200806_FracturasTobillo

8/8/2019 200806_FracturasTobillo

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EPIDEMIOLOGA

Mujeres > 50 aos frente hombres atletas jvenes

Tabaquismo y masa corporal aumentada Actividad deportiva y zapatos de tacn alto

Tipos:

Maleolares 66% Bimaleolares 25%

Trimaleolares 7%

Abiertas 2%


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MECANISMOS

Directo

Indirectos: rotacin, traslacin o axiales Supinacin (inversin)

Pronacin (eversin)


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ANATOMIA QUIRRGICA

sea Tibia: plafn y malolo medial PeronAstrgalo: trapezoidea

Ligamentosa Colaterales externos: astrgalo peroneo anterior,calcneo peroneo y astrgalo peroneo posterior Colateral interno o deltoideo

Superficial: calcneo tibial, astrgalo tibial y escafotibial

Profundo: astrgalo tibial anterior y posterior Sindesmticos: tibio peroneo anterior, posterior,

tibioperoneo transverso y membrana intersea


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ANATOMIA QUIRRGICA

13 tendones Posterior: Aquiles y plantar Interno: tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor

largo del primero, tibial anterior Externo: peroneos largo y corto

Anterior: tibial anterior, extensor largo del 1, extensorlargo de los dedos y peroneo tercero 5 nervios: safeno, sural, tibial, peroneo profundo y

peroneo superficial 2 arterias: tibial posterior, tibial anterior 2 venas mayores, safena mayor y menor


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BIOMECNICA

F dorsal 30 (10) RE astrgalo y traslacin

posteroexterna y RE del peron F plantar 45 (20) RI astrgalo

Estructuras mediales ms fuertes que las laterales


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CLASIFICACIONES

Lauge-Hansen

Danis y Weber AO/ASIF


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LAUGE-HASEN

Supinacin-aduccin

Supinacin-RE (40-75%) Pronacin-abd

Pronacin-RE


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DANIS Y WEBER

A debajo de la sindesmosis

B nivel de la sindesmosis C por encima de la sindesmosis


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AO/OTA

A infrasindesmtica

B transindesmtica Ambos 1,2,3 por la lesin interna

C suprasindesmtica

1,2,3 por la fractura de peron


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VARIANTES

Maisonneuve

Bordillo: avulsin posterior tibia LeForte-Wagstaffe: avulsin de tuberosidad peronea

anterior

Tillaux-Chaput: avulsin de borde tibial anterior Tuberositarias mediales

Astilla


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EXPLORACIN FSICA

Marcha antilgica

Herida abierta Deformidad y tumefaccin

Color y pulsos (pedio, tibial posterior y perfusin

capilar distal) Sensibilidad (peroneo superficial y profundo y tibial

posterior)


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ESTABLES E INESTABLES

No desplazamiento

Malolo aislado No asociacin a lesin ligamentosa


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MEDICIONES RADIOGRFICAS

Lnea sea condensada subcondlea

ngulo astrgalo-crural (8 a 15 grados) Espacio claro interno (mortaja)


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TTO INICIAL

Reduccin

Heridas abiertas y abrasiones Inmovilizacin con frula

Miembro elevado

Fro local


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FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE

Edad

Obesidad Diabetes

Osteoporosis


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LESIONES ASOCIADAS

Fr abierta

Lesin vsculo-nerviosa (rara) Rotura tendinosa (tibial posterior y aquiles)

Sde compartimental

Fracturas asociadas


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FACTORES DE RESULTADOS

Posicin del astrgalo

Lesiones osteocondrales Ms malolos

Superficie articular tibial


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TRATAMIENTO CERRADO

Fr estables no desplazadas con sindesmosis intacta

Yeso corto o frula de 4 a 6 semanas No radiografas en seguimiento


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TRATAMIENTO CERRADO

Fr inestables reduccin anatmica estable

Fr peron ms lesin interna con astrgalo centrado Radiografas semanales durante 4 semanas


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CI TTO CERRADO

No reduccin exacta del astrgalo

No reduce otros desplazamientos Fr laterales de malolo interno

Fr malolo posterior

Fr ngulo antero externo


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TTO ABIERTO

Fr estables con fr osteocondrales de cpula o cuello

de astrgalo Fr inestables desplazamiento astragalino o

ensanchamiento de mortaja de 2 mm

Diastasis tibioperoneal Fr maleolares internas desplazadas

Fr abiertas


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POSICIN

Decbito supino

Saco de arena en la nalga Manguito neumtico


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MOMENTO DE LA CIRUGA

Tipo de fractura

Tejidos blandos (1-7 das) Otras lesiones

Problemas mdicos

Disponibilidad qx Coste

Circunstancias sociales


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PPOS GENERALES

Reducirse: longitud y rotacin del peron e

inmovilizarse Limpiar cogulos en la diferida

Lado interno si fragmento osteocondral, ligamento

deltoideo o tibial posterior interpuesto Ciruga precoz ventajas en reduccin, no dif en pb de

la herida

Antibiticos


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ABORDAJE EXTERNO

Anterior a tendones peroneos

N peroneo superficial (anterior) y sural (posterior)


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ABORDAJE INTERNO

V safena y su nervio

Tibial posterior


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ABORDAJE ANTERIOR O POSTERIOR

Malolo posterior


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IMPLANTES

Placas de tercio de caa y tornillos de 3,5 a 4 mm

Agujas de Kirschner Cerclajes almbricos


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FIJACION MALEOLAR INTERNA

Diseccin antero-interna

Reduccin mediante pinza y AK 2 Tornillos de esponjosa de rosca parcial 4 mm,

anterior y posterior


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LIGAMENTO DELTOIDEO

Raramente necesita ser reparada

Interposicin del ligamento deltoideo es inusual


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SINDESMOSIS

Sospecha en fracturas de peron por encima de lamortaja del tobillo

Tras reduccin de peron y en F dorsal

1,5-2 cm por encima del plafn

Tornillos de 3,5 o 4,5 mm unidos por 3 4 corticales


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TCNICAS COMBINADAS

Reduccin y fijacin de fractura de peron, malolomedial o posterior


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COMPLICACIONES QUIRRGICAS

Necrosis de la herida y/o infeccin

Dao neurolgico: nervio peroneo superficial,profundo, tibial anterior y paquete tibial posterior

Fallo en reduccin de astrgalo

Sde compartimental del pie


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COMPLICACIONES

Prdida de reduccin

Consolidacin defectuosa Seudoartrosis (medial)

Infeccin y dehiscencia, necrosis

Movilidad limitada Artrosis de tobillo y artritis postraumtica

Distrofia simptica refleja

Sinostosis tibioperonea: tornillo sindesmtico


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CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Iniciales: elevacin, pie neutro y frio

Movilizacin y apoyo sin datos depende de laestabilidad conseguida

Fisioterapia tampoco

Retirada para sntomas o quieren


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RESULTADOS

Estables 95% conservador

Inestables 85-90% quirrgico


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GRACIAS

Servicio de C.O.T.

Complexo Hospitalario de Pontevedra

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