Mesa redonda

1 nsuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca es la Dr. Villalpando incapacidad del corazón para Uno de los síndro­bombear o expulsar una cantidad mes que con mayor adecuada de sangre, de acuerdo frecuencia aparecen a los requerimientos metabólicos en la historia na­de los tejidos en relación al tural de gran nú­retorno venoso. Es frecuente mero de cardio­causa de muerte en las enfer- patías, y que a medades cardiovasculares que menudo tiene que provocan alteraciones mecáni- reconocer y tratar cas (valvulopatías, alteraciones el médico general, del pericardio) o del miocardio, es el que está cons­primarias (miocardiopatías) , o tituido por las di­secundarias (miocarditis, cardio- versas manifesta­patía isquémica). ciones del corazón

insuficiente. A este problema vamos a dedicar nues­

tra atención ; pero antes, me parece indis­pensable que nos pongamos de acuerdo sobre qué se entiende por síndrome de in­suficiencia cardiaca. En base al concep:o de Schlant que se refiere al retorno venoso, la insuficiencia cardiaca podría definirse como la incapacidad que tiene el corazón para bombear o expulsar una cantidad adecuada de sangre, de acuerdo a los requerimientos metabólicos de los tejidos en relación al retorno venoso, para cubrir esos requeri­mientos en un momento determinado, o sea en condiciones de reposo o de ejercicio. De esta manera, la insuficiencia cardiaca debe entenderse como un concepto dinámico y no estático. Dr. Alcacer En realidad, la insuficiencia cardiaca es una falla de todo el sistema car­diovascular ; aunque, al principio, el proble­ma se inicia con la falla del corazón. La insuficiencia cardiaca forma parte del grupo sindromático de insuficiencia circulatoria y

la diferenciación fundamental reside en que

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Participantes

Coordinador: Dr. Javier Villalpando Gu­tiérrez, Jefe del Servicio de Cardiología, Hospital de Cardiología y Neumología, Centro Médico Nacional, IMSS.

Dr. Luis Alcacer Díaz Barreiro, Jefe del Departamento de Hemodinámica, Unidad de Cardiología, Hospital General de la SSA.

Dr. José Antonio Lorenzo N., Jefe del Departamento de Enseñanza e Investi­gación, Hospital Español.

Dr. Marco Antonio Martínez Ríos. Médi­co adscrito al Departamento de Hemo­dinámica, Instituto Nacional de Cardio­logía.

Dr. Carlos Pérez Treviño, Jefe del De­partamento de Cardiología Pediátrica, Hospital de Cardiología y Neumología, Centro Médico Nacional, IMSS.

Dr. Jorge Vázquez Lemus, Médico Ra­diólogo, Hospital de Cardiología y Neu­mología, Centro Médico Nacional , IMSS.

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el llenado ventricular, en la insuficiencia cardiaca, es igual al normal y muchas veces mayor; mientras que, en otros tipos de in­suficiencia circulatoria, como por ejemplo el choque, el llenado ventricular suele estar disminuido. Dr. Villalpando ¿Cuál es la importancia de este síndrome en cardiología general? Dr. Martínez Ríos En medicina, es básico conocer a fondo el tema de la insuficiencia cardiaca, y con mayor razón en cardiología, puesto que la mayor parte de las enfermeda­des cardiovasculares, en algún momento de su evolución, tarde o temprano desembocan en insuficiencia cardiaca, síndrome que pue­de afectar desde al recién nacido hasta al anciano, por diferentes mecanismos y distin­to sustrato patológico. Dr. Villalpando ¿Qué importancia tiene la insuficiencia cardiaca como problema de salud pública? Dr. Alcocer En nuestro medio, las enferme­dades cardiovasculares ocupan el tercer lu­gar como causa de muerte global, y el pri­mer lugar a partir de los 30 años de edad. En estos padecimientos, el motivo de la muerte con frecuencia es la insuficiencia cardiaca. Aunque no sepamos con exactitud cuál es la frecuencia de insuficiencia cardia­ca como causa directa de muerte, es muy probable que se sitúe entre los primeros lu­gares de muerte global. Por ejemplo, en el hospital general de la SSA, casi el 50 por ciento de las personas que mueren por dife­rentes tipos de problemas tienen lapsos de insuficiencia cardiaca, especialmente dere­cha, y muy frecuentemente embolias pulmo­nares. Así, puede verse que, además de ser la vía común final de la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares; la insufi­ciencia cardiaca también constituye la vía común final de gran cantidad de padeci­mientos, básicamente por medio de la em­bolia pulmonar y del infarto pulmonar que son el evento terminal de numerosas enfer­medades. Dr. Villalpando ¿Cuáles son los principales problemas cardiológicos causantes de insu­ficiencia cardiaca?

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Dr. Lorenzo En el origen de la insuficiencia cardiaca se encuentran alteraciones mecáni­cas y del miocardio, ya sean primarias o se­cundarias. Entre las primeras -o sea las mecánicas- en nuestro medio, el primer lu­gar corresponde a las valvulopatías, pero también se encuentran alteraciones del pe­ricardio.

En cuanto a las segundas, tenemos las primarias, como las miocardiopatías y al­gunas alteraciones degenerativas mientras que entre las causas secundarias destacan las miocarditis y la cardiopatía isquémica que pueden producir lesiones desde peque­ñas hasta muy extensas.

En efecto, toda la cardio­logía clínica se ve matizada por este síndro­me. Tanto el cardiópata reumático como el congénito, el hipertensivo o el sistémico como el hipertensivo pulmonar, en alguna etapa de su historia natural se encuentran afectados por este proceso.

¿Cuál es en nuestro medio la cardiopatía que con mayor frecuencia causa insuficien­cia cardiaca? Dr. Martínez Ríos En base al material que se maneja en el Instituto Nacional de Car­diología, es evidente que la principal causa de insuficiencia cardiaca sigue siendo la fiebre reumática; aunque también tiene im­portancia epidemiológica la cardiopatía is­quémica y sus consecuencias. Sin embargo, en hospitales generales, la embolia pulmo­nar y el cor pulmonale también son causa frecuente de este síndrome. Dr. Villalpando A pesar que desde la anti­güedad se ha reconocido la importancia del síndrome de insuficiencia cardiaca, se ha avanzado mucho en los últimos años en relación a diferentes aspectos de su etiolo­gía, y está muy adelantado el conocimiento de la contracción del músculo esquelético y del cardiaco, aún no puede establecerse con exactitud la constelación de causas que se escalonan en determinada forma para de­terminar este síndrome, ni podemos saber cuál de todas ellas es la inicial.

¿Cuál es en la actualidad el estado de los conocimientos sobre alteraciones meta-

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bólicas y bioquímicas del corazón insufi­ciente?

En la insuficiencia cardiaca, el consumo de oxígeno por gramo de tejido cardiaco es mayor que lo normal; están disminuidos la miosina, el calcio libre, los re­servorios de norepinefrina y la actividad de la ATPasa; y aumen­tados el ácido láctico y la sínte­sis de proteínas.

Dr. Lorenzo Toda­vía existen algunas discrepancias al respecto, pero es in­dudable que en la actualidad, las al­teraciones metabó­licas se conocen mejor que las bio­químicas. En lo que

se refiere al consumo de oxígeno, sabemos que el corazón insuficiente consume más por gramo que el corazón normal, o sea que no sólo influye el aumento de peso debido al mayor tamaño del corazón, sino que también el consumo de oxígeno por cada 100 gramos de corazón insuficiente es ma­yor que para 100 gramos de corazón normal.

Otro aspecto se refiere a la cantidad de ácido láctico. Cuando éste se determina en el seno coronario de un individuo afecta-do de insuficiencia cardiaca, se observa un aumento en la cantidad de ácido láctico.

Otro aspecto, ya más en discusión, es el que se refiere a los depósitos de materia­les energéticos, en especial del A TP y la activación de la ruptura en la transforma­ción del ATP en ADP. Se piensa que, en el corazón insuficiente, la actividad de la A TPasa pudiera estar disminuida, factor contribuyente a la insuficiencia miocárdica.

