DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

GLUCEMIA BASAL CRIBADO ANUAL:

• IMC > 25 Kg/m2

• Sedentarismo

• Hª familiar de diabetes en 1er grado

• Población étnica de riesgo

• Madre de niño > 4 Kg al nacer o

con Diabetes Gestacional previa

• Hipertensión Arterial (≥140/90)

• Condición asociada a resistencia

a la insulina (ovario poliquístico…)

• Hª familiar de enfermedad vascular

• Glucosa Basal = 110-125 mg/dL

• Triglicéridos ≥ 250 mg/dL

• c-HDL ≤ 35 mg/dL

CRIBADO TRIANUAL:

• ≥ 45 años sin factores de riesgo

ALEATORIA con

síntomas clásicos (*)

≥ 200 mg/dL

DIABETES MELLITUS

(*) Poliuria, polidipsia, pérdida de

peso y cetoacidosis

AYUN

AS

< 110 mg/dL 110-125 mg/dL

REPETIR

1 vez

Sospecha elevada

S

I

SOBRECARGA ORAL DE

GLUCOSA 75 g

REVISIÓN POSTPARTO TRAS

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

(Viene de Algoritmo propio)

140-200 mg/dL < 140 mg/dL

≥ 200 mg/dL

(**)

INTOLERANCIA A

LA GLUCOSA

GLUCOSA

BASAL

ALTERADA

PÉPTIDO C + ICA, IAA, IA2 y GAD + EDAD DEBUT

GLUCOSURIA y CETONURIA apoyan el

diagnóstico

Normal ó Elevado

NEGATIVOS

Tardía

DIABETES

MELLITUS tipo 1 (10%

del total, pero 95% en

<25 años)

LADA

(Rara)

DIABETES MELLITUS

tipo 2 (80-85% del

total)

DIABETES

tipo MODY

(<5% del total)

Normal ó Bajo

NEGATIVOS

<25 años

Bajo ó Nulo

POSITIVOS

Tardía

Bajo ó Nulo

POSITIVOS

Temprana

SEGUIMIENTO

(Algoritmo propio)

Algoritm

o propio

Raras: YATRÓGENAS

ENDOCRINOPATÍAS,

SINDRÓMICAS...

(**) Confirmar

con repetición

≥ 126 mg/dL

(**) ≥

6.5%

(**)

HbA1

c

Orientativo

N

O

Descarta

r

DEFINICIÓN (OMS’99): Conjunto de alteraciones metabólicas de etiología múltiple caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la eficacia de la misma o en ambas (DM, diabetes mellitus, diabhthz meli).

EPIDEMIOLOGÍA: En 2012, el nº de casos mundiales es ~250 millones (~3.5% de la población). En España la prevalencia ronda el 14% (~5.5 millones), cifra que espera duplicarse para el 2030. Existe un incremento de afectados debido al envejecimiento de la población, al incremento de la obesidad y a la inactividad física. Los costes humanos y económicos son enormes por lo que se necesita de una política sanitaria global para el control esta epidemia: - Morbilidad variada. - Mortalidad 5ª causa global (alteraciones cardiovasculares y renales). Deberán promocionarse hábitos de vida saludables (promover el ejercicio físico, evitar la obesidad y prevenir factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión y dislipemias).

SINTOMATOLOGÍA CARACTERÍSTICA: Polidipsia y poliuria Pérdida de glucosa y agua por orina (diuresis osmótica). Puede generar un cuadro hiperosmolar y llegar al coma (normalmente en DM tipo 1). Pérdida de peso Disminución en la acción de la insulina (aumento del catabolismo lipídico y proteico). Puede generar un cuadro cetoacidótico y llegar al coma.

SINTOMATOLOGÍA A LARGO PLAZO: En fases iniciales los síntomas son leves o inapreciables, por ello la hiperglucemia provoca cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico: Enfermedad Microvascular Retinopatía, Nefropatía, Neuropatía Periférica (hormigueo, quemazón y dolor punzante en extremidades inferiores) y Disfunción Eréctil. Enfermedad Macrovascular Coronaria, Cerebro-vascular y Vascular Periférica. Infecciones De cualquier tipo, aunque sobre todo las urinarias. Pie Diabético Confluencia patologías anteriores (úlceras resistentes y sepsis).

