DERMATOLOGÍA

Los autores del presente artículo,dermatólogos, describen la clínica,el diagnóstico y las opciones detratamiento de la dermatitisseborreica, un trastornodermatológico crónico que suscitadudas y consultas en el mostradorde la oficina de farmacia.

L a dermatitis seborreica es unaerupción de la piel bastantefrecuente, de curso prolonga-do y recurrente, caracterizada

por manchas rojizas bien delimitadas ycubiertas por escamas de aspecto gra-siento distribuidas en las áreas delcuerpo con mayor cantidad de glándu-las sebáceas (cara y cuero cabelludo).

EPIDEMIOLOGÍA

Aunque puede afectar a cualquieredad, la mayor incidencia se observaentre las dos primeras semanas de viday los tres meses de edad y entre los 40y 60 años, especialmente en varones.Se cree que existiría una transmisiónhereditaria, dada la elevada incidenciaque se observa en algunas familias.

ETIOPATOGENIA

La etiología de la dermatitis seborrei-ca es desconocida, aunque se sabe queintervienen varios factores, entre losque destaca el aumento de la secre-ción de las glándulas sebáceas, quefavorecería el desarrollo de microor-

Dermatitis seborreica

Clínica y tratamiento

■ JOAN DALMAU ARIAS, ANTONIA T. VILA y LLUÍS PUIG SANZ •Servicio de Dermatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

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ganismos como Malassezia globosa,que podría ser el responsable del cua-dro clínico, ya que en la piel descama-tiva de los pacientes con dermatitisseborreica su presencia se halla incre-mentada. Se ha propuesto que M. glo-bosa podría inducir la respuesta infla-matoria a través de la activación delcomplemento.

Son frecuentes los brotes en situa-ciones de tensión emocional, fatiga,estados de depresión, frío y ambientessecos.

La dermatitis seborreica se asocia adiversos procesos neurológicos, comola enfermedad de Parkinson o la pará-lisis facial, y en los pacientes coninfección por el virus de la inmunode-ficiencia humana pueden verse formasextensas y severas de la enfermedad.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Si se realiza una biopsia cutánea sepueden observar cambios propios deeccema subagudo con predominio deacantosis con paraqueratosis y espon-giosis de menor intensidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Como se ha señalado, se distinguendos formas principales de dermatitisseborreica: la infantil y la del adulto.

Dermatitis seborreica infantilEs una erupción que se presenta entrelas dos primeras semanas de vida y lostres meses. Aparecen pápulas y placaseritematosas descamativas, de bordespolicíclicos precisos y que se localizanen el cuero cabelludo, la cara (sobretodo en la zona centrofacial; véase fig.1) y los pliegues (sobre todo del cue-llo, del ombligo, del área del pañal yde las axilas; véase fig. 2).

La mayoría de las veces el cuadro seresuelve en tres o cuatro semanas sincomplicaciones. En algunos casos laslesiones recidivan y evolucionan haciapsoriasis o hacia dermatitis atópica.

Se pueden observar tres tipos clíni-cos característicos de dermatitis sebo-rreica infantil:

– Costra láctea: es una dermatitisseborreica infantil que afecta el cuerocabelludo de forma importante, condescamación intensa, lesiones costro-sas y olor a leche rancia.

– Dermatitis del pañal: es una der-matitis seborreica infantil, con placaseritematosas, poco descamativas, debordes precisos, que a afecta los plie-gues inguinales (el área del pañal).

– Eritrodermia: es una dermatitisseborreica infantil que presenta lesio-nes eccematosas generalizadas.