También se sabe que la síntesis de pro­teínas está considerablemente aumentada en el corazón insuficiente; de hecho, se piensa que la insuficiencia del miocardio empieza a manifestarse bioquímicamente por un au­mento en la síntesis de proteínas, que da lugar a la hipertrofia, fundamentalmente del ventrículo afectado. Dr. Villalpando Así, entre los factores me­tabólicos fundamentales, no se ha demostra­do una dificultad en la captación de sustratos o su producción, ni disminución en los reservorios de energéticos que fueran suficientemente importantes para constituir

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Insuficiencia cardiaca

el factor etiológico inicial de la insuficien­cia cardiaca_ Tampoco se ha visto que la transformación de energía química en ener­gía mecánica se encuentre sustancialmente alterada salvo en la reducción de la activi­dad de la ATPasa. Sin embargo, se piensa que uno de los factores fundamentales de la insuficiencia cardiaca pudiera radicar en el acoplamiento excitación-contracción.

¿Cómo intervienen el calcio y el retículo sarcoplásmico en el establecimiento de esta mendr contractilidad del corazón insufi­ciente? Dr. Alcocer Antes de contestar esta pre­gunta, cabe diferenciar dos o tres tipos fun­damentales de insuficiencia cardiaca cuyos mecanismos, tanto bioquímicos como con­tráctiles son distintos. Las enfermedades cardiovasculares inciden sobre la fibra mio­cárdica modificando sus características pro­pias, en especial la contractilidad, y lo hacen de dos maneras diferentes. La primera de ellas por sobrecarga sistólica o de barre­ra, o bien por sobrecarga diastólica o de volumen. La segunda manera es por daño directo a la fibra debido a inflamación, isquemia, lesión, hipoxia o sustancias tó­xicas.

Otra manera en que puede producirse insuficiencia cardiaca es por alteración de las demás características de la fibra miocár­dica -conducción, automatismo y excita­bilidad- a través de modificaciones bio­químicas profundas. Por ello, es importante distinguir entre los diversos mecanismos de producción de insuficiencia cardiaca en base a indicios de cambios bioquímicos, en es­pecial los que se refieren al calcio. Dr. Villalpando ¿Qué papel desempeña el calcio en estos casos? Dr. Alcocer Su papel principal es favore­cer la unión actomiocina. Sabemos que lo que produce la contracción del miocardio es la unión de actina y miocina, dos pro­teínas contráctiles. En cada contracción, tiene que favorecerse esta unión, mientras que en cada dilatación el mecanismo tiene que hacerse reversible. Esto último se lo­gra por otras dos proteínas reguladoras: la

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Fig. 1. Mecanismos de compen­sación del corazón insuficiente

l. Cardiacos Taquicardia y estimulación beta re­ceptora Dilatación Hipertrofia

11. Periféricos Aumento del tono arteriolar Aumento del tono venomotor

111. Renales Disminución del flujo renal Aumento de la fracch~n de filtra­ción (desequilibrio glomerulotu­bular) Aumento de aldosterona Inapropiada secreción de hormona antidiurética

tropomiosina y la troponina. Se conocen tres componentes fundamentales de la tro­ponina, 1) de adhesión a la actina, 2) de facilitación de la unión actomiosina, y 3) el relacionado al calcio, el cual parece ac­tuar en forma estereoquímica. Durante la relajación, la parte de la troponina que está en contacto con la actina es la inhibi­dora. Si hay calcio libre, éste se une a la troponina y, al parecer, modifica la relación estereoquímica poniendo en contacto con la actina aquella parte de la troponina que es favorecedora , produciéndose entonces la contracción. Es posible que reducciones en los niveles de calcio disponible guarden rela­ción con la insuficiencia cardiaca. Dr. Martínez Ríos Aparte de estas cir­cunstancias bioquímicas demostradas, como la reducción de A TPasa, miosina, y de calcio disponible para las contracciones, los cambios bioquímicos sólo son causantes de insuficiencia cardiaca en contados casos, como por ejemplo el beri beri y los pade­cimientos cardiovasculares que producen gasto alto. Dr. Villalpando Tanto en el mecanismo productor y modulador de la energía con­tráctil , como en el compensatorio -como veremos más adelante- interviene la acción neurotransmisora simpática y la norepine-

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frina. Como señaló Braunwald, el corazón puede considerarse como una glándula de secreción interna, donde se sintetiza el 90 por ciento de la norepinefrina empleada para su mecanismo contráctil. En la insu­ficiencia cardiaca, los reservorios de norepi­nefrina se encuentran disminuidos, y la can­tidad de este neurotransmisor simpático también es menor en las terminaciones ner­viosas, a la vez que se reduce la enzima sintetizadora y reguladora del paso de tiro­sina a dopa, la tirosinhidroxilasa. Esta dis­minución de los reservorios de norepinefrina no puede considerarse una causa de insufi­ciencia cardiaca, sino más bien una de sus características acompañantes.

¿Cuáles son los mecanismos de compen­sación del corazón insuficiente?

Dr. Alcacer En Para compensar la insuficiencia realidad, estos son cardiaca, se ponen en juego de­me ca nis mo s de terminados mecanismos: aumen­compensación de to de la diferencia arteriovenosa, todo el aparato de la frecuencia cardiaca, de la cardiovascular, y contractilidad y del volumen guardan relación diastólico de llenado; hipertrofia con todos los fac- ventricular, y reducción de la tores que regulan el filtración renal. Precipitan la in­consumo de oxíge- suficiencia cardiaca: infecciones, no por los tejidos. cambios en la dieta, "stress", Los mecanismos anemia y embarazo. compensadores son dos. Por un lado, aumenta la diferencia ar­teriovenosa, o sea hay una mayor utilización por parte de los tejidos de la sangre arterial que reciben; ésto tiene dos aspectos: 1 ) el aumento de esta diferencia arteriovenosa y 2) la redistribución, factor muy importante para emplear la reserva venosa de oxígeno. Por otro lado, se ponen en juego aquellos factores que, en un momento dado, pueden modificar, aumentar o sostener el gasto cardiaco, por ejemplo, aumento de la frecuencia cardiaca -taquicardia- y mo­dificaciones sobre el gasto sistólico que se logran por aumento de la contractilidad y del volumen diastólico de llenado, y re­duciendo Ja dificultad que existe al vacia­miento del ventrículo, en este caso la re-

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sistencia periférica. Todos estos son fenó­menos de compensación normal y, antes o durante la insuficiencia cardiaca, se gene­ran algunos otros anormales como es, por ejemplo, la hipertrofia ventricular. Dr. Villalpando Existe otro mecanismo de compensación, aunque tardío, y se refiere al aspecto renal. Dr. Lorenzo, ¿qué puede usted decirnos al respecto? Dr. Lorenzo Este es un fenómeno tardío y más permanente, en el cual el riñón in­tenta evitar la salida de líquido con el fin de mantener un volumen circulante que permita sostener el gasto cardiaco. En la fase inicial, este mecanismo es favorable porque es compensatorio, pero llega un momento en que se cae en sobrecompensa­ción que resulta perjudicial. Dr. Villalpando ¿Cuáles son los factores precipitantes de insuficiencia cardiaca? Dr. Martínez Ríos Cuando la insuficiencia cardiaca está compensada por todos los mecanismos que acabamos de mencionar, esta compensación es precaria, y puede des­compensarse por varios factores como 1 ) infecciones, en que aumenta la demanda; 2) cambios en la dieta, por ejemplo en la ingestión de sodio; 3) "stress'', ya sea psíquico o físico , en especial gran aumento de la actividad física o intervenciones qui­rúrgicas; 4) anemia, por hemorragia u otras causas; y 5) el embarazo.