CLASIFICACIÓN: • Se basa en criterios etiológicos. • Se prioriza el estudio de su patogénesis y el tratamiento, ya que en muchos casos la asignación de un paciente a un subgrupo diagnóstico concreto no es sencilla. • Cada paciente puede ser diagnosticado en diferentes estadios de la enfermedad (independientemente la etiología) en función de su capacidad para regular la glucemia.

DM 1 5-10%

DM 2 90%

MODY/ otras 0-5%

% Casos

DMG (DM gestacional): • Intolerancia a glucosa detectada durante el embarazo. • Si hay criterios de alto riesgo y se diagnostica DM en la primera visita prenatal NO se considera DMG.

DM MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) y OTRAS: • Defecto genéticos de funcionalidad de Células b (MODY-7 tipos-, alteraciones ADN mitocondrial).

• Defectos genéticos en la acción de la insulina (resistencia a la insulina tipo A, leprecaunismo, DM lipoatrófica…), enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías , iatrogénias... • Enfermedades genéticas asociadas (Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willi, porfirias, ataxia Friedreich, corea Huntington, distrofia miotónica…).

• Etiopatogenia Por destrucción de las células b, lo que conlleva una ausencia prácticamente total de insulina. • Inicio Como un trastorno autoinmune de inicio temprano (95% <25 años). • Diagnóstico 90 % poseen anticuerpos GAD (glutamato decarboxilasa), IA2 (tirosin fosfatasa), AAI (insulina) o ICA (islotes pancreáticos). Predictivos en personas de riesgo

Péptido C muy disminuido y mayor probabilidad de cetoacidosis.

• Etiopatogenia Diferentes combinaciones de insulinresistencia e insulinopenia (producción/secreción).

- Insulino-resistencia compensada: Ligero aumento en producción de insulina. Euglucemia, euinsulinemia (normalmente), sin efectos nocivos ni síntomas. - Insulino-resistencia descompensada: Aumento constante en producción de insulina. ITG (a veces GBA), hiperinsulinemia, con efectos nocivos pero sin síntomas.

- DM-2 incipiente: Declive funcional de células b. GBA o hiperglucemia basal, insulina normal o elevada, con efectos nocivos y algunos síntomas.

- DM-2 consolidada: Caída manifiesta en producción de insulina. Hiperglucemia, hipoinsulinemia, los efectos nocivos se acentúan y los síntomas son patentes. • Inicio Suele darse en la edad adulta y, generalmente, coexiste con factores de riesgo (destacando la obesidad, el sedentarismo o la dislipemia).

• Diagnóstico En base a Glucemia Basal, HbA1c y SOG (sobrecarga oral de glucosa). Péptido C normal, sin anticuerpos y raramente cetoacidosis.

DM-1:

DM-2:

RIESGO AUMENTADO DE DM ó ESTADOS preDIABÉTICOS:

• Clasificación de individuos que NO cumplen criterios diagnósticos, sin embargo son más proclives a desarrollar DM.

• Su detección permite que se beneficien de un control más exhaustivo y de medidas preventivas (dieta/ejercicio), habitualmente NO farmacológicas.

• Situaciones pre-diabetes: - ITG (intolerancia a la glucosa):

• Tras una SOG se obtienen glucemias, a las 2 horas, de 140-200 mg/dL (7,8 - 11,1 mmol/L), independientemente de la glucemia basal obtenida.. • Suele ser el primer parámetro en alterarse en la insulino-resistencia descompensada, donde no se consigue normalizar la glucemia tras ingesta.

- GBA (glucemia basal alterada): • La glucemia basal en ayunas es de 110-126 mg/dL (6,1 - 7,0 mmol/L; [·18]). La ADA propone el rango 100-126 mg/dL y HbA1c entre 5.7-6.5% • Segundo avance de la resistencia a la insulina descompensada, donde no se consigue normalizar la glucemia en ayunas.

ASPECTOS PRE-ANALÍTICOS: • Glucemia basal:

- Extracción matinal en ayunas de 8 horas. - En sangre total, disminuye 10 mg/dL·hora (debido a las enolasas eritrocitarias, este

efecto se neutraliza con FNa). En suero, es estable 8h/25ºC y 72h/4ºC. - Los objetivos de calidad deseables (en base a variabilidad biológica) son CV-2.9%;

ES=2.2%; ET=6.9%. Son muy bajos… ¿?

