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La inducción del parto Más del 22% de las mujeres grávidas deben someterse a la inducción del parto en los Estados Unidos, y la tasa

general de inducción del parto en los Estados Unidos se ha duplicado desde 1990 de 225 a 1.000 nacidos vivos en el

2006. El objetivo de la inducción del trabajo es lograr un parto vaginal uterino mediante la estimulación de las

contracciones antes del inicio espontáneo del trabajo. En general, la inducción del parto tiene mérito como una

opción terapéutica cuando se debe sopesar los beneficios y los riesgos de continuar con el embarazo. Los beneficios

de la inducción del parto deben ser sopesados contra los posibles riesgos maternos y fetales asociados con este

procedimiento. El propósito de este documento es revisar los métodos actuales para la maduración cervical y la

inducción del trabajo y resumir la eficacia de estos enfoques basándonos en adecuados resultados de investigaciones.

Estas guías de práctica clasifican las indicaciones y contraindicaciones de la inducción del parto, describen los

distintos agentes utilizados para la maduración cervical, citan los métodos utilizados para inducir el parto, y esbozan

los requisitos para un seguro uso clínico de los distintos métodos de inducción del trabajo de parto.

Antecedentes En 1948, Theobald y colaboradores describieron el uso del extracto de la hipófisis posterior, la oxitocina, por goteo

intravenoso para la inducción del parto. Cinco años más tarde, la oxitocina fue la primera hormona polipeptídica

sintetizada por du Vigneaud y colaboradores. Esta hormona sintética polipéptidica ha sido utilizada desde entonces

para estimular las contracciones uterinas. Otros métodos utilizados para la inducción del parto incluyen; el

despegamiento o separación de membranas (stripping), la amniotomía, la estimulación del pezón, y la administración

de análogos de la prostaglandina E.

Maduración del cuello uterino El objetivo de la maduración cervical es el de facilitar el proceso de ablandamiento cervical, adelgazamiento y

dilatación con la reducción resultante en la tasa fallida de inducción. La remodelación del cuello uterino es un

componente crítico del parto normal. Los cambios observados no sólo incluyen la degradación del colágeno y la

reorganización sino además cambios en los glicosaminoglicanos, producción incrementada de citoquinas, y la

infiltración de leucocitos. Si la inducción es indicada y el estado del cuello uterino es desfavorable, los agentes para la

maduración cervical pueden ser utilizados. El estado del cuello del útero puede ser determinado por el sistema de

puntuación pélvico Bishop (Tabla 1). Un cérvix desfavorable en general ha sido definido como un puntaje de Bishop

de 6 o menos en la mayoría de los ensayos aleatorios. Si la puntuación total es más de 8, la probabilidad de parto

vaginal después de la inducción del parto es similar a la del parto espontáneo.

Tabla 1. Sistema de puntuación Bishop

Factor

Puntuación Dilatación (cm) Posición de la

cérvix

Borramiento

(%)

Estado Consistencia

cervical

0

1

2

3

Cerrado

1 – 2

3 – 4

5 – 6

Posterior

Media

Anterior

---------

0 – 30

40 – 50

60 – 70

80

-3

-2

-1,0

+1, +2

Firme

Medio

Suave

--------

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Los métodos eficaces para la maduración cervical incluyen el uso de dilatadores mecánicos del cuello uterino y la

administración de sintéticos de la prostaglandina E1 (PGE1) y de la prostaglandina E2 (PGE2). Los métodos

mecánicos de dilatación son eficaces en la maduración del cuello uterino e incluyen dilatación higroscópica,

dilatadores osmóticos (Laminaria japonica), catéteres Foley con un volumen de inflación de 30-80 ml, dispositivos de

doble balón (Atad Ripener Device), e infusión extraamniótica de solución salina con tasas de infusión de 30-40 ml/h.

La laminaria japonica madura el cuello uterino, pero puede estar asociada con un aumento de infecciones

periparto. En las mujeres sometidas a inducción con un cuello desfavorable, los métodos mecánicos, excepto la

infusión de solución salina extraamniotica, están asociados con una disminución en la frecuencia de cesáreas en

comparación con la oxitocina sola.

Múltiples estudios han demostrado la eficacia de los dilatadores mecánicos cervicales. Existen pruebas insuficientes

para evaluar cuan efectivos (parto vaginal en 24 horas) son los métodos mecánicos comparados con las

prostaglandinas. Las ventajas del catéter Foley son; su bajo costo en comparación con las prostaglandinas, la

estabilidad a temperatura ambiente, y la reducción del riesgo de taquisistolia uterina, con o sin cambios de la

frecuencia cardíaca fetal (FCF).