En el corazón insuficiente au­menta el remanente de sangre en los ventrículos; del lado izquier­do, esto produce síndrome de congestión pulmonar (disnea, tos, expectoración); del lado derecho, congestión sistémica ingurgitación yugular, hepato­megalia, edema periférico). A la vez, disminuye la fracción ex­pulsada, lo que causa alteracio­nes renales, del SNC y sisté­micas.

minuido.

Dr. Villalpando ¿Cómo puede cla­sificarse la insufi­ciencia cardiaca? Dr. Lorenzo Desde el punto de vista en que se considere, la insuficiencia car­diaca puede clasifi­carse en compensa­da y descampen -sada, izquierda y derecha, y por gas­to aumentado o dis-

Dr. Villalpando ¿Qué alteraciones hemodi-

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lns ... flclencla cardiaca

T •ul6n m11 1cular a iat6llca

rr.t1l6ft ventricular 1.t9'6ltca

Volum~ n 1l1t6Uco. p i to car diaco o trabajo 1l1t6Uco

Síntoma• de dl1ne1 y conp1ti6n

l..ol'l¡ltud mu1cutar dlast61ica, pre1i6n di11t61ica terminal ventricular, o voh1men dlaat611eo terminal

Fig. 2.

N a A • Reducción inicial de la contractilidad debida a JC(; A a B ª U.-.o del mecanlsm o de la compenaaci6n de Frank­

StarUna para mantener el pito cardl.aco B a C ~ Aumento e n Ja cont r actilidad cuando se administra

di11: ital e a o • lteducci6n "permis\blc de la digital al uur el meca

n! s mn de compe11saci ón de F"'r ank•Starling -

námicas se encuentran en el corazón insu­ficiente? Dr. Lorenzo Si una cavidad cardiaca es incapaz de expeler el volumen de sangre que le llega, o sea que la fracción de ex­pulsión está disminuida, resulta un aumento en la presión diastólica de esta cavidad, el cual puede ser el punto de partida de la insuficiencia cardiaca. Esto puede pres en -tarse tanto en el lado izquierdo del corazón como en el derecho. Esta alteración des­encadena primero mecanismos de com­pensación, y más adelante aquéllos que pro­ducen la insuficiencia cardiaca. Dr. Villalpando ¿Cómo se expresan, desde el punto de vista clínico, estas alteraciones hemodinámicas? Dr. Alcocer En condiciones normales, los ventrículos no expulsan toda la sangre que les llega, sino aproximadamente dos tercios de este volumen, y siempre queda en el ventrículo izquierdo un remanente. En el caso de la insuficiencia cardiaca, dismi­nuye la proporción de la sangre que se expulsa y, por tanto, aumenta el remanente. Los signos y síntomas de insuficiencia car­diaca dependen de estos dos factores, y los más dramáticos corresponden al aumento del remanente. Al aumentar éste en cual­quiera de los dos ventrículos, aumenta la presión diastólica ventricular con el con­siguiente aumento de la presión en la aurícu­la que comunica con esta cavidad y en las venas que se vacían en ella. Por esta razón, se producen síndromes de congestión pul­monar en el lado izquierdo, caracterizados

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iistoria Natural de la insuficiencia cardiaca no tratacn~;

Factores del huésped Edad : Todas las edades. Más frecuente en personas ma-

yores. Sexo: Casi igual en ambos sexos. Herencia de predisposición a padecimientos causales. Defectos congénitos cardiovasculares. Padecimientos que, en alguna fase de su evolución, pro­

vocan IC. Hábitos como tabaquismo. Ocupaciones que pueden afectar la función respiratoria.

Factores del agente Reducción de la reserva del corazón debida a diversas

situaciones: Padecimientos cardiovasculares : Cardiopatía isquémica, hi­

pertensión arterial, secuela de fiebre reumática, congé­nitos (transposición de grandes arterias, defectos septa­les, coartación de aorta, etc.), hipertensión arterial pulmonar secundaria a bronquitis crónica o enfisema pul­monar, etc.

Padecimientos respiratorios infecciosos agudos o crónicos. Padecimientos infecciosos sistémicos con componente res­

piratorio o miocárdico. Presencia de factores precipitantes en personas con IC

compensada (infecciones, stress, cambios de dieta, ane­mia, embarazo).

Factores del ambiente Hacinamiento y falta de higiene que favorecen infecciones. Medio cultural y socioeconómico bajo poco propicio a la

detecc ión y atención temprana de padecimientos cau­sales.

Medio laboral en que se manejan sustancias tóxicas para el aparato respiratorio.

IC izq.

¡

...------------ Manifestaciones debida~­ª disminución del gast ' cardiaco : A lteraciones renales y del SNC Astenia Pérdida de peso Anorexia Adinamia

1

1

---+-----------~ Síndrome de congestión pulmonar: Disnea progresiva de es¡ fuerzo Tos Expectoración asalmonada Taquicardia Galope

1 ~ t ~, -----<1>• Síndrome de congestión

sistémica: Ingurgitación yugular

IC der. ---+-.... -~ Aumento de peso Hepatomegalia '' Oliguria Edema periférico

. Estímulo desencadenante-----.... -... Incapacidad del corazón

para bombear suficiente sangre j

' Periodo prepatogénico __ ;

---~~~~~P-r_e_v_e_n_c-io-,n~p-r_i_m_a_r_ia~~~~~--1~~~~~~~~~~~~~P-r_e_v_e_n_c~iÓ·n~

Promoción de la salud

»Campañas para detección de defectos congénitos CV.

•Campañas para erradicación de la fiebre reumática.

• Campañas contra el tabaquis­mo y otros factores produc­tores de padecimientos respi­ratorios.

»Campañas de detección de hi­pertensión arterial.

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Protección específica

• Atención temprana de los pa­decimientos causales de IC.

»Tratamiento adecuado de los padecimientos respiratorios evitando que se vuelvan cró­nicos.

•Tratamiento de las anomalías congénitas causales de IC.

»Tratamiento temprano de pa­decimientos respiratorios en lactantes y niños.

• Corrección eficaz de la hiper­tensión arterial.

Diagnóstico temprano

• Cuidadosa historia clínica con especial aten­ción a antecedentes de padecimientos causan­tes de IC.

• Investigar toda queja de disnea o edema por parte de los pacientes"

• Exploración física con cuidadosa auscultación de campos pulmonares, y detección ·de taqui­c.ardia, galope, soplos e hipertrofia del ·cora­zón .

•Electrocard iograma (para diagnóstico de la en­fermedad de base).

• Radiografías: AP simple, ser ie cardiaca.

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---+--------------------<-~ Trastornos graves de perfusión tisular Coma renal Coma neurológico Coma hepático

Disnea paroxística que se inicia en reposo Sensación de muerte in-

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~ ____________ ...,.,_ Edema agudo pulmonar:

---+--------',___ ..... __ Ortopnea minente Disnea paroxís- Hipotensión

,,

tica nocturna Tos con expectoración Expectoración asalmonada y con burbu-hemoptoíca jas

Cianosis Estertores ase e n dentes de base a vértices

Hipertensión pulmonar----+---------------------­Taquipnea Disnea de medianos

---+----- --+-------+---- esfuerzos Cianosis Galope ventricular Insuficiencia tri­cuspídea

HORIZONTE

CLINICO - - -+- - --- --.... '------~'------~-------i-- Insuficiencia cardiaca

compensada

Periodo patogénico sPcundaria Prevención terciaria

Tratamiento oportuno

»M didas dietéticas orientadas a re ucir la ingestión de sal.

• RE ducción de la actividad fís·ica o programas de ejercicio en su ca>o.

»Ac ministración de digital en ca­so:; que responden al uso de es­te fármaco.

• Di Jréticos, lentos o de acción rá­pi< a, según el caso.

• Vé sodilatadores. »Te apia respiratoria o broncodila­

ta< ores en IC derecha. » Tr tamiento quirúrgico de la car­di( pat ía en su caso.

- . ' -

Limitación de la incapacidad

• En IC compensada, evitar factores precipitantes como infecciones, ten­sión, cambios de dieta, anemia, em­barazo.