• HbA1c: - En sangre total es estable 1 semana/4ºC. - NGSP % = (0,915 x IFCC %) + 2,15 %

• Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG): - 3 días antes, la dieta y actividad física no debe salir de lo habitual. Interfieren

procesos agudos y determinados antibióticos, diuréticos y glucocorticoides. - Extracción matinal en ayunas de 8 horas (agua excluida), excepto cribado gestantes

Durante la prueba se puede beber agua, pero no fumar ni hacer ejercicio. Sobrecarga 75g glucosa ó 1.75g/kg en niños (50g-cribar y 100g-confirmar, gestantes).

Toma de muestra basal y a las 2h (1h-cribado y 1h, 2h, 3h en gestantes). - Se suspende la prueba si la determinación basal supera >144 mg/dL

(> 1mmol/L del límite diagnóstico, OMS’99), >126 mg/dL con síntomas de DM o se vomita. Tener en cuenta en la glucemia basal, que la capilar es un ~11% inferior a la venosa.

GLUCEMIA BASAL

ALEATORIA

con síntomas clásicos (S)

≥ 200 mg/dL

DIABETES MELLITUS

< 110 mg/dL

Sospecha elevada

SOG 75 g

140-200 mg/dL < 140 mg/dL

≥ 200 mg/dL (R)

ITG GBA

≥ 126 mg/dL (R)

≥ 6.5% (R)

NO

Descartar

CRIBADO TRIENAL:

• ≥ 45 años sin factores de riesgo CRIBADO ANUAL:

• IMC > 25 Kg/m2

• Sedentarismo

• Hª familiar enfermedad vascular o diabetes (en 1er grado)

•Madre de niño > 4 Kg al nacer o

con Diabetes Gestacional previa

• Hipertensión Arterial (≥140/90)

• Condición asociada a resistencia

a la insulina (ovario poliquístico…)

• Población étnica de riesgo

•Glucosa Basal = 110-125 mg/dL

• Triglicéridos ≥ 250 mg/dL

• c-HDL ≤ 35 mg/dL

110-125 mg/dL

SI (R)

AYUNAS

HbA1c

PÉPTIDO C + ICA, IAA, IA2 y GAD + EDAD DEBUT

Normal ó Elevado

NEGATIVOS

Tardía

DM-1 DM-2 DM-MODY

Normal ó Bajo

NEGATIVOS

<25 años

Bajo ó Nulo

POSITIVOS

Tardía

Bajo ó Nulo

POSITIVOS

Temprana

LADA

RARAS:

Yatrógenas, Sindrómicas,

Endocrinopatías...

GLUCOSURIA

CETONURIA apoyan el

diagnóstico

(S) Poliuria, polidipsia, pérdida

de peso y cetoacidosis

(R) Confirmar con

repetición

GBA

DISCREPANCIAS DIAGNÓSTICAS:

• Desde 1979, organismos como ADA, NDDG, OMS…, plantean y revisan criterios diagnósticos para los distintos tipos y estadios de DM. Las últimas revisiones datan de 2011 y 2012.

• Las principales discrepancias ADA vs OMS radican en: - La ADA propone bajar el punto de corte inferior para GBA, de 110 a 100 mg/dL.

- La ADA propone emplear la SOG solo para estudios científicos y la OMS emplearlo en la práctica clínica habitual, en aquellas situaciones en que la glucemia basal no sea diagnóstica (en ayunas 110-126 mg/dL y al azar 110-200 mg/dL).

- La ADA propone incorporar el rango de HbA1c 5.7-6.5%, como indicativo de estado pre-diabético.

• Falta de homogenización diagnóstica y epidemiológica en los casos y trabajos que afecten a estos datos.

GLUCEMIA BASAL

ALEATORIA

con síntomas clásicos (S)

≥ 200 mg/dL

DIABETES MELLITUS

< 110 mg/dL

Sospecha elevada

SOG 75 g

140-200 mg/dL < 140 mg/dL

≥ 200 mg/dL (R)

ITG GBA

≥ 126 mg/dL (R)

≥ 6.5% (R)

NO

Descartar

CRIBADO TRIENAL:

• ≥ 45 años sin factores de riesgo CRIBADO ANUAL:

• IMC > 25 Kg/m2

• Sedentarismo

• Hª familiar enfermedad vascular o diabetes (en 1er grado)

