3. Investigación Accidentes

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

GEORGE CARRASCO CAMPOS

ING. EN PREVENCION DE RIESGOS

COORDINACION REGIONAL INP SECTOR ACTIVO VIII REGION

• De acuerdo a la OIT, 120 millones de accidentes laborales ocurren en el mundo

• De los cuales 210.000 son accidentes mortales

• Cada día más de 500 hombres y mujeres en el mundo no regresan a sus hogares víctima de este tipo de accidentes mortales.

• En Chile se estima que fallecen alrededor de 600 trabajadores anualmente

CAMBIABAN TUBERÍAS PARA ESSBÍO Sepultados murieron

dos obreros

Vea además: Nula seguridad desata tragedia

Cuatro muertos y 55 heridos

TRAGEDIA MINERA EN LEBU

La explosión por gas grisú pudo deberse

a una falla en el sistema de ventilación.

http://www.elsur.cl/edicion_hoy/secciones/articulo.php?id=52766

Nº DE FALLECIDOS POR ACCIDENTES DE TRABAJO POR AÑO EN LA VIII REGIÓN AÑOS 1999 A 2005

24

55

64

54

6562

37

0

10

20

30

40

50

60

70

Nº de casos

1999 2000 2001 2002 2003 2004 1er Sem.2005

Años

TENDENCIA DE LOS ACCIDENTES LABORALES FATALES SEGÚN TASA CALCULADAS ENTRE AÑOS 1999 Y 2004

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

0,03

0,035

Años

Tas

as

Serie1 0,0125 0,0284 0,0327 0,0273 0,0325 0,0307

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Investigar las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

que se produzcan en la empresa (entidad empleadora).

Registro Cronológico de todos los accidentes que ocurran.

FUNCIONES DEL COMITÉ

Indicar la adopción de todas las medidas de higieney seguridad que sirvan para la prevención de los

riesgos profesionales.

Inspecciones, entrevistas, observaciones,

etc.

FUNCIONES DEL COMITÉ (continuación)

EL METODO ARBOL DE CAUSAS

ORIGEN DEL METODO

• En la década (1960 - 1970) la Comunidad Europea del Carbón y del Acero CECA se planteó la necesidad de realizar estudios más profundos ante la gran cantidad de accidentes que ocurrían.

ORIGEN DEL METODO (Continuación)

• Los Institutos de investigación de los 6 países que componían la CE se abocan al tema y surgen programas sobre; Factores Humanos-Seguridad a fin de estudiar las actitudes, comportamientos, predisposición a los accidentes, actitudes respecto de los medios de protección individual, así como también se estudian los factores colectivos de seguridad (comunicaciones interpersonales e interprofesionales, cohesión de los equipos)

ORIGEN DEL METODO (Continuación)

• En el año 1961 un 2º grupo de investigadores se dedica a determinar los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.

• El conjunto de estas investigaciones habla del accidente y lo analiza como un síntoma, es decir como índice revelador de disturbios funcionales de la empresa

ACCIDENTE DEL TRABAJO

• Pueden ser definidos como “ una consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema, que tiene incidencia sobre la integridad corporal del componente humano del sistema”

Maquina sin

protección

Falta de procedimiento

Falta de mantención

ACCIDENTE DEL TRABAJO

• Los accidentes tienen entonces múltiples causas y son la manifestación de un disfuncionamiento del sistema que articula las relaciones entre las personas, las maquinas o equipos y la organización del trabajo

¿Qué es el Método del Árbol de Causas?

• El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes basada en el análisis retrospectivo de las causas.

• A partir de un accidente ya sucedido, el árbol causal representa de forma gráfica la secuencia de acusas que han determinado que éste se produzca.

• El análisis de cada una de las causas identificadas en el árbol nos permitirá poner en marcha las medidas de prevención más adecuadas.

Principales etapas en la investigación de los accidentes mediante “Árbol de Causas”

Recolección de datos

Construcción del árbol

Explotación del árbol

CONJUNTO DE TAREAS QUE IMPLICAN LA APLICACION DEL METODO Y SU

EXPLOTACION

I. RECOLECCION Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

ANALISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Recolección de información

Elaboración del Arbolde antecedentes

RECOLECCION DE LA INFORMACION


• Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor

Se tiende frecuentemente a recoger la información de manera normativa( Qué debería hacer? Debía contener la placa) o de manera “explicativa” “justificativa” “ interpretativa” ¿Qué quería hacer? ¿por qué hacía eso? Quería correr las cajas, no quería perder el tiempo).