• En caso de presentarse, tratar rápi­damente las infecciones y la anemia.

• Cuidadosa v igilancia durante el em­barazo en mujeres con _IC compen­sada.

• Someter a vigilancia periódica a las personas con IC compensada, e in­sistir en que sigan una dieta adecua­da y no hagan ejercicio físico exce­sivo.

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Rehabilitación

• Adaptar física y psicológicamente al paciente a las limitaciones en su ac­tividad física y en su dieta.

• Recomendar al paciente el tipo de ejercicio f ísico que puede y debe realizar para evitar el sedentarismo.

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por disnea, tos y expectoración; y en el lado derecho, por congestión que podría calificarse de sistémica y que se manifiesta por · ingurgitación yugular, hepatomegalia y edema periférico. Por otra parte, la dismi­nución en la fracción expulsada produce signos y síntomas que, por ser menos aparatosos, no dejan de ser importantes, como son alteraciones renales y del sistema nervioso central por disminución del flujo sanguíneo, y otros signos y síntomas propios de la reducción en el flujo sistémico tales como astenia, pérdida de peso, anorexia y adinamia.

rdiopatías congénitas que eden causar insuficiencia car­

d aca: corto circuito anormal (t ansposición de grandes arte­ri s, defectos septales), coarta­c , n de la aorta. La cardiopatía is uémica asociada a cardiopa­tí hipertensiva afecta al ven­tr culo izquierdo, mientras que 1 hipertensión arterial pulmonar

cundaria a enfisema pulmo­r o bronquitis crónica afecta

a derecho.

Dr. Villalpando ¿Cuáles son las principales cardio­patías congénitas capaces de ocasio­nar insuficiencia cardiaca? Dr. Pérez Trevi­ño Antes de con­testar, vale la pena aclarar que la cau­sa más frecuente de insuficiencia cardiaca en el niño

no son las cardiopatías, sino padecimientos infecciosos con componente respiratorio.

De las cardiopatías que afectan a los niños, las congénitas con corto circuito nor­mal son las que más comúnmente produ­cen insuficiencia cardiaca. Este corto cir­cuito puede ser bidireccional, por lo general por transposición de las grandes arterias, y se manifiesta por cianosis y gran plétora pulmonar; o exclusivamente de izquierda a derecha, como en los casos de defectos septales en los cuales no hay cianosis clínica.

Existe otro tipo de defecto que puede producir insuficiencia cardiaca en recién nacidos y lactantes menores; es una entidad que todo médico general y pediatra debe saber reconocer: la coartación de la aorta que es altamente letal, pero susceptible de tratamiento quirúrgico; de ahí, la necesidad de un diagnóstico oportuno.

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Dr. Villalpando ¿Cuáles son los padeci­mientos más comunes que causan insuficien­cia ventricular izquierda, y aquéllos que provocan insuficiencia ventricular derecha? Dr. Lorenzo Los dos principales problemas que solemos encontrar en el Hospital Es­pañol son la cardiopatía isquémica aso­ciada a cardiopatía hipertensiva que afecta el ventrículo izquierdo, y la hipertensión arterial pulmonar secundaria a enfisema pul­monar o bronquitis crónica, por tabaquis­mo, que afectan en forma importante al ventrículo derecho. Otro problema que se presenta en el Hospital Español -que es un hospital general- es la embolia pulmo­nar, ya que 7 a 8 por ci~nto de los pacientes operados tienen alguna manifestación de esta complicación. Dr. Alcocer En el Hospital General de la SSA, las principales causas de insuficiencia cardiaca izquierda también son la cardio­patía isquémica asociada a elevación de la tensión arterial, y las cardiopatías reumáti­ca y congénita, como la coartación aórtica.

En lo que se refiere a la insuficiencia cardiaca derecha, vemos que su principal causa es la propia insuficiencia cardiaca izquierda. También tenemos una elevada frecuencia de cardiopatía hipertensiva pul­monar secundaria a embolia pulmonar.

¿Cuáles son las manifes­taciones clínicas de insuficiencia ventricu­lar izquierda? Dr. Martínez Ríos En la insuficiencia car­diaca izquierda, hay aumento de la presión telediastólica, del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, y de la presión de la aurícula izquierda y de las venas pulmo­nares. Estas dan, como manifestaciones clínicas, tos y disnea progresiva de esfuerzo en una etapa inicial; más adelante, ortopnea paroxística nocturna y, en casos graves, edema agudo del pulmón. Dr. Lorenzo Desde un punto de vista prác­tico, cab11 señalar que el principal síntoma de insuficiencia ventricular izquierda es la disnea, mientras que el que predomina en la insuficiencia cardiaca derecha es el edema.

En la insuficiencia cardiaca izquierda, la

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disnea se acompaña de expectoración asal­monada y, en ocasiones hemoptoica. A la exploración física, se encuentra taquicardia, crecimiento del corazón, galope, y con frecuencia soplos si se trata de cardiopatía reumática. En los campos pulmonares, y

dependiendo del grado de insuficiencia, las más de las veces se escuchan estertores de tipo crepitante, fundamentalmente en la base de ambos hemitórax.

En lo que se refiere a la insuficiencia car­diaca derecha, el edema es el signo predo­minante, algunas veces se manifiesta en forma tardía, precedido por aumento de peso y oliguria, lo cual es indicio de retención de líquido. Entre los signos destacan los que corresponden a la hipertensión venosa, o sea ingurgitación yugular, hepatomegalia y, desde luego, el edema que puede ir desde el perimaleolar hasta el anasarca. Dr. Alcocer Quisiera agregar dos criterios de uso práctico importante. Primero es que los signos y síntomas de insuficiencia car­diaca no son específicos y, como síndrome, deben diferenciarse de las demás causas de congestión pulmonar -en especial estenosis mitral- o de congestión sistémica. En se­gundo lugar, todas estas manifestaciones son tardías, y siempre implican una enfermedad importante de base; de tal manera que el médico debe prestar atención a las mani­festaciones iniciales o pobres de insuficien­cia cardiaca, ya que cuando éstas se hacen más patentes, la enfermedad de base suele estar muy avanzada. Dr. Villalpando Este último punto me pa­rece sumamente importante, puesto que las primeras manifestaciones del corazón insu­ficiente se expresan a través de mecanismos de compensación; y, sólo cuando el pade­cimiento avanza, se presentan los datos clí­nicos característicos de insuficiencia cardiaca descompensada.

En el escolar y el adolescente, Dr. Villalpando el síndrome de IC e's similar al ¿Qué características del adulto. En recién nacidos y clínicas adquiere lactantes, los síntomas sugie- la insuficiencia car­ren más bien infección aguda del diaca en el niño?

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Insuficiencia cardiaca

Dr. Pérez Trevi- aparato respiratorio y la cardio­ño Estas suelen va- megalia es el único dato carac­riar según la edad. terístico. El edema agudo del En el escolar o el pulmón se manifiesta por disnea adolescente, el sín- paroxística, sensación de angus­drome de insufi- tia y muerte inminente, esterto­ciencia cardiaca- es res ascendentes desde bases a similar al que aca- vértices, hipotensión, tos, expec­bamos de ver para toración asalmonada y cianosis. el adulto, y fácil-mente sugiere al clínico cuál es su causa. El caso es distinto cuando se trata de un recién nacido o un lactante, en quien las manifes­taciones clínicas son más difíciles de recono­cer, puesto que otros padecimientos, prin­cipalmente infecciones agudas del aparato respiratorio, producen síntomas común­mente observados en la insuficiencia car­diaca: taquicardia, fiebre, disnea, hepato­megalia y cianosis, como manifestaciones clínicas básicas. En estos casos, quizá la única forma de descubrir la insuficiencia cardiaca es la presencia de cardiomegalia. A esa edad, es difícil establecer la causa primaria del cuadro, y determinar si el pa­decimiento se manifestó al producirse un problema de insuficiencia respiratoria, o cardiorrespiratoria, como consecuencia de un padecimiento pulmonar agudo. Dr. Villalpando ¿Cuáles son las caracterís­ticas clínicas del edema agudo del pulmón? Dr. Alcocer El edema agudo del pulmón es un síndrome fácil de reconocer desde el punto de vista clínico por sus manifestacio­nes muy evidentes, como son disnea paro­xística que suele iniciarse en el reposo y se acompaña de sensación de angustia y muerte inminente, que puede presentarse si no se atiende de inmediato al paciente, ya que se trata de un síndrome que no se limita por sí mismo. A la exploración física de estos pacientes, se encuentran estertores que se inician clásicamente en la base, y van en ascenso hacia cerca del vértice; se deben a inundación del alveolo por exuda­do proveniente del espacio intravascular. También hay hipotensión, más o menos importante, que constituye un signo omino­so. Esto se debe a que la sangre, que debe-