•Madre de niño > 4 Kg al nacer o

con Diabetes Gestacional previa

• Hipertensión Arterial (≥140/90)

• Condición asociada a resistencia

a la insulina (ovario poliquístico…)

• Población étnica de riesgo

•Glucosa Basal = 110-125 mg/dL

• Triglicéridos ≥ 250 mg/dL

• c-HDL ≤ 35 mg/dL

110-125 mg/dL

SI (R)

AYUNAS

HbA1c

PÉPTIDO C + ICA, IAA, IA2 y GAD + EDAD DEBUT

Normal ó Elevado

NEGATIVOS

Tardía

DM-1 DM-2 DM-MODY

Normal ó Bajo

NEGATIVOS

<25 años

Bajo ó Nulo

POSITIVOS

Tardía

Bajo ó Nulo

POSITIVOS

Temprana

LADA

RARAS:

Yatrógenas, Sindrómicas,

Endocrinopatías...

GLUCOSURIA

CETONURIA apoyan el

diagnóstico

(S) Poliuria, polidipsia, pérdida

de peso y cetoacidosis

(R) Confirmar con

repetición

GBA

GLUCEMIA BASAL

ALEATORIA

con síntomas clásicos (S)

≥ 200 mg/dL

DIABETES MELLITUS

< 110 mg/dL

Sospecha elevada

≥ 126 mg/dL (R)

≥ 6.5% (R)

NO

Descartar

CRIBADO TRIENAL:

• ≥ 45 años sin factores de riesgo CRIBADO ANUAL:

• IMC > 25 Kg/m2

• Sedentarismo

• Hª familiar enfermedad vascular o diabetes (en 1er grado)

•Madre de niño > 4 Kg al nacer o

con Diabetes Gestacional previa

• Hipertensión Arterial (≥140/90)

• Condición asociada a resistencia

a la insulina (ovario poliquístico…)

• Población étnica de riesgo

•Glucosa Basal = 110-125 mg/dL

• Triglicéridos ≥ 250 mg/dL

• c-HDL ≤ 35 mg/dL

SI (R)

AYUNAS

HbA1c

PÉPTIDO C + ICA, IAA, IA2 y GAD + EDAD DEBUT

Normal ó Elevado

NEGATIVOS

Tardía

DM-1 DM-2 DM-MODY

Normal ó Bajo

NEGATIVOS

<25 años

Bajo ó Nulo

POSITIVOS

Tardía

Bajo ó Nulo

POSITIVOS

Temprana

LADA

RARAS:

Yatrógenas, Sindrómicas,

Endocrinopatías...

GLUCOSURIA

CETONURIA apoyan el

diagnóstico

(S) Poliuria, polidipsia, pérdida

de peso y cetoacidosis

(R) Confirmar con

repetición

GBA

< 100 mg/dL Glub 100-125 mg/dL

HbA1c 5.7-6.5%

PRUEBA O´SULLIVAN Sobrecarga 50 g de glucosa

CON FACTORES DE RIESGO: - Obesidad severa - Diabetes gestacional previa - Edad > 35 años - Glucosuria - Síndrome de ovario poliquístico - Antecedentes familiares Diabetes Mellitus

EN LA PRIMERA VISITA PRENATAL

PATOLÓGICO

PRUEBA DE SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA 100 g

PATOLÓGICO

DIABETES GESTACIONAL

SIN FACTORES DE RIESGO: ENTRE LAS SEMANAS 24 -28

NORMAL Glucemia a los 60 min 140 mg/dL

≥2 resultados por encima de los límites: Glucemia basal en ayunas 105 mg/dL *( 95) Glucemia a los 60 min 190 mg/dL *(180) Glucemia a los 120 min 165 mg/dL *(155) Glucemia a los 180 min 145 mg/dL *(140) Si solo se altera 1 resultado, repetir en 3er trimestre

NORMAL

DIABETES GESTACIONAL DESCARTADA

Tras 6-12 semanas del parto

CLASIFICAR a la paciente: - NORMAL - ITG, GBA ó DM

Si hay historia de Diabetes Gestacional:

GLUCEMIA BASAL al menos cada 3 años

SOG 75 g

No existe consenso. Criterios más empleados: Criterios National Diabetes Data Group y *(Criterios American Diabetes Association)

Puede emplearse de 1ª opción en poblaciones de alta prevalencia de Diabetes Gestacional