El misoprostol, un PGE1 sintético, análogo, se puede administrar por vía vaginal, oral o sublingual y se utiliza tanto

para la maduración cervical como para la inducción del parto. Actualmente está disponible en tabletas de 100 mcg (sin

partitura) o de 200 mcg, y se pueden romper para proveer dosis de 25 mcg a 50 mcg. Existe una amplia experiencia

clínica con este agente y hay una gran cantidad de informes publicados apoyando su seguridad y su eficacia cuando se

usa apropiadamente. Los estudios no indican que la exposición al misoprostol durante el parto (u otras prostaglandinas

agentes de maduración cervical) tengan consecuencias adversas a largo plazo en la salud del feto en ausencia de

sufrimiento fetal, y no hay un producto biológico plausible para tal preocupación. Aunque el misoprostol en la

actualidad es aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU (FDA) para la prevención de úlceras pépticas,

la FDA en el 2002, aprobó un nuevo uso en la etiqueta del misoprostol, durante el embarazo para la maduración

cervical y para la inducción del trabajo de parto. Esta etiqueta no contiene demandas respecto a la eficacia o la

seguridad del misoprostol, ni se establecen las dosis o los intervalos de dosis. La mayoría de los resultados adversos

maternos y fetales asociados con la terapia con misoprostol son debidos a la utilización de dosis mayores de 25 mcg.

Dos preparados PGE2 están disponibles en el mercado: un gel disponible en una jeringa de 2,5 ml contiene 0,5 mg de

dinoprostona y un óvulo vaginal con 10 mg de dinoprostona. Ambos están aprobados por la FDA para la maduración

cervical en mujeres a término o casi a término. La inserción vaginal libera prostaglandinas a un ritmo menor (0,3 mg /

h) que el gel. En comparación con el placebo o la oxitocina sola, las prostaglandinas vaginales usadas para la

maduración cervical aumentan la probabilidad de parto a las 24 horas, y no reducen la tasa de parto por cesárea, y

aumentan el riesgo taquisistolia uterina con sus correspondientes cambios en la FCF.

Métodos de inducción del parto

La oxitocina La oxitocina es uno de los fármacos más utilizados en los Estados Unidos. La fisiología de la labor estimulada por la

oxitocina es similar a la de trabajo de parto espontáneo, aunque varía en cada paciente en sensibilidad y en respuesta a

la oxitocina. Basándonos en estudios farmacocinéticos de la síntesis de la oxitocina, la respuesta uterina sobreviene

después de 3-5 minutos de infusión, y un nivel constante de oxitocina en el plasma es alcanzado a los 40 minutos. La

respuesta del útero a la oxitocina depende de la duración del embarazo, hay un aumento gradual en la respuesta a las

20 - 30 semanas de gestación, seguida de una meseta a partir de la semana 34 de gestación hasta el término, cuando

aumenta la sensibilidad. Un índice de masa corporal bajo y una mayor dilatación del cuello uterino, la paridad, o la

edad gestacional son factores predictivos de una respuesta satisfactoria a la oxitocina para la inducción.

Barrido de membrana El agotamiento o barrido de las membranas amnióticas es comúnmente practicado para inducir el parto. Un aumento

significativo en la actividad de la fosfolipasa A2 y de los niveles de prostaglandina F2α (PGF2α) ocurre en el barrido

de la membrana. El barrido de membrana aumenta la probabilidad de parto espontáneo dentro de las 48 horas y reduce

la incidencia de inducción con otros métodos. A pesar que el barrido de membrana se ha asociado con un mayor riesgo

de ruptura de membranas pre-parto, otras revisiones sistemáticas publicadas, entre ellos uno con 1525 mujeres, no han

corroborado este hallazgo. Las mujeres que se someten a barrido de membrana pueden experimentar incomodidad por

el procedimiento, así como sangrado vaginal irregular y contracciones uterinas dentro de las siguientes 24 horas. Hay

datos insuficientes para guiar en la práctica clínica un barrido de membrana en mujeres con cultivo positivo para

estreptococos del grupo B.

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Amniotomía La ruptura artificial de las membranas puede ser utilizada como un método de inducción del parto, especialmente si la

condición del cuello uterino es favorable. Usado solo para inducir el parto, la amniotomía puede estar asociada con

intervalos impredecibles y a veces largos antes de la aparición de contracciones. No hay pruebas suficientes sobre la

eficacia y seguridad de la amniotomía sola para la inducción del parto. En un ensayo de la amniotomía en

combinación con infusión temprana de oxitocina en comparación con la amniotomía sola, el intervalo de inducción del

parto fue más corto con la amniotomía más oxitocina. No hay datos suficientes para guiar la amniotomía en pacientes

que estén recibiendo profilaxis para el parto para una infección estreptocócica del grupo B.