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Fig. 3. Edema pulmonar por insuficiencia cardiaca. Cardiomegalia grado 111. Líneas B. de Kerley en la base pulmonar derecha.

ría regresar a la aurícula izquierda, escapa a los alveolos, el llenado ventricular iz­quierdo disminuye notablemente; así, la combinación de choque y edema agudo pulmonar ,constituye una situación grave. Estos signos se acompañan también de tos con expectoración de líquido que inunda los pulmones, y tiene la característica de pa­recer suero sanguíneo, de clásico color asal­monado; por provenir de los alveolos pul­monares, contiene muchas burbujas. Tam­bién puede haber cierto grado de cianosis, debida a la deficiencia ventilatoria por la inundación de los alveolos.

~n la IC, las radiografías revelan Dr. Villalpando dardiomegalia, aumento de venas ¿Cuáles son las ca-

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racterísticas radio­lógicas fundamen­tales que permiten establecer el diag­nóstico de insufi­ciencia cardiaca? Dr. Vázquez Le­mus La cardiome­galia y el aumento de presión en los vasos pulmonares son los que dan manifestaciones ra-

pulmonares superiores y dismi­nución de las inferiores, aumento del tamaño de los hilios, aumen­to de la trama vascular, pre -sencia de líneas septales B. de Kerley. Más tarde aparecen trasudados y exudados pulmo­nares y pleurales (edema pul­monar), engrosamiento de las fisuras y elevación del hemi­diafragma derecho (hepatome­galia).

diográficas que pueden observarse, tanto en la insuficiencia cardiaca izquierda como derecha. Desde luego, es importante valo­rar el grado de cardiomegalia de acuerdo

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Insuficiencia cardiaca

Fig. 4. Edema pulmonar por insuficiencia cardiaca. Cardiomegalia grado 11. Hi­lios aumentados de tamaño, venoarteriales de predominio derecho. La peri­feria del pulmón es clara, las condensacione·s son parahiliares.

al sujeto y, además, determinar si éste pu -diera haberla presentado antes de que se es -tableciera el cuadro de insuficiencia car­diaca. Los cambios radiológicos varían de acuerdo a que las manifestaciones sean tem­pranas o tardías, lo que condiciona el au­mento de la presión pulmonar.

El estudio radiológico se inicia con una proyección posteroanterior, o la clásica se­rie cardiaca en las que se observa aumento de venas pulmonares superiores y disminu­ción de inferiores, lo que se atribuye a un espasmo par reflejo venoso. Si la presión venosa continúa aumentando, los hilios au­

mentan de tamaño y son difíciles de deli­mitar. Otro dato de particular importancia es que, a diferencia de las radiografías normales en las que el espacio existente en-

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tre el borde interno del hilio y el wrazón es fácilmente distinguible; en la insuiicien­cia cardiaca, éste parece estar ocupado por ingurgitación de venas centrales. El aumen­to de la trama vascular en las zonas para­hiliares aparece más tarde en todos los cam­pos pulmonares. La presión linfática tiene un papel predominante en el paciente in­suficiente cardiaco, dado que cuando se asocia a la presión venosa aumentada, el tabique interlobulillar se vuelve más grueso, lo que se manifiesta por la presencia de las líneas septales B. de Kerley que tra­ducen hipertensión venocapilar, son hori­zontales y periféricas y asientan fundamen­

talmente en las bases. Representan el sep­tum engrosado y miden 5 cm de longitud y 2 mm de espesor aproximadamente.

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Al aumentar la gravedad del caso, apa­recen trasudados y exudados pulmonares y pleurales localizados en las regiones para­hiliales, que constituyen el edema pulmonar. Radiológicamente, tienen una morfología peculiar, puesto que adquieren forma de abanico o de alas de mariposa. Suelen ser bilaterales, pero también pueden ser uni­laterales; de ahí la dificultad en ocasiones, para establecer un diagnóstico diferencial por medios radiológicos. Otra característi­ca en las radiografías es que la periferia del pulmón, incluyendo vértices y bases, se mantiene bastante clara. Los trasudados y exudados pleurales revisten característi­cas peculiares ya que son bilaterales, aunque de predominio derecho. Cuando en una radiografía de tórax únicamente se observa derrame pleural izquierdo, es necesario descartar otras posibilidades como agentes causales del derrame. Cabe recordar tam­bién que las cisuras participan del proceso, se engruesan y, en ocasiones, pueden lle­narse de líquido pleúral, simulando tumo­res que reciben el calificativo de evanes­centes y que desaparecen con el tratamien­to adecuado de la insuficiencia cardiaca. Finalmente, en la insuficiencia cardiaca derecha existe crecimiento del ventrículo y de la aurícula derechos y en el me­diastino anterior y superior, a la derecha de la línea media, se observa una densidad aumentada por la vena cava superior ingur­gitada. Otro dato significativo es la eleva­ción del hemidiafragma derecho por hepa­tomegalia congestiva. Dr. Villalpando Desde el punto de vista radiológico, ¿en qué se basa el diagnóstico diferencial con procesos bronconeumónicos, neumonía de focos múltiples, o embolia pul­monar con o sin infarto? Dr. Vázquez Lemus Las neumonías, que son las más frecuentes de las entidades que usted menciona, suelen ser unilaterales, aunque también pueden ser de focos múl­tiples y bilaterales. Es necesario hacer diagnóstico diferencial con edema pulmo­nar, sobre todo cuando éste no reviste la característica morfológica antes menciona-

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da, sino que se manifiesta por edemas lo­calizados, segmentarios y lobulares. Existe un dato, descrito por el Dr. Felson, y lla­mado el broncograma aéreo, el cual se so­brepone a las zonas de condensación neu -mónica, y es en realidad una pequeña can­tidad de aire atrapado dentro del bronquio como resultado del exudado alveolar. Se encuentra en diferentes direcciones, y con­firma la presencia de neumonía. La neu­monitis reumática es otro tipo de neumonía que se presta a confusión ya que, en tér­minos generales, es bilateral y se acompaña de cardiomegalia. Sin embargo, una obser­vación acuciosa puede proporcionar algunos datos, por ejemplo, en la neumonitis reumá­tica los infiltrados neumónicos son cam­biantes. Mientras que en el edema pulmonar existe cierta continuidad en el plano radio­lógico entre el borde externo del hilio y el edema mismo; en la neumonitis reumática se observa una separación muy clara entre el hilio y el proceso neumónico.

La embolia pulmonar sin infarto del pul­món es difícil de reconocer en placas sim­ples de tórax. La arteriografía pulmonar es específica. La imagen de la embolia pul­monar con infarto del pulmón se parece a ·una neumonía no específica, pero los in -fartos curan lentamente y dejan cicatriz; el edema pulmonar de la insuficiencia car­diaca desaparece con el control médico de ésta. Esto establece el diagnóstico diferen­cial en los controles radiológicos.