Para no distorsionar la realidad por juicios a priori ( que se basan muchas veces sobre un buen conocimiento de la empresa), que son un reflejo personal- subjetivo de la situación. Siempre habrá que esforzarce para remitirse a quién hizo qué, cómo, con qué, dónde, cuándo ( ¿que hacía?Corría las cajas. Las cajas estaban desplazadas y bloqueaban la máquina


• Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “ lo que no ocurrió como de costumbre”

No se debe confundir el “normal desarrollo” del trabajo con el “desarrollo prescrito”. Lo importante es el operador involucrado y lo que él hace realmente.

No hay que confundir el análisis de una situación de trabajo y el análisis de un accidente.

Se trata de retener los hechos que intervinieron en la producción del accidente


• Se debe empezar por lesión y remontar lo más lejos que sea posible

Muchas veces se da rápidamente por finalizada una investigación. Tanto más nos alejamos de la lesión, mayor es la cantidad de hechos que afectan otros puestos, otros servicios, otros departamentos que aquel donde se desempeñaba el accidentado y se tornan difícil de captar

Como se debe recolectar la información

• Lo más temprano posible después del accidente

• En el lugar mismo del accidente

• Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecución.

Construcción del Árbol

• El árbol se construirá a través de la formulación de las siguientes preguntas.

• ¿Que ha sido necesario?• ¿ Qué tuvo que ocurrir para que este

hecho se produjera?• ¿fue suficiente?. • En caso negativo ¿ Qué otra cosa tuvo

que suceder?

ORDENAMIENTO DE LOS DATOS

• Se buscan los factores que han intervenido, a los que se les denomina antecedentes. Entre todos los hechos detectados, pueden darse los siguientes tipos de conexiones lógicas:

Cadena Conjunción, Disyunción Independencia.

Independencia

• No existe ninguna relación entre el hecho(X) y el hecho (Y), de modo que el hecho (X) puede producirse sin que se produzca el hecho (Y) y viceversa.. Se dice que (x) e (Y) son hechos independientes.

• Ejemplo:

Explosión Maquina sin protección

(X) (y)

ESTUDIO DE CASO

ACCIDENTE EN INDUSTRIA INP

RELATO• La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser

procesada en la máquina que fabrica mechas.Tomó los extremos de las fibras (según la combinación de tonos requeridos por la fórmula de color), las amordazó y las engancho en la rueda de alimentación de la máquina. Posteriormente, procedió como de costumbre, a activar el sistema electromecánico que hace girar la rueda a 500 rpm, movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la máquina con material para procesar. En el transcurso de la operación (mientras giraba la rueda) se dio cuenta que una de las fibras que alimenta a la máquina se había cortado, procediendo a retirarla manualmente del punto de alimentación. En esta maniobra, la trabajadora se inclinó sobre la zona de alimentación, produciéndose un enganche de su pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su cabeza hacia la estructura metálica.El golpe en su cabeza le produjo desprendimiento de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones visibles sobre la zona corporal afectada

DATOS ADICIONALES• No existían procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras

cortadas• Las máquinas se fabrican a pedidos• Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente

calidad o distinto proveedor• No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la máquina• La trabajadora recibió instrucciones verbales de cómo actuar• Hubieron incidentes previos en la máquina, pero no relacionados

con la rueda en movimiento• No existía Comité Paritario• El punto de contacto de la máquina con la fibra(ojal) tiene una

superficie rugosa

• HECHOS1. Engancho las fibras en la rueda de

alimentación de la maquina2. activó el sistema electromecánico 3. la rueda giró a 500rpm......hecho permanente4. La fibra roza con la estructura5. La zona de roce es rugosa6. Una de las fibras que alimenta la maquina se

corta7. procede a retirar la fibra manualmente del

punto de alimentación

HECHOS

8. se inclinó sobre la zona de alimentación9. Tenía el pelo suelto10. la rueda giratoria le engancho el pelo11. su cabeza fue atraída hacia la estructura metálica12. se le desprendió cabello, sufrió un TEC cerrado y

diversas contusiones visibles en la zona corporal afectada.

13. No existían procedimientos de trabajo seguro14. las partes móviles de la maquina, no están

protegidas

15. No existe sistema de seguridad en la maquina / parada por acercamiento

16. No existe control de calidad para la fibra17. El empleador no acata instrucciones del

Organismo Administrador18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere19. Falta de mecanización de la tarea, o falta de

apoyo mecánico20. la máquina esta diseñada sin protección

CONSTRUCCIÓN DEL ARBOL

• Se parte de la lesión:

• Trabajadora sufre un TEC y múltiples lesiones

• ¿qué fue necesario para que se produjera la lesión de la trabajadora?