Estimulación de los pezones La estimulación del pezón o estimulación de mama unilateral ha sido utilizada como un método no médico, natural y

de bajo costo para inducir el parto. En una revisión sistemática de 6 ensayos que incluían a 719 mujeres, compararon

la estimulación del pecho con la no estimulación, se observó una disminución significativa en el número de mujeres

sin trabajo de parto a las 72 horas, pero sólo en las mujeres con cuellos uterinos favorables. Ninguna de las mujeres

tenía taquisistolia uterina, con o sin cambios en la FCF, y no hubo diferencias en el meconio, líquido amniótico o en

las tasas de parto por cesárea. La estimulación de las mamas se asoció con una disminución en la hemorragia

posparto. Este método sólo se estudió en embarazos de bajo riesgo.

Terminología en la Inducción del Parto En un taller patrocinado en el 2008 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, el Instituto Nacional de

Salud Infantil y Desarrollo Kennedy Eunice Shriver, y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal en el monitoreo

intraparto electrónico de la FCF, las definiciones para la categorización de la FCF se revisaron y actualizaron. El

sistema de clasificación existente de la frecuencia cardíaca fetal fue evaluado y nuevas recomendaciones para su uso

en los Estados Unidos se hicieron. En particular, se determinó que los términos de hiperestimulación e hiper-

contractilidad deben ser abandonados. Se recomendó que el término taquisistolia, con o sin la correspondiente

desaceleración de la FCF se debe utilizar en su lugar.

Contracciones uterinas Las contracciones uterinas son cuantificadas como el número de contracciones presente en una ventana de 10 minutos,

con un promedio de más de 30 minutos. La frecuencia de las contracciones por sí solo es una evaluación parcial de la

actividad uterina. Otros factores como la duración, intensidad y relajación entre las contracciones son igualmente

importantes en la práctica clínica. La siguiente terminología se utiliza para describir la actividad uterina:

• Normal: Cinco o menos contracciones en 10 minutos, como promedio durante un periodo de 30 minutos

• Taquisistolia: Más de cinco contracciones en 10 minutos, como promedio durante un periodo de 30 minutos

Lo siguiente son las características de las contracciones uterinas:

• La taquisistolia siempre debe ser calificada con o sin la correspondiente desaceleración de la FCF.

• El término taquisistolia se aplica tanto al trabajo de parto espontaneo o estimulado. La respuesta clínica a la

taquisistolia puede ser diferente dependiendo de si las contracciones son espontáneas o estimuladas.

La mayoría de las obras citadas en este Boletín de Práctica fueron publicadas antes de las definiciones e

interpretaciones para trazados de la FCF de la NICHD del 2008. En consecuencia, es difícil generalizar los resultados

de la citada bibliografía, y se utiliza definiciones no estandarizadas y ambiguas de los patrones de la FCF.

Consideraciones clínicas y Recomendaciones

¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la inducción del parto? Las indicaciones para la inducción del trabajo de parto no son absolutas, sino que deben tener en cuenta las

condiciones maternas y fetales, edad gestacional, el estado del cuello uterino, y otros factores. Los siguientes son

ejemplos de enfermedades maternas o fetales que pueden ser indicaciones para la inducción del trabajo de parto:

• Desprendimiento prematuro de la placenta

• Corioamnionitis

• Muerte fetal

• Hipertensión gestacional

• Preeclampsia, eclampsia

• Ruptura prematura de membranas

• Embarazo postérmino

• Afecciones maternas médicas (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar

crónica, hipertensión, síndrome antifosfolípido)

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• Compromiso fetal (por ejemplo, restricción crecimiento fetal severo, isoinmunización, oligohidramnios)

La labor de parto también puede ser inducida por razones logísticas, por ejemplo, el riesgo de parto rápido, la distancia

al hospital, o indicaciones psicosociales. En tales circunstancias, por lo menos uno de los criterios de edad gestacional

debe ser cumplido o se debe establecer la madurez pulmonar fetal. Un test de maduración pulmonar fetal antes de las

39 semanas de gestación, en ausencia de circunstancias clínicas apropiadas, no es una indicación para el parto.

Cada paciente y situación clínica debe ser considerada para determinar si la inducción del parto esta contraindicada.

En general, las contraindicaciones de la inducción del parto son las mismas que las de trabajo de parto espontáneo y

del parto vaginal. Estos incluyen, pero no se limitan a, las siguientes situaciones:

• Vasa previa o placenta previa completa

• Posición fetal transversa

• Prolapso del cordón umbilical

• Parto anterior por clásica cesárea

• Infección activa de herpes genital

• Miomectomía anterior dentro de la cavidad endometrial

¿Qué criterios deben cumplirse antes de que el cuello del útero sea madurado o el parto sea inducido? La evaluación de la edad gestacional y la consideración de los riesgos potenciales para la madre o el feto son de suma

importancia para una adecuada evaluación y asesoramiento antes de iniciar la maduración cervical o la inducción del

parto. Las pacientes deben ser asesoradas sobre las indicaciones de la inducción, los agentes y los métodos de

estimulación del trabajo de parto, y la posible necesidad de repetir la inducción o cesárea. Aunque los estudios

prospectivos son limitados en evaluar los beneficios de la inducción electiva del parto, las mujeres nulíparas que

vayan a ser sometidas a la inducción del parto y que tengan un cuello uterino desfavorable deben ser asesoradas acerca

de que existe dos veces más riesgo de parto por cesárea. En adición, la progresión del parto es muy diferente en

mujeres con una inducción electiva del parto en comparación con las mujeres que tienen un inicio espontáneo del

trabajo de parto. Dejando por lo menos 12-18 horas de latencia de labor de parto antes de diagnosticar una inducción

fallida puede reducir el parto por cesárea.

Los requisitos adicionales para la maduración cervical y la inducción del parto incluyen la evaluación del cuello

uterino, la pelvis, el tamaño del feto, y la presentación. La monitorización de la FCF y de las contracciones del útero,

se recomienda en pacientes con labor de parto de alto riesgo. A pesar de que exista personal de enfermería capacitado

para monitorizar la inducción de labor de parto, debe haber disponibilidad de un médico capaz de realizar un parto por

cesárea.

Confirmación del límite de la gestación • La medición por ultrasonido al menos a las 20 semanas de gestación apoya la edad gestacional de 39 semanas

o más.

• Los tonos cardíacos fetales se han documentado como presentes a las 30 semanas por eco-Doppler.

• Ha sido confirmado que a las 36 semanas desde que dió positivo en el suero o en la orina el test de embarazo

de la gonadotropina coriónica humana.

¿Cuál es la efectividad relativa de los métodos disponibles para la maduración cervical en la reducción de la

duración del trabajo de parto? Una revisión sistemática encontró que en las pacientes con un desfavorable cuello uterino, la colocación del catéter de

Foley antes de la inducción con oxitocina reduce significativamente la duración de la labor de parto. Esta revisión

también llegó a la conclusión de que la colocación del catéter resultó en una reducción del riesgo de parto por

cesárea. Cuando la Sonda de Foley se comparó con el gel de PGE2, la mayoría de los estudios no encontraron ninguna

diferencia en la duración de la inducción hasta el parto o la tasa de parto por cesárea. El uso de las prostaglandinas se

asoció con un mayor riesgo de taquisistolia con o sin cambios en la FCF cuando se comparó con el catéter de Foley. El

uso de los catéteres Foley de diferente tamaño y volumen de insuflación, así como de diferentes protocolos de

misoprostol, produce resultados inconsistentes para determinar la inducción del parto, la tasa de parto por cesárea, y

riesgo de paso de meconio. La oxitocina adicional, junto con el uso del catéter Foley no parece acortar el tiempo de

parto en un ensayo controlado aleatorio.

Los estudios que examinan la infusión salina extraamniotica a través de la sonda de Foley en comparación con el uso

de la sonda de Foley con la administración concurrente de oxitocina informan resultados contradictorios en el tiempo

desde la inducción hasta el parto. Las diferencias en la metodología podrían explicar los resultados opuestos. El catéter

de Foley es una alternativa razonable y eficaz para la maduración cervical y la inducción del parto.

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La PGE2 intra-cervical o intra-vaginal (dinoprostona) se usa comúnmente y es superior al placebo o a ningún

tratamiento para promover la maduración cervical. Varios estudios prospectivos clínicos randomizados y dos meta-

análisis han demostrado que la PGE1 (Misoprostol) es un método eficaz para la maduración cervical. El misoprostol

administrado por vía vaginal ha reportado ser superior o tan eficaz como el gel de dinoprostona. El misoprostol por vía

vaginal se ha asociado con un menor uso de analgesia epidural, con más partos vaginales dentro de las 24 horas, y con

más taquisistolia uterina con o sin cambios de la FCF en comparación con dinoprostona y oxitocina. En contraste, el

misoprostol en comparación con la oxitocina para la maduración cervical resultó en intervalos más largos de labor de

parto en un ensayo controlado aleatorio.

Es difícil, sin embargo, el comparar los resultados de los estudios de misoprostol debido a las diferencias en los puntos

finales, incluyendo el índice de Bishop, la duración del trabajo de parto, el uso de oxitocina total, un inducción

exitosa, y la tasa de parto por cesárea. Los métodos farmacológicos para la maduración cervical no disminuyen la

probabilidad de parto por cesárea.