Dr. Villalpando El paciente con IC debe restrin­¿Qué lineamientos gir la ingestión de sal y reducir generales son acon- la actividad física. En las IC se­sejables en el ma- cundarias a trastornos de la nejo del enfermo contractilidad por sobrecarga, se con insuficiencia emplea digital; en cardiopatía cardiaca crónica? isquémica, dopamina; en casos Dr. Lorenzo Des- graves, contrapulsión o circula­de luego es impor- ción extracorpórea. En cuanto a tante evitar el exce- los diuréticos, en IC crónica se so de líquidos en el usan los lentos (tiazidas, espi­organismo, y esto ronolactona, amilorida), en casos se logra en buena de emergencia, diuréticos de asa parte al restringir por vía parenteral.

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neumónica.

la ingestión de sal. Lo primero que se acon­seja a los pacientes es evitar el uso de clo­ruro de sodio, y de aquellos alimentos que contienen grandes cantidades de este ele­mento.

Otro aspecto se refiere a la actividad fí­sica por ser uno de los factores precipitan­tes de la insuficiencia cardiaca. La reduc­ción de la actividad debe individualizarse para cada paciente de acuerdo a su cardio­patía, grado de insuficiencia cardiaca y necesidades propias. Dr. Villalpando ¿En qué se basa la selección de agentes inotrópicos en un enfermo con insuficiencia cardiaca? Dr. Alcacer El agente inotrópico clásico para el tratamiento de la insuficiencia car-

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Insuficiencia cardiaca

de broncograma aéreo.

diaca es la digital. Este fármaco tiene al­gunas limitaciones, ya que sólo :es útil en las insuficiencias cardiacas secundarias a trastornos de la contractilidad debidos a sobrecarga, lo que afortunadamente sucede en la mayoría de los casos. Pero, si el tras­torno que originó la insuficiencia cardiaca es un daño directo al miocardio, como por ejemplo isquemia, hipoxia o inflamación, la digital es muy poco útil.

En estos casos, la selección de los agen­tes inotrópicos varía de acuerdo a la etio­logía y su decisión corresponde al especia­lista, ya que el médico general nunca debe prescribir inotrópioos que no sean agentes digitálicos. En el caso de la cardiopatía isquemica, en ocasiones se usa un inotrópico

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Fig. 6. Tipos y usos clínicos de los diuréticos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Tipos 'indicaciones Limitaciones ,,

Tiazidas: (Clorotiazi­da, hidroclorotiazi­da, clortalidona, qui­netazona, politiazi­da).

Para mantener constante una pérdida de sodio en el pa­ciente que ha salido de la in­suficiencia cardiaca.

Pueden hacer perder cantidades importantes de potasio, son poco po­tentes como diuréticos, no deben usarse en insu­ficiencia renal.

Diuréticos de asa: Acido etacrínico: (furosemide, bume­tadina).

Para hac'er perder cantidades importantes de agua y sodio en el paciente edematoso. En el edema agudo pulmonar. En el paciente con insuficiencia cardiaca y daño renal.

Producen severos trans­tornos hidroelectrolíticos.

Retentares d~ pota­sio: (Espironolacto­nas, triamtereno, amelorida).

En pacientes digitalizados y con tendencia a perder po­tasio.

Poco potentes diuréticos.

como

1 L. Alcocer-1978

directo, como la dopamina, pero también, en casos muy graves, tiene que sustituirse la función del corazón por medios mecá­nicos como son las bombas de contrapul­sión o la de circulación extracorpórea par­cial, o se manejan corazones artificiales con el propósito de mantener la circulación durante algún tiempo hasta que el corazón se recupere.

No creo necesario mencionar que este último tipo de tratamiento corresponde ex­clusivamente a instituciones especializadas. Dr. Villalpando Cuando se decide utilizar un diurético, ¿en qué criterio se basa su selección? Dr. Martínez Ríos Puesto que uno de los mecanismos básicos de la insuficiencia car­diaca es la retención de sodio y agua, es lógico tratar de eliminarlos y, por ello, los diuréticos constituyen una parte esencial del tratamiento, además del reposo, la die­ta y los agentes inotrópicos.

La selección del diurético depende bá­sicamente de las circunstancias clínicas del paciénte y del grado de severidad de su insuficiencia cardiaca. Si el paciente tiene

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edema agudo pulmonar, no se utilizan diu­réticos de acción lenta, sino diuréticos po­tentes que rápidamente eliminan líquido, aunque causen desequilibrios electrolíticos. Así, en caso de emergencia, se administran los llamados diuréticos de asa por vía pa­renteral.

Ahora bien, cuando se trata' de una in­suficiencia cardiaca crónica, se usa otro ti­po de diuréticos, generalmente tiazidas, las que desgraciadamente provocan pérdida de potasio, por lo que ésta debe compensarse en alguna forma en el paciente. Reciente­mente, han salido al mercado diuréticos, como la espironolactona y la,,amilorida, que provocan poca pérdida de potasio, y son útiles en estos casos. Dr. Alcocer En términos generales, los diuréticos se usan por dos razones. La pri­mera para deshinchar a pacientes edema­tosos, es decir que están reteniendo líqui­dos. En ellos, es preferible usar diuréticos de asa, ya que otros diuréticos menos po­tentes no logran el propósito. La segunda indicación, es hacer perder sodio al pacien­te en forma crónica; para este propósito

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las tiazidas son la droga de elección, aun­que debe tenerse cuidado de no modificar los niveles de potasio, sobre todo los in­tracelulares. Si además, el paciente está to­mando digital, alcanza su mayor indicación el empleo de los diuréticos retenedores de potasio. Si se sospecha un problema de al­dosteronismo secundario, el cual es fre­cuente en la insuficiencia cardiaca, es aún más importante usar retenedores de pota­sio, en especial las espironolactonas.

En el paciente con edema agudo Dr. Villalpando pulmonar, con hipertensión pero ¿Cuál es el trata­sin cardiomegalia, el tratamiento miento indicado en es a base de vasodilatadores y un enfermo con diuréticos; si hay cardiomegalia edema agudo del se agrega digital. En el cor pul- pulmón? monale se emplean terapia res- Dr. Lorenzo El ti­piratoria, broncodilatadores y, po de tratamiento de ser necesarios, diuréticos. El depende básica­infarto del miocardio requiere mente de las con­atención en unidad coronaria con diciones en las que monitoreo electrocardiográfico y hemodinámico, y registro de la diuresis. Según el caso se usan vasodilatadores, diuréticos, ino­trópicos, etc.

se presenta el ede­ma pulmonar. En primer lugar, es importante conocer el grado de cardio-

puede haber edema megalia ya que

pulmonar sin que el corazón esté crecido. Por otra parte, cabe tomar en cuenta la presión arterial puesto que es frecuente que pacientes con edema agudo pulmonar estén hipotensos, pero no es raro encontrarlos hipertensos, normo­tensos, o con presión diferencial muy re­ducida con cifras de 120/ 110 ó 140/ 120.

Entonces, en un paciente con cardiome­galia e hipertensión, el tratamiento es a base de digital, diuréticos y vasodilatado­res; mientras que, si el paciente no presen­ta cardiomegalia pero tiene hipertensión sistémica considerable, el tratamiento en­tonces sería a base de vasodilatadores, en ocasiones asociados a diuréticos. En estos casos, la indicación de la digital es tratar de bajar la frecuencia cardiaca. Dr. Villalpando ¿En qué se basa el mane­jo de la insuficiencia cardiaca derecha, o sea

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Insuficiencia cardiaca

cor pulmonale, en insuficiencia cardiaca? Dr. Alcocer En la cardiopatía hipertensiva pulmonar secundaria a trastornos pulmona­res, el origen de la insuficiencia cardiaca es la hipoxia miocárdica. Es decir que se trata de un daño directo a la fibra y, por lo tan­to, la digital no tiene aplicación sino que muchas veces inclusive puede provocar al­gunos trastornos en el ritmo, precisamente por esa hipoxia del miocardio, y perjudicar al paciente. En tales circunstancias, y si el paciente lo requiere, suelen usarse diuré­ticos, pero con muchísimo cuidado ya que la mayor parte de las veces, también hay policitemia por lo cual el empleo de diu­réticos representa un peligro agregado. En estos casos, el tratamiento se orienta a me­jorar el problema ventilatorio, con el em­pleo de terapia respiratoria y cuando estén indicados, broncodilatadores como amino­filina, o derivados de la adrenalina que ade­más tienen la característica de ser inotró­picos positivos.

