1. MANEJO DE LAEPXTASIS ENATENCION PRIMARIAMara A. Ruz PerezM Isabel Liceras FusterC.S. San Jos Centro

2. INTRODUCCIN Se trata de las hemorragias que se originan en las fosas nasales. Ms del 60% de la poblacin ha tenido al menos un episodio Aunque solo el 6% precisa atencin mdica. Son ms frecuentes en : < de 10 aos > de 50 aos En general se trata de un proceso banal, pero en ocasiones puede sersigno de un proceso grave y puede llegar incluso a afectar al estadogeneral del paciente. 3. FISIOLOGA NASALCuatro son las funciones principales de las fosas nasales: Funcin respiratoria: sirve como va area, al paso del aire que va y viene de los pulmones. Filtro de partculas. Funcin olfatoria. Funcin acondicionadora: humedifica y calienta el aire inspirado, para que ste llegue en las mejores condiciones hasta los alvolos. 4. VASCULARIZACIN 5. VASCULARIZACIN 6. TIPOS DE EPISTAXIS ANTERIORLa hemorragia sale al exterior por los orificios nasales, corresponde al90% de todas las epstaxis, procede generalmente del plexo deKiesselbach, rea formada por la anastomosis de arterias originadas enla cartida externa.La mayora de leve a moderada cuanta y son ms frecuente en nios yjvenes, fciles de solucionar y de buen pronstico 7. rea de Kiesselbach 8. Epistaxis anterior 9. TIPOS DE EPISTAXIS POSTERIOREl sangrado fluye a la faringe por las coanas, presentando un controlms problemtico, suele originarse en las reas vascularizadas por laarteria esfenopalatina y arterias etmoidales.Es difcil de visualizar el sitio de la hemorragia. Suele ser de moderada ogran cuanta, menos frecuente que la anterior (10%), la mayora sepresenta en pacientes adultos y es de ms difcil solucin 10. ETIOLOGA DE EPISTAXISLOCALES (33,5%):o Idiopticas Episodios recurrentes de epstaxis idiopticas en los nios.o Traumatismos: Microtraumas (hurgarse en la nariz) Contusin nasal y/o fracturas nasaleso Rinitis alrgicas o viraleso Factores ambientales Altitud y sequedad (calefaccin y aire acondicionado) 11. Epistaxis tras traumatismo 12. ETIOLOGA DE EPISTAXISLOCALESo Tumores de cavum, fosas y senos para nasaleso Sinusitis crnicao Cuerpos extraos nasaleso Frmacos Budesonida tpica, descongestionantes nasales, cocaina.o Plipo del tabique nasal, perforacin septal 13. Cuerpo extrao 14. Plipo nasal 15. CAUSAS DE EPISTAXISGENERALES (66,5%)o InfecciosasCoriza, gripe, etc.o CardiovascularesHTAo Hematolgicas Frmacos: antiagregantes/anticoagulantes orales Trombopata, leucemia, hemofilia Telangiectasia hemorragica familiar de Rendu-Oslero Otras enfermedadesNefropatas, hepatopatas 16. CONDUCTALa evaluacin inicial debera centrarse ms en el paciente que en elsangrado.Las alteraciones en el estado general, signos vitales o funcinrespiratoria sealan cuadro grave.Es necesario realizar una anamnesis completa exhaustiva y dinmicacon el objetivo de determinar los factores desencadenantes locales osistmicos 17. ANAMNESIS ANTECEDENTES FAMILIARES Discrasias sanguneas: Trombopatas, hemofilias ANTECEDENTES PERSONALES: Episodios previos y tratamientos: anticoagulantes orales, AAS Preguntar portumoresconocidos,infecciones, enf.coronaria, HTA, EPOC, que podran exacerbarse porprdidas sanguneas. Cirugas previas de cabeza y cuello (aneurismas) ENFERMEDAD ACTUAL: Circunstancias de aparicin, duracin volumen de lahemorragia y frecuencia 18. ANAMNESIS EDAD Dato esencial para establecer el diagnstico etiolgico: o Epistaxis en la infancia: Inflamacin de la mucosa (catarros ..) Cuerpos extraos Traumatismos (rascado en la zonade Kiesselbach) Epistaxis esencial o Epistaxis en la pubertad (ligados alt. Endocrinas) Enf. de Werlhoff Angiofibroma juvenil Desviacin de tabique nasal 19. ANAMNESIS EDADo Epistaxis en el adulto Causas generales HTA En el embarazo Causas locales Ulcera trfica y perforacin del tabique nasal Cuerpos extraos Tumores(rinorrea mucopurulenla ftida con estrias desangre) 20. EXPLORACIN FSICAo Presin arterialo Frecuencia cardiacao Coloracin de piel y mucosaso Rinoscopia y faringoscopia (es importante localizar el origen e intensidad del sangrado). Si se acompaa de descarga purulenta descartar cuerpo extrao o sinusitis aguda y si adems obstruccin nasal pensar en un tumor nasalo Diagnstico diferencial Lo ms importante es darnos cuenta si la hemorragia proviene o no de los vasos de las fosas nasales. En este sentido nos obliga a diferenciarla de: - Hemoptisis. - Hematemesis. - Tumores sangrantes: orofaringe, laringe y rinofaringe. 21. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASINICIALESAnte una epistaxis simple y leve no precisa ningn examencomplementarioPOSTERIORES Si es persistente, recidivante intensa o sospecha de enf. sistmicavalorar: Hemograma, pruebas de coagulacin Rx (craneal, de senos paranasales y cavum [tumores])SI ESTO ES NECESARIO SE DIFERIR A UN CENTRO HOSPITALARIO Si el paciente est anticoagulado pedir el INR 22. ACTITUD TERAPETICA Medidas generales Tranquilizar al paciente Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante. Limpiar los cogulos mediante sonado o sonda de aspiracin Si HTA, controlar 1 la epistaxis y posteriormente la PA Localizar la zona sangrante 23. ACTITUD TERAPETICA Compresin Con el paciente sentado ligeramente inclinado hacia delante se efecta una compresin digital sobre las alas de la nariz durante 5-10 Si no cede se colocar algodn empapado en agua oxigenada (o tb oximetazolina al 0,05% o lidocana 2% o epinefrina o adrenalina 1:1000) Si no se soluciona valorar taponamiento 24. Compresin digital 25. ACTITUD TERAPETICA Taponamiento anteriorMaterial necesario para un taponamiento anterior: Venda de gasa, guantes, gasas, algodn, vaselina Rinoscopio Pinzas en bayoneta o acodadas Linterna Jeringa con 10 ml de suero fisiolgico Depresor lingual Agua oxigenada, anestesia, vasoconstrictores tpicos Tapn nasal tipo Merocel * o similares 26. Material para taponamiento anterior 27. ACTITUD TERAPETICA Taponamiento anterior Congasaorillada oen su defecto tirasde gasa normal, impregnarlas con vaselina estril o pomada antibitica. Dejar un cabo de gasa colgando en el exterior de la fosa nasal (el cual se sujeta con la mano izquierda) Con unas pinzas de bayoneta se dispone la gasa del suelo al techo y de atrs adelante(como un acorden) lo ms prieta posible rellenando la cavidad con la mayor cantidad de gasa posible. Eltrozo sujeto conla mano izda. esel ltimo en introducirse, evitando as el deslizamiento de la gasa a rinofaringe. Por el exterior se coloca un esparadrapo (evitando la expulsin del tapn) 28. ACTITUD TERAPETICA Taponamiento anterior S se dispone de la esponja Merocel o similar (la colocacin es msrpida) 1 hacer sonar cada fosa Insertar la esponja Se humedece con suero fisiolgico hasta taponar totalmente la fosa nasal a la que se amolda Valorar varias veces la faringe asegurndonos de la ausencia desangrado posterior 29. Merocel 30. ACTITUD TERAPETICA Taponamiento anterior El taponamiento se retira en 48 horas, aunque en pacientesanticoagulados se deja de 4 a 7 das. Ante todo taponamiento hay que pautar coberturaantiobitica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media: Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/8 horas o Eritromicina 500/6 horas Analgesia Paracetamol o metamizol/ 6-8 horas 31. TAPONAMIENTO ANTERIOR 32. ACTITUD TERAPETICA Taponamiento posterior Aunque se realiza en medio hospitalario con sondas especificaspara ello y requiriendo ingreso, es conveniente conocer el mtodopara su realizacin ante epistaxis abundantes. Puede realizarse con una sonda Foley n 14 n 16 si es posible(mtodo ms rpido sise conoce bien) Con el paciente acostado con una inclinacin de 90 sobre la camilla Se introduce suavemente la sonda con el baln no hinchado por la ventana nasal correspondiente impregnada con vaselina estril hasta visualizarla en la orofaringe. 33. ACTITUD TERAPETICA Taponamiento posterior Se introducen unos 10ml de aire en el baln Se retrae de forma suave el catter contra la coana posteriorfijndolo al vestbulo nasal Se comprueba si la presin del baln es suficiente valorandoa su vez si existen signos de sangrado en faringe. Si ha cesado se realiza un taponamiento anterior de las dosfosas nasales Pautar cobertura antibitica Remitir hospital para valoracin y control por ORL 34. TAPONAMIENTO POSTERIOR. 