Dermatitis seborreica del adultoSe caracteriza por pápulas o placaseritematosas bien delimitadas, recu-biertas de escamas untuosas blancoa-marillentas, que se localizan en áreasdel cuerpo donde existe una mayorconcentración de glándulas sebáceascomo la cara, las orejas, regiones cen-trales del pecho y la espalda y en losgenitales:

– En la cara se localizan en las cejas(blefaritis seborreica), alrededor de lanariz, en el borde del cuero cabelludoy en la parte interna del pabellón auri-cular. En el pliegue por detrás de laoreja se puede presentar un procesoinflamatorio con abundante exudaciónpurulenta. Se suele acompañar de pru-rito de intensidad variable. La foto deapertura de este artículo muestra uncaso de dermatitis seborreica limitadacon distribución peribucal.

– En el cuero cabelludose puedendistinguir tres formas. En la formamás leve (caspa o pitiriasis seca), lasescamas son pequeñas, secas, blanque-cinas y se desprenden con facilidad yde forma espontánea. En la formamoderada (clásica) se observan lasescamas descritas anteriormente perode mayor tamaño. En la forma mássevera (falsa tiña amiantácea) seobservan placas que pueden ser detamaño diverso, desde pequeñas hastabastante extensas (algunas llegan aocupar buena parte de la superficie delcuero cabelludo). Están formadas porescamas secas, gruesas, malolientes,que agrupan los cabellos en mechonesde espesor variable. Todas las formasse suelen acompañar de prurito deintensidad variable.

– En el tórax las lesiones presentanun contorno redondeado, bien delimi-tado y de color rojo parduzco (petaloi-de), y se localizan en la parte mediadel pecho (dermatitis seborreica cen-trotorácica de Brocq) y en la zonainterescapular. Se pueden generalizar atodo el tronco y a las extremidades. Elprurito es escaso o ausente.

– En los pliegues, sobre todo axilas,ingles, pliegue interglúteo y regiónsubmamaria, la dermatitis seborreicase presenta como un intértrigo en elque aparece un eritema difuso, brillan-te, bien delimitado, con escasa desca-mación. Afecta especialmente a perso-nas con sobrepeso. En el pubis y en laregión inguinal puede extendersehacia la vulva o la región anal, siendouna posible causa de prurito anal.

– Otras localizaciones característi-cas son el conducto auditivo externo ylos genitales externos.

– En pacientes infectados por elvirus de la inmunodeficiencia humana(VIH), las lesiones de dermatitis sebo-rreica son de mayor intensidad y exten-sión que en el resto de los pacientes.

DERMATITIS SEBORREICA

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Fig. 1. Dermatitis seborreica del lactante

Fig. 2. Forma extensa de dermatitisseborreica del lactante

La dermatitis seborreica del adulto puede ser

muy recidivante y sufrir variaciones periódicas

en su intensidad

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La dermatitis seborreica del adultopuede ser muy recidivante y sufrirvariaciones periódicas en su intensi-dad. La exposición al sol, el cansancioy el estrés suelen ser responsables denuevos brotes o del empeoramiento delesiones ya existentes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El dermatólogo efectuará el diagnósti-co diferencial respecto de otras enfer-medades, que es característico en fun-ción de si se trata de niños o adultos.

Dermatitis seborreica infantilSe hará el diagnóstico diferencial res-pecto de:

– Dermatitis atópica: es de iniciomás tardío (a los tres meses). Suelepresentar antecedentes familiares deeccema y prurito intenso, se suele loca-lizar en la periferia de la cara y en lasextremidades y suele cursar con brotesrepetidos durante toda la infancia.

– Psoriasis infantil.– Histiocitosis de células de Langer-

hans.

Dermatitis seborreica del adultoEl diagnóstico diferencial se hará enfunción de las partes del cuerpo a queafecte la dermatitis:

– Si afecta al tronco: pitiriasis rosada,pitiriasis versicolor y lupus eritematoso.

– En cara, cuero cabelludo o genita-les: psoriasis. A veces la distinciónentre dermatitis seborreica y psoriasisresulta imposible, y algunos autoreshablan de «seborriasis» para referirsea lesiones eccematosas de característi-cas seborreicas con intensa descama-ción similar a la psoriasis.