¿Cómo deben ser administradas las prostaglandinas? Una cuarta parte de una tableta de 100 mcg (es decir, aproximadamente 25 mcg) de misoprostol debe ser considerado

como dosis inicial para la maduración cervical y la inducción del parto. La frecuencia de administración no debe ser

más de cada 3-6 horas. Además, la oxitocina no debe ser administrada en menos de 4 horas después de la última dosis

de misoprostol. Las dosis altas de misoprostol (50 mcg cada 6 horas) pueden ser apropiadas en algunas situaciones,

aunque las dosis más altas se asocian con un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo taquisistolia uterina y

desaceleraciones de la FCF.

Si hay un cambio cervical inadecuado con mínima actividad uterina después de una dosis intra-cervical de

dinoprostona, una segunda dosis se puede administrar 6-12 horas después. Los fabricantes recomiendan una dosis

acumulativa máxima de 1,5 mg de dinoprostona (tres dosis o 7,5 ml de gel) dentro de un período de 24 horas. Un

intervalo de tiempo mínimo de seguridad entre la administración de la prostaglandina y el inicio de la oxitocina no se

ha determinado. De acuerdo con las directrices de los fabricantes, tras el uso de 1,5 mg de dinoprostona en el cuello

uterino o de 2,5 mg en la vagina, la inducción con oxitocina se debe demorar 6-12 horas debido a que el efecto de las

prostaglandinas puede ser mayor con oxitocina. Después del uso de la dinoprostona en liberación sostenida, un retraso

de la inducción de la oxitocina durante 30-60 minutos después de la eliminación es suficiente. Existen datos limitados

sobre el uso de misoprostol oral o sublingual para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto, y estos

métodos no son recomendados para su uso clínico hasta que existan más estudios de apoyo de seguridad.

¿Cuáles son las posibles complicaciones con cada método de maduración cervical, y cómo se manejan? La taquisistolia con o sin cambios en la FCF es más común con misoprostol por vía vaginal en comparación con la

prostaglandina E2 intra-vaginal, la prostaglandina E2 intra-cervical y la oxitocina. La taquisistolia (definida en

algunos estudios como más de 5 contracciones uterinas en 10 minutos consecutivos en intervalos de 10 minutos) y la

taquisistolia asociada con desaceleraciones de la FCF se incrementan con dosis de 50 mcg o mayores de

misoprostol. Parece que hay una tendencia hacia menores tasas de taquisistolia uterina con cambios de la FCF con

dosis menores de misoprostol (25mcg cada 6 horas, frente a cada 3 horas).

El uso de misoprostol en mujeres con partos anteriores por cesárea o con cirugía uterina importante ha sido asociado

con un aumento de la ruptura del útero y, por tanto, se debe evitar en el tercer trimestre. Un aumento en la tinción por

meconio del líquido amniótico también se ha informado con el uso de misoprostol. Aunque el misoprostol parece ser

seguro y eficaz en la inducción del parto en mujeres con cuello uterino desfavorable, se necesitan más estudios para

determinar la ruta más óptima, la dosis, intervalo de tiempo, y la farmacocinética del misoprostol. Por otra parte, se

necesitan más datos sobre el manejo de las complicaciones relacionadas con el uso de misoprostol y cuando se debe

suspender. Si la taquisistolia uterina y una FCF categoría III (definido como un patrón sinusoidal o una frecuencia

basal ausente y cualquiera de los siguientes: desaceleraciones tardías recurrentes, desaceleraciones recurrentes

variables o bradicardia) se produce con el uso de misoprostol y no hay respuesta a las medidas correctivas de rutina

(reposición materna y suplementación con la administración de oxígeno total), la cesárea debe ser considerada. La

terbutalina subcutánea también puede ser utilizada en un intento de corregir la FCF categoría III o la taquisistolia

uterina.

El gel intra-cervical PGE2 (0,5 mg) tiene una tasa de 1% de taquisistolia uterina asociado con cambios en la FCF,

mientras que el gel intra-vaginal PGE2 (5.2 mg) u óvulos vaginales se asocia con una tasa del 5%. La

taquisistolia uterina típicamente comienza 1 hora después de que el gel o el óvulo vaginal se colocan, pero puede

ocurrir hasta 9 1/2 horas después que la inserción vaginal se ha colocado.

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La eliminación de los óvulos vaginales de PGE2 por lo general ayudará a revertir el efecto de taquisistolia uterina. El

riego del cuello uterino y de la vagina no es beneficioso. Los efectos secundarios en la madre por el uso de dosis bajas

de PGE2 (Fiebre, vómitos, diarrea y diarrea) son muy poco frecuentes. Los antieméticos profilácticos, antipiréticos, y

agentes antidiarreicos por lo general no son necesarios. Los fabricantes recomiendan precaución al utilizar PGE2 en

pacientes con glaucoma, disfunción hepática o renal, o asma. Sin embargo, el PGE2 es un broncodilatador, y no hay

informes de broncoconstriction o cambios significativos en la presión arterial después la administración del gel a dosis

bajas.