Desde luego, debe atenderse la lesión propia del pulmón con antibióticos especí­ficos, tratamiento quirúrgico, drenaje de la secreción pleural, etc., de acuerdo a su etiología.

En ocasiones se usa la sangría, aunque es un arma de dos filos por disminuir el nivel de hierro global y aumentar los depósitos de este elemento en los distintos tejidos, problemas que limitan la vida de los pa­cientes.

Básicamente, cabe recordar que el corazón es la víctima, más no la causa, de la insufi­ciencia cardiaca, y que mejorará la carga en función de la mejoría de la situación pul­monar. Dr. Villalpando ¿Cuál es el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el infarto agudo del miocardio? Dr. Lorenzo En estos casos, el problema reside en que se trata de una situación aguda en la cual .nQ hay tiempo para poner en juego los mecanismos de compensación, y

la vida del paciente está en grave peligro por la gran falla circulatoria. En nuestro hospital, la causa más frecuente de muerte

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por infarto del miocardio es la insuficiencia ventricular que se manifiesta por estado de choque o por edema agudo puJmonar. Un factor impotlante es la extensión de la des­trucción deI miocardio, ya que si ésta ~ muy amplia, con frecuencia los tratamientos fracasan. Es común que el paciente con edema agudo pulmonar por infatlo del mio­cardio tenga hipertensión, taquicardia, fe­nómenos de vasoconstricción periférica im­portante,, J se encuentre oligúrico.

En la unidad coronaria, además de con­tar con monitoreo electrocardiográfico, te­nemos monitoreo hemodinámico mediante una sunda de Swan-Ganz que pasa hasta la pulmonar y registra continuamente la presión arterial pulmonar y la presión ca­pilar pulmonar. La presión arterial sisté­mica se registra por el sistema habitual. De acuerdo a estos tres parámetros y a la diu­resis,, se decide el empleo de vasodilatadores, ya sea nitropmsiato de sodio, o nitritos de acción rápida -como es el nitrato de isosorhide-- diuréticos, inotrópicos, etc.

Es excepcional que estos pacientes re­quieran tratamiento con digital, y es pre­ferible no empleada por lás alteraciones del ritmo qne puede desencadenar. Este tipo de tratamiento debe aplicarse en las unidades de terapia intensiva o de cuidados inten­sivos.

os vasodilatadores (nitroferri­ianuro, nitroglicerina), al dismi­uir la resistencia periférica, re­ucen el trabajo del corazón; ero sólo corresponde al espe­ialista prescribirlos. En recién acidos y lactantes, debe indu­irse el reposo con fármacos, osificar cuidadosamente la di-

Dr. Villalpando ¿Qué lugar ocupan los vasodilatadores en el tratamiento actual de la insufi­

ciencia cardiaca, principalmente por isquemia? Dr. Martínez Ríos

ital y prescribir diuréticos y no Desde el punto de ieta hiposódica. Debe atenderse vista fisiológico, el ápidamente la causa de la IC. ya uso de estos fár­ea por medios quirúrgicos, con macos es muy ló­ntibióticos, etc. gico, puesto que en

la insuficienaa car­diaca: aguda, el problema es un aumento del mlmnen diastólico final que tiene como

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consecuencia aumento de la pres10n tele­diastólica en el ventrículo izquierdo y de la presión media de la aurícula izquierda. En la última década, el uso de la digital se ha ido reduciendo, ya que han demostrado su utilidad los vasodilatadores, en particular el nitroferricianuro para disminuir la resis­tencia periférica. Actualmente en otros países, se usan las plastas de nitroglicerina que se absorben rápidamente y disminuyen la resistencia periférica, lo que facilita la expulsión de 1a sangre del ventrículo izquier­do y, de ahí, también baja la presión dias­tólica en éste y la presión media en la auricula izquierda. Además, los vasodilata­dores tienen acciones sobre el retomo ve­noso. Son útiles principalmente porque su acción es inmediata como es la del nitro­ferricianuro que, al disminuir rápidamente la resistencia periférica, reduce el trabajo del corazón, y por ende el consumo de oxígeno, rompiendo el círculo vicioso des­encadenante de la insuficiencia cardiaca. Dr. Villalpando ¿En qué casos puede el médico general utilizar vasodilatadores como medicamentos coadyuvantes en el trata­miento de la insuficiencia cardiaca? Dr. Alcocer Me parece que los vasodilata­dores aún se encuentran en estudio en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y que, para poderlos emplear en forma racio­nal, es necesario conocer a fondo el proble­ma del paciente. l..a mayoría de las veces, es muy limitado el uso que puede hacer el médico general de esos fármacos. Su prin­cipal utilidad reside en el caso de insufi­ciencia cardiaca debida a lesión valvular, en especial, la insuficiencia mitral. En estos casos, el empleo de vasodilatadores por vía sublingual, como el dinitrato de isosorbide, logra disminuir la regurgitación y aumentar el gasto, lo cual puede salvar la vida del paciente cuando éste se encuentra en insu­ficiencia cardiaca o en edema agudo pul­monar debido a este tipo de lesión.

En mi opinión, ésta sería la única indica­ción para que el médico general utilice estos medicamentos. Dr. Villalpando Considero que también po-

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Insuficiencia cardiaca

Fig. 7. Medicamentos que mejoran la función del ventrículo izquierdo

Tipos

l. lnótrópicos po­sitivos (Mejoran la contractilidad) A. Digitálicos:

(Lanatosido C, Digoxina, acetil digito­xina, Oua­baina).

B. Estimulado­res Beta adrenérgicos (lsoprotere­nol, lsopro­P i laminoeta­nol) .

C. Glucagón.

D. X anti nas (ami nofilina. teofilina) .

11. D is mi nuidores del trabajo del cora:zón A. Agentes que

disminuyen la resisten­cia periféri­ca. (nitropru­siato. Reagi­tina).

B. Agentes que disminuyen el retorno venoso y la resistencia periféri­ca (lsosorbi­de. nitrogli­cerina).

Indicaciones

Insuficiencia cardia­ca contráctil , secun­daria a sobrecargas.

Falla severa de la función bomba del corazón, insuficien­cia cardiaca más choque.

lnsuf. card . secun­daria a bloqueo be­ta. o en paciente refractario a la di­gital.

Como auxiliares de la digital.

Insuficiencia cardia­ca que acompaña al infarto o a una cri­sis hipertensiva.

Auxiliares en el tra­tamiento del edema agudo pulmonar o la l.C. secundaria a infarto, insuficien­cia mitral o hiper­tensión arterial.

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Limitaciones

Poco útiles o nocivos en in­suficiencia cardiaca por daño directo de la fibra.

Aumentan el consumo de oxígeno y la irritabilidad miocárdica.

Muy caro, difí­cil de conse­guir, y muy inestable en solución.

Muy poco po­tentes.

Carecen de ac­ción intrópica propia.

Poco potentes y producen ta­quicardia.

Nivel de uso "

Médico general o especialista en paciente ambu­lante u hosp.

Sólo el especia­lista en el hospi­ta 1, y con monito­rización.

Sólo el especia­lista en el hospi­tal.

Médico general o especialista.

Sólo el especia­lista en el hospi­tal.

Médico general o especialista.

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Fig. 8. Uso de digoxina en pediatría

Vía oral Digita- Mante-lización ni miento mg/Kg

Prematuros 0.04 Recién nacidos 0.05 < 2 años 0.08 > 2 años 0.06

Vía parenteral

75% de las dosis orales

mg/Kg 0.01

0.013 0.02 0.015

dría emplearse el dinitrato de isosorbide en cuadros de emergencia cardiovascular, como es el edema agudo del pulmón; puesto que, por su acción venodilatadora, disminuye la circulación de retorno y equivale a una flebotomía farmacológic;a como la que se logra con la morfina.