• RESPUESTA: QUE LA CABEZA FUERA ATRAIDA HACIA LA MAQUINA

• ¿Ha sido necesario otro hecho?• RESPUESTA:NO

Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones

tr

?

??


tr

Cabeza atraída hacia lamáquina

?

?

• ¿qué fue necesario para que la cabeza de la trabajadora fuera atraída hacia la máquina?

• RESPUESTA: QUE REALIZARA EL RETIRO MANUAL DE LA FIBRA

• H a sido necesario otro hecho?• RESPUESTA: SI, QUE LA RUEDA LE ENGANCHARA EL PELO

• H a sido necesario otro hecho?• RESPUESTA: No


tr


Retiro manual de fibra

?

?


tr


Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra

?

?

• ¿qué ha sido necesario para que la rueda le enganchara el pelo?

• RESPUESTA:QUE TUVIERA EL PELO SUELTO

• ¿Ha sido necesario otro hecho?• RESPUESTA: QUE NO DETUVIERA LA MAQUINA

• ¿Ha sido necesario otro hecho?• RESPUESTA: QUE LA RUEDA NO ESTUVIERA PROTEGIDA


tr



Pelo suelto

?

?


tr



Pelo sueltoNo detiene

máquina

?

?


tr




máquinaRueda

S/protección

?

?

• ¿qué fue necesario para que la trabajadora tuviera el pelo suelto?

• RESPUESTA: FALTA DE INSTRUCCIÓN

• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: FALTA DE SUPERVISIÓN


tr




máquinaRueda

S/protección

F/Instrucción ?

??


tr




máquinaRueda

S/protección

F/InstrucciónF/Supervisión

?

?

• ¿qué ha sido necesario para que no detuviera la máquina?

• RESPUESTA: QUE LA TRABAJADORA NO ACATARA INSTRUCCIONES????

• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: QUE LA MÁQUINA NO TENGA SISTEMA DE

SEGURIDAD/ DETENCIÓN POR ACERCAMIENTO

• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?

• NO


tr




máquinaRueda

S/protección


No acatoinstrucción

?

?


tr




máquinaRueda

S/protección



S/Sistemaseguridad

?

??

• ¿qué ha sido necesario para que la rueda opere sin protección?• RESPUESTA: NO EXISTA DETECCIÓN DE

RIESGOS(IDENTIFICACIÓN)• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: NO ACATA INSTRUCCIÓN DEL ORGANISMO

ADMINISTRADOR • ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: DISEÑO INSEGURO, CHILE NO TIENE

RATIFICADO C119 OIT (CONVENIO PROTECCIÓN DE MÁQUINAS)


tr




máquinaRueda

S/protección



S/Sistemaseguridad

?

Ausencia de detecciónde riesgos ?

?


tr




máquinaRueda

S/protección



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

?


?


tr




máquinaRueda

S/protección



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT

?


?

• ¿qué ha sido necesario para que hubiera un retiro manual de la fibra?

• RESPUESTA: QUE LA FIBRA SE CORTARA

• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: QUE NO EXISTIERA PROCEDIEMITNO DE TRABAJO

SEGURO

• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA:FALTA DE HERRAMIENTA DE APOYOEN LA TAREA


tr




máquinaRueda

S/protección Corte de fibra



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT

?


?


tr




máquinaRueda

S/protección Corte de fibra No existen proc.de trabajo

seguro



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT

?


?


tr




máquinaRueda


seguro

Falta de Apoyo

herramientas



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT

?


?

• ¿qué ha sido necesario para que se cortara la fibra?

• RESPUESTA: ROCE DE LA FIBRA CON LA ESTRUCTURA

• ¿Ha sido necesario algún otro hecho

• RESPUESTA: DIFERENCIA DE CÁLIDAD DE LA FIBRA???


tr




máquinaRueda


seguro

Falta de Apoyo

herramientas



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT

Roce de la Fibra c/estruc.

?


?


tr




máquinaRueda


seguro

Falta de Apoyo

herramientas



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT

Dif. CalidadFibra???


?


?


tr




máquinaRueda


seguro

Falta de Apoyo

herramientas



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT



S/Control decalidad

?


?


tr




máquinaRueda


seguro

Falta de Apoyo

herramientas



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT



S/Control decalidad

?


?


tr




máquinaRueda


seguro

Falta de Apoyo

herramientas



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT



S/Control decalidad Superficie rugosa

?


?


tr




máquinaRueda


seguro

Falta de Apoyo

herramientas



S/Sistemaseguridad

No acataInstruc.

Org. Adm.

DiseñoC119,OIT



S/Control decalidad Superficie rugosa

?

Ausencia de detecciónde riesgos Falta de medidas

De prevención?

?

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