El aumento de infecciones maternas y neonatales reportadas ha sido relacionado con el uso de Laminaria japonicum y

dilatadores higroscópicos cuando se comparó con análogos de la PGE2. El catéter de Foley puede causar sangrado

vaginal importante en mujeres con implantación baja de placenta. Otras complicaciones reportadas incluyen ruptura de

membrana, morbilidad febril, y desplazamiento del parto.

¿Cuáles son las pautas recomendadas para la vigilancia fetal después del uso de prostaglandinas? Las preparaciones de prostaglandinas se deben administrar cuando la actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal se

puedan controlar de forma continua durante un período de observación inicial. Un monitoreo adicional puede ser

regido por indicaciones individuales para inducción y estado fetal.

El paciente debe permanecer recostado durante por lo menos 30 minutos. La frecuencia cardíaca fetal y la actividad

uterina deben ser monitorizadas de forma continua durante un período de 30 minutos a 2 horas después de la

administración del gel PGE2. Las contracciones uterinas por lo general son evidentes en la primera hora y exhiben un

pico de actividad en las primeras 4 horas. El monitoreo de la FCF debe ser continuo si persisten las contracciones

uterinas regulares; los signos vitales maternos también deben ser registrados.

¿Son los métodos de maduración cervical adecuados en forma ambulatoria? Hay poca información sobre la seguridad del manejo de la inducción del parto en las pacientes. En un estudio

aleatorizado, doble ciego y controlado comparó 2 mg de gel intra-vaginal de PGE2 con placebo durante 5 días

consecutivos como un procedimiento ambulatorio, se observó que el gel PGE2 fue eficaz y seguro para la iniciación

del trabajo en mujeres a término con un puntaje de Bishop de 6 o menos. No se observaron diferencias significativas

entre los resultados adversos en otro ensayo aleatorizado de 300 mujeres a término que comparó el uso de una

liberación-controlada de PGE2 en forma ambulatoria versus una forma hospitalaria. Grandes estudios controlados son

necesarios para establecer una dosis segura y eficaz de PGE2 antes de su uso en forma ambulatoria. Sin embargo, el

uso ambulatorio puede ser apropiado en atención de pacientes seleccionados. Los métodos mecánicos pueden ser

particularmente apropiados en el ámbito ambulatorio. Un estudio aleatorizado comparó la sonda de Foley en un

paciente ambulatorio versus un escenario hospitalario para maduración cervical pre-inducción, demostrando eficacia y

seguridad similar a una reducción de la estancia hospitalaria de 9,6 horas.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de los distintos métodos de inducción? Los efectos secundarios del uso de oxitocina son principalmente relacionados con la dosis; taquisistolia uterina y FCF

Categoría III son los efectos secundarios más comunes. La taquisistolia uterina puede dar lugar a desprendimiento

prematuro de la placenta o ruptura uterina. La ruptura uterina secundaria al uso de la oxitocina es rara incluso en

mujeres multíparas. La intoxicación por agua puede ocurrir con altas concentraciones de oxitocina infundida con gran

cantidad de soluciones hipotónicas, pero es rara en las dosis utilizadas para la inducción del parto.

El misoprostol parece ser seguro y beneficioso para inducir el parto en una mujer con un cuello uterino desfavorable.

Aunque la incidencia exacta de taquisistolia uterina con o sin cambios en la FCF es desconocida y los criterios usados

para definir esta complicación no siempre son claros en los distintos reportes, hay informes de taquisistolia uterina con

o sin cambios en la FCF que ocurren con mayor frecuencia en mujeres que recibieron misoprostol en comparación con

las mujeres que recibieron PGE2. No parece haber un aumento significativo en los resultados de adversos fetales fuera

de la taquisistolia sin asociación a desaceleraciones de la FCF. La aparición de complicaciones parece ser dependiente

de la dosis. Los ensayos clínicos han demostrado que con una dosis equivalente, la ruta vaginal produce una mayor

eficacia clínica que la vía oral. El misoprostol por vía oral está asociado con menos patrones de frecuencia cardiaca

fetal anormal y episodios de taquisistolia uterina con cambios en la FCF en comparación con la administración

vaginal.

Los potenciales riesgos asociados con la amniotomía incluyen; prolapso del cordón umbilical, corioamnionitis,

compresión significativa del cordón umbilical, y ruptura de vasa previa. La frecuencia cardiaca fetal debe ser evaluada

antes e inmediatamente después de la amniotomía. La amniotomía para inducir el parto puede estar contraindicada en

las mujeres que se sabe están infectadas con VIH porque la duración de la rotura de membranas ha sido identificada

como un factor de riesgo independiente para la transmisión vertical de la infección por VIH.