35. TAPONAMIENTO POSTERIOR. 36. TAPONAMIENTO POSTERIOR1.-Taponamiento posterior. Colocacin de torunda con vasoconstrictor y anestsico tpico. 37. TAPONAMIENTO POSTERIOR2.-Colocacin de sonda Foley a travs de fosa nasal 38. TAPONAMIENTO POSTERIOR3.-Verificacin de sonda Foley en la faringe 39. TAPONAMIENTO POSTERIOR4.-Realizacin del taponamiento anterior. 40. TAPONAMIENTO POSTERIOR5.-Proteccin de la columela y narinas con gasa 41. TAPONAMIENTO POSTERIOR6.-Taponamiento posterior completo fijando sonda Foley en hemicara correspondiente 42. Catter para taponamiento posterior 43. COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO Rinitis aguda. Sinusitis maxilar y frontal. Hemotmpano. Otitis media aguda. Bacteriemia. Dificultad Respiratoria. Necrosis del tabique y de las alas nasales. Intoxicacin por lidocana o tetracana. Otalgia. Cefalea. Sequedad de boca y garganta 44. COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO Edema nasal. Rinorrea serosanguinolenta. Febrcula. Dificultad para deglutirPuede ser necesaria la valoracin de un otorrinolaringlogo, unhematlogo u otro especialista, segn la situacin del paciente, yno slo ante un taponamiento posterior, pues en muchos casos seha precisado de procedimientos ms especializados, tales como:embolizacin arterial, ligadura arterial quirrgica o dermoplastianasal, entre otros. 45. PRINCIPALES CONSIDERACIONES No tratar una epistaxis como banal. Necesitan una mayor atencin:o Los pacientes mayores.o Pacientes con epistaxis de repeticin.o Pacientes con factores de riesgo: hipertensin, arterioesclerosis, coagulopatas. Debemos valorar el estado hemodinmico del paciente y colocaruna perfusin intravenosa de lquidos si se considera necesario. El taponamiento debe ser el ms simple posible para controlar elsangrado. 46. PRINCIPALES CONSIDERACIONES Todo taponamiento anterior y posterior requiere una pautaantibitica de cobertura y analgesia (evitando en lo posibleAINEs-aspirina). Si se mantiene un taponamiento en pacientes con patologapulmonar crnica se debe tener una mayor precaucin, por elriesgo de hipoxia. Tratar la causa que provoc la epistaxis. Remitir a nivel hospitalario si se considera necesario 47. FACTORES DE REMISIN A URGENCIAS - ESPECIALIDADESHOSPITALARIAS(ORL, hematologa, ciruga vascular, ...) Segn valoracin del sangrado y sus caractersticas: signos dehipovolemia, duracin, severidad, epistaxis recurrente o falta decontrol del sangrado con tratamiento ya instaurado. Por evaluacin de los factores de riesgo asociados: edad y/opatologas sistmicas(HTA, cardipatas, EPOC, hepatopatas, anticoagulados, coagulopatas, tumores nasales, trombocitopenias). Para control de taponamiento posterior. Por necesidad de monitorizacin de constantes vitales y/oestudio hematolgico 48. TRATAMIENTOS EN ORLLigadura Vascular Segn el punto sangrante y solo en los casos en los que no se logra detenerla hemorragia por las medidas antes citadas. Ligadura arterias etmoidales (anterior y posterior). Ligadura arteria maxilar interna. Ligadura arteria cartida externa.Inyeccin pterigopalatinaUn mtodo que no requiere taponamiento nasal para detener la hemorragianasal posterior consiste en inyectar en la fosa pterigopalatina, a travs delconducto pterigopalatino, 3 ml de lidocana con adrenalina 1:100 000 a losefectos de bloquear la rama esferopalatina de la arteria maxilar interna 49. TRATAMIENTOS EN ORLEmbolizacin La embolizacin teraputica consiste en depositar en el lumen arterial, un materialdestinado a provocar su obstruccin. Para obtener xito en este procedimiento serequiere de un radilogo intervencionista, con acabados conocimientos de anatomavascular y que est familiarizado con las tcnicas de cateterismo y puncin.Adems, se debe contar con un lugar adecuado, un buen equipamientoradiolgico, equipos de monitores, reanimacin y personal entrenado en el manejode reacciones adversas . A travs de una arteriografa superselectiva de la arteria cartida externa o lamaxilar interna se introduce un mbolo de espongostn (gelfoam) o materiasplsticas que trombosan el vaso. Aunque con el tiempo se restablece lacirculacin, solucionamos el problema en ese instante. Hoy en da se emboliza slola rama terminal de la maxilar interna (esferopalatina) que es mejor tolerado por elenfermo sin edema, ni dolor. De no ser realizado este mtodo por personalaltamente especializado con medios sofisticados existen grandes riesgos de que eltrombo tome la va de la cartida interna y llegar a producir complicaciones . 