– En los pliegues: candidosis y eri-trasma.

TRATAMIENTO NOFARMACOLÓGICO

El médico y el farmacéutico pueden rea-lizar una importante labor de educaciónsanitaria a los pacientes afectados dedermatitis seborreica. A continuación serelacionan algunos consejos relevantes:

– Es importante informar al pacientede que la dermatitis seborreica deladulto es un proceso crónico, que pue-de cursar con brotes y que el trata-miento va dirigido a controlar lasmanifestaciones clínicas, no a curar laenfermedad.

– Se debe informar al paciente de latendencia que presenta la enfermedada mejorar con el paso de los años y deque no es contagiosa.

– La dermatitis seborreica frecuente-mente se agrava por factores emocio-nales, por sequedad ambiental y faltade higiene (efecto de arrastre físico) yhabitualmente se observan empeora-mientos estacionales: en otoño-invier-no suelen afectar a las lesiones de lacara y el cuero cabelludo y en verano,a las lesiones de los pliegues.

– Se recomienda el lavado frecuentey relativamente enérgico con agua yjabón.

– No son recomendables los cosmé-ticos con contenido graso o muy oclu-yentes, ni los que contengan alcohol(por ejemplo, limpiadores faciales ocolonias).

– El consumo de alcohol y los ali-mentos picantes o muy especiadossuelen incrementar la intensidad de laslesiones de la dermatitis seborreica.

– Los vasodilatadores periféricos confrecuencia incrementan también laslesiones.

– La exposición solar suele tener unefecto beneficioso.

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO TÓPICO

El tratamiento farmacológico tópicovaría en función de la zona del cuerpoafectada.

Dermatitis seborreica del cuerocabelludo En las formas leves se lavará el cuerocabelludo y el cabello con un champúantifúngico cada 2 o 3 días, dejandotranscurrir 10 minutos antes de acla-

rarlo. Los champúes antifúngicos utili-zados incluyen uno o varios de lossiguientes principios activos:

– Bifonazol al 1%. – Ciclopirox olamina al 1-1,5%.– Dipiritiona de magnesio al 2%. – Flutrimazol al 1%. – Ketoconazol al 2%. – Piritiona de cinc al 2%. – Piroctona olamina al 0,3-3%. – Sertaconazol al 2%. – Sulfuro de selenio al 2-5%.

También pueden utilizarse, comoalternativas, champús o lociones quecontengan:

– Alquitrán de hulla, 2 o 3 veces porsemana.

– Brea o sus derivados, 2 o 3 vecespor semana.

– Ictiol, 1-2 veces/día.– Keluamida, 1-2 veces/día.

En las formas moderadas y graves sepuede utilizar cualquiera de los siguien-tes productos solos o combinándoloscon alguno de los tratamientos de lasformas leves:

– Calcipotriol en solución al 0,5%,una aplicación diaria.

– Corticoides tópicos en loción osolución, 1-2 aplicaciones diarias:

a) Acetato de hidrocortisona al 1-2,5%.b) Acetónido de triamcinolona al 0,1%.c) Dipropionato de betametasona al

0,05%. d) Fuorato de mometasona al 0,1%. e)Prednicarbato al 0,25%. f) Valerato de betametasona al 0,1%.

– Queratolíticos en lociones o cham-púes, solos o asociados a antifúngicos(o alquitranes). El más empleado sueleser el ácido salicílico.

Dermatitis seborreica facialEn las formas leves puede realizarse unlavado con un champú o gel antifúngicouna vez al día.

También pueden aplicarse lociones,emulsiones, geles o cremas no engra-santes que contengan cualquiera de lossiguientes activos en su formulación:

– Alfahidroxiácidos. – Breas liposomadas. – Ictiol.– Keluamida. – Urea.