El barrido de membrana amniótica se asocia con presencia de hemorragia en placenta previa no diagnosticada o de

placenta de baja posición, y amniotomía accidental. La estimulación de mama bilateral se ha asociado con taquisistolia

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uterina asociada con desaceleración de la FCF. En una revisión sistemática, la estimulación de los senos se asoció con

una tendencia creciente de muerte perinatal. Hasta que las cuestiones de seguridad se estudien, esta práctica no es

recomendable sin un adecuado control.

¿Cuando la oxitocina se utiliza para la inducción del parto, qué dosis se debe utilizar y que precauciones se deben

tomar? Cualquiera de los regímenes de oxitocina de dosis baja o alta indicados en la Tabla 2 es apropiado para la inducción

del parto. Los regímenes de dosis bajas y los incrementos de dosis menos frecuentes se asocian con una disminución

de la taquisistolia uterina asociado con cambios de la FCF. Los regímenes de dosis altas y los incrementos de dosis

más frecuentes, se asocian con un menor trabajo de parto y casos menos frecuentes de corioamnionitis y parto por

cesárea por distocia, pero un aumento de las tasas de taquisistolia uterina con sus correspondientes cambios en la FCF.

Cada departamento de obstetricia y ginecología de cada hospital debe elaborar directrices para la preparación y

administración de oxitocina. La oxitocina sintética generalmente se diluye 10 unidades en 1000 ml de una solución

isotónica para una concentración de oxitocina de 10 mU / ml. La oxitocina se administra por infusión utilizando una

bomba que permite un control preciso de la velocidad de flujo y permite un control exacto minuto a minuto. La

administración de oxitocina en bolo se puede evitar con la infusión en la principal línea intravenosa cerca del lugar de

la punción venosa.

No se ha establecido un valor numérico de la dosis máxima de la oxitocina. La contracción uterina y la FCF deben ser

estrechamente vigilados. La oxitocina debe ser administrada por personal capacitado que esté familiarizado con sus

efectos.

¿Cómo se debe manejar las complicaciones asociadas con el uso de oxitocina? Si ocurre una taquisistolia uterina con una FCF categoría III, se requiere una evaluación inmediata y una infusión por

vía intravenosa de oxitocina debe ser disminuida o descontinuada para corregir el modelo. Medidas adicionales

incluyen rotar a la mujer de lado y administrar oxígeno o más fluido intravenoso. Si la taquisistolia uterina persiste, el

uso de terbutalina y otros tocolíticos puede ser considerado. Se puede producir hipotensión después de una inyección

intravenosa rápida de oxitocina, por lo tanto, es imperativo que una infusión de oxitocina diluida se utilice incluso

inmediata al puerperio.

Tabla 2. Estimulación de la labor de parto con Oxitocina: Ejemplos de dosis altas y bajas

Régimen Dosis Inicial Dosis Incrementada Intervalo de Dosis

Dosis baja

Dosis alta

0.5 – 2

6

1 – 2

3 – 6

15 – 40

15 – 40

¿Hay consideraciones especiales que se aplican para la inducción en una mujer con rotura de membranas? El mayor estudio aleatorio hasta la fecha encontró que la inducción con oxitocina reduce el intervalo de tiempo entre

la ruptura prematura de membranas y el parto, así como la frecuencia de corioamnionitis, fiebre post-parto y

tratamiento neonatal con antibióticos, sin incremento de parto por cesárea o infecciones neonatales. Estos datos

sugieren que en las mujeres con rotura prematura de membranas a término, la labor de parto debe ser inducida en el

momento de la presentación, generalmente con la infusión de oxitocina, para reducir el riesgo de corioamnionitis. Se

debe permitir un tiempo suficiente para el progreso de la fase latente de la labor de parto.

Las mismas precauciones se deben tener cuando se utilizan las prostaglandinas para la inducción del parto con

rupturas membranas así como para membranas intactas. El PGE2 intra-vaginal para la inducción del trabajo de parto

prematuro en mujeres con ruptura de membranas parece ser seguro y efectivo. En un estudio aleatorio de la inducción

del parto en mujeres con rotura prematura de membranas a término, sólo una dosis de misoprostol intra-vaginal fue

necesaria para la inducción exitosa del parto en el 86% de los pacientes. No hay evidencia de que el uso de cualquiera

de estas prostaglandinas aumente el riesgo de infección en mujeres con ruptura de membranas. No hay evidencia

suficiente para orientar al médico en el uso de la dilatación mecánica en las mujeres con rotura de membranas.

Un meta-análisis que incluyó a 6.814 mujeres con ruptura prematura de membranas a término comparó la inducción

de labor de parto con prostaglandinas u oxitocina para el manejo de expectación. Una reducción significativa en el

riesgo de desarrollar corioamnionitis o endometritis y una reducción del número de recién nacidos que requieren

ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales se observó en las mujeres que se sometieron a la inducción del

parto en comparación con el manejo de expectación.

