por tanto, estos pacientes deben remitirse a un centro hospitala-rio. Las heridas puntiformes en la cara interna del labio suelen ser debidas a traumatismo por las propias piezas dentales, si adems hay prdida de estas piezas, deben buscarse y extraer-se. Si son pequeas, se puede dejar sin suturar y pautar trata-miento antibitico (amoxicilina-clavulnico 875mg/8h) + enjua-gues con clorhexidina/8h 10 das.

4. Lengua: las heridas en la lengua suelen ser producidas por los dientes, por ejemplo al caer sobre el mentn o por un puetazo. Las heridas pequeas suelen cicatrizar solas sin problemas,

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aunque conviene pautar enjuagues con clorhexidina/8h 10 das. Las heridas de mayor tamao se suturan en un solo plano con un material reabsorbible de rpida absorcin, por ejemplo Vycril rapid 3/0). Si las heridas son grandes o engloban todo el espe-sor, deben ser suturadas por el cirujano maxilofacial.

5. Heridas en los prpados: la aposicin exacta de los bordes es fundamental no slo por el resultado esttico, sino para evitar un ectropin o entropin y un contacto desigual del prpado con el ojo al parpadear. Las heridas superficiales se suturan con un hilo monofilamento de 5/0 o 6/0; heridas ms complejas deben remi-tirse de forma urgente para atencin especializada.

6. Heridas en pabelln auricular: hay que descartar la presencia de hematomas subcutneos: requieren drenaje, vendaje compresi-vo y vigilancia durante 3 das por el riesgo de seroma. En caso de no ser drenados pueden derivar en una malformacin del pa-belln. Cuando la prdida de sustancia produce exposicin del cartlago, debe ser corregida cubriendo siempre el cartlago; es-tos casos deben remitirse a urgencias hospitalarias.

7. Lesiones del nervio facial: siempre hay que sospechar su exis-tencia en heridas profundas, debiendo comprobarse la funcin de los msculos de los prpados, labio, frente, etc.; pero tenien-do en cuenta que hay que hacerlo antes de infiltrar anestsicos para suturar. En caso de existir lesin, hay que remitir al paciente a urgencias hospitalarias.

8. Lesin de nervios sensitivos: las ramas del trigmino son las que recogen la sensibilidad de la cara y pueden lesionarse en heri-das faciales profundas. La alteracin de la sensibilidad superficial y dolorosa debe ser recogida antes de la infiltracin anestsica y dejar constancia de ello en la historia clnica del paciente. Remitir con carcter urgente a un centro hospitalario.

9. Partida y conducto de Stenon: el conducto se abre en la muco-sa vestibular a la altura del 2 molar superior. Tanto la glndula como el conducto pueden resultar lesionados. Si estas lesiones pasan desapercibidas pueden dar lugar a quistes salivales que pueden fistulizar a la piel. Ante la sospecha remitir a urgencias hospitalarias para valoracin.

10. Aparato lagrimal: las lesiones situadas en la proximidad del can-to interno palpebral pueden tener asociada una lesin de la va lacrimal. Debe sospecharse ante la presencia de epfora (lagri-meo) y remitirse a urgencias hospitalarias.

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BIBLIOGRAFA SECOM. Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga

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ETIOLOGACONSIDERACIONES ANATMICAS Y TIPOS DE FRACTURASEVALUACIN DEL PACIENTEEXPPLORACIN FSICATercio superiorTercio medioClasificacin de Le Fort de las fracturasTercio inferiorTRATAMIENTO EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIAHERIDAS DE PARTES BLANDAS FACIALESBIBLIOGRAFA