En las formas moderadas y graves,además de los tratamientos incluidosen las formas leves, pueden utilizarsecremas o lociones de corticoides ade-cuados para esta localización (poten-cia intermedia-baja):

DERMATITIS SEBORREICA

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En estudios recientes se ha podido comprobar la elevada eficacia y seguridad

de tacrolimus y pimecrolimus

tópicos

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– Aceponato de metilprednisolona al0,1%.

– Acetato de hidrocortisona al 1-2,5%.– Budesonida al 0,025%. – Butirato-propionato de hidrocorti-

sona al 0,1%. – Fluocortina éster butílico al

0,75%. – Fuorato de mometasona al 0,1%. – Prednicarbato al 0,25%.

Dermatitis seborreica en otras localizacionesEn general se emplearán los mismostratamientos que en la región facial.En las zonas de pliegues y en los geni-tales existen frecuentes problemas detolerancia, por lo que se emplearáncon preferencia corticoides tópicos debaja potencia o antifúngicos (imidazó-licos o ciclopirox olamina), que seaplicarán una o dos veces al día.

En el conducto auditivo externo sepuede aplicar un corticoide tópico oto-lógico y en las cejas se puede aplicaruna crema antifúngica dos veces al día.

Dermatitis seborreica asociada a infección por VIHSe utilizarán los mismos tratamientosque en los pacientes no infectados porVIH, dependiendo de la localización yde la intensidad de las lesiones.

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO SISTÉMICO

Sólo está indicado en situaciones espe-ciales, como la dermatitis seborreica

generalizada, muy intensa o refractariaal tratamiento tópico, o eritrodérmica.Las posibilidades terapéuticas a consi-derar incluyen:

– Antifúngicos con efecto sobreMalassezia globosa: por ejemplo, itra-conazol, 100 o 200 mg al día durante 9o 18 días. La respuesta suele ser pobreen los enfermos infectados por VIH,muchos de los cuales reciben estamedicación u otros imidazoles de for-ma profiláctica.

– Corticoides sistémicos, a dosisequivalentes de prednisona de 0,5-1mg/kg/día.

– PUVA o fototerapia UVB (indica-da sólo en casos muy excepcionales).

– Retinoides. La isotretinoína puedeser útil, a dosis relativamente bajas, enlos pacientes con dermatitis seborreicaasociada a acné o rosácea graves yresistentes.

NUEVAS TERAPIAS

En estudios recientes se ha podidocomprobar la elevada eficacia y segu-ridad de tacrolimus y pimecrolimustópicos, que evitan el riesgo de efectosadversos locales asociados a la corti-coterapia tópica (atrofia, telangiecta-sias, pústulas, dermatitis perioral) enpacientes con dermatitis seborreica.

CONCLUSIÓN

En resumen, el tratamiento de la der-matitis seborreica infantil se basa en laaplicación de una crema corticoideasuave asociada a antifúngicos tópicos,utilizando agentes reductores como elictiol.

Por otra parte, el tratamiento de ladermatitis seborreica del adulto sebasa en la aplicación de cremas corti-coideas de potencia media, asociadaso no a agentes queratolíticos.

Una vez conseguida la remisión,debe continuarse con el lavado delcuero cabelludo con champúes basa-dos en los principios activos mencio-nados, dos a tres veces por semana,alternado con champúes comunes losdías restantes. ■■

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

Bielsa I. Eccemas II. En: Ferrándiz C, ed. Der-matología Clínica. Madrid: Mosby/DoymaLibros 1996; p.113-24.

Fonseca E. Dermatitis seborreica del adul-to. Salud rural 1998;15(14):113-23.

Fonseca E. Pitiriasis y dermatitis seborreicadel cuero cabelludo. Piel 1994;9:23-8.

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DERMATITIS SEBORREICA

La exposición al sol, el cansancio y el estrés suelen ser responsables

de nuevos brotes de dermatitis

o del empeoramiento de lesiones ya existentes

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