¿Cuál es el manejo de la insuficiencia car­diaca en pediatría? Dr. Pérez Treviño Esto depende de las edades. Como ya vimos en el escolar y el adolescente, el tratamiento, con muy pocas variables, es el mismo que el del adulto.

Sin embargo, en el recién nacido y el lactante, la cosa es diferente. Por ejemplo, en éstos hay que inducir el reposo con medicamentos, ya que el niño hipoxémico es muy irritable y está llorando casi per­manentemente. En ocasiones, el solo hecho de poner al niño en un ambiente de oxígeno, basta para que se calme casi automática-mente. 1

En estos pequeños, también e:, indispen­sable dosificar la digital adecuadamente. En pediatría, no se acostumbra usar dieta hi­posódica, ya que el niño es más feliz si su comida es agradable, no se desnutre y el resultado final es más satisfactorio, de ahí que se utilicen diuréticos para eliminar el sodio en exceso, sin necesidad de modificar la dieta. En el lactante, definitivamente no puede llevarse a cabo una dieta hiposódica correcta. Los diuréticos se usan casi exclu­sivamente en la fase inicial de la insufi-

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ciencia cardiaca, y rara vez se requiere su empleo prolongado. Se usa preferentemente el furosemide a la dosis de 1 a 3 miligramos por kilogramo de peso, y la clorotiazida a la dosis de 20 miligramos por kilogramo de peso.

Cuando la insuficiencia cardiaca se debe a cardiopatía congénita, es obligación del médico aclarar con premura el diagnóstico, porque en ocasiones el tratamiento es qui­rúrgico. No han sido pocos los casos en que niños con coartación de aorta que no res­ponden al tratamiento médico han sido sometidos a cirugía, todavía con signos de insuficiencia cardiaca. En otras cardiopatías congénitas complicadas con insuficiencia cardiaca rebelde al tratamiento, como los defectos septales del tipo de la comunica­ción interauricular o interventricular gran­des, debe someterse al niño a cirugía paliativa o de urgencia, aunque todavía haya signos de insuficiencia cardiaca. Dr. Villalpando ¿Cuándo está indicada la digital en un niño, y cómo suele adminis­trarse? Dr. Pérez Treviño En los padecimientos pulmonares -que son la causa más fre­cuente de insuficiencia cardiaca en el lac­tante- la digital no es la droga de elección, sino que el enfoque terapéutico debe ser la mejoría del problema pulmonar con an­tibióticos, oxigenoterapia y otras medidas. En estos casos, cuando se decide recurrir a la digital, ello debe hacerse a dosis muy bajas, ya que muchas veces, y a pesar de administrar dosis adecuadas a peso y edad del niño, se producen arritmias y problemas de intoxicación digitálica. Dr. Villalpando ¿En qué casos está indi­cado el tratamiento quirúrgico? Dr. Martínez Ríos Lo que acaba de men­cionar el Dr. Pérez Treviño en relación al niño puede extrapolarse al adulto, en algu­nos casos específicos. Un ejemplo de las indicaciones de la cirugía es el infarto agudo del miocardio, una vez que se ha contro­lado la situación inicial. Otros casos en que cabe el tratamiento quirúrgico cuando ya el padecimiento agudo se ha controlado, a

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Insuficiencia cardiaca

Fig. 9. Diagrama de flujo de la insuficiencia cardiaca

PATOLOGIA INSUFICIENCIA CARDIOVASCULAR -----------CARDIACA

Identificación de aparato afectado y del tipo gene­ral de afección

Identificación y trata­miento sindromático

MEDICO GENERAL

j ESPECIALISTA

Diagnóstico preciso de la enfermedad presente, y tratamiento de fondo, re­habilitación y medidas preventivas.

L. Alcacer 1978

base de las drogas-~de · que hablamos, son la estenosis mitral, la cardiopatía reumática - tan frecuente en nuestro medio, la trom­boembolia pulmonar, y otros muchos pade­cimientos cardiovasculares. Dr. Villalpando Estoy de acuerdo. Sin em­bargo, quisiera aclarar que en algunos ca­sos, la cirugía puede resolver la cardiopa­tía de fondo, pero no es el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Si algunos niños

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Tratamientos especiales de la insuf iciencia car­diaca refractaria o de di­fícil manejo.

se someten al tratamiento quirúrgico de una anomalía congénita -estando todavía en in­suficiencia cardiaca, ello no se aplica al adulto en quien aumenta notablemente el riesgo de mortalidad si ésta no está muy bien controlada. Quizá Jos únicos casos en que se tenga que recurrir a cirugía de rescate, a pesar de la insuficiencia cardiaca, son aquéllos en q.ue hay perforación del septum o gran aneuris~ postinfarto y el paciente

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Insuficiencia cardiaca (concluye)

Fig. 10. Insuficiencia cardiaca

MEDICO GENERAL Identificación y trata­miento del síndrome

Identificación como gru­po de la patología que produjo al síndrome

-----+-----------+----------~1-------ESPECIALISTA Tratamientos especiales

de la insuficiencia car­diaca refractaria, de di­fícil manejo o de alto riesgo.

Diagnóstico preciso de la enfermedad de fondo, re­habilitación y medidas preventivas.

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está entrando en estado de choque, o en los de ruptura isquémica o traumática de un músculo papilar.

¿Qué papel corresponde al médico general en el tratamiento de la insuficiencia car­diaca? Dr. Alcocer A diferencia de otros padeci­mientos en que el tratamiento sindromático no se justifica, en el caso de la insuficiencia cardiaca, éste no sólo se justifica, sino que es muy necesario. Por lo tanto, es precisa­mente el papel del médico general diagnos­ticar este síndrome y empezarlo a tratar, da­do que sin este manejo previo no puede tra­tarse la cardiopatía de fondo. El médico general tiene la obligación de llevar a cabo el tratamiento sindromático, aun descono­ciendo cuál es la verdaderá cardiopatía de fondo, puesto que si no lo hace, pone en peligro la vida del paciente. Como primer paso, debe tratar la insuficiencia cardiaca en forma sindromática, y después recurrir al especialista para que encuentre, si es po­sible, la solución a la cardiopatía de fondo. Dr. Villalpando A modo de comentario fi­nal, quiero destacar que, a pesar de que su forma de expresión clínica sea variable, en general el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca no suele ser difícil, y se encuentra al alcance de cualquier médico que recuerde los aspectos fundamentales que la deter-

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minan. Se presenta en cardiopatías de toda etiología, y en individuos de cualquier sexo y edad, condición socioeconómica y trabajo. Inclusive puede observarse en enfermos no primariamente cardiópatas, en los que es consecuencia de severos trastornos en otros órganos o sistemas, como ocurre en el adul­to con hipertensión pulmonar secundaria a una neumopatía, o en el niño con infeccio­nes broncopulmonares.

Todavía no se ha logrado precisar el aspecto básico inicial que, a nivel molecular bioquímico y fisiológico, representa el fac-

. tor causal determinante de la insuficiencia miocárdica; si bien, en la pasada década y en recientes investigaciones, mucho se ha avanzado en este campo, lo que ha permi­tido formular nuevos conceptos en relación a los mecanismos subyacentes que se hallan en el origen de la insuficiencia cardiaca.

El mejor conocimiento de los factores mecánicos y hemodinámicos de la contrac­ción cardiaca, y de las modificaciones que sufren éstos al hacerse insuficiente el cor a -zón para cubrir las demandas metabólicas tisulares, han estimulado la introducción · de procedimientos terapéuticos, como los vasodilatadores, catecolaminas y contra­pulsión, que han venido a agregarse -y en algunos casos a sustituir- a los que tra­dicionalmente se han utilizado. o

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