URGENCIAS EN DIABETES, DRA. BARROSO

1 Ignacio Correa

HIPOGLICEMIA

El termino hipoglicemia define una anormalidad bioquímica, no una enfermedad en sí. Es un serio

problema no en términos de la salud del paciente en sí, sino por la repercusión psicológica que

puede conllevar para el paciente y su entorno familiar, ya que puede simular la sintomatología de

una crisis epiléptica. Muchas veces llega a ser motivo de suspensión de medicamentos

hipoglicemiantes por el miedo a que vuelva a ocurrir, por lo que es una importante causa de falta

de adherencia a tratamiento.

Se define como: Concentración plasmática de glucosa <70mg/dl en pacientes diabéticos o <50mg/dl en pacientes no diabéticos. Durante muchos años se utilizó la definición de hipoglicemia como la concentración de glucosa en sangre lo suficientemente baja para causar signos y/o síntomas. Algunos artículos dicen que el valor es <65, otros <60, etc. pero el año 2014 la American Diabetes Association (ADA) definió por normativa que el valor era <70, ya que bajo este valor comienzan a activarse las hormonas de contrarregulación (glucagón, adrenalina, GH, cortisol) en el paciente diabético. Es importante determinar si es:

En ayunas Post-prandial Asociada a medicamentos o insulina

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, el diagnóstico definitivo lo da la Tríada de Whipple, asociada a una rápida resolución de la sintomatología. Se caracteriza por 3 cosas:

Síntomas de hipoglicemia (inespecíficos) asociados a Niveles bajos de glucosa Rápida resolución de la sintomatología tras regular la glicemia.

Clasificación

Hipoglicemia grave

Hipoglicemia con sintomatología severa que requiere apoyo de terceros, el paciente es incapaz de recuperarse por sí solo. No es necesario que este documentada.

Hipoglicemia documentada sintomática

Presencia de síntomas clásicos de hipoglicemia y una medición de glucosa en plasma <70gr/dl.

Hipoglicemia asintomática

No hay síntomas clásicos de hipoglicemia con una medición de glucosa en plasma <70grl.

Hipoglicemia sintomática probable

Presencia de síntomas clásicos de hipoglicemia sin una medición documentada porque los instrumentos para medir la glicemia no se encuentran a mano en el momento

Hipoglicemia relativa

Hay síntomas clásicos de hipoglicemia pero la glicemia se encuentra en valores normales. Es común en pacientes que están acostumbrados a tener glicemias altas (>250 por ejemplo) y que cuando esta se regula se descompensan.

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Homeostasis de la glucosa Utilización de glucosa Durante los periodos de ayuno solo unos pocos tejidos requieren glucosa como tal, siendo el más importante de ellos el cerebro (se estima requiere alrededor de 100g/día de glucosa en una persona de 70kg), seguido por el músculo y los glóbulos rojos que consumen alrededor de 35 y 30g/día, respectivamente. Es por esto que los síntomas iniciales son neuroglucopénicos. Producción de glucosa El hígado es el órgano encargado de la producción de glucosa en los periodos de ayuna mediante la glucogenólisis, que es el mecanismo mediante el cual el glucógeno hepático es degradado a glucosa para que los niveles de esta se mantengan estables en la sangre. Durante la noche alrededor de un 75% de la glucosa se produce por este mecanismo. Otro proceso importante en la producción de glucosa en ayunas es la gluconeogénesis, donde se sintetiza glucosa a través de precursores no carbohidratos, que son el lactato y el glicerol. Solo el 25% de la glucosa nocturna es producida por este mecanismo, pero en situaciones de ayuno prolongado puede ser el principal. En períodos de ayuno prolongado los niveles de glicemia decienden muy lentamente (15-20mg/dl) durante los primeros días pero después se estabilizan gracias a la gluconeogénesis, debido a esto podemos pasar largos períodos de ayuna sin hacer una hipoglicemia. Respuesta a la dieta La dieta normal incluye tanto carbohidratos simples (mono y disacáridos) como complejos (monosacáridos), en ambos casos la liberación de glucosa es similar, cuando los niveles de glucosa están elevados en la sangre se estimulan las células beta pancreáticas para liberar insulina al sistema portal lo que disminuye la glicemia (es por esto que a los pacientes con DM1 se les administra insulina después de las comidas, ya que no tienen células beta) y alrededor del 50% de ésta se elimina en el hígado. Respuesta hormonal a la hipoglicemia Respuesta normal: Activación de glucorreceptores a nivel hipotalámico que responden rápidamente a las caídas de glicemia y liberan las hormonas de contrarregulación, que evitan que la glucosa siga cayendo. Estos mecanismos se activan rápidamente y duran alrededor de 8-12 horas.