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¿Qué métodos se pueden utilizar para la inducción de la labor de parto con muerte fetal intrauterina a finales del

segundo o tercer trimestre? El método y el momento del parto después de una muerte fetal dependen de la edad gestacional en la que la muerte se

produce, de la historia materna de una cicatriz uterina previa, de la preferencia de la madre.

Aunque la mayoría de los pacientes desean un parto inmediato, el plazo para el parto no es crítico; las coagulopatías se

asocian con una retención prolongada del feto y son poco comunes. En el segundo trimestre, la dilatación y la

evacuación se pueden ofrecer en caso de que esté disponible un proveedor de salud experimentado, aunque a las

pacientes se les debe aconsejar que la dilatación y la evacuación puedan limitar la eficacia de la autopsia para la

detección de anomalías fetales macroscópicas.

La inducción de la labor de parto es apropiada en edades gestacionales tardías, si la dilatación y evacuación del

segundo-tercer trimestre no está disponible, o en base a las preferencias de la paciente. Gran parte de los datos para el

manejo de la muerte del feto han sido extrapolados a partir de ensayos aleatorios para la interrupción del embarazo del

segundo trimestre.

La evidencia disponible de ensayos clínicos aleatorizados apoya el uso de misoprostol vaginal como un tratamiento

médico para interrumpir embarazos no viables antes de las 24 semanas de gestación. Basándose en datos limitados, el

uso de misoprostol entre la 24 a 28 semana de gestación también parece ser segura y efectiva. Antes de las 28 semanas

de gestación, el misoprostol vaginal parece ser el método más eficiente para la inducción de la labor de parto,

independientemente del índice de Bishop de cuello uterino, sin embargo las altas dosis de infusión de oxitocina

parecen ser una opción aceptable. Las dosis típicas para el uso de misoprostol son 200-400 mcg por vía vaginal cada

4-12 horas. Después de las 28 semanas de gestación, la inducción del parto debe ser manejado de acuerdo con los

protocolos habituales de obstetricia. El parto por cesárea de una muerte fetal debe ser reservado para circunstancias

inusuales, ya que se asocia con una potencial morbilidad materna, sin ningún beneficio fetal.

Varios estudios han evaluado el uso de misoprostol en una dosis de 400 mcg cada 6 horas en mujeres con un

nacimiento sin vida de hasta 28 semanas de gestación. No parece haber un aumento de las complicaciones en las

mujeres. Investigación adicional es requerida para evaluar la eficacia y la seguridad, la ruta óptima de administración

y la dosis.

En las pacientes después de 28 semanas de gestación, la maduración cervical con una sonda de Foley trans-cervical se

ha asociado con tasas de ruptura uterina comparable al parto espontáneo y esto puede ser un complemento útil en

pacientes con una evaluación desfavorable del cuello uterino. Por lo tanto, en pacientes con antecedentes de parto por

cesárea transversal baja, probar la labor de parto sigue siendo una opción favorable. Existen datos limitados para guiar

la práctica clínica en un paciente con antecedentes clásicos de parto por cesárea, y el plan de parto debe ser

individualizado.

Resumen de las Recomendaciones y Conclusiones Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en buena y consistente evidencia científica de confianza

(Nivel A): Los Análogos de la prostaglandina E son eficaces para la maduración cervical y la inducción del parto.

Los regímenes de dosis altas y bajas de oxitocina son apropiadas para las mujeres en las cuales la inducción

del parto está indicada (Tabla 2).

Antes de las 28 semanas de gestación, el misoprostol por vía vaginal parece ser el método más eficiente para

inducir el parto, independiente de la puntuación Bishop, aunque la infusión de dosis altas de oxitocina también

es una opción aceptable.

Aproximadamente 25 mcg de misoprostol deben ser considerados como dosis inicial para la maduración

cervical y la inducción de la labor de parto. La frecuencia de administración no debe ser más de cada 3-6

horas.

El PGE2 intra-vaginal para la inducción del parto en las mujeres con rotura prematura de membranas parece

ser segura y efectiva.

El uso de misoprostol en mujeres con cesárea previa al parto o cirugía uterina importante ha sido asociado con

un aumento de la ruptura del útero y, por tanto, debe evitarse en el tercer trimestre.

El catéter de Foley es una razonable y eficaz alternativa para la maduración cervical y la inducción de la labor

de parto.

La siguiente recomendación se basa en la evidencia que puede ser limitada o inconsistente (Nivel B) El misoprostol (50 mcg cada 6 horas) para inducir el parto puede ser apropiado en algunas situaciones, aunque

dosis más altas se asocian con un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo taquisistolia uterina con

desaceleraciones de la FCF.

Medida de Rendimiento Propuesta

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El porcentaje de pacientes en los que la edad gestacional se establecido por criterios clínicos cuando el parto está

siendo inducido por indicaciones logísticas o psicosociales.