50. TRATAMIENTOS EN ORLTcnicas quirrgicas En grandes varices a nivel de la mancha vascular se puede practicar unareseccin subpericondrial del tabique nasal de Killiam, pues con la tcnicase contactan las dos mucosas y se producen una adherencia y una fibrosisque colapsan dichos vasos.En la enfermedad de Rendu-Osler-Weber se usa la Dermoplastia Nasal queconsiste en una incisin a nivel del ala nasal, paralateronasal, mediante lacual se extirpa la mucosa enferma de la parte anterior del tabique, delcornete inferior y del meato medio, sustituyndose por delgados injertos depiel, uno para la pared externa nasal y otro para el tabique.Hoy en da se usa con mayor xito en esta enfermedad la embolizacin de laArteria Esfenopalatina y de la Facial 51. RECOMENDACIONES Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado. Dieta blanda y fra. Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol. Prescindir de realizacin de ejercicio fsico durante unos das. Evitar estornudos enrgicos y si se estornuda hacerlo con la bocaabierta. No limpiarse la nariz en un par de das. Al hacerlo utilizarpreferentemente irrigaciones nasales salinas o una solucin salinadomstica (una cucharadita de sal en un litro deagua, mezclarlo, hervir y aplicar el agua, ya tibia). Valorar uso de humidificadores de ambiente 52. RECOMENDACIONES En nios, cortar las uas con frecuencia. En caso de hbito tabquico, dejarlo: fumar seca e irrita las fosasnasales. Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un pao en lanuca o masticar hielo (produce una vasoconstriccin refleja) yuna gasa o algodn impregnados en agua oxigenada en la fosanasal, comprimiendo digitalmente las alas nasales durante unos5 a 10 minutos, de forma firme y constante. Si el sangrado no cede, existe algn problema respiratorio o hayun cuerpo extrao en la nariz debe acudir al mdico de maneraurgente. 53. ALGORITMO DEL MANEJOANAMNESIS Y EXPLORACION CLNICA Tranquilizar al paciente Colocarlo sentado con la cabeza inclinada hacia delante y abajo Valorar fosas nasales y orofaringe para localizar el punto sangrante y tipode epistaxis Valorar estado hemodinmico (control TA y frecuencia cardiaca) MEDIDAS DIAGNSTICAS Y TERAPETICAS Valorar la necesidad de perfusin intravenosa de liquidos Si es necesario hemograma y/o coagulacin ---> HOSPITAL Limpieza de fosas nasales y compresin digital externa de 5-10(gasaimpregnada en agua oxigenada o vasoconstrictores tpicos9 Retirar a los 15 y valorar orofaringe 54. SI NO CEDE Taponamiento anterior Taponamiento posterior Gasa orillada con vaselina o Ante epistaxis abundantes opomada antibitica en situaciones urgentes:acordeon Taponamiento posterior con sonda Si se dispone aplicar Merocel*Foley n 14 16 seguido de Informar sobre las molestiastaponamiento anterior bilateral Retirar en 2 das (anticoagulados Remitir al hospital4-7 das)Administrar analgesia y cobertura antibitica: Amoxicilina/clavulnico 500/8horas Cefalexina, 250mg/6 horas Eritromicina 500/6 horas 55. BIBLIOGRAFA1. Espins Boquet.J Epistaxis. En Gua de Actuacion en Atencin Primaria2006. p.75-772. Martinez JA, Garrido AM, Martinez N, Pins PJ, Gil Romea I, Garca A.:Actuacin ante una epistaxis. Medicina integral 200;295-301.3. Calvo E, Galvn A. Taponamiento nasal anterior y posterior. En: ArribasJM, Caballero F, editores. Manuel de ciruga menor y otrosprocedimientos en la consulta del mdico de familia..4. Epistaxis. En: Canals R, Marn A, coord. Manual prctico de medicinageneral. 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