Hormona Secreción Acción Efectos

Epinefrina Norepinefrina

Rápida Rápida 1. ↓ Utilización muscular de glucosa 2. ↑ Gluconeogénesis 3. ↓ Secreción de insulina 4. ↑ Glucogenólisis

Glucagón Rápida Rápida 1. ↑ Glucogenólisis 2. ↑ Gluconeogénesis

Cortisol Retrasada Inmediata 1. ↑ Gluconeogénesis 2. ↓ Utilización muscular de glucosa

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Hormona del crecimiento

Retrasada Retrasada 1. ↑ Gluconeogénesis 2. ↓ Utilización muscular de glucosa

Sintomatología de la hipoglicemia

Adrenérgicos Neuroglucopénicos

Son los primeros síntomas, provocados por la secreción de hormonas de contrarregulación. Esta fase se pierde cuando los pacientes hacen hipoglicemias reiteradas, por esto es peligroso el uso de betabloqueadores en estos pacientes, ya que inhiben la fase adrenérgica y no hay síntomas que precedan a los neuroglucopénicos y sirvan como alarma.

Resultantes de la privación de glucosa a nivel cerebral

1. Debilidad 2. Sudoración 3. Taquicardia 4. Palpitaciones 5. Temblor 6. Nerviosismo 7. Irritabilidad 8. Hambre 9. Nauseas 10. Vómitos

1. Cefalea 2. Hipotermia 3. Alteraciones visuales 4. Desorientación 5. Agitación psicomotora 6. Confusión 7. Amnesia 8. Convulsiones 9. Coma

En el paciente diabético hay que tener cuidado con las hipoglicemias, es por esto que hay

que tener cuidado tanto en las dosis de insulina como con las de hipoglicemiantes orales Su incidencia ha ido en aumento proporcionalmente a la intensificación del tratamiento de

la diabetes La historia de hipoglicemias severas es un factor de riesgo cardiovascular, ya que está

demostrado que cuando hay reiteradas hipoglicemias <40gr/dl en el día aumenta el stress oxidativo, el daño endotelial, y con esto el riesgo de complicaciones macroangiopáticas.

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Factores predisponentes Factores desencadenantes Fármacos que pueden desencadenar una hipoglicemia

1. Mayor edad 2. Larga duración de la

diabetes 3. Dietas hipocalóricas

extremas 4. Anorexia 5. Gastroparesia diabética 6. Síndromes de malabsorción 7. Insuficiencia pancreática 8. Hipotiroidismo 9. Enfermedad de Addison 10. Insuficiencia renal

1. Ejercicio 2. Reducción u omisión de

comidas 3. Cambios en la insulina 4. Sulfonilureas como la

glibenclamida 5. Asociación de agonistas GLP1

con las sulfonilureas 6. Gastroenteritis 7. Deshidratación 8. Alcohol

1. Propanolol (puede producir hiper e hipoglicemias)

2. ↓ De la degradación hepática de las sulfonilureas

Anticoagulantes orales

Anticonceptivos orales

Famotidina

Fluconazol, ketoconazol

IMAO

Salicilatos

Tiazidas

Quinolonas 3. Afectan al

aclaramiento renal de las sulfonilureas

Halopurinol 4. Desplazamiento de las

sulfonilureas de la albúmina

Aspirina

Fibratos

Tratamiento de la hipoglicemia Es importante entender que las metas de control de la glicemia son dependientes de cada paciente por ejemplo, en un paciente de 80 años con compromiso macrovascular una HbA1C de <8% es suficiente, ya que con menos de esto pueden estar al borde de la hipoglicemia en forma permanente, en cambio a un paciente joven de 18 años se le pide <6,5% ya que los factores de riesgo de hipoglicemias son menores. Hipoglicemia leve a moderada Ingesta de carbohidratos, si el paciente se da cuenta de que va a hacer una hipoglicemia por los síntomas de alarma que fueron anteriormente mencionados, puede adelantar la colación siguiente. La dosis recomendada son unos 20g de carbohidratos y la hipoglicemia se recupera rápidamente en unos 15-20 minutos.

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En caso de compromiso de consciencia o incapacidad de ingerir alimentos por boca Glucagón, suero glucosado por vía parenteral. Se puede partir con unos 25g glucosa al 10%, pero lo ideal es partir con glucagón si este se encuentra disponible. Hay que tener en consideración que estos fármacos tienen un efecto transitorio, así que debería mantenerse con glucosa en infusión continua y si llega a recuperar la capacidad de ingerir por boca o recupera la consciencia hay que darle a ingerir carbohidratos por vía oral que son de liberación lenta, para evitar una nueva hipoglicemia. Los pacientes que hacen hipoglicemias por hipoglicemiantes orales como la glibenclamida Deben quedar hospitalizados porque siguen haciendo hipoglicemias durante las primeras 24h. La sobredosis de sulfonilureas es causa de hipoglicemia prolongada, deben quedar hospitalizados con monitorización continua y solución glucosada. Prevención Las hipoglicemias más que ser tratadas deben ser prevenidas, es por esto que es importante la educación del paciente la importancia de tomar los medicamentos y las comidas a sus horas, la ingesta de alimentos con el ejercicio, siempre tener a mano algún dulce o alimento con carbohidratos por cualquier emergencia. También es importante el buen control de las glicemias con las dosis de medicamentos adecuadas. Diagnóstico diferencial Pueden desencadenar una hipoglicemia en personas no diabéticas

1. Drogas 2. Ingesta de alcohol 3. Insuficiencia hepática 4. Insuficiencia renal 5. Insulinomas 6. Autoanticuerpos para insulina 7. Cuadros infecciosos 8. Hipoglicemias reactivas o prandiales 9. Hiperalimentación 10. Intolerancia a la glucosa 11. Hipoglicemia idiopática 12. Insuficiencia suprarrenal

Hipoglicemia facticia Forma poco común de hipoglicemia que se da en pacientes con trastornos psicológicos que se inyectan insulina, pacientes insulinorrequierientes que se inyectan más insulina para hacer una hipoglicemia, para identificar esto lo que se hace habitualmente es medir los niveles péptido C, que en estos casos se encuentran bajos y la insulina elevada, lo que demuestra que la insulina es exógena.

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Hipoglicemia por etanol El metabolismo del etanol a nivel hepático inhibe la gluconeogénesis, recordar que el alcohol es un tóxico hepático directo. Se produce cuando los niveles de glucógeno hepático son insuficientes, por lo tanto se da en el consumo de alcohol con ausencia de alimentación. Esto puede producirse en pacientes sanos, como los bebedores de fin de semana.

ACIDOSIS LÁCTICA Complicación metabólica grave, se caracteriza por una acidosis metabólica producida a hipoxia celular, secundaria a:

Enfermedades que producen hipoxia celular Drogas, entre las cuales la más importante es la metformina

Los pacientes generalmente se encuentran en un estado de alta gravedad, con taquicardiae hipotensión. La mitad de los pacientes son diabéticos.

Examenes complementarios

1. Ácido láctico ↑ 2. Anion gap >25 3. Acidosis metabólica 4. Osmolaridad puede estar alterada 5. Glucosa puede no estar alterada

Complicación muy rara, el diagnóstico se establece por exclusión de otras causas de acidosis metabólica con anion gap elevado y rebelde a tratamiento. La acidosis láctica podría ser una complicación en pacientes usuarios de metformina a los que se les inyecta medio de contraste, es por esto que cuando un paciente se va a hacer una TAC o RNM con medio de contraste es necesario suspender la metformina 48 horas antes. Medidas generales

Bicarbonato Si la glucosa es normal se puede usar suero glucosado Si la glicemia está elevada se puede usar suero fisiológico Estos pacientes podrían eventualmente llegar a diálisis

La acidosis láctica es una complicación que se ve muy rara vez en la práctica clínica (la Dra. dice que no la vamos a ver nunca en nuestra vida), pero que es importante conocerla porque se asocia a pacientes diabéticos en tratamiento con metformina y se asocia a falla de la función renal. Prevención El paciente con acidosis láctica tiene una mortalidad del 100%, por lo que es importante prevenirla

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Si un paciente diabético que se trata con metformina se va a someter a cirugía o algún examen con medio de contraste hay que suspender la metformina 48 horas antes.

En paciente con insuficiencia renal es cointraindicación absoluta usar metformina con VFG <30, y con VFG entre 45 y 30 utilizar con vigilancia estricta de función renal.